CC BY
49
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
В помощь практическому врачу
В помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 Удк 616.21/.28-002-085.357:577.175.53
Славский А.н., Мейтель и.Ю., Топоркова Л.А., Фатьянова В.и.
системная стероидная терапия при острых воспалительных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва
В статье приведен сравнительный обзор представленных в согласительных документах, клинических рекомендациях и научных исследованиях данных по использованию системной стероидной терапии при острых тонзиллофаринги-тах, острых риносинуситах, остром среднем отите и мастоидите.
К л ю ч е в ы е с л о в а: системная стероидная терапия; острый тонзиллофарингит; острый синусит; острый средний отит; мастоидит.
для цитирования: Славский А.Н., Мейтель И.Ю., Топоркова Л.А., Фатьянова В.И. Системная стероидная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха. Клин. мед. 2017; 95 (4): 369—374. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
для корреспонденции: Славский Александр Николаевич — канд. мед. наук, доц. каф. болезней уха, горла и носа; e-mail: alex-slavskiy@inbox.ru.
SlavskyA.N., MeitelI.Yu., Toporkova L.A., Fatiyanova V.I.
SYSTEMIC STEROID TREATMENT OF ACUTE INFLAMMATION OF EAR AND UPPER AIRWAYS
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia
This article was designed to review data on systemic steroid therapy of acute tonsillopharyngitis, acute rhinosinusitis, acute otitis media and mastoiditis borrowed from clinical recommendations, guidelines and scientific research.
Key words: systemic steroid treatment; acute tonsillopharyngitis; acute rhinosinusitis; acute otitis media; mastoiditis. For citation: Slavsky A.N., Meitel I.Yu., Toporkova L.A., Fatiyanova V.I. Systemic steroid treatment of acute inflammation of ear and upper airways. Klin. med. 2017; 95(4): 369—374. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
For correspondence: Alexander N. Slavsky —MD, PhD, Dpt. ENT Diseases, e-mail: alex-slavskiy@inbox.ru. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 29.06.16 Accepted 20.09.16
Глюкокортикоиды представляют собой группу синтетических препаратов — аналогов эндогенных гормонов, продуцируемых корой надпочечников, которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое действие. История указанной группы препаратов берет свое начало в 30-х годах XX столетия, когда впервые в клинике Миннесоты ревматолог Ф. Хенч обратил внимание на следующий факт. Он наблюдал пациента с ревматоидным артритом, который страдал от боли в суставах, однако боль уменьшилась при появлении у этого пациента желтухи. Тогда Ф. Хенч пришел к выводу о том, что, вероятно, при возникновении желтухи у пациентов в организме повышается уровень некоего вещества, оказывающего ингибирующее влияние на болевую чувствительность. Заинтересовавшись этим вопросом, Ф. Хенч привлек к исследованиям своих коллег, биохимика Э. Кендалла и химика Т. Рейхштейна. Вместе они смогли в 1934—1935 гг. выделить в чистом виде гормон надпочечников, за что
впоследствии, в 1950 г., им была присуждена Нобелевская премия «за открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов» [1—4].
Сегодня в оториноларингологической практике используются все известные гормоны надпочечников: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, три-амцинолон, дексаметазон и др. Системная кортикосте-роидная терапия в оториноларингологии имеет ограниченные показания, а именно: стеноз гортани, парез лицевого нерва, гранулематоз Вегенера, медикаментозная полипотомия, тяжелые формы аллергического ринита, резистентные к прочей медикаментозной терапии, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха в некоторых исключительных случаях и в строго надлежащих дозах. Необходимость придерживаться жестких рамок обусловлена наличием ряда тяжелых побочных эффектов и синдрома отмены, в связи с чем во всем мире тенденцией является разработка местных форм, не уступающих системным в
эффективности, но не оказывающих влияния на весь организм.
