CC BY
86
Системный амилоидоз при периодической болезни
Амбарцумян С.В.
Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци, Армения
Hambardzumyan S.V.
Yerevan State Medical University after Mkhitar Heratsi, Armenia
Systemic amyloidosis in periodic disease
Резюме. Периодическая болезнь (ПБ), или семейная средиземноморская лихорадка, - наследственное заболевание, которое проявляется лихорадкой и серозитами (перитонитом, плевритом, перикардитом) и часто осложняется амилоидозом. Проведен клинико-морфологический анализ 200 пациентов с ПБ и 60 секционных наблюдений умерших с диагнозом ПБ. Макроскопически выявлена кардиомегалия, утолщение левого желудочка, межжелудочковой перегородки, клапанов сердца. Микроскопически определялись отложения амилоида в эндокарде, строме миокарда, в стенках сосудов. Во всех случаях амилоидоз сердца сопровождался поражением легких. Установлено, что поражение почек наблюдалось у всех пациентов, погибших от осложнений ПБ, и в основном они сводятся к амилоидозу и гломерулиту. Ключевые слова: периодическая болезнь, амилоидоз, неамилоидные поражения, морфогенез, танатогенез.
Summary. Periodic disease, or Familial Mediterranean fever (FMF) is a hereditary disorder characterized by recurrent fever and serositis: peritonitis, pleuritis, pericarditis and often is complicated wtth amyloidosis. Clinical-morphological analysis of200patients with FMF and 60 dead from complications of FMF were done. Macroscopically cardiac amyloidosis was manifested with cardiomegalia, thickening of left ventricular wall and intraventricular septa, heart valves. Microscopically amyloid in endocardium, myocardium stroma, vascular walls was distinguished. The cardiac amyloidosis in all cases was accompanied with lung amyloidosis. Affection of kidneys in all investigated cases of patients dead from complications of FMF was detected, manifested as an amyloidosis and glomerulitis.
Keywords: periodic disease, amyloidosis, nonamyloid affections, morphogenesis, thanatogenesis.
Периодическая болезнь (ПБ) - наследственное заболевание,которое проявляется лихорадкой и кратковременными серозитами: перитонитом, плевритом, перикардитом [2, 4, 6]. Заболевание, несмотря на его распространенность лишь в отдельных этнических группах (среди выходцев из Средиземноморского региона), неизменно привлекает к себе внимание исследователей как своеобразием клинической картины, так и в связи с частотой развития при ПБ амилоидоза [5].
Амилоидоз относится к наиболее серьезным, прогностически значимым осложнениям ПБ [3]. Почечный амилои-доз как наиболее частое осложнение ПБ приводит к почечной недостаточности и служит причиной смерти подавляющего большинства пациентов.
Подтверждением наследственной природы болезни стало открытие гена (МЕй^еггапеап FeVer). В настоящее время выявлено не менее 29 мутаций гена ПБ, что стало предпосылкой для проведения исследований по изучению зависимости между особенностями генотипа и клиническими проявлениями заболевания, включая амилоидоз [1].
Изучение ПБ особенно актуально, поскольку частота заболевания за последние десятилетия значительно возросла, а исследования, касающиеся морфоло-
гических особенностей, атипичных форм, клинико-морфологических корелляций ПБ, малочисленны.
Цель исследования - изучение кли-нико-морфологических особенностей полиорганных поражений при ПБ для выявления доминирующих морфологических поражений в танатогенезе параллельно с клиническими проявлениями, а также обнаружение неамилоидных почечных поражений.
Материалы и методы
Проведен клинико-морфологический анализ 200 пациентов с ПБ и 60 секционных наблюдений умерших с диагнозом ПБ. Изучены также операционный, опера-ционно-биопсийный и пункционно-биоп-сийный материал болных ПБ: щитовидная железа, почки, биоптаты из желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишок. Кусочки, взятые из разных органов, зафиксированы в растворе нейтрального формалина, затем изготовлены парафиновые срезы. Гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, метиловым фиолетовым, конго красным с последующей поляризационной микроскопией («Sigma Aldrich», Германия).
