CC BY
29
районам. Уровень госпитализации в круглосуточный стационар в на 30,9% выше, чем средний по сельским районам.
Установлена статистически достоверная разница распространённости заболеваний по обращаемости, по данным профилактических медосмотров и целевых профосмотров.
Для районов со «смешанным» вариантом организационной структуры характерен наиболее высокий уровень показателя заболеваемости по обращаемости (1324,9 на 1000 населения по сравнению с 1185,1 на 1000 населения для районов с первым вариантом и с 818,6 на 1000 населения для районов со вторым вариантом). Установлена различная степень превышения уровня заболеваний, выявленных в ходе профосмотров и целевых профосмотров, в т.ч. по классам болезней. По классу болезней системы кровообращения (I 00-1 99) превышение показателей по данным профилактических медосмотров в сельских районах со «смешанным» вариантом оргструктуры больше в 1,5 раза для общей заболеваемости и в 2,0 раза - для первичной заболеваемости по обращаемости; в районах с «централизованным» вариантом оргструктуры - в 1,8 раза и в 1,5 раза, в районах с «децентрализованным» вариантом - в 7,5 раз и в 11,4 раз соответственно.
Уровень заболеваний на основе целевых профосмотров в сельских районах со «смешанным» вариантом организационной структуры превышает уровень распространённости по обращаемости в 2,3 раза, в районах с «централизованным» вариантом - в 3 раза, в районах с «децентрализованным вариантом - в 8,9 раз. Разница в показателях заболеваемости по обращаемости и выявленной заболеваемости на основе профилактических медосмотров характеризует уровень скрытой недиагностированной патологии и отражает особенности уклада, образа жизни и медицинской активности населения и различия в эффективности организации медпомощи в сельских районах с раными вариантами управления здравоохранением и структуры оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению.
Выводы. Система оказания медпомощи на селе характеризуется наличием особенностей в различных сельских районах, что определяется экономическими, правовыми, управленческими, кадровыми и организационными особенностями развития системы муниципального здравоохранения. При этом наличие различной организационной структуры оказания медпомощи населению сельских районов ведет к различной степени эффективности управления здравоохранением сельских районов, и, как следствие, к невозможности обеспечения единого уровня объема и качества оказания медицинской помощи, предоставляемой населению сельских районов, имеющих структурные варианты организации медпомощи и различному уровню доступности медицинской помощи как многопрофильной стационарной, так и амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи.
Вышеизложенное обосновывает необходимость оптимизации структуры организации медпомощи в сельских районах, с целью обеспечения равнодоступной и качественной медицинской помощи сельскому населению всех сельских районов, а также свидетельствует о том, что при разработке стратегии развития сельского здравоохранения необходимо учитывать много-этапность и многовариантность его построения, а развитие новых технологий организации медпомощи сельскому населению должно разрабатываться с учетом особенностей структуры организации медицинской помощи в каждом сельском районе.
Литература
1. Денисов И.Н. // Глав. врач.- 2007.- №5.- С. 11-18.
2. Евсюков А.А. // Мат-лы Всерос. научно-практ. конф..-Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН.- 2008.- С.140-145.
3. Калининская А.А. и др. //Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- №5.- С.6-10.
4. Максимова Т.М. // Здравоохранение Российской Федерации.- 2004.- №3.- С.35-38.
5. Рогожников В.А. и др. Проблемы охраны здоровья сельского населения /Под ред. В.И. Стародубова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- С.254-276.
6. Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г. // Проблемы управления здравоохранением.- 2008.- №5.- С.52-56.
7. Суслин С.А. // Здравоохранение Российской Федерации.-2007.- №2.- С.7-11.
8. Харисова И.М., Гизатуллин И.Ф. //Здравоохранение Российской Федерации.- 2004.- №1.- С.20-22.
9. Щепин О.П. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2008.- №2.- С.31-35.
УДК 616.24(470.1/.22)
СИСТЕМНЫЙ КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ И РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА СЕВЕРЕ
В.Ф.УШАКОВ, Т. В. ЗУЕВСКАЯ, О.В. МАСАЛЕВА, В.А. СЛАВНОВ, В.В. УШАКОВ, М.Н. ПРОКОПЬЕВ*
Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (на 18% выше, чем в РФ) бронхиальной астмы (БА) вкупе с артериальной гипертензией (АГ) у населения, проживающего в условиях Севера, увеличением показателей временной нетрудоспособности, инвалидизации, смертности в связи с особенностями течения БА, быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью, необходимостью применения нового подхода в области климатопатологии и изучения урбанизированной экосистемы Севера и медицины с позиции системного анализа и синтеза и теории хаоса и синергетики (ТХС) для усовершенствования управления технологией диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ.
