CC BY
35ЛЕКЦИЯ
doi: 10.1711 6/terarkh2015875100-105 © Н.П. Шилкина, 2015
Системные васкулиты: некоторые дискуссионные аспекты проблемы
Н.П. ШИЛКИНА
ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Минздрава России», Ярославль, Россия
Systemic vasculitides: Some debatable aspects of the problem
N.P. SHILKINA
Yaroslavl State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Yaroslavl, Russia
Аннотация
В связи с новой номенклатурой и современными подходами к лечению системных васкулитов (СВ) возникла необходимость обсудить некоторые дискуссионные вопросы. Приводятся данные обследования 325 больных с различными формами СВ, наблюдаемых в Межобластном консультативном центре для больных СВ, а также результаты апробации критериев СВ Американской коллегии ревматологии (АКР, ACR) и собственных критериев с учетом рекомендации Согласительной конференции (Chapel Hill, США, 1994 и 2011 г.) по номенклатуре СВ. Обсуждаются этиологические факторы и патогенетические звенья СВ, морфологические аспекты, взаимоотношения локальных и системных форм СВ. Проведено сопоставление полученных результатов с данными литературы. Сделан вывод, что требуется разработка дифференциально-диагностических критериев СВ для уточнения стадии заболевания, активности и назначения адаптированных терапевтических режимов.
Ключевые слова: системные васкулиты, номенклатура, критерии, перекрестные синдромы.
A new nomenclature of systemic vasculitides (SV) and current approaches to their treatment have necessitated the discussion of some debatable questions on this condition. The paper gives the data of examining 325 patients with different forms of SV, followed up in the Interregional Consulting Center for SV patients, and the results of testing the American College of Rheumatology classification criteria for SV and the authors' criteria, by taking into account the International Chapel Hill Consensus Conference, USA (1994 and 2011) guidelines for CV nomenclature. It discusses the etiological factors and pathogenetic components of SV, morphological aspects, and relationships between the local and systemic forms of SV. The findings were compared with the data available in the literature. It is concluded that differentially diagnostic criteria for CV should be elaborated to specify the stage of the disease, the activity and use of adapted therapy regimens.
Key words: systemic vasculitides, nomenclature, criteria, crossed syndromes.
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела
АНЦА-СВ — СВ, ассоциированные с АНЦА
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГВ — геморрагический васкулит
ГрВ — гранулематоз Вегенера
МПА — микроскопический полиартериит
НАА — неспецифический аортоартериит
ОТ — облитерирующий тромбангиит
РА — ревматоидный артрит РЗ — ревматические заболевания СВ — системные васкулиты СКВ — системная красная волчанка СО — слизистые оболочки
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита УП — узелковый полиартериит ЭК — эндотелиальные клетки
Настоящая работа представляет собой попытку обсудить ряд спорных вопросов, затрагивающих проблемы диагностики, номенклатуры и подходов к терапии системных васкулитов (СВ).
Наиболее перспективными для дискуссии можно считать проблемы номенклатуры, морфологической идентификации ва-скулита и васкулопатии, этиологических и патогенетических подходов к корригирующей терапии, взаимоотношения локальных и системных форм СВ, существования «перекрестных» синдромов, гетерогенности геморрагического васкулита (ГВ).
Работа осуществлялась на базе Межобластного консультативного центра для больных СВ, созданного в 1973 г. на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ярославской государственной медицинской академии по предложению проф. Н.Е. Ярыгина под руководством проф. Р.Н. Потехиной. Консультации проводились также в межобластном сосудистом хирургическом центре и отделении сосудистой хирургии на базе МСЧ НЯНПЗ.
Под нашим наблюдением находились 325 больных с различными формами СВ: узелковый полиартериит (УП) — 76, облите-
рирующий тромбангиит (ОТ) — 65, неспецифический аортоартериит (НАА) — 68, ГВ — 60, гранулематоз Вегенера (ГрВ) — 29, другие формы — 27.
Диагноз подтвержден результатам морфологических исследований и в некоторых случаях иммуноморфологическим заключением. Морфологическое исследование биоптата кожно-мы-шечного лоскута или послеоперационного материала проведено у 286 больных. В 275 случаях выполнено исследование аутопсий-ного материала. Заключение, сделанное морфологами — проф. Н.Е. Ярыгиным, затем проф. К.И. Панченко, включало описание нескольких основных гистологических типов васкулита: некро-тизирующий или гранулематозный с различным количеством гигантских клеток, со смешанным клеточным составом, с преобладанием нейтрофилов, наличием эозинофилов, лейкоцитокла-
Контактная информация:
Шилкина Наталия Петровна — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней; е-шаИ: §ЫШп39@ mail.ru
стический, лимфоцитарный, лимфоплазмоцитарный васкулит, склерозирующий фиброз со скудным инфильтратом. Уточняли наличие особых признаков в виде одномоментного наличия острых и затухающих сосудистых поражений, нормальных и пораженных сосудов, аневризм, микроаневризм, внесосудистых некротизирующих гранулем.