Результаты и обсуждение
Поражение почек наблюдалось у всех пациентов, погибших от осложнений ПБ, но степень выраженности и характер на-
блюдаемых изменений различны. В основном они сводятся к амилоидозу и гломерулиту. Амилоидоз почек выявлен в аутопсийном и биопсийном материале в виде отложений в клубочках и в стенках сосудов (рис. 1, а), и классифицирован по «Scoring, and Grading System» в шести группах [7]. Амилоидоз клубочков иногда сопровождался резкой пролиферацией нефротелия капсулы (рис. 1, б). Выявлены очаги лимфогистиоцитарных и плаз-моцитарных инфильтраций стромы почек.
В изученном нами материале в 15,4% случаев было установлено неамилоидное поражение почек. Был обнаружен интра-капиллярный мезангиопролиферативный или экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит с пролиферацией не-фротелия и подоцитов по типу полулуний. Гломерулит иногда был выявлен наряду с лобулярными амилоидными отложениями в мезангии клубочков. В этих случаях часто выявляется ангиоматоз в интерстиции почек с пролиферацией эндотелия.
В двух случаях в танатогенезе превалировала прогрессирующая левоже-лудочковая сердечная недостаточность. Макроскопически выявлена кардиомегалия, утолщение клапанов сердца. Микроскопически определялись глыбчатые отложения амилоида в эндокарде, строме миокарда, а также в стенке сосудов всех типов (рис. 2). Особенно большие отло-
жения амилоида обнаруживались в мелких артериальных и частично венозных сосудах миокарда и эпикарда. В сосудах несколько более крупного калибра отложение амилоида определялось в адвен-тиции и периадвентициальной ткани.
В строме миокарда амилоидные массы вытесняют мышечную ткань сердца, приводя к атрофии кардиомиоцитов. Различные группы мышечных волокон подверглись гипертрофии. В некоторых участках обнаруживались дистрофические изменения кардиомиоцитов. Вокруг амилоидных масс выявились диффузные разрастания соединительной ткани с пе-рифокальной умеренной лимфоплазмо-цитарной инфильтрацией.
В исследованном нами материале кардиопатический амилоидоз был выявлен в тех случаях, где часто обнаруживались неамилоидные почечные поражения.
Во всех случаях амилоидоз сердца сопровождался поражением легких. В секционном материале выявлено утолщение плевры со скоплениями глыбок амилоида. Обнаружен выраженный ами-лоидоз в межальвеолярных перегородках (рис. 3).
Амилоид выявлен также в стенках бронхиол и бронхов, в стволовых бронхах и трахее под собственной пластинкой слизистой оболочки и в стенках желез с их атрофией, в стенках сосудов и вокруг них. Местами наблюдалась десквамация покровного эпителия. В легочной ткани выявлены кальцификаты. В ряде случаев обнаруживались очаги фиброза. Клинически у больных была выявлена легочная гипертензия.
В секционном, пункционно-биопсий-ном, операционном материале в щитовидной железе при гистологическом исследовании были обнаружены амилоидные массы стромы с атрофией фолликулов. Часто встречаются гигантские клетки окружающие амилоидные массы.
Морфологически исследованы надпочечники во всех аутопсийных случаях, и в большинстве случаев выявлен амилоидоз. Наблюдалось отложение амилоида в корковом веществе, вплоть до полного замещения стромы амилоидными массами. Амилоид определялся также в мозговом веществе в стенках сосудов, вокруг них.
В биоптатах из желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишок параллельно с изучением секционного материала были выявлены отложения амилоида преимущественно в мелких сосудах артериального типа слизистой и подслизистой оболочек. Амилоид в этих случаях часто был
Рисунок 1
Амилоидные отложения в почечных клубочках: а - VI класс по «Scoring, and Grading System», окраска - конго красный, ув. х400; б - с резкой пролиферацией нефротелия капсулы, окраска - гематоксилин и эозин, ув. х400
3
- V'
; -Ж >' ч У
"/ М С| , tV-Ai ТГ / V PV "
Л:*
„Г'ы
«t A SB /
A f W
¡SUA ¿■?т I
б
Рисунок 2
Амилоид в стенках артерий мелкого калибра, окраска - конго красный, ув. х200
Рисунок 3
Амилоидные отложения в межальвеолярных перегородках легкого, окраска -конго красный, ув. х20о
а
выявлен также периадвентициально, в виде глыбчатых скоплений вокруг адвен-тиции сосудов.