Цель работы - системный кластерный анализ и разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных БА с сопутствующей АГ на Севере.
Объект и методы. В условиях консультативно -диагностической поликлиники г. Сургута проведен анализ результатов комплексных, клинических, функциональных, рентгенологических, биохимических, иммунологических исследований выполненных у 161 больных экзогенной аллергической БА (с сопутствующей АГ) среднетяжелого (n=118), тяжелого (n= 43) течения (134 женщин, 27 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет). Изучали качество жизни больных в динамике с использованием опросника SF-36. Исследование клинических, функциональных, гемодинамических, иммунологических показателей проводили до и после 6 месяцев, 12-ти и 24 месяцев диспансерного наблюдения. В данной работе также использовались новые подходы ТХС, которые основаны на анализе параметров аттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ) экофакторов. Систематизация материала и представленных результатов расчетов выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистическая расчеты проводились с применением пакета Microsoft Statistica for Windows 2000, «Biostat». Остановились также на рассмотрении их координат ВСОЧ до и после 2- летней диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ по следующим параметрам показателей: ОФВ1, ФА (физической активности), ЖС (жизнеспособности), IgE. Все данные показатели рассчитывались на ЭВМ, определялись все интервалы изменения XI по 5-м или 4-м координатам, показатели ассимет-рии rX по каждой координате и по всем в общем, а также рассчитывался общий объем (V) параллелепипеда (General V VALVE) ограничивающего аттрактор. Были получены таблицы, представляющие XI и показатели ассиметрии X для каждой координаты и объем параллелепипеда. Изучали влияние признаков на величину расстояния Z между центрами аттрактора.
Больным первой группы (n=22) группы «А» (средний возраст 46,4±2,6 лет) (16 больных БАСТ и 6 пациентов БАТТ) было обеспечено контрольное динамическое (ежемесячное) обследование и коррекция ступенчатой терапии (10-14 раз в году в 1-й год диспансеризации; затем 4-6 раз) с использованием симбикорта (4,5/160 мкг) 2-5 вдохов, 2 раза в день; спиривы (1 вдох - 18 мкг, 1 раз в день), ИАПФ (эналаприла 10-20 мг в день) в сочетании с антиоксидантами (аскорбиновая кислота 1,0 г в день+ токоферол
0,2- 1 раз в день, в течение 1 месяца; 4 раза в году). С применением дополнительных технологий (физический тренинг диафрагмы на фоне методики БОС № 10), небулайзерной терапии с раствором беродуала (20-40 капель 2 раза по требованию; курсов (2 раза в году, в ноябре, январе) микросауны (№ 7-12, при темпера-туре+ 60°С; с продолжительностью 1-й процедуры - 15 минут) в кедровой камере; курсов глубокого массажа всего тела (№ 7-10) по методике Суходоловой (2006), обучением в «Астма-школе», мониторирования тяжести БА, АД. 2-я подгруппа (n = 25) группы А (возраст 47,2±2,4 лет) (16 лиц с БАСТ и 9 лиц с БАТТ) получала аналогичную программу диспансеризации, легочной реабилитации с применением симбикорта, спиривы (в тех же дозах), но вместо ИАПФ получала постоянно микардис (40-80 мг в день).
* Сургутский госуниверситет, 628400, г. Сургут, Тюменской области
Больные 3-й группы подгруппы (контроль) группы А (возраст 46,8±2,2) (17 лиц с БАСТ и 12 - с БАТТ) получали наблюдение без курсов легочной реабилитации с применением бронхолити-ков беродуала или атровента по 2 вдоха 4-5 раз в день, ИГКС (беклазон ЭКО или будесонид в суточной дозе от 1000 мкг до 2000 мкг), гипотензивную терапию (эналаприл 10-20 мг в день или лизиноприл). Больные 4-й (п=15) группы (возраст 45,8±2,4 лет (11 лиц с БАСТ 4 пациентов с БАТТ) получали в процессе диспансерного наблюдения (без курсов легочной реабилитации) симбикорт (4,5/ 160) 2-5 вдохов 2 раза в день и микардис (40-80мг в день). Больные (п=15) 5-й п/группы, 11 лиц с БАСТ, 4 пациентов с БАТТ группы А, возраст 46,4±2,7 лет получали то же (как у больных 4 подгруппы) лечение, но вместо АРА они принимали постоянно эналаприл (10-20 мкг в сутки). Больные контрольной группы (п=55) (47 лиц с БАСТ и 8 с БАТТ) получали обычное ступенчатое лечение, стандартную методику диспансеризации.
