CC BY
90Положихина М.А.
к.геогр.н., в.н.с. ИНИОН РАН
СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ИСПЫТАНИЕ ПАНДЕМИЕЙ
Ключевые слова: пандемия коронавируса; демография; система здравоохранения; Россия.
Keywords: COVID-19pandemic; demographics; health system; Russia.
Уже два года человечество живет в условиях пандемии коронавируса. Однако эпидемии, как и пандемии инфекционных заболеваний, не являются чем-то уникальным даже для новейшей истории: «испанка» 1918-1920 гг., «азиатский грипп» (вирус H2N2) 1957-1958 гг., «свиной грипп» (вирус H1N1) 2009-2010 гг.1
Не вызывает сомнений, что новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 - это тяжелое заболевание. Причем оно оказывает не только прямое негативное влияние, в первую очередь, на легкие и иммунную систему, но и служит катализатором для начала или обострения других болезней человека. Возникающие во время заболевания нагрузки на внутренние органы (прежде всего, на сердце) далеко не все могут выдержать. Спецификой COVID-19 называют его большую заразность (по сравнению с другими вирусами гриппа и многими известными инфекциями), существование бессимптомной формы заражения, а также отсутствие на сегодняшний день эффективного лекарства.
Наибольшую тревогу специалистов вызывает рост избыточной смертности и сокращение ожидаемой продолжительности жизни людей в период пандемии. Масштабы этих явлений варьируют как по странам, так и внутри отдельных стран (на региональном уровне), отражая специфику демографической и социально-экономической ситуа-
ции2.
Сопоставление 17 крупнейших (по численности населения) стран на основе параметров, отражающих уровень здоровья населения (доли населения с избыточным весом и старше 65 лет, - хотя набор показателей может быть расширен), и уровень смертности от коронавирусной инфекции (по сведениям Университета Дж. Хопкинса на 25.02.2021) позволяет выделить несколько групп и сделать некоторые выводы.
Таблица 1
Группировка крупнейших стран мира в зависимости от уровня смертности от СОУГО-19 в 2020 г.3
Низкий уровень смертности от COVID-19 (менее 0,5 о/оо) Средний уровень смертности от COVID-19 (от 0,5 до 1,0 о/оо) Уровень смертности от СОУГО-19 выше среднего (от 1,0 до 1,4 о/оо) Высокий уровень смертности от СОУГО-19 (выше 1,4 о/оо)
Индонезия, Индия, Япония, Пакистан, Китай ЮАР, Германия Франция, Швеция, Бразилия, Аргентина Россия Великобритания, Испания, США, Италия, Мексика
Бросается в глаза, что в азиатских странах уровень смертности от коронавирусной инфекции значительно ниже, чем в Европе и Америке, несмотря на более высокую численность населения. Кроме того, население группы стран с низким уровнем смертности от СОУГО-19 характеризуется меньшей долей лиц старших возрастов (за исключением Японии) и менее подвержено ожирению. Наоборот, для населения группы стран с высоким уровнем смертности от СОУГО-19 характерна достаточно высокая доля населения старших возрастов (хотя максимальна она в Японии, а Мексика в данном случае является исключением) и с избыточным весом (лидируют здесь США, но также высока эта доля в ЮАР и Аргентине).
В соответствии с принятой методикой, Россию следует отнести к группе стран с уровнем смертности от коронавирусной инфекции выше среднего. В демографическом плане с этими странами ее сближает достаточно высокая доля населения с избыточным весом. Можно также сказать, что ситуация в России близка к положению в Европе. Хотя она лучше, чем во Франции, но хуже, чем в Германии.
Приведенные данные свидетельствуют о значимости демографических характеристик населения в ситуации пандемии коронавирусной инфекции. Однако уровень смертности от СОУГО-19 не обусловлен исключительно демографией. Установлено, что избыточная смертность в период пандемии превышает смертность от коронавируса. Уче-
1 Слободян Е. Чем пандемия отличается от эпидемии? // Аргументы и факты. - М., 2020. - 25 февраля. - https://aif.ru/health/ life/chem_pandemiya_otlichaetsya_ot_epidemii
2 Семеко Г.В. Демографическое развитие в условиях пандемии СОУ1Б-19: вызовы для экономики // Экономические и социальные проблемы России. - М., 2021. - № 3. - С. 137-138.
