CC BY
314
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПОЛИМИОЗИТОМ (ПЕРЕКРЕСТНАЯ ФОРМА)
О.В. Десинова, М.Н.Старовойтова, Н.Г. Гусева, С. Г. Раденска-Лоповок ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
В настоящее время особое внимание обращено на клиническую гетерогенность системной склеродермии (ССД), что проявляется различиями клинических форм и вариантов течения и нашло отражение в классификации заболевания [1,2,3]. Уточнены многие аспекты клиники ССД и разработаны диагностические критерии заболевания [1,4]. Выделено 5 клинических форм болезни: диффузная, лимитированная, висцеральная, ювенильная и перекрестная системная склеродермия [1].
Перекрестная форма ССД является характерным представителем широко известной группы оверлап-синдромов в ревматологии, но остается малоизученной, вызывает большие затруднения в диагностическом и терапевтическом плане. Собственные наблюдения и данные зарубежной литературы свидетельствуют об отмечаемой в последнее время закономерности — увеличении числа перекрестных или ассоциированных с проявлениями других системных заболеваний соединительной ткани, особенно с полимиозитом (ПМ), форм ССД [5,6,7]. Поражение мышц при ССД имеет два основных варианта: 1) фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон и 2) истинный миозит с первичными воспалительными и некротическими изменениями в мышечных волокнах — по типу поли/дерматомиозита (ПМ/ДМ)[1]. Второй вариант представляет большие дифференциальнодиагностические сложности. Фиброзное изменение мышц является одной из локализаций генерализованного фиброза, свойственного ССД, в то время как наличие истинного миозита (полимиозита) свидетельствует о сочетании признаков двух заболеваний соединительной ткани у одного больного, т.е. о перекрестной форме ССД или оверлап-синдроме. Особые трудности возникают в случаях с ранним появлением симптомов ПМ в клинической картине ССД, когда правильная диагностика возможна лишь при тщательном обследовании и наблюдении больных. В то же время только своевременная диагностика и адекватная терапия могут существенно улучшить состояние и, следовательно, прогноз этой категории больных. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис.1).
Адрес: 15522, Москва, Каширское ш., д.34 А. ГУ Институт ревматологии РАМН Тел.(495)114-44-55
Больной Г., 21 года, студент, поступил в ИР РАМН 23.08.2004 г. с жалобами на изменение цвета кожи кистей (побеление, посинение, покраснение) на холоде и при волнении, сопровождающееся их онемением; скованность движений в кистях, тугоподвиж-ность; боли и слабость в мышцах ног; потерю веса.
В анамнезе: с лета 2003 г — синдром Рейно с локализацией на кистях, возникающий при охлаждении и волнении. В феврале 2004 г после поездки в Египет и перенесенной вирусной инфекции присоединяются артриты суставов кистей и лучезапястных суставов, утренняя скованность в течение 30 мин., боли в мышцах нижних конечностей. Лечение НПВП дало небольшой и временный эффект. Постепенно развиваются отек и уплотнение кожи кистей, их туго-подвижность, формирование сгибательных контрактур пальцев кистей, изменяются черты лица, больной теряет в весе около 12 кг за 5 месяцев. В июле того же года при амбулаторном осмотре в ИР диагностирована системная склеродермия, возможно, в сочетании с ревматоидным артритом или полимиозитом, рекомендована терапия преднизолоном в дозе 15 мг/сут и сосудистыми препаратами. В августе больной был госпитализирован в ИР, где при обследовании подтверждается диагноз системной склеродермии в сочетании с полимиозитом. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Отмечается маскообразность лица, уменьшение апертуры рта, склеродактилия, плотный отек и сгибательные контрактуры пальцев кистей (фото 1,2)*. Кожный счет составил 7 баллов (по Rodnan), трехфазный синдром Рейно, умеренная симметричная мышечная слабость преимущественно в проксимальных группах мышц нижних конечностей (затруднение при подъеме с низкого стула, неспособность бегать). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 77 в мин., АД 100/60 мм рт.ст.. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не изменены. СОЭ 40 мм/час, Нв 133 г/л, эритроциты 4,0х1012/л, лейкоциты 6,1x109/л, серомукоид 0,34 Ед, повышение мышечных ферментов - креатин-фосфокиназа (КФК) 2222 Ед/л (норма 24-195 Ед/л), ACT 72 Ед/л (норма 8-38 Ед/л), АЛТ 60 Ед/л (норма 0-40 Ед/л), лактатдегидрогеназа общая (ЛДГо) 1072 Ед/л (норма 225-450 Ед/л) и фракционная (ЛДГфр) 470 Ед/л (норма 72-182 Ед/л); антинуклеарный фак-
* фото 1-4 см. на цветной вклейке
тор на культуре клеток Нер2 (АНФ Нер2) 1/320 крапчатого и нуклеолярного свечения (Sp/N), антитела к топоизомеразе - I (Sel 70) полож., антисинте-тазные антитела (анти-Jo-l) отр., HLA DR В1* 2(16),*03. На рентгенограммах органов грудной клетки — картина билатерального базального пнев-
ленными капиллярами, выраженными подкожными сплетениями капилляров, что характерно для ССД и ПМ. Игольчатая миография определила признаки воспалительного процесса в мышцах (спонтанная активность в покое).