Результаты. В исходном состоянии у всех больных отмечалось обострения БА с повышением АД. При этом среднетяжелые обострения определялись как состояния, при которых было необходимо увеличение частоты приема дозы симбикорта, брон-холитиков или других ИГКС (у лиц 3-й подгруппы) амбулаторно. Обострения у больных со средней и тяжелой степенью тяжести БА, требовавшие госпитализации, расценивались как тяжелые. Анализируя результаты диспансеризации и легочной реабилитации больных БА с АГ выявлено, что регрессия симптомов (кашель с мокротой) наступала быстрее и у большего числа больных 1-3-ей п/групп через 1 год (соответственно это число составляло 13,6%, 8,0%, 27,5%) и оставалось низким через 2 года наблюдения (составляя соответственно 9%,16%, 24,1%) по сравнению с больными контрольной группы, у которых количество больных (с кашлем с мокротой) существенно не изменилось через 1 год (91,2%), а также и через 2 года (87,3%) наблюдения.
Доля пациентов (в %) со средней и тяжелой степенью тяжести одышки за год снизилось (р<0,05) у больных 1-й п/группы (до 9,0%), 2-й п/группы (до 12,0%), в меньшей мере - у лиц 3-й п/группы (до 31,0%) и мало изменилась у больных (79,8%) контрольной группы. При этом доля пациентов (в %) с такой степенью одышки стабильно удерживалась на том же низком уровне в течение 2-го года наблюдения у лиц 1-й (9,0%), 2-й (8,0%), 3-й (24,1%) п/групп и оставалась высокой (79,9% и 84,0%) у больных контрольной группы. Частота обострений БА и АГ в течение 1-го и 2-го года наблюдения была меньше (р<0,05) в 5 раз по сравнению с исходной у больных 1-й п/группы (по 9,0%) и у лиц 2-й п/группы (8,0%), в меньшей мере (в 2,3 раза) снижалась (р<0,05) у пациентов 3-й п/группы (до 34,4% и 37,9%), оставаясь на высоком уровне (80,5% и 80,1%) у лиц контрольной группы.
Наряду с этим частота вызовов бригады скорой помощи в течение 1-го и 2-го года уменьшилась (р<0,05) (почти в 3 раза) у больных 3-й подгруппы (составляло 13,7% и 17,2%), мало (р<0,05) изменилось у больных контрольной группы (составляло 41,5%, 38,6%), а больные 1-2-й подгрупп в процессе диспансерного наблюдения этиим видом медпомощи не пользовались.
В исходном состоянии у больных 1-й, 2-й, 3-й подгрупп группы А и контрольной группы уровень САД составлял в среднем соответственно: 154,6±4,2; 159,2±4,6; 156,3±4,3; 158,4±5,1; ДАД (мм рт.ст.) соответственно 94,5±2,4; 95,4±2,5; 93,8±3,1; 96,2±2,8. В процессе наблюдения через 2 года уровень САД и ДАД (мм рт.ст.) стабильно нормализовался (р<0,05) у лиц 1-й составлял 129,4±2,8 и 83,6±2,1, 2-й - 126,7±2,3 и 84,5, 3-й -132,2±3,3 и 91,3±2,1 п/групп и сильно не изменился у лиц (152,6±3,4 и 92,4±2,4) контрольной группы. Наряду с этим спиро-графические показатели у всех больных БА и АГ в исходном состоянии были ниже таковых у здоровых, и нарушения вентиляционной функции легких шли по обструктивному типу.
На фоне усовершенствованной программы ведения больных с ассоциацией БА и АГ в течение 1-го года наблюдения показатели (в %Д) ЖЕЛ, ФОВь МОС25, МОС50, МОС75 у больных 1-й подгруппы (92,6±3.1, 84,7±3,2, 82,4±3.4, 82,5±3.6, 84,5±3,8) и у пациентов 2-й подгруппы (90,4±2,8; 85,6±2.8; 83,6±3,2; 84,6±2,8; 83,7±3,2) нормализовались (р<0,01; р<0,001) и стабильно удерживались на этом уровне в течение 2-го года диспансерного наблюдения у пациентов 1-й п/группы 96,5±2.6; 91,3±3.3; 85,3±2,8; 86,4±3.8; 84,4±2,7) и у больных 2-й 98,6±3,2; 92,7±3,2; 84,5±2,7; 87,2±3,4; 85,6±2,9) п/группы. В процессе диспансеризации у больных 3-й п/группы показатели ФВД: ФОВ1, МОС25, МОС50, МОС75 через 1 год (р<0,01; р<0,001) увеличились (соот-
ветственно до75,3±3,46; 61,6±2,8; 72,4±3,2; 70.3±2,8), оставаясь в течение 2-го года на достаточно высоком уровне (74,6±2,23; 72,5±2,3; 74,2±2,12; 71,6±1,76), но были еще ниже (р<0,05) , чем у здоровых. При этом показатели ЖЕЛ у больных 3-й подгруппы (р>0,05) не изменились и были ниже, чем(р<0,05) у здоровых.