3
Источник: Положихина М.А. Смертность в период пандемии СОУ1Б-19 и направления снижения риска: предварительные итоги 2020 г. // Экономические и социальные проблемы России. - М., 2021. - № 2. - С. 55, 57.
ные связывают этот факт с косвенным влиянием пандемии, в частности с последствиями противоэпидемических и карантинных мер (в т.ч. режима социальной изоляции и ограничениями доступа к медицинской помощи из-за перегруженности системы здравоохранения)1.
Не вызывает сомнений, что состояние систем здравоохранения, а также принимаемые государством меры по борьбе с пандемией непосредственно влияют на уровень смертности от коронавирусной инфекции. Более того, именно неготовность систем здравоохранения развитых стран мира к эпидемическим нагрузкам вызывала как паническую реакцию на пандемию, так и исключительные меры по ограничению экономической и общественной деятельности.
Заболеваемость населения и система здравоохранения
XXI в. до пандемии коронавируса. Согласно данным ВОЗ, основными причинами смерти в мире в 2019 г. были (в скобках - количество умерших, млн. человек): ишемическая болезнь сердца (8,9); инсульт (больше 6); хроническая обструктивная болезнь легких (свыше 3); инфекции нижних дыхательных путей, прежде всего, пневмония (2,6); не-онатальные состояния, в первую очередь, младенческая смертность (2,0); болезнь Альцгеймера и другие деменции (1,9); рак трахеи, бронхов и легких (1,8); диарейные заболевания (1,5); сахарный диабет (1,4); заболевания почек (1,3). На эти 10 причин пришлось 55% от общего количества смертей во всем мире (всего 55,4 млн.)2.
Причем фиксировались весьма существенные различия в основных причинах смерти между группами стран с разным уровнем доходов. Для стран с высоким уровнем доходов (согласно группировке Всемирного банка), на втором месте по значимости находится болезнь Альцгеймера и другие деменции, а неонатальные состояния и диарейные заболевания вообще не входили в топ-10. Зато здесь присутствовали рак толстой и прямой кишки (на 7 месте) и гипер-тензивная болезнь сердца (на 9). В то же время в странах с низким уровнем доходов первые места среди причин смерти занимали неонатальные состояния и инфекции нижних дыхательных путей. Болезнь Альцгеймера и другие деменции, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и заболевания почек не входили в топ-10 причин смерти в этих странах. Вместо них здесь присутствовали малярия (6 место), дорожно-транспортные происшествия, туберкулез, ВИЧ/СПИД и цирроз печени [там же].
Статистика причин смертности стала основой для возобладания в европейских странах и США взглядов, что инфекционные заболевания - это удел бедных и слаборазвитых стран. А по мере повышения уровня социально-экономического развития характер заболеваний и смертности радикально меняется. Поэтому медицина должна ориентироваться на оказание персонализированной, высокотехнологичной, сложной и, соответственно, дорогой помощи. Но это, как выяснилось, было заблуждением. Пандемия продемонстрировала, что потребность в массовых и общедоступных видах медицинской помощи сохраняется во всех странах независимо от уровня их экономического развития.
Страны Юго-Восточной Азии, «живущие в условиях регулярных вспышек опасных инфекционных заболеваний, природных катастроф и постоянной угрозы регионального военного конфликта»3, вынуждены были уделять большое внимание развитию общедоступной медицины и поддержанию высоких мобилизационных способностей систем здравоохранения. И поэтому оказались более подготовленными к борьбе с пандемией коронавируса.
Болезнь, вызываемую вирусом 8АЯ8-СоУ-2 можно рассматривать как своеобразный экзамен для систем здравоохранения, результаты которого должны быть использованы для совершенствования их организации на национальном и мировом уровнях.