Пациенту произведена биопсия кожи и мышцы
Рисунок
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО Г. 21 года
июнь 2003 г. февраль 2004 г июль-август 2004 г май 2005
Артриты мелких суставов кистей
щтШ
Склеродактилия
Сгибательные контрактуры пальцев кистей
Миалгии
Мышечная слабость Похудание на 12 кг
СОЭ, мм/час КФК, Ед/л ACT, Ед/л АЛТ, Ец/л ЛДГо
40
2222
73
60
1072
8
272
22
18
352
ЛДГфр
470
179
АНФ Нер2
SCL-70
Jol
1/320 Sp/N полож. спр.
1/80 Sp отр.
москлероза. На ЭКГ- замедление в/желудочковой проводимости. Эхо-КГ выявила умеренную дилата-цию полости левого желудочка, трикуспидальную недостаточность и признаки начальной легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии составило 42,8 мм рт.ст. (норма до 40 мм рт.ст.). Функция внешнего дыхания: умеренные рестриктивные изменения (ЖЕЛ 87,3%, ФЖЕЛ 91,3%), а также умеренное нарушение диффузионной способности легких (ТЬСО 64,8%). При компьютерной томографии органов грудной клетки признаков фиб-розирующего альвеолита не обнаружено. Капилляроскопическая картина сосудов ногтевого ложа характеризовалась резким снижением плотности капиллярных петель, расширенными и разнонаправ-
бедра. При гистологическом исследовании в коже отмечались умеренная атрофия сосочков дермы и выраженная — эпидермальных тяжей, сужение сосочкового слоя, утолщение дермы за счет склероза, атрофия придатков кожи, выраженная редукция сосудистого русла (фото 3)*. В мышечной ткани — некроз мышечного волокна с исчезновением поперечной исчерченности, очаговые лимфо-гистиоци-тарные инфильтраты в перимизии, проникающие в мышечные волокна (фото 4)*.
Диагноз: системная склеродермия подострого течения, лимитированная форма: маскообразность лица, склеродактилия, синдром Рейно, поражение суставов (ревматоидоподобное), сердца, легких (базальный билатеральный пневмофиброз) в сочета-
нии с полимиозитом (преимущественное поражение мышц нижних конечностей).
Лечение: доза преднизолона увеличена до 50 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут, сосудистые препараты — трентал 800-1200 мг/сут и изоптин 120-240 мг/суг, в/в вазапростан 20 мкг N10. На фоне терапии отмечено улучшение: уменьшение количества атак синдрома Рейно и его интенсивности, уменьшение болевого синдрома в лучезапястных и мелких суставах кистей, утренней скованности, снижение уровня мышечных ферментов (КФК -717 Ед/л).