В то же время у больных контрольной группы в процессе 2летнего наблюдения показатели ФВД имели тенденцию (р>0,05) к снижению. При изучении качества жизни (КЖ) у больных с ассоциацией БА и АГ исходный уровень КЖ у больных БА и АГ во всех подгруппах и в контрольной группе до реализации новой программы ведения больных был значительно (р<0,05; р<0,001) ниже уровня здоровых людей. В частности по сравнению с группой здоровых лиц у пациентов с БА и АГ достоверно были снижены показатели, характеризующие физическое состояние (ФА, РФ, Б, ОЗ) и психический статус (ЖЕ, СА, РЭ, ПЗ, СС). Критерии SF-36: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - боль; ОЗ
- общее восприятие здоровья; ЖС - жизнеспособность; СА -социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье; СС
- сравнение самочувствия с предыдущим годом. При повторном интервьюировании через 2 года у больных 1-й и 2-й п/групп произошло более выраженные, чем у больных 3-й подгруппы, позитивные изменения по всем шкалам опросника.
У лиц 1-й и 2-й п/групп шло улучшение ФА, ЖС, ОЗ. Эти показатели у них приблизились к условной норме здоровых людей. В 3-й подгруппе программа ведения больных (р<0,01; р<0,001) повышала КЖ больных БА с АГ по всем критериям опросника, но через 2 года все показатели КЖ не достигли уровня здоровых людей и отличались (р<0,05) от условной нормы. При этом показатели КЖ, характеризующие физическое состояние, психический статус у больных контрольной группы после 2х лет обследования мало изменились (р>0,05).
В исследованиях мы рассматривали 4 координаты ВСОЧ (до и после 2-летней диспансеризации и реабилитации больных БА с сопутствующей АГ) по следующим показателям ОФВ1, ФА, ЖС, IgE. Определялись интервалы изменения XI по 4-м координатам, показатели ассиметрии rX по каждой координат и по всем в общем, а также рассчитывался общий объем параллелепипеда (по каждой координат и по всем в общем, общий объем параллелепипеда (General V VALUE), ограничивающего аттрактор ВСОЧ. Результаты показали, что у больных 2-й группы через 2 года диспансеризации и реабилитации общий объем уменьшился в 2 раза (с 1814400.000 до 997 920. 0000), а общий показатель ассиметрии (Rx - расстояние между геометрическим центром и хаотическим центром) уменьшилось с 14.8339 до 10.1490. У больных 3-й п/группы при диспансеризации общей объем (Vx=665280.0000), а после 2-летней диспансеризации V увеличился (с 1.4600 до 12.1753) в 8.3 раза (т.е изменилось расстояние и между центрами геометрическим и хаотическим). При этом в контроле общий объем параллелепипеда при диспансеризации увеличился (с 1621620.0000 до 2016000.0000) мало, а общий показатель ассиметрии (Rx) изменился в 6,6 раза.
Выводы. Усовершенствование программы управления процессов диспансеризации, легочной реабилитации больных БА с АГ позволило улучшить (или нормализовать) показатели качества жизни, ФВД, добиться контроля над БА с АГ у 95% больных, уменьшить прогрессирование легочно-сердечной недостаточности. Учитывая особенности течения БА с АГ в условиях урбанизированного Севера длительное применение усовершенствованной программы управления процессов диспансеризации подобного рода больных (без курсов легочной реабилитации) сопровождалось повышением терапевтического эффекта, с контролем над БА и АГ у 82-84% пациентов. Длительное применение эналаприла у больных БА с АГ сопровождалось появлением побочных реакций, в связи с чем терапевтический эффект (по данным показателей ФВД) у пациентов, получающих симби-корт+эналаприл, был значительно ниже, чем у больных БА с АГ, у которых ступенчатое лечение включало симбикорт+микардис.
Литература
1. Герасин В.А. и др. // XVI Нац. конгресс по болезням органов дыхания.- 2006.- С. 244.
2. . Ушаков В. Ф. и др. // XIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания. - 2003.- С. 76.
4.Чучалин А.Г. и др. // Пульмоноля.- 2006.- № 5.- С. 13-27.