Детально морфологические критерии постановки диагноза СВ представлены в работах проф. Н.Е. Ярыгина [1, 2], затем стали ориентироваться на классификационные гистопатологиче-ские критерии Американской коллегии ревматологии (АКР, ACR) [3].
В обследовании больных использован комплекс показателей, отражающих иммунный статус, состояние микроциркуля-торного русла, гемостаза, симпатико-адреналовой системы, дуплексное и триплексное ангиоскенирование. Апробированы разработанные ACR критерии СВ [4], предложены и собственные классификационные критерии СВ с балльной оценкой признаков [5] и индексы активности СВ [6].
Дополнительно для подтверждения ОТ использованы разработанные нами критерии: мужской пол, возраст дебюта моложе 45 лет, курение, снижение пульсации на тыльной артерии стопы, перемежающаяся хромота, трофические язвы нижних конечностей, тромбофлебиты, при биопсии — деструктивно-продуктивный или продуктивный тромбоваскулит, при ангиоскенировании — сужение или окклюзия дистальных артерий конечностей [5].
В настоящее время используются рекомендации Согласительной конференции (Chapel Hill, США, 1994 и 2011 г.) по номенклатуре СВ [7, 8]. Ушли в прошлое дискуссии о нозологической принадлежности СВ, которые в настоящее время прочно заняли свое место в XIII классе болезней по Международной статистической классификации болезней (МКБ-10). В соответствии с МКБ-10 СВ шифруются как «Класс ХШ. Болезни костно-мы-шечной системы и соединительной ткани. Блок М30-М36. Системные поражения соединительной ткани». Собственно васку-литы относятся к M30. Узелковый полиартериит и родственные состояния к M31.
Другие некротизирующие васкулопатии.
Их включение в группу ревматических заболеваний (РЗ) правомочно в связи со сходным аутоиммунным механизмом развития, системностью процесса и общими подходами к лекарственной терапии.
В последние годы внимание исследователей вновь привлечено к номенклатуре СВ. Понятие «номенклатура» включает определение болезни, классификацию и диагностические критерии [9].
Вопросы классификации СВ подробно освещены в литературе [10, 11]. Следует отметить, что существование первичных васкулитов как самостоятельных нозологических форм и вторичных васкулитов при целом ряде инфекционных, инфекционно-аллергических, обменных, эндокринных и опухолевых процессах является общепризнанным.
В последние годы широко дискутируется вопрос о смене названия некоторых нозологических форм СВ.
Рассматриваются рекомендации ACR, Американского общества нефрологии (ASN) и Европейской противоревматической лиги (EULAR) о номенклатуре СВ и замене эпонимов — названий заболеваний по именам авторов, впервые их описавших, на современную терминологию.
В 2010 г. R. Falk, W. Gross, L. Guillevin и соавт. [12], занимающиеся проблемой васкулитов, предложили новое название гра-нулематоза Вегенера (Wegener granulomatosis), некротизирующе-го респираторного гранулематоза (M31.3) — «гранулематоз с по-лиангиитом» с аббревиатурой ГПА — Granulomatosis with polyan-giitis (GPA). В то же время можно предложить и такое название, как полиангиит с гранулематозом, отдавая приоритет сосудистым поражениям, что также может служить предметом обсуждения.
При васкулитах речь идет об изменениях таких терминов, как полиартериит с поражением легких (в разных транскрипциях Черджа—Стросса, Черга—Страусса, Черг—Стросса, tturg— Strauss syndrome) (M30.1), который стали называть эозинофиль-ный гранулематоз с полиангиитом [9, 13], хотя этот список
можно продолжить. Изменения названия предполагают и такие эпонимы, как синдром Бехчета (Bechcet's syndrome) (М35.2), слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) (M30.3), синдром Гудпасчера (M31.0), синдром Мошкович (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) (M31.1), синдром дуги аорты (Такаясу) (M31.4), который в отечественной практике вполне обоснованно заменен термином «неспецифический аортоартериит». Эти предложения заслуживают обсуждения специалистами.
Много вопросов и к диагнозу болезни Шенлейна—Геноха (Геноха—Шенлейна в американской литературе), которая в МКБ-10 шифруется как «Класс III. D69.0. Аллергическая пурпура. Пурпура: анафилактоидная, Геноха—Шенлейна, нетромбо-цитопеническая: геморрагическая, идиопатическая, сосудистая. Аллергический васкулит». Еще в 1954 г. заболевание названо акад. В.А. Насоновой ГВ, что наиболее точно отражает его сущность [14].
Продолжая тему «геморрагического васкулита», следует обратить внимание на неоднородность и гетерогенность данного состояния. Этот термин, широко используемый отечественными авторами, не нашел достаточного распространения за рубежом. Предложено [15] использовать термин, употребляемый во французской литературе, — «системные сосудистые пурпуры». Согласительная конференция по номенклатуре СВ [7, 8] выделила среди иммунокомплексных васкулитов пурпуру Геноха—Шенлейна и криоглобулинемический васкулит. В то же время ACR в 1990 г. определила для пурпуры Геноха—Шенлейна как классификационный критерий — начало заболевания в возрасте моложе 18 лет. Все-таки в настоящее время нет корректного термина для обозначения кожной геморрагической пурпуры у взрослых и, вероятно, целесообразнее оставить термин, предложенный В.А. Насоновой, — ГВ [14]. В этиологии этого заболевания, как отмечено ранее, придают значение инфекционным факторам, что предполагает назначение противовоспалительной терапии.