Период пандемии. Основными показателями масштабов развития системы здравоохранения в стране служат показатели количества коек, врачей и среднего медицинского персонала в расчете на 1 тыс. или 10 тыс. населения, а также объем государственного финансирования этой сферы и расходы домохозяйств на медицинские услуги (хотя есть и другие показатели).
По данным Росстата, за период 2002-2019 г. количество больничных коек в России уменьшилось с 1619,7 до 1173,6 тыс., или на 27,5%. В относительном измерении (на 10 тыс. населения) этот показатель сократился с 112,6 до 80,0, или на 29%4.
Согласно данным НИУ ВШЭ, непосредственно перед началом активного распространения вируса по территории страны, в России насчитывалось 55 тыс. инфекционных коек (или 4,0 на 10 тыс. населения, тогда как в 2002 г. их было, по данным Росстата, 94,4 тыс., т.е. 6,6 на 10 тыс. населения), из них 12 тыс. реанимационных. Используя ресурсы больничных коек иных профилей, можно было развернуть 100 тыс. инфекционных коек. Это значительно ниже расчетной потребности в койках в период менее заразного и тяжелого сезонного гриппа, составляющей 182,3 тыс. инфекционных коек (исходя из норматива 1250 коек на 1 млн. человек) и 29,2 тыс. реанимационных коек (исходя из норматива 200 коек на 1 млн. человек). Кроме того, коечный фонд распределяется между субъектами РФ крайне неравномерно. А уже к этому времени стало известно, что страны с большим объемом коечного фонда в среднем лучше справлялись с последствиями пандемии (Австрия, Германия, Южная Корея). Тяжелые кризисы национальных систем здравоохранения чаще наблюдались в странах, где обеспеченность коечным фондом на 1 тыс. человек была ниже
1 Семеко Г.В. Демографическое развитие в условиях пандемии COVID-19: вызовы для экономики // Экономические и социальные проблемы России. - М., 2021. - № 3. - С. 138.
2 10 ведущих причин смерти в мире // ВОЗ. Вопросы здравоохранения. 2020. - 9 декабря. - https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
3 Гонтмахер Е., Удалец А., Прохоренко Н. Почему Азия справилась с ковидом, а Европа, США и Россия - нет // VTimes. Мнения. 2020. - 11 ноября. - https://www.vtimes.io/2020/11/11/pochemu-aziya-spravilas-s-kovidom-a-evropa-ssha-i-rossiya-net-a1408
4 https://rosinfostat.ru/zdravoohranenie/
среднемирового уровня (Великобритания, Италия, Испания, США)1, т.е. менее 3,5 коек на 1 тыс. населения (или 35 коек на 10 тыс., по данным на 2015 г.)2.
В марте 2020 г. Минздрав России направил в регионы письмо, устанавливающее минимальные требования к дополнительному коечному фонду для лечения больных новой коронавирусной инфекцией и нормативы обеспеченности данными койками, которые позднее были повышены до 2-3 коек на 1 тыс. человек для городов-миллионников и 1-2 коек на 1 тыс. человек для остальных регионов3.
Однако этого было недостаточно. Поэтому пришлось принимать экстренные меры по увеличению коечного фонда для больных новой коронавирусной инфекцией, включая строительство новых инфекционных больниц постоянного действия, по расширению использования военных госпиталей и даже развертыванию временных госпиталей на базе выставочных павильонов. На данные цели, а также на дополнительные выплаты медицинскому персоналу, закупку лекарств и средств индивидуальной защиты пришлось выделить финансовые ресурсы из Резервного фонда Правительства РФ. Принятые меры позволили увеличить размер доступного коечного фонда уже при первой «волне» пандемии более чем в три раза (до 184 тыс. мест) [там же, с. 44]. Конечно, это существенно помогло в борьбе с коронавирусной инфекцией: спасло немало человеческих жизней и позволило избежать коллапса системы здравоохранения. Хотя и потребовало, как всегда в форс-мажорных обстоятельствах, значительных материально-финансовых затрат и чрезвычайных усилий (как со стороны управленцев, так и исполнителей - строителей, проектировщиков, поставщиков строительных материалов и оборудования и др.). Кроме того, резко возросли расходы на удовлетворение потребностей в специальных расходных материалах (защитные костюмы для врачей, маски, перчатки и т.д.), лекарствах и оборудовании (прежде всего, аппаратов для искусственной вентиляции легких).