Говоря о фармакологических эффектах глюкокорти-костероидных препаратов, следует отметить противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммуноде-прессивное, противошоковое действие. Противовоспалительное действие реализуется за счет ингибирования фосфолипазы А2 и нарушения каскада реакций арахи-доновой кислоты. В результате уменьшается синтез простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов — основных медиаторов воспаления. Им-муносупрессивное действие обусловлено уменьшением количества Т- и В-лимфоцитов, снижением активности макрофагов, уменьшением синтеза цитокинов и интерферона у. Противоаллергическое действие осуществляется путем препятствия дегрануляции тучных клеток и ингибиции выделения из них медиаторов воспаления. Противошоковый эффект обусловлен стимулирующим влиянием на сокращение миокарда и повышением систолического артериального давления.
Проблема побочных эффектов системной стероидной терапии во многом ограничивает ее применение и вызывает необходимость четкой формулировки показаний к применению. К побочным эффектам этой группы препаратов относят остеопороз, изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям, стероидный диабет, артериальную гипертензию, заднюю субкапсулярную катаракту, нарушение жирового обмена («лунообразное лицо», «горб бизона»), уменьшение мышечной массы конечностей, расстройства высшей нервной деятельности и ряд других патологических состояний [2, 5]. В ходе анализа литературы выяснилось, что на сегодняшний день существует мало работ, посвященных применению системных стероидов при острых заболеваниях ЛОР-органов [3—8].
Острые воспалительные заболевания ЛОР-органов на сегодняшний день чрезвычайно распространены как в России, так и в других странах мира. Заболевания указанной группы поражают людей независимо от пола, возраста, социального статуса и чаще наблюдаются в осенне-зимний период. К острым воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и уха, которые будут рассмотрены в настоящей работе, можно отнести острый риносинусит, острые тонзиллофаринги-ты, острый средний отит и мастоидит. Заболеваемость острыми бактериальными заболеваниями ЛОР-органов достаточно высока и в осенне-зимний период составляет 6—8 на 1000 населения, а в летние месяцы — 2—3 на 1000 населения [9—16].
Проблема острого тонзиллофарингита чрезвычайно актуальна на сегодняшний день. Заболевание относится к числу самых распространенных в мире внеболь-ничных инфекционных поражений. По данным Всемирной организации здравоохранения, в США ежегодно до 15 млн людей обращаются к врачам первичного звена с жалобой на боль в горле. Эта жалоба являет-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
Guidelines for practitioners
ся самой частой причиной амбулаторного обращения за медицинской помощью [11, 13]. Следует отметить, что в Российской Федерации в 1994 г. по сравнению с предшествовавшими годами первичная выявляемость острой ревматической лихорадки повысилась с 0,06 до 0,16 у детей и с 0,08 до 0,17 у взрослых [9]. На сегодняшний день отмечена высокая распространенность (20—50%) инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А. К тому же именно с этой нозологической формой связаны необоснованное назначение системных антибактериальных препаратов и отказ от них с последующим риском развития неблагоприятных последствий и осложнений нерационального лечения. В связи с этим подход к лечению при этом заболевании должен быть осознанным и эффективность его должна быть высокой с точки зрения доказательной медицины [9, 13, 17]. Говоря об этиологии этого заболевания, следует отметить, что наиболее частыми возбудителями являются респираторные вирусные агенты. Реже острый тонзиллофарингит вызывают энтеровирусы (Коксаки В), вирус Эпштейна— Барр [9, 18, 19]. Среди бактериальных возбудителей первостепенным считается ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). С этим микроорганизмом связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов у взрослых и 20—30% — в педиатрической практике. В числе редких возбудителей острых тонзиллофарингитов бактериальной природы выделяют стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [11, 13, 20]. Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов — спирохеты (ангина Симанов-ского—Плаута—Венсана), анаэробы. Следует помнить, что острый тонзиллит — один из основных симптомов дифтерии и гонореи [11, 21]. Рассматривая грибковую этиологию острых тонзиллофарингитов, необходимо подчеркнуть, что второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов занимает именно микотическое поражение глотки. Основным возбудителем являются дрожжеподобные грибы рода Candida (в 93% случаев) [9, цит. 13]. У детей до 3 лет чаще имеет место вирусная этиология заболевания, а вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная — 3%. Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место у подростков. Вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной после 45 лет [22, 23].