К классу IX отнесен ОТ (болезнь Бергера) (I73.1), что также нуждается в обсуждении для включения его в группу СВ.
Как полагают R. Falk и соавт. [12], терминология васкулитов должна быть основана прежде всего на патологии, а не на «исторических реверансах». К тому же, как отмечено выше, существуют различия в написании фамилий авторов в русской транскрипции и их произношении.
Актуальными остаются вопросы диагностики СВ, в частности УП — класс ХШ. M30.0.
Немецкий клиницист A. Kussmaul и немецкий патолог R. Maier [16] еще в 1866 г. дали описание заболевания, назвав его «узелковый периартериит». В течение длительного времени термин «узелковый периартериит» служил собирательным понятием, что позволило P. Zeek [17] заметить, что он играет роль «корзины» для всех форм васкулитов. Автором предложен термин «некротизирующий васкулит» для обозначения поражений как артериальной, так и венозной стенки, которые представлены фи-бриноидным некрозом и воспалительными изменениями с вовлечением всех трех слоев стенки сосудов. Учитывая, что воспалительные процессы поражают в основном стенку сосуда, а не периартикулярные ткани, термин «узелковый периартериит» обоснованно заменен термином «узелковый полиартериит», который и используется в клинической практике.
Из группы УП выделен «микроскопический полиартериит» (МПА), в последующем «полиангиит», не обозначенный в блоке М30—М36. Диагноз МПА, введенный в отечественную клиническую практику Е.Н. Семенковой [18], до настоящего времени не получил широкого распространения, видимо, из-за трудностей диагностики. Остальные эпонимы в блоке М30 нуждаются в обсуждении.
Данные литературы и собственные исследования позволяют сделать вывод, что классический УП с типичными «узелками» — микроаневризматическими расширениями по ходу артерий — стал встречаться значительно реже. Имеется и крайняя точка зрения, что УП — очень редкая болезнь, и в ближайшее время этот диагноз, как считали еще в 1976 г. Ch. Christian и J. Sergent [19], будет использоваться не чаще, чем термин «chlorotic marasmus». Действительно, типичное классическое течение процесса стало
редкостью. Возможно, имеет значение рано начатая терапия, проводимая, как правило, до постановки диагноза, которая препятствует развитию фибриноидного некроза и образованию микроаневризм. В настоящее время приходится чаще отказываться от диагноза УП, чем его ставить. Число больных УП, представленное в данной статье (и=76), касается в основном более раннего периода наблюдения.
В плане дифференциальной диагностики СВ необходимо учитывать вторичные васкулиты, прежде всего паранеопластиче-ские сосудистые поражения, так что диагноз УП правомочен при наличии хотя бы 3 классификационных критериев и морфологического подтверждения.
В этом аспекте сразу встает вопрос о критериях СВ. Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о классификационных и диагностических критериях СВ.
Как указано ранее, в 1990 г. ACR предложила широко апробированные в последующем классификационные критерии 7 форм первичных васкулитов: УП, синдрома Черга—Строс, ГрВ, васкулита гиперчувствительности, пурпуры Геноха—Шенлейна, гигантоклеточного (темпорального) артериита и артериита Така-ясу. Чувствительность признаков колебалась от 71 до 95,3%, а специфичность — от 78,7 до 99,7% [4].
В 1993 г. представители 6 стран участвовали в разработке номенклатуры СВ на международной согласительной конференции (International Consensus Conference) в Chapel Hill (Северная Каролина, США) [7]. На конференции дано определение каждой из 10 форм васкулитов — добавлены болезнь Кавасаки, МПА, эс-сенциальный криоглобулинемический васкулит и кожный лей-коцитокластический васкулит (вместо васкулита гиперчувствительности).
Классификационные критерии ACR и номенклатура International Chapel Hill Consensus Conference 1993 г. основаны на размере пораженных кровеносных сосудов (крупные, средние и мелкие), клинических симптомах и гистологических данных. В течение последних 20 лет эти критерии широко применялись в клинике. Названия и определения, предложенные в Chapel Hill, улучшили стандартизированную номенклатурную систему ва-скулитов.