Следует подчеркнуть, что результаты противостояния коронавирусной инфекции в России во многом обусловлены наличием достаточно большого количества квалифицированных врачей и среднего медицинского персонала. Их мобилизация, а также проявленные самоотверженность и героизм - вот что действительно стало на пути опасной болезни и спасло тысячи человеческих жизней.
Эксперты отмечают, что пандемия COVID-19 обнажила проблемы здравоохранения РФ и большинства развитых стран: дефицит стационарных коек, медицинского персонала и средств индивидуальной защиты; дезинтеграция управления между центром и регионами; неповоротливость систем финансирования медицинской помощи. Но отечественному здравоохранению было несоизмеримо тяжелее, поскольку к моменту начала эпидемии оно и так находилось в критическом состоянии из-за крайне неоднозначных реформ последних лет (пресловутой оптимизации), из-за длительного недофинансирования и необоснованно низкого социально-экономического положения медицинских работников (маленькие зарплаты и недостаточный уровень социальной защищенности, падение престижа профессии)4.
Экзамен пандемии продемонстрировал не только необходимость определенного объема финансирования отечественной системы здравоохранения, но и изменения парадигмы ее организации. Нельзя не согласиться с мнением специалистов НИУ ВШЭ о том, что внедряемая в последние годы модель децентрализированного («людям на местах виднее») и «оптимизированного» (сокращение стационаров и превращение врачей общей практики в «привратников», которые только решают, нужен ли больному специалист) здравоохранения работает только в мирное время и в условиях эпидемического благополучия. Именно поэтому в начале пандемии не смогли работать и «упали» системы здравоохранения Испании и Италии - лидеров эффективности согласно рейтингу The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg (рассчитывается по соотношению медицинских затрат и средней продолжительности жизни). Для этих стран характерна низкая обеспеченность стационарами (30 и 34 койки на 10 тыс. населения соответственно), а также слабые мобилизационные возможности системы здравоохранения, и пациенту требуется долго ждать, чтобы попасть на консультацию к специалисту5.
Наоборот, высокую эффективность продемонстрировали системы здравоохранения ряда стран Юго-Восточной Азии, функционирующие на других принципах. Их гибридная ориентальная модель была создана путем синтеза лучших практик американской рыночной медицины (конкуренция преимущественно частной медицинской инфраструктуры), европейского социального страхования (введенного еще О. Бисмарком) и британской системы «единого плательщика», а также советского централизованного управления (модель Г. Рейна - Н. Семашко). От последнего был взят взгляд на здравоохранение как на единую сложную систему, эффективно управлять которой (и мобилизовать ресурсы в случае необходимости) можно только централизованно, а также упор на раннюю специализированную помощь. Централизация управления здравоохранением, свободный доступ пациентов к специалистам и высокая обеспеченность стационарами (в частности, в 2017 г. в Японии на 10 тыс. населения приходилось 130,5 коек) обеспечили результативность медицинской помощи в этих странах в условиях пандемии6.
1 Общество и пандемия: опыт и уроки борьбы с СОУ1Б-19 в России. - М., 2020. - С. 41-42;
2 Медобслуживание: Число больничных коек в странах мира // Соип1пе8.Шог111 2015. - Шр8://га.соип1пе8.%гог113/%гогМ/ Число_больничных_коек-88_594_2015_(1Ь1т1
3 Общество и пандемия: опыт и уроки борьбы с СОУ1Б-19 в России. - М., 2020. - С. 42.