Вопрос выбора рационального лечения при заболеваниях указанной группы чрезвычайно актуален сегодня, с одной стороны, в связи с высокими показателями распространенности и заболеваемости, с другой — в связи с частым необоснованным назначением системных антибактериальных препаратов и отказом от них с последующим риском неблагоприятных последствий и осложнений нерационального лечения. В связи с чем подход к лечению этих заболеваний должен быть осоз-
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
В помощь практическому врачу
нанным, эффективность его должна быть высокой с точки зрения доказательной медицины [9, 13, 17].
Говоря о применении системной стероидной терапии при острых тонзиллофарингитах, следует отметить, что имеется сравнительно мало исследований, по -священных этой проблеме [9, 11, 13, 21, 22]. Так, в 2003 г. были опубликованы результаты двойного слепого многоцентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности перорального приема дексаметазона для купирования боли при остром тонзиллофарингите у детей. В исследование было включено 184 ребенка, кото -рых разделили на 2 группы в зависимости от результата экспресс-теста на выявление стрептококкового антигена (85 антигенпозитивных и 99 антигеннегативных детей). В дальнейшем дети были разделены на подгруппы пациентов, получавших дексаметазон (0,6 мг/кг) и плацебо. Для оценки динамики болевого синдрома использовались визуально-аналоговые шкалы. В группе антиген-позитивных детей медиана времени уменьшения боли в подгруппе преднизолона составила 6 ч против 11 ч в подгруппе плацебо (р = 0,02). В группе антигеннега-тивных детей медиана уменьшения боли в подгруппе дексаметазона составила 13 ч против 9 ч в подгруппе плацебо. При этом применение дексаметазона не уменьшало время полного купирования боли ни у антигенпозитивных, ни у антигеннегативных детей [6]. Также в 2003 г. в Корее изучали влияние системных стероидов на купирование боли при остром фарингите. Тогда 109 пациентов разделили на 3 группы, получающие различные комбинации пероральных стероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Выраженность болевого синдрома измеряли с помощью визуально-аналоговых шкал. Оказалось, что у пациентов, принимающих системные стероиды, болевой синдром купировался быстрее, причем результат был лучше у пациентов с бактериальной природой фарингита [7]. В 2005 г. в Израиле 80 пациентов с острым фарингитом разделили на 2 группы: пациенты основной группы получали внутрь 60 мг преднизолона в сутки в течение 1—2 дней, контрольной — плацебо. Результаты оценивались с помощью визуально-аналоговых шкал через 12, 24, 48 и 72 ч от начала терапии. Пациенты, получавшие преднизолон, отмечали более быстрое купирование болевого синдрома. Важно отметить, что ни в одном из перечисленных выше исследований не зафиксированы побочные эффекты системных стероидов, что связано с краткостью курса [8]. В 2004 г. исследователи в университете Турции изучали эффективность глюкокортикостероидов при паратонзиллярном абсцессе. Для этого у 62 пациентов однократно провели системную стероидную терапию в высоких дозах. Оценивали эффективность в отношении следующих симптомов: лихорадка, боль в горле, дисфагия, тризм. В основную группу вошло 34 пациента, которым наряду с системной антибиотикотерапией однократно ввели внутривенно преднизолон, в контрольную — 28
пациентов, вместе с антибиотиком получавших однократно плацебо. Результаты показали статистически значимое различие в пользу основной группы (p < 0,01), что свидетельствует о высокой эффективности применения системных стероидов в сочетании с анти-биотикотерапией при консервативном лечении пара-тонзиллярного абсцесса [24]. В то же время данные об эффективности, безопасности и показаниях к применению системной стероидной терапии в лечении заболеваний этой группы отсутствуют в согласительных документах и клинических рекомендациях к лечению при острых тонзиллофарингитах [9, 11, 13, 21, 22].