В 2011 г. в Chapel Hill прошла вторая Международная конференция по современной номенклатуре СВ [20], обзорная статья по которой опубликована П.И. Новиковым и соавт. [11]. Вновь оставлено подразделение, основанное на размере пораженных сосудов. К васкулитам крупных сосудов отнесены артериит Така-ясу (эпоним оставлен) и гигантоклеточный артериит (термин «темпоральный» удален); васкулиты средних сосудов: УП (не ассоциирован с АНЦА), болезнь Кавасаки (эпоним сохранен); васкулиты мелких сосудов: ассоциированный с АНЦА васкулит (с указанием АНЦА к МПО, АНЦА к ПР3, АНЦА отрицательный), МПА, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга—Строс; Черг—Страусс или Чердж—Страусс в разной транскрипции), иммунокомплексный васкулит, ассоциированная с анти-БМК (базальная мембрана клубочков) болезнь (удален термин «болезнь Гудпасчера»), крио-глобулинемический васкулит (известную этиологию следует отразить в диагнозе, например ассоциированный с HCV криогло-булинемический васкулит), IgA васкулит (Шенлейна— Геноха), гипокомплементный уртикарный васкулит (ассоциированный с анти-C ^-васкулит), васкулит с вариабельным поражением сосудов (возможно поражение сосудов любого калибра: болезнь Бехчета, синдром Когана, васкулит сосудов отдельных органов (васкулит мелких сосудов кожи, цереброваскулит); васкулит, ассоциированный с системными заболеваниями, васкулит с вероятно установленной этиологией.
Морфологическим субстратом васкулита является воспаление сосуда, нередко приводящее к некрозу. В то же время отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации, фибриноидного некроза базальной мембраны, периваскулярных воспалительно-клеточных инфильтратов при наличии ангиоматоза, микротромбозов, дистрофии эндотелиальных клеток (ЭК), отека и плазменного пропитывания позволило выделить и такие изменения сосудистой стенки, которые трактуются как васкулопатии, хотя между ними имеются и сочетанные симптомы [6, 21—23]. Безусловно, в
клинической практике разграничить эти состояния без морфологического исследования затруднительно, но, вероятно, при артериальной гипертонии, а среди РЗ при некоторых формах грВ, при антифосфолипидном синдроме эти изменения можно трактовать как васкулопатия и корригировать с учетом отсутствия воспалительного компонента. По нашему мнению, термин «псевдоваску-лит», употребляемый рядом авторов, менее удачен [24].
Определение типа васкулита и состава воспалительного клеточного инфильтрата биопсийного и аутопсийного материала с использованием гистохимических и иммуноморфологических методик проводилось морфологами в соответствии с рекомендациями АСЯ [3] и представлено выше [1, 2].
При изучении биопсийного и аутопсийного материала мы обнаружили рассеянный панваскулит сосудов мелкого и среднего калибра у большинства больных. При остром течении васкули-тов преобладали деструктивные изменения, фибриноидный некроз, инфильтративно-пролиферативные клеточные реакции. При хроническом течении заболеваний обнаруживались продуктивные васкулиты с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами и склеротические процессы.
В настоящее время этиология СВ рассматривается с точки зрения мультифакторной концепции аутоиммунитета, которая предполагает участие в их развитии ряда инфекционных, генетических, эндокринных и внешнесредовых факторов при ведущем значении одного из них или нескольких в различных сочетаниях [25—27]. Решение проблемы причинно-следственных связей является сложным и связано с большой частотой неспецифических реакций, которыми организм отвечает на действие того или иного конкретного фактора [28].
Разнообразные инфекционные агенты рассматриваются в качестве пусковых факторов, инициирующих развитие иммунного воспаления при РЗ [6, 29].
Вопросы этиологии СВ обусловливают необходимость специального исследования и обсуждения. Хотя этиологические факторы большинства первичных васкулитов остаются неизвестными, не исключается роль вирусов — цитомегаловируса, вируса гепатита А, В, С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), пар-вовируса, вируса Эпштейна—Барр и ряда бактерий, чаще грам-положительных, а также паразитарных и грибковых инфекций как пусковых факторов развития СВ [30—34].
По возможности предпринимаются попытки к определению антител к вышеперечисленным вирусам и характеристике микробного спектра содержимого кишечника, носоглотки, а также мокроты.
Следует отметить сообщения о роли ВИЧ в развитии васку-литов. Считают, что индуцированные ВИЧ васкулиты характеризуются поражением сосудов мелкого калибра, а вовлечение сосудов среднего или крупного калибра в этой ситуации обусловлено оппортунистической инфекцией типа цитомегаловируса, других вирусов, паразитов [29, 35]. Безусловно, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) сопровождается вторичным васкулитом, что подтверждается и собственным опытом. В наших наблюдениях у 4 больных признаки васкулита при СПИДе были настолько выраженными, что инфекционисты ставили вопрос о первичности сосудистого поражения и ложнопо-ложительной реакции на СПИД.
Обнаружение признаков вирусной инфекции при васкули-тах служит показанием к противовирусной и иммунотропной терапии, что практически пока не используется в наших клиниках [29, 35].
Персистенция повреждающего фактора при РЗ приводит к переходу воспаления в хроническую форму, прогрессирующему повреждению тканей и нарушению функции различных систем и органов.
Подтверждением роли инфекционных агентов в патогенезе РЗ служит и обнаружение такого серологического маркера поражения сосудистой стенки, как антинейтрофильные цитоплазма-тические антитела (АНЦА), реагирующие с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов [29, 35]. Детально эти вопросы освещаются в статье Т.В. Бекетовой и Е.Л. Насонова [36].