4 Улумбекова Г.Э. Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии СОУ1Б-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2020. - Т.6, № 2. - С. 9-26. - https://www.vshouz.ru/journa1/2020-god/pred1ozheniya-po-reforme-zdravookhraneniya-rf-pos1e-zaversheniya-pika-pandemii-sovid-19/
5 Гонтмахер Е., Удалец А., Прохоренко Н. Почему Азия справилась с ковидом, а Европа, США и Россия - нет // VTimes. Мнения. 2020. - 11 ноября. - https://www.vtimes.io/2020/11/11/pochemu-aziya-spravi1as-s-kovidom-a-evropa-ssha-i-rossiya-net-a1408
6 Гонтмахер Е., Удалец А., Прохоренко Н. Почему Азия справилась с ковидом, а Европа, США и Россия - нет // VTimes. Мнения. 2020. - 11 ноября. - https://www.vtimes.io/2020/11/11/pochemu-aziya-spravi1as-s-kovidom-a-evropa-ssha-i-rossiya-net-a1408; Медобслуживание: Число больничных коек в странах мира // Countries.Wor1d. 2015. - https://ru.countries.wor1d/wor1d/Число_больнич ных_коек-88_594_2015_d.h1m1
Следует также признать, что здравоохранение - это «консервативный институт, где правят группы интересов, охраняющие выгодные для них правила игры, даже если они наносят очевидный вред обществу. Пока все стабильно и благополучно, даже крайне неэффективная система найдет массу защитников»1. Пандемия коронавирусной инфекции в этом отношении стала «моментом истины».
Предложения по реформированию отечественной системы здравоохранения
С учетом опыта борьбы с пандемией COVID-19, эксперты выдвигают следующие предложения по реформированию системы здравоохранения РФ в ближайшее время: 1) увеличение оплаты труда и обеспечение безопасности медицинских работников; 2) увеличение государственного финансирования здравоохранения до 6% ВВП; 3) переход на оплату медицинских организаций по смете и переформирование фондов обязательного медицинского страхования в финансовые отделы органов управления здравоохранением; 4) создание единой вертикали управления здравоохранением под руководством Минздрава России с подчинением ему службы санитарно-эпидемиологического надзора; 5) создание системы всеобщего лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях; 6) обеспечение условий для системы непрерывного медицинского образования и повышения качества подготовки студентов в медицинских вузах и колледжах; 7) увеличение финансирования медицинской науки в 3 раза (с 0,04 до 0,12% ВВП); 8) обеспечение постоянной готовности системы здравоохранения к кризисным ситуациям .
Представляется, что можно обосновать и более далеко идущие рекомендации. В частности, «пандемия COVID-19 показала хрупкость современной биотехнологической системы здравоохранения, которая рассчитывает только на лекарства, уколы и прививки для сохранения и укрепления здоровья. Идея создания здоровой среды более перспективна
3
с точки зрения следующих угроз, которые нам может принести природа» .
Во время пандемии люди стали больше думать о своем здоровье, поддержании иммунитета и профилактике заболеваний. В связи с этим расширение мер содействия здоровому образу жизни со стороны государства будет способствовать укреплению наметившейся позитивной тенденции.
Формирование здорового образа жизни. Цель сохранения и укрепления здоровья индивида/популяции достижима лишь на системной основе, путем организации управления, включающего в качестве основных субъектов гражданина и государственные институты. Ведь любые попытки воздействия на организм человека со стороны других лиц, с ним не согласованные, обречены на неудачу. Индивидуум не должен рассматриваться как объект манипуляций, а признаваться равноправным субъектом (регулятором) управления своим здоровьем. Человека нельзя назначить ответственным за его здоровье. Но разделить с ним эту ответственность - можно4.
Переход к политике формирования «полезных» привычек, здорового образа жизни и активного долголетия предполагает поддержку здоровых людей, что позволяет снизить в перспективе их заболеваемость и предотвратить инвалидность. А это требует смещения акцентов в деятельности органов государственной власти и управления, а также изменений в организации систем здравоохранения и социального обслуживания населения, активизации пропаганды здорового образа жизни, в т.ч. в системе образования (особенно общего среднего). Можно предложить следующие меры.