В печени амилоидоз относительно слабо выражен. В портальных полях, стенках артерий и артериол выявлены амилоидные депозиты, иногда со значительным утолщением стенок сосудов. Во внутридольковой строме амилоид выявлен редко.
Во всех исследованных случаях был выявлен амилоидоз селезенки в виде саговой и сальной. Выявлен выраженный амилоидоз и склероз капсулы селезенки.
Почки всегда поражаются при ПБ, но не во всех случаях ПБ развивается ами-лоидоз почек. Поражения почек иногда проявляются в виде интракапиллярного мезангиопролиферативного или экстракапиллярного продуктивного гломеруло-нефрита. Последние нередко сочетаются с лобулярными амилоидными скоплениями в клубочках. Неамилоидные поражения почек, которые дают негативный результат при гистологическом исследовании пункционно-биопсийного материала на амилоид, по нашим данным, приводят к быстропрогрессирующей почечной недостаточности.
Таким образом, почечные поражения при ПБ мы распредили на три группы: почечный амилоидоз, неамилоидные поражения, сочетанный амилоидоз и гломе-рулит. Последний вариант нами выявлен в виде отложений амилоидных масс в клубочках с экстракапиллярной продуктивной реакцией, и мезангиопролифера-тивный гломерулонефрит с лобулярными амилоидными скоплениями в клубочках.
Кардиопатический амилоидоз, который известен как нетипичное для ПБ поражение, нами было выявлен в четырех случаях, наряду с клинически доминирующими нефрологическими и гастроэнтерологическими проявлениями ПБ. И только в двух из них был установлен морфологически доминирующий кардио-патический амилоидоз, приводящий к смерти от сердечной недостаточности. Таким образом, кардиопатический ами-лоидоз нами оценен как редкое, но характерное для ПБ клинико-морфологиче-ское проявление.
Легочный амилоидоз, который часто микроскопически был выявлен деликатными амилоидными депозитами, по нашим данным, протекает вместе с кардио-патическим.
В исследованном материале при наличии неамилоидных почечных поражений нами выявлены амилоидные отложения также в других органах. В таких
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8 • 2012
случаях амилоидные скопления выявлены в сердце, легких, печени, жировой клетчатке и в других не столь поражаемых амилоидозом органах. Таким образом, неамилоидные почечные поражения, приводящие к более прогрессирующей почечной недостаточности, с одной стороны, и клинически не диагностируемые поражения, отягощающий течение заболевания, с другой, играют важнейшую роль в танатогенезе ПБ.
Выводы:
1. Периадвентициальные амилоидные скопления в миокарде, в подслизистой ЖКТ свидетельствуют о периколлагено-вом (наряду с периретикуллярной) ами-лоидозе при ПБ.
2. Селезенка при ПБ поражается часто и резко. Несмотря на то что клини-
ческие проявления отсутствуют, морфологически амилоидоз селезенки часто доминирует.
3. Эндокринные нарушения часто клинически протекают латентно. Лишь при далеко зашедших случаях появляются признаки эндокринной недостаточности. При этом эндокринный амилоидоз (амилоидоз надпочечников, щитовидной, паращитовидной желез, панкреаса) может ярко проявиться морфологически в секционном материале.
4. Нефропатический амилоидоз - не единственное доминирующее проявление ПБ. Возможны случаи, когда не столь типичный при ПБ амилоидоз (амилоидоз сердца, легких, надпочечников) значительно превосходит поражение почек и
может выхожить на первый план в тана-тогенезе.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Амарян Г.Г. // Медицина, наука и образование. -2009. - № 3. - С. 15-22.