СВ, ассоциированные с АНЦА (АНЦА-СВ), выделены в отдельную группу. АНЦА рассматриваются как класс органонеспе-
цифических аутоантител, реагирующих с различными компонентами цитоплазмы нейтрофилов. С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции идентифицируют два основных типа ау-тоантител: аутоантитела, реагирующие с белком азурофильных гранул нейтрофилов и моноцитов (протеиназой-3) — классические цитоплазматические антитела и антитела с перинуклеарным типом иммунофлюоресцентного свечения, которые реагируют с миелопероксидазой. В настоящее время определение этих антител доступно в клинической практике.
В последние годы получены новые данные о патогенезе ассоциированных с АНЦА васкулитов мелких сосудов. Взаимодействие праймированных нейтрофилов с АНЦА и ЭК является основным, что подтверждается и экспериментальными данными [37]. Доказана связь между васкулитами и инфекцией, антителами LAMP-2 (Lysosomal-associated membrane protein-2, также известный как CD107b) (Cluster of Differentiation 107b, ген человека) и такими новыми маркерами поражения эндотелия, как циркулирующие ЭК и эндотелиальные микрочастицы. Эти маркеры взаимосвязаны с активностью болезни и могут дополнять такие классические тесты, как определение АНЦА. Не исключается, что существует баланс между повреждением эндотелия и его восстановлением, так что циркулирующие ЭК могут быть не только маркерами активности болезни, но и играть важную патогенетическую роль [37, 38].
Классические АНЦА рассматриваются как серологический маркер ГрВ. По нашим данным, АНЦА выявлены у 71% больных ГрВ, особенно при поражении почек. При других формах васкулитов типа УП и НАА АНЦА обнаруживались в низком титре, давали перинуклеарный тип свечения. Их определение при ГВ ассоциировалось с развитием у больных поражения легких, почек и желудочно-кишечного тракта, а также выраженной активностью заболевания. При ОТ АНЦА не обнаруживались [30].
Как отмечалось ранее, определение АНЦА позволяет диагностировать ГрВ, а также МПА, синдром Черга—Строс и исключить УП, хотя дифференциальная диагностика МПА и УП остается затруднительной.
Как показали наши исследования, в повреждении сосудистой стенки, кроме АНЦА, важную роль играют и такие орга-нонеспецифические антитела, как антитела к эндотелию сосудов и фосфолипидам. Антиэндотелиальные антитела наиболее часто встречались при НАА — в 33,3% и УП — 26,7%, реже при ГВ — 18,2% и ОТ — 5,8%. При УП наличие антиэндотелиаль-ных антител в сыворотке крови достоверно коррелировало с воспалительной активностью заболевания, поражением почек и развитием периферической гангрены мягких тканей пальцев стоп [30].
В то же время образование антител к эндотелию сосудов и цитоплазме нейтрофилов не является специфичным для васку-литов и наблюдается при других РЗ. В патогенезе отдельных клинических синдромов СВ, в частности при вовлечении почек, у больных УП и ГВ участвуют и антитела к фосфолипидам (карди-олипину), а также изотипы ревматоидного фактора. Увеличение уровня неоптерина в сыворотке крови при СВ отражает активацию и участие клеточного иммунитета в их патогенезе [30].
В настоящее время получены данные о роли инфекции, преимущественно бактериальной, в развитии ГрВ и его обострений и ГВ, так что в комплекс терапевтических мероприятий включают антибиотики. Это положение важно прежде всего в отношении ГВ, при обострениях которого, как указано ранее, назначаются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды или цефа-лоспорины [30, 39].
Не исключается роль микобактерии туберкулеза в инициировании цереброваскулита [40, 41]. Продолжается дискуссия о роли туберкулезной инфекции и в развитии НАА, хотя эта концепция не получила убедительного подтверждения.
А. Покровский и А. Зотиков [42] приводят данные, что в Индии туберкулез выявлен на аутопсии у 50% больных НАА. Авторы весьма справедливо объясняют это чрезвычайным распространением туберкулеза в странах Востока.
Е.Н. Семенкова [29] также считает маловероятным прямое воздействие туберкулезной инфекции на стенку сосуда. Не исключается, что васкулит является следствием особой неспецифи-
ческой реакции на антиген палочки Коха. У пациентов с НАА обнаружены значительно более высокие титры по сравнению с контрольной группой сывороточных антител к белку теплового шока, содержащегося в микобактериях туберкулеза. Автор не исключает, что этот антиген может обладать перекрестной активностью и играть роль в развитии воспалительного процесса в артериальной стенке.
Высока и частота коморбидных инфекций у стационарного контингента больных РЗ, составляя в России 9,7%, а инфекционные болезни у больных ревматического профиля занимают 2—3-е место среди причин смерти [43].
Нами проанализированы результаты бактериологического исследования аутомикрофлоры поверхностей кожного покрова, элементов кожных высыпаний (при их наличии) и слизистых оболочек (СО) полости носа и зева у больных РЗ [44]. Микробиоценозы поверхностных биотопов у больных СВ характеризовались обеднением видового разнообразия микроорганизмов, колонизацией поверхностей слизистых оболочек и кожи кокковой микрофлорой, увеличением бактериальной обсемененности поверхностных биотопов. Патогенная флора (золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк), наиболее часто колонизирующая кожу и СО у больных, обладала типичными ферментативными свойствами и резистентностью к широкому спектру антибиотиков. Выявленные нарушения в составе микробиоценозов поверхностных биотопов больных на фоне увеличения колонизации кожи и СО гноеродными кокками обосновывают пусковую роль условно-патогенной и патогенной микрофлоры в механизмах развития васкулита, указывая на необходимость раннего исследования аутомикрофлоры с последующим подбором соответствующих лекарственных препаратов для лечения инфекционных осложнений и санации носителей.