1. Совершенствование организации профилактической и восстановительной медицины для населения трудоспособного возраста.
Более 50% причин смертей в России связано с деструктивным поведением людей, в том числе: 25% - с избыточным и нерациональным питанием, 17,1% - с курением, 11,9% - со злоупотреблением алкоголем, 9% - с низкой физической активностью. При этом пример Финляндии и Японии показывает, что за 10-20 лет можно достичь двукратного и более снижения смертности населения, главным образом, за счет профилактических мер, эффективность которых не просто сопоставима с эффективностью лечения, но и многократно превышает ее5. Расходы на профилактическую медицину приносят доход в виде увеличения времени активной производительной деятельности и сокращения расходов по больничным листам. А снижение затрат на лечение больных людей в целом можно рассматривать как доход от развития национальной системы здравоохранения.
К настоящему времени существует уже достаточно много новых методик и технологий быстрой диагностики и профилактики заболеваний, а также восстановления после них, в т.ч. отечественной разработки. Например, биорезо-
1 Гонтмахер Е., Удалец А., Прохоренко Н. Почему Азия справилась с ковидом, а Европа, США и Россия - нет // VTimes. Мнения. 2020. - 11 ноября. - https://www.vtimes.io/2020/11/11/pochemu-aziya-spravilas-s-kovidom-a-evropa-ssha-i-rossiya-net-a1408
2 Улумбекова Г.Э. Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии СОУГО-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2020. - Т.6, № 2. - С. 9-10. - https://www.vshouz.ru/journal/2020-god/predlozheniya-po-reforme-zdravookhraneniya-rf-posle-zaversheniya-pika-pandemii-sovid-19/
3 Иванова К. Уроки СОУГО-19 для системы здравоохранения // Реальное время. Общество. 2020. - 25 июля. -https://realnoevremya.ru/articles/181793-uroki-pandemii-dlya-sistemy-zdravoohraneniya
4 Дартау Л.А. Инновационный проект ИНУ РАН «Организационная технология ЭДИФАР» (в сфере государственной деятельности по управлению здоровьем) // Труды VIII Международной научно-практической конференции «Регионы России: стратегии и механизмы модернизации, инновационного и технологического развития» (31мая - 01 июня 2012 г., Москва) / РАН. ИНИОН; Отв. ред. Ю.С.Пивоваров. - М., 2012. - Ч. 1. - С. 516.
5 Дартау Л.А., Положихина М.А. Совершенствование медико-социального обслуживания лиц пожилого возраста в России // Экономические и социальные проблемы России: Сб. науч. тр. / РАН. ИНИОН. Центр социальных науч.-информ. исслед. Отдел экономики; Ред. кол.: Макашева Н.А., гл. ред. и др. - М.: ИНИОН, 2013. - № 2: Старение населения: Социально-экономические последствия / Ред.-сост. вып. Костяев С.С. - С. 59-86.
нансная диагностика организма1 или внутривенное лазерное освечивание крови (влок или фотогематерапия)2. И надо более активно использовать их в базовых медицинских учреждениях (поликлиниках и больницах) страны.
Кроме того, следует ввести в систему ОМС возможность компенсации (хотя бы частичную) санаторно-курортного лечения в пределах России (дополнительно к льготам по социальному туризму).
2. Повышение уровня ответственности граждан за свое здоровье.
Реализуемость профилактических мероприятий и их эффективность зависят не только от готовности медицинских учреждений и персонала, но и от осознанного участия граждан, даже в тот период, когда они ощущают себя здоровыми. Достаточно значительные временные затраты и личностные усилия на осуществление профилактических действий определяют необходимость обеспечения заинтересованности в них самих людей. Поэтому нужны дополнительные способы мотивации, в том числе правовые и экономические.
