CC BY
42
© Беляева Л.М., Чижевская ИД., 2008
Л.М. Беляева, И.Д. Чижевская
СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ И ОГРАНИЧЕННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск, Беларусь
Обследовано 24 ребенка с системным склерозом (СС) и 41 пациент с ограниченной склеродермией (ОС). Выявлены нарушения липидного обмена, признаки дисфункции гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков с СС и ОС. Установлены однотипность органных и психологических изменений, схожесть морфологических признаков в кожных очагах, что свидетельствует об общности патогенетических механизмов СС и ОС.
Ключевые слова: системный склероз, ограниченная склеродермия, нарушения липидного обмена, гипофизарно-тиреоидная система.
Authors examined 24 children with systemic sclerosis (SS) and 41 patients with focal scleroderma (FS). Examination determined disorders of lipid metabolism and dysfunction of hypophyseal-thyroid system both in children with SS and in patients with FS. The study demonstrated similarity of visceral and psychological changes, similarity of morphological changes in skin foci, and this similarity testifies to evidence of common pathogenetical mechanisms in cases of SS and FS.
Key words: systemic sclerosis, focal scleroderma, disorders of lipid metabolism, hypohyseal- thyroid system.
К числу актуальных и сложных проблем медицины относят системные болезни соединительной ткани, среди которых второе место по частоте и распространенности занимает системная склеродермия, в настоящее время по МКБ 10 относящаяся к системному склерозу (СС) [1]. В отличие от СС, при котором в патологический процесс вовлекаются различные органы, ограниченная склеродермия (ОС) характеризуется поражением только кожи, в связи с чем ОС по МКБ 10 относится к болезням кожи и подкожной клетчатки (XII класс) [1]. Считается, что ОС не сопровождается развитием висцеральной патологии, хотя ее распространенные и генерализованные формы имеют много общего с СС. Отличительной чертой склеродермии в детском возрасте является преимущественное формирование очаговых форм поражения кожи - изолированно или с признаками системности. Типичная системная склеродермия (лимитированная или диффузная) у детей встречается значительно реже [2].
Вариабельность клинических проявлений склеродермии, многочисленность этиологических и патогенетических компонентов с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов выдвигает на первый план изучение органной патологии у детей и подростков на ранних этапах развития СС и ОС.
Материалы и методы исследования
На базе ревматологического отделения детской клинической больницы № 4 г. Минска обследованы 65 пациентов в возрасте 6-17 лет, страдающих различными формами склеродермии (средний возраст 12,98±0,36 лет). Все пациенты были разделены на 2 клинические группы: 1-я - 24 ребенка с СС, 2-я - 41 ребенок с ОС. В качестве статистического контроля дополнительно обследованы 30 практически здоровых детей в возрасте 6-17 лет (средний возраст 12,93±0,4 лет).
Диагностику СС, оценку стадии, активности, характера течения заболевания проводили с учетом классификации, разработанной Н.Г. Гусевой, а также использовали диагностический алгоритм, разработанный Американской ревматологической ассоциацией и модифицированным НИИ ревматологии РАМН [3, 4]. Диагностику ОС осуществляли согласно классификации С.И. Довжан-ского [2]. Большинству пациентов проведена инцизион-ная биопсия склеродермических очагов с последующей морфологической верификацией диагноза. Комплекс клинического обследования детей включал подробный сбор данных анамнеза жизни и заболевания, объективный осмотр, общепринятые лабораторные и инструментальные исследования, а также консультации узких специалистов. Для оценки функционального состояния органов пищеварительного тракта всем пациентам про-
Контактная информация
Беляева Людмила Михайловна - д. м. н., проф., зав. каф. педиатрии ГУО «Белорусская медицинская
академия последипломного образования»
Адрес: 220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, к. 3
Тел.: (375-017) 341-17-22, E-mail: chizhevskaja@mail.ru
Статья поступила 25.11.08, принята к печати 10.06.09
34
Педиатрия/2009/Том 88/№5
водили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ) и последующим морфологическим анализом биопсийного материала, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, копрологическое исследование и анализ кала на дисбактериоз кишечника.
Иммунологическое обследование включало определение относительного и абсолютного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов, определение концентрации IgG, ^А, ^М с помощью классического метода радиальной иммунодиффузии в агаровом геле МапеШ е! а1.).
Функциональное состояние гипофизарно-тиреоид-ной системы оценивали по содержанию тиреотропного гормона (ТТГ), общего тироксина (Т4), свободного тироксина (Т4 св), общего трийодтиронина (Т3), свободного трийодтиронина (Т3св.) и по значениям соотношения Т3/Т4.