Проблема острого синусита остается социально значимой и чрезвычайно актуальной в любое время года. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в странах Европы риносинуситы ежегодно возникают у каждого седьмого человека, а в США это заболевание диагностируется у 16% взрослых [25]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 10 млн случаев острого риносинусита [26]. К тому же острые риносинуситы занимают пятое место по частоте назначения антибактериальных препаратов (от 9 до 21% назначений антибиотиков) в педиатрической практике, причем нередко такая терапия назначается необоснованно — без присоединения бактериальной флоры [25, 27]. Социальная значимость проблемы острого риносинусита обусловлена наносимым экономическим ущербом. Только прямые затраты на лечение одного пациента с хроническим риносинуситом, включающие стоимость базового набора лекарственных средств, достигают 1220—1539 долларов США в год [28]. Риносинуситы сильно влияют на качество жизни пациентов и только в США приводят к ежегодным прямым затратам в 5,8 млрд долларов, при этом 30,6% затрат связано с лечением детей до 12 лет [12, 29]. Согласно согласительным документам по острому рино-синуситу последней редакции (EPOS, 2012), принято выделять вирусный, поствирусный и бактериальный риносинусит. Острый риносинусит в 2—10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90—98% случаев имеет место вирусный и поствирусный риносинусит. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной инфекции развивается у 0,5—2% взрослых и 5% детей [12, 30—32]. Говоря об этиологии этого заболевания, следует отметить, что среди бактериальных возбудителей острого синусита наиболее значимыми в настоящее время являются так называемые респираторные патогены — S. pneumoniae (19—47%), Haemophilus influenzae (26—47%), ассоциация этих возбудителей (около 7%), реже — ß-гемолитический стрептококк не группы А (1,5—13%), S. pyogenes (5—9%), не ß-гемолитические стрептококки (5%), Staphylococcus aureus (2%), Moraxella сatarrhalis (1%), Haemophilus parainfluenzae (1%). Нельзя забывать о факультативно-анаэробной микрофлоре (Peptostreptococcus, Fusobacterium, а также Prevotella и Porphyromonas), участвующей в поддер-
жании активного воспаления в пазухе и способствующей развитию хронического воспаления [12, 31—33]. В последнее время отмечается увеличение до 10% доли атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы) в развитии острого риносинусита как у взрослых, так и у детей [12, 33]. Таким образом, вопрос адекватного лечения при острых риносинуситах стоит остро перед практикующими врачами.
Рассматривая применение системной стероидной терапии при острых риносинуситах с точки зрения доказательной медицины, следует отметить также, что проведено относительно мало исследований, посвященных этому вопросу [12, 15, 25—27, 30, 33]. В частности, в 2000 г. французский оториноларинголог П. Геанно опубликовал статью, в которой представил результаты собственного многоцентрового исследования, посвященного изучению эффективности коротких курсов системной стероидной терапии в сочетании с амоксициллином при острых риносинуситах у взрослых. Исследование включало 417 пациентов; критериями включения являлись следующие симптомы: головная и лицевая боль, гнойные выделения из носа, снижение пневматизации околоносовых пазух на рентгенограмме или по данным компьютерной томографии. Пациенты были разделены на 2 группы: в основной группе в дополнение к амоксициллину (10-дневная терапия) проводилась терапия метилпреднизолоном в дозе 8 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. В контрольной группе вместо метилпреднизолона пациенты получали плацебо. Результаты оказались следующими: на 4-е сутки в основной группе достоверно уменьшались болевые симптомы (головная и лицевая боль). К 14-м суткам различия показателей в основной и контрольной группах не наблюдалось [3]. Другое крупное исследование проведено Klossek J.M. в 2004 г. Двойное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое исследование включало 289 пациентов, разделенных на основную группу, получающую цефподоксим с пред-низолоном в дозе 0,8—1,2 мг/кг в течение 3 дней, и контрольную группу, получавшую цефподоксим и плацебо. Через 3 дня оценивали эффективность по следующим критериям: выраженность головной и лицевой боли, выделений из носа, потребность в назначении парацетамола. Оценки показали статистически значимую разницу в пользу лечения пациентов основной группы (р = 0,03). Как и в исследовании, описанном выше, разницы показателей в группах по окончании курса антибиотикотерапии не было [4]. В согласительном документе по риносинуситам EPOS-2012 упоминается о возможности применения системных стероидов, таких как метилпреднизолон, в комплексной терапии заболевания. Применение препарата в дозе 0,5—1 мг на 1 кг массы тела в сочетании с системной антибиотикоте-рапией является чрезвычайно эффективным способом быстрой ликвидации симптомов, таких как головная и лицевая боль, выделения из носа и пр. (уровень доказательности 1А) [12]. В клинических рекомендациях
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
Guidelines for practitioners
по лечению риносинуситов других авторов данные об использовании системной стероидной терапии не приведены [15, 25—27, 30, 33].