Через 4 мес. при амбулаторном обследовании отмечена дальнейшая положительная клинико-лабораторная динамика: исчезли артриты и утренняя скованность, постепенно регрессировали признаки полимиозита (сохранялась небольшая слабость в мышцах ног, снижение толерантности к физической нагрузке), уменьшились сгибательные контрактуры пальцев кистей; улучшились показатели игольчатой миографии, нормализовались мышечные ферменты (КФК 272 Ед/л, ACT 35 Ед/л, AJIT 25 Ед/л, ЛДГо 434 Ед/л, ЛДГфр 178 Ед/л), СОЭ 12 мм/час. Рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона по V4 табл. (1,25 мг) в 2-3 недели. При повторной госпитализации в ИР в мае 2005 г состояние больного удовлетворительное, имеется синдром Рейно, склеродактилия, незначительные сгибательные контрактуры пальцев кистей, кожный счет составил 4 балла, небольшая проксимальная мышечная слабость, СОЭ 8 мм/час, КФК — 292 Ед/л, уменьшение иммунологической активности (АНФ Нер 2 1/80 Sp , Sel 70 отр). Учитывая выраженную положительную динамику, рекомендовано дальнейшее постепенное снижение метипреда до 16 мг/суг, продолжать лечение азатиоприном в дозе 100 мг/сут, сосудистую терапию (трентал, изоптин).
Таким образом, у наблюдавшегося больного имелось сочетание характерных признаков ССД и ПМ, что позволило диагностировать перекрестную форму ССД-ПМ и начать активную терапию, включающую преднизолон (50 мг/сут), азатиоприн (100 мг/сут) и сосудистые препараты (трентал, изоптин, вазапростан). Отмечена четкая положительная динамика: практически купировались суставной и мышечный синдромы, нормализовались
ЛИТЕРАТУРА.
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. М., 1993
2. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., 2004, 341-487
3. Le Roy Е.С., Black С.М., Fleishmajer R. et al. Scleroderma (Systemic Sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J. Rheumatol., 1988, 15, 202-205
4. Yablonska S.. Classification of scleroderma. Clinic.
показатели мышечных ферментов и лабораторные признаки воспаления, снизились показатели иммунологической активности. Сохраняются синдром Рейно, незначительное уплотнение кожи кистей, небольшая маскообразность лица, умеренное ограничение движений в кистях.
Особенностями наблюдения являются: мужской пол, развитие заболевания в молодом возрасте (19лет), возможное провоцирующее воздействие вирусной инфекции. Следует отметить достаточно быстрое развитие (в первый год заболевания) симптоматики ССД с трехфазным синдромом Рейно, склеродермическим поражением кожи (плотный отек, маскообразность лица), формированием сгибательных контрактур, висцеральной патологии (базальный пневмофиброз, умеренные рестриктивные изменения легких, нарушение в/желудочковой проводимости) на фоне иммунологической активности — АНФ Нер2 1/320, положительные антитела к Sel 70. Наряду с этим выявлялся ревматоидопо-добный суставной синдром (симметричные артриты мелких суставов кистей, лучезапястных суставов, утренняя скованность более часа) и признаки ПМ. Хотя имелась относительная "завуалирован-ность" синдрома мышечной слабости, характерного для ПМ (возможно в связи с большой мышечной массой больного вследствие занятий спортом), при обследовании выявлены по существу все основные диагностические критерии ПМ: высокие показатели мышечных энзимов (КФК более 2000 Ед/л), положительные электромиографические и морфологические данные (биопсия). Иммуногенетическое исследование выявило наличие HLA DR В 1*03, характерного для ПМ/ДМ.
В данном случае можно говорить об относительно своевременной диагностике и адекватной терапии больного, что привело к улучшению его состояния, снижению клинической и лабораторной активности, формированию ремиссии заболевания. В настоящее время, через 2 года от начала заболевания, самочувствие больного хорошее, он продолжает учебу, занятия в фитнес ютубе, остается под наблюдением ИР и продолжает получать метипред 16 мг/сут., азатиоприн 100 мг/сут, сосудистые препараты (трентал, изоптин).
dermatol., 1994, 12, 225-228
5. Ioannou Y., Isenberg D.A.. Myositis overlap syndromes. Curr. Opin. Rheumatol., 1999, 11,468-474
6. Yablonska S., Blaszczyk M.. Scleromyositis: A Scleroderma/Polymyositis overlap syndrome. Clinic. Rheumatol., 1998, 17, 465-467
7. Bennett R.M.. Textbook of Rheumatology. Mixed Connective Tissue Disease and other overlap syn-
nocTynHJia 20.01.06