Для исследования показателей липидного спектра крови определяли содержание общих липидов (ОЛ), общего холестерина (ОХС), а-холестерина (а-ХС), тригли-церидов (ТГ), фосфолипидов (ФЛ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), высокой плотности (ЛПВП), а также рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле: КА= (ОХС - а-ХС)/а-ХС [5].
С целью изучения психологического состояния пациентов использовали шкалу Спилбергера, адаптированную Ю.Л. Ханиным (1972), детско-подростковый вариант [6].
Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили с использованием программы 81а18о: 81аЙ8иеа 6.0.
Результаты и их обсуждение
Анализ анамнестических данных показал, что у большинства обследованных детей (62,5% больных с СС и 73,2% пациентов с ОС) заболевание развивалось в дошкольном (4-7 лет) и младшем школьном возрасте (8-11 лет). Средний возраст начала заболевания у пациентов с СС составил 8,27±0,81 лет, у пациентов с ОС - 8,23±0,57 лет. Средняя длительность заболевания у детей с СС составила 4,95±0,81 лет, с ОС - 5,06±0,42 лет.
ОС у детей начиналась без нарушения общего состояния и субъективных жалоб. Первые изменения кожи в области очага были различными: в виде преходящих изменений сосудистого рисунка, нарушений пигментации, легкой отечности кожи с изменениями ее цвета в виде эритемы с сиренево-розовым кольцом от периферии. У большинства пациентов, страдающих ОС (85,4%), имелась бля-шечная склеродермия, которая включала различные формы: овальные и полосовидные, очаговые и распространенные. При локализации очага на конечности склеродермический процесс нередко носил бляшечно-полосовидный и распространенный характер с нарушением функции конечности. У 4,9% пациентов наблюдалась линейная склеродермия, а у 9,7% - саблевидная. Среди обследованных пациентов с СС, несмотря на системный характер заболевания в целом, у 45,8% детей отме-
чалось очаговое поражение кожи. Лимитированную форму заболевания (вовлечение в патологический процесс кожи только кистей и/или лица) имели 41,7% больных с СС, диффузная форма СС наблюдалась у 12,5% пациентов. При гистологическом исследовании кожных биоптатов выявлены однотипные морфологические изменения у пациентов с СС и с ОС в виде атрофии эпидермиса и придатков кожи, периваскулярной лимфоплазмоцитар-ной инфильтрации, склероза и фиброза дермы.
Среди пациентов с СС у 16,7% больных в дебюте заболевания наблюдались субфебрильная лихорадка, слабость, повышенная утомляемость, потеря веса. Лимфоаденопатия выявлена у 16,7% пациентов с СС. Синдром Рейно отмечался у 58,3% детей с СС, при этом наблюдалось преимущественно стертое его течение: характерные приступы вазо-спазма отсутствовали, но имелись повышенная зябкость кистей, чувствительность их к холоду, ак-роцианоз. Телеангиэктазии были отмечены у 25% детей с СС. Наиболее частым проявлением суставного синдрома были полиартралгии у 54,1% больных СС. Артриты с умеренно выраженной воспалительной реакцией выявлены у 33,3% детей с СС. Поражение периартикулярных тканей с формированием контрактур отмечено у 16,7% пациентов с СС. Кальциноз мягких тканей выявлен у 8,3% детей с СС. Миозит был морфологически верифицирован у 33,3% больных. Антитела к ДНК были выявлены у всех детей с СС. Гипергаммаглобулинемия диагностирована в 29,2% случаев СС, повышенные уровни СРБ отмечены у 25% детей с СС.
При рентгенологическом исследовании легких выявлены сгущение и деформация легочного рисунка в базальных отделах, утолщение междолевой плевры у 70,8% пациентов с СС и у 78,1% больных с ОС. При проведении спирометрии у 33,3% детей с СС и у 31,7% пациентов с ОС диагностированы нарушения функции внешнего дыхания по рестрик-тивному типу. По данным электрокардиографического обследования у 75% больных СС и у 75,6% детей с ОС установлены нарушения ритма сердца и проводимости. Клинически висцеральная патология была мало выражена и диагностировалась только при инструментальном исследовании.
По данным ЭГДС у 91,7% пациентов с СС и у 63,4% детей и подростков с ОС наблюдались изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) с признаками воспаления, при этом у большинства из них воспалительный процесс имел место на уровне нескольких отделов пищеварительного тракта - пищевод, желудок и/или двенадцатиперстная кишка (72,7% случаев с СС и 76,9% с ОС).