У больных ОТ наблюдалось избирательное повышение титров антител к корпускулярным антигенам стафилококка, L-антитоксину стафилококка и стрептолизину-О в сочетании с выраженной сенсибилизацией к стафилококку, стрептококку и снижением содержания сывороточного IgA.
Интересны вопрос о взаимоотношении локальных и системных форм васкулитов, а также трактовка изолированных форм васкулитов. Нередко именно васкулиты служат как бы переходной ступенью от локальных форм РЗ к формам с системными проявлениями. Так, дискоидная волчанка может сопровождаться системными проявлениями, прежде всего в виде васкулита (кожный васкулит, синдром Рейно, цереброваску-лит), причем в некоторых случаях впоследствии развивается достоверная системная красная волчанка (СКВ) с набором диагностических критериев, хотя иногда в течение многих лет подтвердить диагноз СКВ не представляется возможным. При этом при дискоидной волчанке с системными проявлениями острофазовые показатели, показатели гуморального иммунитета (циркулирующие иммунные комплексы, антитела к ДНК, антитела к кардиолипину, иммуноглобулины) могут оставаться в пределах нормы.
Иногда локальные или ограниченные формы склеродермии сопровождаются васкулитами, причем, по нашим данным, в 2 случаях через несколько лет развернулась клиническая картина системной склеродермии. Нередко и ревматоидный артрит (РА), дебютирующий как суставная патология, прогрессирует с развитием сосудистых синдромов в РА с системными проявлениями. Возможна генерализация процесса и при локальных формах ГрВ. Создается впечатление, что именно васкулиты служат тем «переходным мостом», который определяет превращение локальных форм в системные процессы. Данный факт позволяет рекомендовать более активную терапию локальных форм РЗ, особенно при наличии сосудистых синдромов с назначением глюкокорти-костероидов и иммуносупрессантов для предупреждения генерализации процесса.
В 2009 г. EULAR опубликовала рекомендации по определению СВ. Экспертная группа включала 10 ревматологов, 3 нефрологов, 2 иммунологов, 2 интернистов из 8 стран Европы и США, а также клинического эпидемиолога и представителя Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов [45, 46].
Поставленные дискуссионные проблемы актуальны, так как в клинической практике стали применять такие новые группы лекарственных средств, как генно-инженерные биологические препараты, которые могут быть использованы при четкой постановке диагноза и определении степени активности процесса [47—50].
В настоящее время предпринимаются международные усилия для создания классификационных систем, внедрения диагностических критериев и алгоритма исследования васкулитов в эпидемиологические разработки в соответствии со стандартами ACR и EULAR. Исследование называется «Diagnosis and Classification of Vasculitis (DCVAS)». Для отбора в исследование больных с первичными васкулитами используются существующие классификационные термины и размеры вовлеченных сосудов. Будет подобрана когорта сравнения с другими аутоиммунными болезнями или «мимикрирующими» болезнями, напоминающими васкулит. Планируется провести анализ клинических, серологических, патологических и радиологических параметров для постановки диагноза васкулита, а также разработать другие модели с их экспертной оценкой для выявления ключевых факторов разграничения этих состояний и создания специфических дифференциально-диагностических критериев [51].
Существующие классификационные критерии полезны, но применение их ограничено, требуется разработка диагностиче-
ских критериев для уточнения стадии заболевания, активности и назначения адаптированных терапевтических режимов.
Наличие ANCA или иммунных комплексов позволит разграничить формы васкулитов, могут быть выделены их новые формы-типы. Будут апробированы критерии на группах больных с васкулитами и больных без васкулитов, которые имели те же клинические признаки. Планируется обследовать 2000 пациентов с первичными васкулитами и более 1500 больных с клиническими проявлениями, сходными с васкулитами. В исследовании участвуют более 50 медицинских центров Европы, Северной и Южной Америки, Австралии, Китая и Японии.
Институт ревматологии РАМН в 2012 г. представил проект Национальных рекомендаций «Диагностика и лечение РЗ», включая системные васкулиты. Безусловно, эти необходимые для клиницистов разработки после обсуждения и принятия послужат основой для последующих предложений по классификации и номенклатуре СВ с определением их дифференциально-диагностических их критериев.
Требуют широкого обсуждения также такие проблемы, как маркеры СВ, взаимоотношение воспалительных и атеросклеро-тических изменений сосудистой стенки, атеротромбоза и состояния системы гемостаза, цереброваскулиты, «перекрестные синдромы» при СВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ярыгин Н.Е. Некоторые вопросы морфологии и классификации аллергических васкулитов. Архив патологии. 1975;37(1):45-52.
2. Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. М.: Медицина; 1980.