Проблема острого среднего отита является также чрезвычайно актуальной и социально значимой [14, 16]. Острый средний отит определяется как остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими из таких симптомов, как боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, снижение слуха, заложенность уха. Острый средний отит длится не более 3 нед и может разрешиться самостоятельно [34, 35]. Это заболевание является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста: 71% детей в возрасте до трех лет перенесли острый средний отит [36]. Доля острых воспалительных заболеваний среднего уха в структуре оториноларингологических заболеваний составляет до 20% (среди заболеваний уха — до 70%) [37]. Согласно статистическим данным, практически каждый второй ребенок на первом году жизни имел хотя бы один эпизод острого среднего отита. Опасность острых средних отитов у детей в возрасте до 1 года заключается в том, что они влекут за собой нарушение слуха, тугоухость, а следовательно, нарушают развитие речи ребенка [38]. Основными микроорганизмами, вызывающими острый средний отит, являются: H. influenzae, M. catarrhalis, M. pneumoniae. До 10% острых средних отитов имеет вирусную этиологию. Диагностика острого среднего отита основывается на данных анамнеза, отоскопии и жалобах пациентов. Отоскопические признаки заболевания представлены гиперемией, утолщением, выбуханием и неподвижностью барабанной перепонки, перфорацией и наличием отделяемого в слуховом проходе. В диагностике помогают данные аудио- и тимпа-нометрии. Лечение при остром среднем отите включает местную или системную антибиотикотерапию, местные сосудосуживающие препараты, топические и в некоторых случаях системные стероиды, антигиста-минные препараты, анемизацию полости носа, катетеризацию слуховой трубы, миринготомию, физиотерапевтические процедуры [39].
Острый мастоидит — основное по частоте осложнение острого среднего отита [40, 41]. Мастоидит — деструктивный остеопериостит ячеистой структуры сосцевидного отростка. Выделяют первичный и вторичный мастоидит. Для первичного мастоидита характерна травматическая и гематогенная метастатическая этиология (сепсис, переход гнойного процесса из регионарных лимфатических узлов). Вторичный мастоидит развивается как осложнение острого среднего отита, проникновение инфекции происходит гематогенным путем [10]. Микрофлора при мастоидите довольно разнообразна, но преобладают кокковая флора, анаэробные фузобактерии [40], Pseudomonas aeruginosa, S. pneumoniae [41], S. pyogenes [10]. В посевах при мастоидитах ведущее место занимает анаэробная флора, а в случае получения культуры P.
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
В помощь практическому врачу
aeruginosa необходимо понимать, что этот микроорганизм составляет нормальную микрофлору наружного слухового прохода [42]. С началом применения антибиотиков при остром среднем отите частота развития мастоидита снизилась с 50 до 0,4% [40]. Мастоидит в свою очередь может перейти в субпериостальный абсцесс (7%), лабиринтит (15%), парез лицевого нерва (32%), остеомиелит височной кости (34%) [43, 44]. Диа -гностика острого мастоидита включает в себя осмотр заушной области, отоскопию, пальпацию, перкуссию зоны сосцевидного отростка, а также лучевые методы исследования: рентгенографию височных костей в проекции Шюллера, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Кроме того, большое значение имеют изменения в клиническом анализе крови (в частности, в лейкоцитарной формуле) и результаты бактериологического посева отделяемого из уха/полости субпериостального абсцесса [10]. Лечение при мастоидите нацелено на локализацию воспалительного процесса, приостановление его распространения по системе воздухоносных полостей среднего уха и за пределы височной кости, смягчение субъективных и объективных симптомов, предупреждение развития стойких нарушений слуха и формирования гнойного очага как причины последующего рецидивного течения [10, 42]. При своевременном и рациональном лечении — консервативном и хирургическом — в подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный [10]. При поздней диагностике и неблагоприятном течении заболевания возможно развитие тяжелых инвалидизирующих и летальных осложнений. Кроме того, вследствие нерациональной анти-биотикотерапии отмечается рост внутричерепных осложнений со смытой клинической картиной, таких как тромбоз латерального синуса и абсцесс Безольда [41, 44]. Группу пациентов с вялотекущими внутричерепными осложнениями представляют в основном новорожденные и пожилые люди [10]. Таким образом, ранняя диагностика и адекватное комплексное лечение являются основным в плане улучшения прогноза и предотвращения развития как внутричерепных, так и внечерепных осложнений [10, 43, 44].