Гистоморфологическое исследование пораженных участков слизистой оболочки ВОПТ свидетельствовало о легкой степени выраженности и низкой степени активности воспалительного процесса, а также о невысокой степени обсеменения
Helicobacter pylori, что свидетельствует о возможной связи воспалительного процесса в слизистой оболочке с основным заболеванием.
Нарушения моторной функции ВОПТ в виде недостаточности кардии выявлены у 19,5% детей и подростков с ОС и у 29,2% с СС, а дуоденогастраль-ный рефлюкс - у 7,3% и 20,8% соответственно.
Для детей и подростков, страдающих склеродермией, по данным копрологического исследования было характерно наличие значительного количества растительной клетчатки в кале (р<0,05), что является проявлением нарушения биоценоза кишечника. Изучение микробного пейзажа кишечника выявило нарушения биоценоза у большинства детей с СС (72%) и ОС (51,4%). Дисбиоти-ческие отклонения характеризовались в основном нарушениями содержания облигатной микрофлоры, среди которой в большинстве случаев имело место снижение общего количества кишечной палочки и повышение содержания дрожжеподоб-ных грибов и золотистого стафилококка.
У подавляющего числа детей и подростков с СС и ОС установлено достоверное (р<0,05) повышение относительного и абсолютного количества общих Т-лимфоцитов, процентного содержания CD4+-клеток и снижение содержания CD8+-кле-ток, что обусловило значительное повышение индекса супрессии у этих пациентов, а также достоверное повышение относительного количества В-лимфоцитов и концентрации IgG и IgM в сыворотке крови при сравнении с аналогичными показателями у здоровых детей (р<0,05). Выявленные изменения в показателях иммунного статуса свидетельствуют о том, что одной из ведущих причин развития склеродермии (как системной, так и ограниченной) являются нарушения иммунологических механизмов регуляции иммунного ответа с вовлечением CD4+- и CD8+-клеток, активацией В-лимфоцитов и гиперпродукцией IgG и IgM.
В результате исследования функции щитовидной железы (ЩЖ) установлено достоверное снижение уровней Т3, Т3св и Т4св в крови детей и подростков с СС и ОС, а также достоверное снижение Т4 и достоверное увеличение ТТГ у пациентов с СС при сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе (р<0,001). Индекс Т3/Т4 оказался достоверно ниже у больных с ОС (р<0,05), что указывает на снижение конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях у этих больных. Низкое содержание в крови Т4 и Т3 свидетельствует о том, что гормональная активность ЩЖ при склеродермии снижена.
При изучении показателей липидного спектра крови установлено достоверное снижение содержания ОЛ у детей и подростков и с СС, и с ОС при сравнении с контрольной группой. При этом средние показатели содержания ОХС, а-ХС, ТГ и ОФЛ не отличались от показателей контрольной группы.
У детей и подростков с СС и ОС выявлены нарушения липидного обмена, проявляющиеся изменениями содержания фракций липопротеинов атерогенной направленности (см. таблицу).
При проведении корреляционного анализа установлена обратная корреляционная связь между уровнем ОЛ в сыворотке крови и длительностью болезни, прямая корреляционная связь между стадией заболевания и содержанием ОФЛ в крови и концентрацией ЛПНП, прямая корреляционная связь между активностью болезни и содержанием ОЛ, ОФЛ, а-ХС и ЛПНП, а также прямая корреляционная связь между характером течения заболевания и концентрацией ЛПНП.
В нашей работе проведено изучение психологического состояния детей и подростков с СС и ОС с оценкой уровней реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) по шкале Спилбергера-Ханина (дети старше 9 лет). Выявлено статистически достоверное (р<0,05) повышение РТ и ЛТ у детей обеих клиничес-
Таблица
Показатели липидного спектра крови у обследованных детей
Параметры Пациенты с СС (n=24) Пациенты с ОС (n=41) Контроль (n=30)
Средний возраст, годы 12,2 ± 0,65 13,39 ± 0,45 12,93 ± 0,4
ОЛ, г/л 4,85 (3,9; 5,6)* 4,4 (3,6; 5,3)* 6,55 (5,38; 7,7)
ОФЛ, ммоль/л 1,92 (1,46; 2,13) 1,9 (1,66; 2,12) 1,92 (1,58; 2,09)
ОХС, ммоль/л 4,26 (3,3; 5,37) 4,17 (3,47; 4,84) 4,28 (3,78; 5,01)
а - ХС, ммоль/л 1,19 (0,96; 1,4) 1,02 (0,9; 1,23) 1,19 (0,89; 1,46)
ТГ, ммоль/л 1,26 (1,02; 1,48) 1,23 (0,85; 1,64) 1,31 (1,16; 1,54)
ЛПВП, % 34,1 (27,7; 35,2) 32,3 (28,7; 34,3)* 35,1 (32,9; 38,8)
ЛПНП, % 62,8 (56,9; 68,5)* 62,7(57,5; 66,2)* 55,9 (52,8; 58,05)
ЛПОНП, % 4,9 (3,1; 6,7) 6,9 (2,9; 8,3) 7,3 (5,0; 13,75)
КА 2,96 (1,65; 3,65) 3,0 (2,36; 3,84) 2,92 (2,47; 3,23)
* Достоверность различий в сравнении с контролем; данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала.