3. Lie JT. Illustrated histopathologic classification criteria for selected vasculitis syndromes. Arthr Rheum. 1990;33:1074-1087.
4. Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, McShane DJ, Arend WP, Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci AS, Fries JF, Leavitt RY. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthr Rheum. 1990;33(8):1068-1073.
5. Шилкина Н.П., Полтырев А.С., Кауфман Е.В. Классификационные критерии системных васкулитов. Клиническая ревматология. 1994;3:21-26.
6. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и ва-скулопатии. Ярославль: Верхняя Волга; 1999.
7. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, Hagen EC, Hoffman GS, Hunder GG, Kallenberg CG. Nomenclature of systemic vasculitides. Arthr Rheum. 1994;37(2):187-192.
8. Jennette J, Falk R, Bacon P, Basu N, Cid MC, Ferrario F, Flores-Suarez LF, Gross WL, Guillevin L, Hagen EC, Hoffman GS, Jayne DR, Kallenberg CG, Lamprecht P, Langford CA, Luqmani RA, Mahr AD, Matteson EL, Merkel PA, Ozen S, Pusey CD, Rasmussen N, Rees AJ, Scott DG, Specks U, Stone JH, Taka-hashi K, Watts RA. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of vasculitides. Arthr Rheum. 2013;65(1):1-11.
9. Jennette J. Nomenclature and classification of vasculitis: lessons learned from granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis). Clin Exp Immunol. 2011;164(1):7-10.
10. Новиков П.И. Классификация и номенклатура системных васкулитов — международный опыт в исторической перспективе. Клиническая фармакология и терапия. 2013;22(4):57-64.
11. Новиков П.И., Семенкова Е.Н., Моисеев С.В. Современная номенклатура системных васкулитов. Клиническая фармакология и терапия. 2013;22(1):70-74.
12. Falk R, Gross W, Guillevin L, Hoffman GS, Jayne DR, Jennette JC, Kallenberg CG, Luqmani R, Mahr AD, Matteson EL, Merkel PA, Specks U, Watts RA; American College of Rheumatology; American Society of Nephrology; European League Against Rheumatism Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis): an alternative name for Wegener's granulomatosis Arthr Rheum. 2011;63(4):863-864.
13. Жабина Е.С., Моисеев С.В., Новиков П.И., Федоров К.Е. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга— Страусс): клинические варианты, диагностика и лечение. Клиническая фармакология и терапия. 2013;22(5):85-92.
14. Насонова В.А. Клиническая характеристика геморрагического васкулита: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1954.
15. Кривошеев О. Системные сосудистые пурпуры: сложные вопросы классификации и номенклатуры. Врач. 2000;5:6-9.
16. Kussmaul A, Maier R. Ueber eine bisher nicht beschriebene eigentümliche Arterienerkrankung (Periarteritis nodosa) die mit Morbus Brightu und rapid fortschreitender allgemeiner Muskel-lahmung eihergeht. Dtsch Arc Klin Med. 1866;1:484-518.
17. Zeek P. Periarteritis nodosa: a critical review. Am J Clin Pathol. 1952;22(8):777-790.
18. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. М.: Медицина; 1988.
19. Christian Ch L, Sergent JS. Vasculitis syndromes: clinical and ex-perimentalmodels. Am JMed. 1976;61(3):385-392.
20. Jennette J, Falk R, Bacon P, Basu N, Cid MC, Ferrario F, Flores-Suarez LF, Gross WL, Guillevin L, Hagen EC, Hoffman GS, Jayne DR, Kallenberg CG, Lamprecht P, Langford CA, Luqmani RA, Mahr AD, Matteson EL, Merkel PA, Ozen S, Pusey CD, Rasmussen N, Rees AJ, Scott DG, Specks U, Stone JH, Taka-hashi K, Watts RA. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of vasculitides. Arthr Rheum. 2013;65(1):1-11.
21. Раденска С.Г., Насонова В.А. Васкулиты и васкулопатии — общие признаки и характерные особенности. Терапевтический архив. 1998;70(11):58-59.
22. Раденска-Лоповок С.Г. Ревматические заболевания. М.: Практическая медицина; 2014.
23. Решетняк Т.М., Алекберова З.С. Антифосфолипидный синдром: серологические маркеры, диагностические критерии, клинические проявления, классификация, прогноз. Терапевтический архив. 1998;70(12):74-78.
24. Razavi M, Bendixen B, Maley JE Shoaib M, Zargarian M, Razavi B, Adams HP. CNS pseudovasculitis in a patient with pheochromocytoma. Neurology. 1999;52(5):1088-1090.
2 5. Насонова В .А. Системные заболевания соединительной ткани: этиология и патогенез. Врач. 2000;9:3-5.
26. Yamada A, Miyazaki T, Lu LM, Ono M, Ito MR, Terada M, Mori S, Hata K, Nozaki Y, Nakatsuru S, Nakamura Y, Onji M, Nose M. Genetic basis of tissue specificity of vasculitis in MRL/1pr mice. Arthr Rheum. 2003;48:1445-1451.
27. Nose M. A proposal concept of a polygene network in systemic vasculitis: lessons from MRL mouse models. Allergology Inter. 2007;56(2):79-86.