Сравнительно мало исследований посвящено применению системной стероидной терапии при острых средних отитах и особенно мастоидитах [10, 14, 16]. В 2003 г. группой педиатров из Техаса проведено двойное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое исследование, в котором ставился следующий вопрос: способно ли дополнительное назначение системных стероидов и/или антигистаминных препаратов повлиять на ближайшие и отдаленные исходы острого среднего отита у детей? Всего было пролечено 179 детей. Всем больным было сделано по 1 внутримышечной инъекции цефтриаксона, затем они были разделены на 2 группы: дети основной группы получали хлорфени-рамина малеат (0,35 мг/кг в сутки) и/или преднизолон (2 мг/кг в сутки), контрольной — плацебо в течение
5 дней. Успешность лечения оценивалась по отсутствию ответа на терапию в течение 2 нед, длительности наличия выпота в полости среднего уха и количеству рецидивов за полгода. Результаты показали, что в группе детей, которые получали только антигистаминные препараты, продолжительность разрешения выпота в среднем ухе была дольше (медиана составила 73 дня), чем в других группах пациентов (медиана от 23 до 36 дней, р = 0,04). В группе детей, получавших предни-золон, наблюдалась нормализация данных тимпаноме-трии уже на 5-й день (р = 0,04). Вместе с тем исследователи сочли необходимым получение дальнейших подтверждений эффективности системной стероидной терапии при остром среднем отите у детей до внедрения результатов указанного исследования в широкую клиническую практику [5].
Таким образом, на сегодняшний день существует чрезвычайно мало данных (как в согласительных документах и клинических рекомендациях, так и по результатам научных исследований) о применении стероидных препаратов системно при острых воспалительных заболеваниях в оториноларингологической практике. В связи с этим вопрос системной стероидной терапии при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха остается малоизученным и открытым на сегодняшний день с точки зрения доказательной медицины.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Городецкий В.В., Тополянский А.В., Лаптев А.О. Глюкокортико-идная терапия сегодня: эффективность и безопасность. Лечащий врач. 2002; (3): 10—4.
2. Майский В.В. Элементарная фармакология. М.: Центр развития межсекторальных программ; 2009.
13. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.А., Карнеева О.В., Поляков Д.П., Свистушкин В.М., Кириченко И.М. Клинические рекомендации. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзилло-фарингита. М.; 2014.
18. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (16—17): 58—61.
19. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит. Вестник оториноларингологии. 1991; (4): 8—10.
20. Сидоренко С.В., Гучев И.А. Тонзиллофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Сonsilium Medicum. 2004; 6 (4): 120—6.
22. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Практические рекомендации. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; (1): 78—82. 26. Крюков А.И. и др. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите: Методические рекомендации Департамента здравоохранения Москвы. М.; 2002.
29. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации. М.; 2014.
30. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.А., Гуров А.В. и др. Принципы эти-опатогенетической терапии острых синуситов: Клинические рекомендации. М.; СПб.; 2014.
31. Крюков А.И., Сединкин А.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите. Российская оториноларингология. 2005; (4): 15—7.