З6
Педиатрия/2009/Том 88/№5
ЛИTЕРATУРA
ких групп при сравнении с контрольной группой (см. рисунок). Полученные результаты указывают на наличие у детей и подростков с СС и с ОС пограничных состояний с признаками угрозы самооценке, снижающих порог устойчивости к стрессовым ситуациям.
Выводы
1. СС и ОС у большинства детей и подростков (91,7% и 63,4% соответственно) сопровождаются поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, в виде гастродуоденита или эзофагита с гастродуоденитом; при этом воспаление слизистой оболочки ВОПТ чаще имеет легкую степень выраженности, низкую степень активности и контаминации Helicobacter pylori.
2. Для детей и подростков, страдающих СС и ОС, характерны признаки дисфункции гипофизар-но-тиреоидной системы, проявляющиеся повышением уровня ТТГ, снижением концентраций общих и свободных фракций Т4 и Т3 в сыворотке крови.
3. Для детей и подростков с СС и ОС характерны нарушения липидного обмена, проявляющиеся высокой атерогенной направленностью и снижением уровня ОЛ.
аб
120
Рисунок. Структура реактивной (а) и личностной (б) тревожности у обследованных детей и подростков. 1 - СС, 2 - ОС, 3 - контроль; Ш - низкий уровень, Ш - умеренный уровень, Ш - высокий уровень.
4. Для большинства детей и подростков с СС (91,3%) и ОС (80,6%) характерны эмоционально-личностные особенности, проявляющиеся повышенными уровнями реактивной и личностной тревожности, что требует включения в комплексную терапию этих пациентов методов психотерапевтической коррекции.
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10: в 3-х т. Мн.: «ИнтерДайджест», 2000; 1 (1): 611-665.
2. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Прокушева Т.В., Гудков ТА. Применение тимодециссина при ограниченной склеродермии. Клин. дерматология и венерология. 2006; 4: 81-83.
3. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеро-дермические синдромы. М.: Медицина, 1993.
4. Кардиология и ревматология детского возраста. Под
По данным Института медицинских публикаций, существует много недостатков в качестве охраны здоровья в США. Проводящиеся исследования продолжают выявлять недостатки в качестве медицинской помощи взрослым и детям, в том числе в области узкоспециализированной помощи. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - болезнь Крона и язвенный колит - требуют тщательного и длительного ведения и внимания к своим возможным кишечным и внекишечным проявлениям. Хотя качество помощи при ВЗК не было оценено проспективно и всесторонне, но ряд небольших исследований показал, что уровень помощи сильно разнится. Так как име-
ред. Г.А. Самсыгиной и М.Ю. Щербаковой. М.: ИД Медпракти-ка. М., 2004: 721-735.
5. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимичес-кой лабораторной диагностике: в 2 т. 2-е изд. Мн.: Беларусь, 2002.
6. Радюк О.М., Родцевич О.Г. Диагностика уровней тревожности в психотерапевтической практике: учебно-методическое пособие. Мн.: БелМАПО, 2003.
ет место и недостаточное, и чрезмерное, и неправильное лечение и обследование, такой разброс говорит о том, что необходимо знакомить практических врачей с протоколами лечения, основанными на доказательной медицине, и добиваться, чтобы больные получали это лечение. В статье приведены обзор истории проблемы, логические доказательства, описаны методы качественного ведения и рассмотрены проблемы применения этой общей стратегии для лечения ВЗК.
Kappelman MD, Palmer L, Boyle BM, Rubin DT. Inflamm. Bowel. Dis. 2009 Jul 1. [Epub ahead of print].
РЕФЕРАТЫ
КАЧЕСТВО ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА:
ОБЗОР И ДИСКУССИЯ