28. Мухин Н.А. Некоторые клинические аспекты проблемы этиологии внутренних болезней. Клиническая медицина. 2000;8:7-11.
29. Семенкова Е. Этиология системных васкулитов и перспективы лечения. Врач. 2000;5:4-5.
30. Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Рико Пресс; 2001.
31. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Малышко Е.Ю. Криоглобу-линемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С. Терапевтический архив. 2000;72(6):5-9.
32. Al-Abdulla NA, Rismondo V, Minkowski JS, Miller NR. Herpes zoster vasculitis presenting as giant cell arteritis with bilateral internuclear ophthalmoplegia. Am J Ophthalmol. 2002;134(6):912-914.
33. Guillevin L, Cohen P. Management of virus-induced systemic vasculitides. Curr Rheum. 2002;4(1):60-66.
34. Kanai K, Kuwabara S, Mori M, Arai K, Yamamoto T, Hattori T. Leukocytoclastic-vasculitic neuropathy associated with chronic Epstein-Barr virus infection. Muscle Nerve. 2003;27(1):113-116.
35. Семенкова Е.Н., Кривошеев О.Г. Современные подходы к лечению системных васкулитов. Клиническая фармакология и терапия. 1995;2:43-46.
36. Бекетова Т.В., Насонов Е.Л. Современные представления о классификации и лечении системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: итоги 2011 г. Терапевтический архив. 2012;84(5): 68-74.
37. Dhaygude A, Erdbruegger U, Haubitz M, Woywodt A. ANCA-associated vasculitis: pathogenesis, novel markers of the disease and emerging therapies. Minerva Urol Nefrol. 2009;61(4):411-437.
38. Jennette CJ, Falk RJ. Pathogenesis of ANCA-associated vasculi-tiso: bservations, theories and speculations. La Presse Medícale. 2013:42(4):493-498.
39. Gordon C, Luqmani RA, Adu D, Greaves I, Richards N, Michael J, Emery P, Howie AJ, Bacon PA. Relapses in patients with systemic vasculitis. Q J Med. 1993;86:779-789.
40. Blanco Garia FJ, Sanchez Blas M, Freire Gonzalez M. Histopathologic features of cerebral vasculitis associated with mycobac-terium tuberculosis. Arthr Rheum. 1999; 42(2):383.
41. Emmerich J, Fiessinger JN. Epidemiology and etiological factors in giant cell arteritis (Horton's disease and Takayasu's disease). Ann Med Intern. 1998;149(7):425-432.
42. Покровский А., Зотиков А. Неспецифический аортоартери-ит (болезнь Такаясу). Врач. 2000;5:21-23.
43. Балабанова Р.М., Белов Б.С. ХХ! век: инфекция и ревматические заболевания. Научно-практическая ревматология. 2006;3:4-6.
44. Иванов Д.В., Шилкина Н.П., Романов В.А. Триггерная роль условно-патогенной и патогенной микрофлоры при ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология. 2002;4:93-96.
45. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid M, Dasgupta B, de Groot K, Gross W, Hauser T, Hellmich B, Jayne D, Kallenberg CG, Merkel PA, Raspe H, Salvarani C, Scott DG, Stegeman C, Watts R, Westman K, Witter J, Yazici H, Luqmani R; European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:310-317.
46. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid M, Dasgupta B, de Groot K, Gross W, Hauser T, Hellmich B, Jayne D, Kallenberg CG, Merkel PA, Raspe H, Salvarani C, Scott DG, Stegeman C, Watts R, Westman K, Witter J, Yazici H, Luqmani R; European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-323.
47. Кривошеев О.Г., Смитиенко И.О., Асланиди И.П., Мухоро-това О.В. Стойкая ремиссия аортоартериита Такаясу, индуцированная длительным лечением инфликсимабом и подтвержденная повторной позитронно-эмиссионной томографией. Терапевтический архив. 2008;80(10):90-94.
48. Мухин Н.А., Семенкова Е.Н., Кривошеев О.Г., Новиков П.И. Применение ритуксимаба при тяжелых АНЦА-ассоци-ированных системных васкулитах. Клиническая нефрология. 2010;2:40-45.
49. Семенкова Е.Н., Кривошеев О.Г., Новиков П.И., Осипенко В.И., Носова Н.Р., Парфенова С.А., Никифорова Н.В., Бородин О.О. Гранулематоз Вегенера тяжелого течения, успешно леченный ритуксимабом. Терапевтический архив. 2010;82(6):53-55.
50. Chandesris MO, Gayet S, Schleinitz N, Doudier B, Harlé JR, Kaplanski G. Infliximab in the treatment of refractory vasculitis secondary to hepatitis C-associated mixed cryoglobulinemia. Rheumatology. 2004;43(4):532-533.
51. Luqmani R, Suppiah R, Grayson P, Merkel PA, Watts R. Nomenclature and classification of vasculitis — update on the ACR/EULAR Diagnosis and Classification of Vasculitis Study (DCVAS). Clin Exp Immunol. 2011;164 (1):11-13.
Поступила 30.11.2014