REFERENCES
1. Gorodetskiy V.V., Topolyanskiy A.V., Laptev A.O. Steroid treatment today: efficiency and safety. Lechashchiy vrach. 2002; 3: 10—4. (in Russian)
2. Mayskiy V.V. [Elementarnaya farmakologiya]. Mosxow: Tsentr raz-vitiya mezhsektoral'nykh programm; 2009. (in Russian)
3. Gehanno P., Beauvillain C., Bobin S., Chobaut J.C., Desaulty A., Dubreuil C. et al. Short therapy with amoxicillin-clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicen-tre study in adults. Scand. J. Infect. Dis. 2000; 32 (6): 679—84. D0I:10.1080/003655400459621
4. Klossek J.M., Desmonts-Gohler C., Deslandes B., Coriat F., Bordure P., Dubreuil C. et al. Treatment of functional signs of acute maxillary rhinosinusitis in adults: Efficacy and tolerance of administration of oral prednisone for 3 days. Presse Med. 2004; 33 (5): 303—9. DOI: 10.1016/S0755-4982(04)98569-7
5. Chonmaitree T., Saeed K., Uchida T. et al. A randomized, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J. Pediatr. 2003; 143 (3): 377—84. Doi 10.1067/S0022-3476(03)00293-2
6. Bulloch B., Kabani A., Tenenbein M. Oral dexamethasone for the treatment of pain in children with acute pharyngitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann. Emerg. Med. 2003; 41 (5): 601—8. doi:10.1067/mem.2003.136
7. Ahn J.H., Woo W.K., Kim Y.S., Song Y.J., Jeon I.K., Jung J.R., Cho J.H. Efficacy of Adjuvant Short Term Oral Steroid Therapy for Acute Pharyngitis. Korean J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 46 (11): 971—4.
8. Kiderman A., Yaphe J., Bregman J., Zemel T., Furst A.L. Adjuvant prednisone therapy in pharyngitis: a randomisedcontrolled trial from general practice. Br. J. Gen. Pract. 2005; 3: 218—21.
9. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., Verheij T. Guideline for the management of acute sore throat. Clin. Microbiol. Infect. 2012; 18 (1): 1—28. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2012.03766.x
10. Mustafa A., Debry Ch., Wiorowski M., Martin E., Gentine A. Treatment of acute mastoiditis: report of 31 cases over a ten year period. Rev. Laryngol. (Bordeaux). 2004; 125 (3): 165—9.
11. Bisno A.L. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infect. Dis. Clin. Pract. 2002; 35 (2): 113—25. doi 10.1097/00019048-200205000-00013
12. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3OS). Rhinology. 2012; 50 (23): 1—299.
13. Ryazantsev S.V., Garashchenko T.A., Karneeva O.V., Polyakov D.P., Svistushkin V.M., Kirichenko I.M. [Klinicheskie rekomendatsii. Differentsial'naya diagnostika i lechenie ostrogo tonzillofaringita]. Moscow; 2014. (in Russian)
14. Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) and Otitis Media with Effusion (OME). Victoria (BC): British Columbia Medical Services Commission; 2010: 7.
15. Wald E.R., Applegate K.E., Bordley C., Darrow D.H., Glode M.P., Marcy S.M. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013; 132 (1): 262—80. doi 10.1542/ peds.2013-1071
16. University of Michigan Health System. Otitis Media. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2013: 12.
17. Piñeiro Pérez R., Hijano Bandera F., Alvez González F., Fernández Landaluce A., Silva Rico J.C., Pérez Cánovas C. et al. Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngi-tis. An. Pediatr. 2011; 75 (5): 342. doi 10.1016/j.anpedi.2011.07.015
18. Lopatin A.S. Treatment of acute and chronic pharyngitis. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2001; 9 (16—17): 58—61. (in Russian)
19. Ovchinnikov A.Yu. Acute and chronic pharyngitis. Vestnik otorino-laringologii. 1991; (4): 8—10. (in Russian)
20. Sidorenko S.V., Guchev I.A. Tonzillopharyngitis: questions of diagnostic and antibacterial treatment. Consilium Medicum. 2004; 6 (4): 120—6. (in Russian)
21. Williams J.G. Clinical guidelines online: do they improve compliance? Postgrad. Med J. 2004; 80: 415—9. doi 10.1136/pgmj.2003.015974
22. Antibacterial treatment of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Clinical recommendations. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimik-robnaya khimioterapiya. 1999; (1): 78—82. (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-369-374
Guidelines for practitioners
23. Flottorp S., Havelsrud K., Oxman A. Process evaluation of a cluster randomized trial of tailored interventions to implement guidelines in primary care — why is it so hard to change practice? Family Pract. 2003; 20: 333—9. doi 10.1093/fampra/cmg316
24. Cem Ozbek, Erdinc Aygenc, Evrim Unsal Tuna, Adin Sel-cuk, Cafer Ozdem. Use of steroids in the treatment of peritonsillar abscess. J. Laryngol. Otol. 2004; 118 (06): 439—42. Doi10.1258/002221504323219563
25. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol. (St. Louis). 2004; 193 (Suppl.): 3—5.