2. Еганян Г.А. // Кровь. - Ереван, 2005. - № 1. -С. 80-85.
3. Ben-ChetritE // J. Nephrol. - 2003. - Vol. 16, N 3. -P. 431-434.
4. Cakalagaoglu F, Ikinci A., Koc M., Ankan H. // Vir-chows Arch. - 2007. - P. 451-515.
5. Cattan D, Dervichian M, Dode C. et al. MEFV mutations and phenotype-genotype correlations in north African Jews and Armenians suffering from FMF FMF II International conference, 3-7 May 2000, Antalya-Turkey. Lectures and Abstracts, §79.
6. Prats M. // Clin. and Exper. Rheumatol. - 2002. -Vol. 20, N 4. - P. 66.
7. Sen S, Sarsik B. // Archives of Pathology & Laboratory Medicine. - 2010. - Vol. 134, N 4. - P. 532544.
Поступила 11.04.2012 г.
Диагностика и лечение зубов, находившихся под искусственными коронками
Зиновенко О.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Zinovenko O.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The diagnostic and treatment of teeth that were under artificial crowns
Резюме. Проведена диагностика и лечение неосложненного и осложненного кариеса у 114 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет. Диагностику проводили согласно разработанным рекомендациям по обследованию зубов, покрытых искусственными коронками. У обследованных пациентов было пролечено 330 зубов. Положительный результат лечения был отмечен в 92,5 [87,5/97,5]% наблюдений при лечении кариеса. При лечении осложненного кариеса с девитализацией пульпы зуба не было обнаружено осложнений в 88,1 [81,5/94,7]% наблюдений. При наличии периапикаль-ной патологии в 79,5 [72,6/86,4]% случаев проводили ревизию и перелечивание корневых каналов. Результат эндодонтического лечения по поводу апикального периодонтита был положительным в 81,8 [75,2/88,4]% случаев.
Ключевые слова: диагностика, лечение, кариес, пульпит, апикальный периодонтит, искусственная коронка.
Summary. Diagnostics and treatment of uncomplicated and complicated caries in 114 patients aged 18 to 80 years. Diagnosis was performed according to the recommendations for screening of teeth covered with artificial crowns. We surveyed 330 patients were treated teeth. A positive result of treatment was observed in 92.5 [87.5/97.5]% of the patients in the treatment of dental caries. In the treatment of complicated caries with pulp devitalization was found complications in 88.1 [81.5/94.7]% of cases. In the presence of periapical pathology in 79.5 [72.6/86.4]% of the cases, and perform the audit root canal retreatment. The result of endodontic treatment for apical periodontit was positive in 81.8 [75.2/88.4]% of the cases. Keywords: diagnosis, treatment, dental caries, pulpits, apical periodontit, an artificial crown.
Один из основных методов лечения частичного отсутствия зубов - применение несъемных конструкций протезов [1]. Согласно литературным источникам, выявлена высокая нуждаемость взрослого населения в зубных протезах различных конструкций - 75,15%. При этом потребность в протезировании искусственными коронками составляла 54,67%, а мостовидными конструкциями - 42,74% [9]. После первичного протезирования у 66% обследованных паци-
ентов старшего возраста проводилось повторное ортопедическое лечение. Из них у 34% протезирование осуществлялось один раз, у 17% - 2 раза, у 5% - 3 раза и у 10% - более 3 раз. Средний интервал между ортопедическим лечением у лиц пожилого возраста составляет 5-7 лет [2]. По данным литературы, причинами, приводящими к необходимости снятия несъемных зубных протезов, являются дефекты самого протеза, осложнения со стороны опорных зубов, патология тканей
маргинального пародонта, нарушение фиксации протеза [4]. Основная причина преждевременного снятия несъемных протезов, особенно в течение первого года пользования, - некачественная подготовка полости рта к протезированию, в том числе эндодонтическая подготовка опорных зубов. Осложненный кариес опорных зубов преждевременно снятых несъемных конструкций определен у 25,6% пациентов. Наиболее часто встречающейся причиной снятия было изме-