26. Kryukov A.I. et al. [Lechebno-diagnosticheskaya taktikapri ostrom bakterial'nom sinusite: Metodicheskie rekomendatsii Departamenta zdravookhraneniyaMoskvy]. Moscow; 2002. (in Russian)
27. Revai K., Dobbs L.A., Nair S. et al. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics. 2007; 119 (6): 1408—12. doi 10.1542/ peds.2006-2881
28. Pleis J.R., Lucas J.W., Ward B.W. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital and Health Statistics. Series 10, National Health Survey. 2009; (242): 1—157.
29. [Strategiya i taktika ratsional'nogo primeneniya antimikrobnykh sredstv v ambulatornoy praktike: Rossiyskie prakticheskie rekomen-datsii]. Moscow; 2014. (in Russian)
30. Ryazantsev S.V., Garashchenko T.A., Gurov A.V. et al. [Printsipy etiopatogeneticheskoy terapii ostrykh sinusitov: Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow; St. Petersburg; 2014. (in Russian)
31. Kryukov A.I., Sedinkin A.A. Treatment and diagnostic approach to acute bacterial sinusitis. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2005; (4): 15—7. (in Russian)
32. Gill J.M., Fleischut P., Haas S., Pellini B., Crawford A., Nash D.B. Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study. Family Med. 2006; 38: 349—54.
33. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement .Clinical practice guide line: management of sinusitis. Pediatrics. 2001; 108: 798— 808. doi 10.1542/peds.108.3.798
34. Pichichero M.E., Pichichero C.L. Persistent acute otitis media: Causative pathogens. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14: 178—83. doi 10.1016/0736-4679(96)81894-4
35. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Comparative efficacies of erythromycinsulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr. Infect. Dis. J. 1987; 6: 654—60. doi 10.1097/00006454-198707000-00007
36. Teele D.N., Klein J.O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston. J. Infect. Dis. 1989; 160: 83—94. doi 10.1093/infdis/160.1.83
37. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics. 1999; 103: 1158—66. doi 10.1542/peds.103.6.1158
38. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M. Metaanalitic review of the risk factors for acute otitis media. Clin. Infect. Dis. 1996; 22: 1079— 83. doi 10.1093/clinids/22.6.1079
39. Casselbrandt M.L., Mandel E.M., Fall P.A. et al. The heritability of otitis media. A twin and triplet study. J.A.M.A. 1999; 282: 212—530. doi 10.1001/jama.282.22.2125.
40. Nussinovitch M., Yoeli R., Elishkevitz K., Varsano I. Acute mastoiditis in children: epidemiologic, clinical, microbiologic, and therapeutic aspects over past years. Clin. Pediatr. 2004; 43 (3): 261—7. doi 10.1177/000992280404300307
41. Shulman S.T., Tanz R.R. Streptococcal otitis media: from epidemiology to pathogenesis. Oxford J. Med. Clin. Infect. Dis. 2009; 41: 42—4.
42. Brook I. The role of anaerobic bacteria in acute and chronic mastoiditis. Anaerobe. 2005; 11 (5): 252—7. doi 10.1016/j.anaer-obe.2005.03.005
43. Castillo-López I.Y., Muñoz-Lozano A.G., Bonner-Osorio C.B. Posttraumatic cholesteatoma with posterior fossa invasion. Acta Otorino-laringol. 2011; 62 (4): 318—9. doi 10.1016/j.otoeng.2010.03.001
44. Popescu C., Ioniza E., Mogoanta C.A., Simionescu C., Patru E. Clinical and histopathological aspects in otomastoiditis. Rom. J. Morphol. Embryol. 2009; 50 (3): 453—60.
Поступила 29.06.16 Принята в печать 20.09.16