Например, предлагается заключать с совершеннолетним гражданином определенный договор, в котором были бы закреплены сферы ответственности личности, государственных структур и системы здравоохранения по охране здоровья. В том числе гражданам в течение всей жизни гарантировалась бы бесплатная возможность получать знания о состоянии своего здоровья (скрининги на развитие/наличие хронических неинфекционных заболеваний, лаборатор-но-инструментальные дообследования в связи с попаданием в группу риска, консультации по возможностям коррекции обнаруженных отклонений в состоянии здоровья на стадиях «предболезни» и т.д.). А граждане, в свою очередь, обязались бы регулярно проходить необходимые обследования. Условия договора могут быть и более жесткими, предусматривающие отказ от «вредных привычек». Но тогда должен быть создан механизм контроля за соблюдением этих условий на основе объективных инструментальных измерений.
В случаях, когда гражданин соглашается (подписывает соответствующий договор) и выполняет условия договора, будущее его лечение должно быть преимущественно бесплатным. В случае, когда гражданин не подписывает договор или не выполняет его условия, ему гарантируется только бесплатная скорая помощь. Возможны и другие варианты, в зависимости от объема взятых личных обязательств по охране здоровья, учета форс-мажорных обстоятельств и т.д. При этом объем взятых обязательств по желанию гражданина может меняться, с адекватным изменением соответствующих гарантий. Заключение подобных договоров (достаточно «прозрачных» для понимания в организационном плане) может осуществляться в рамках обязательного медицинского страхования.
Введение такой «договорной» практики с ограниченными экономическими санкциями повысит ответственность людей за состояние их здоровья. Кроме того, усилится мотивация к ведению здорового образа жизни. Наконец, здравоохранение будет иметь дело с информированными, а, следовательно, «дисциплинированными» партнерами, идущими на контакт на основе собственного выбора и отдающими себе отчет в том, на что они вправе рассчитывать. В свою очередь, государство, с одной стороны, экономит на снижении заболеваемости среди выполняющих условия договора граждан (согласно уже доказанному историческому опыту). А с другой стороны, зарабатывает на «несогласных», сохраняя при этом свое «лицо». Предсказуем и переходной период, продолжительность которого зависит от согласованности деятельности по введению таких договоров и соблюдения государством принятых на себя обязательств.
Предлагаемый договор избавляет стороны от необоснованных претензий, разграничивая сферы ответственности в треугольнике «государство - гражданин - система здравоохранения»3. Он также позволяет четко разделить два вида деятельности: лечение заболевших и сохранение здоровья остальных.
Следует подчеркнуть необходимость согласованности процессов соответствующей технико-организационной подготовки медицинских учреждений и повышения ответственности населения за состояние своего здоровья. Если они не будут совмещены во времени и пространстве, то не дадут никакого положительного эффекта.
3. Развитие медицинского просвещения населения.
Российские власти, добиваясь своих (вполне гуманистических) целей, в той или иной степени пытаются манипулировать сведениями о коронавирусе, причем часто очень неуклюже. В то же время население явно недооценивает усилия официальных структур по преодолению кризиса, защите жизни и здоровья людей. При этом на «просторах» Интернета присутствует огромное количество фейковой информации по поводу происхождения коронавируса, опасности прививок и т.д. - в разы больше, чем достоверных данных о заболевании. Все это очень сказывается, в частности, на ходе вакцинации. Страх по поводу заболевания коронавирусной инфекцией у граждан России притупился. На фоне неудачной и неумелой агитации людей приходится принуждать к вакцинированию.
Очевидно, что в России необходима организация широкого научно-популярного просвещения населения по вопросам здорового образа жизни, поддержания собственного иммунитета, активного долголетия. В этой деятельности могут участвовать как социальные службы на местах, так и медицинские учреждения, особенно первичного звена, а также СМИ и организации системы образования.
1 Биорезонансная терапия. Методические рекомендации № 2000/74 / Минздрав России. НПЦ Традиционной медицины и гомеопатии. - М., 2000. - https://www.biomedis.ru/metodiceskie_rekomendatii.php
2 Терапевтическое освечивание крови // Википедия. - https://ru.wikipedia.org/wiki/Терапевтическое_освечивание_крови#cite_
ПО1£-13
3 Дартау Л.А. Инновационный проект ИНУ РАН «Организационная технология ЭДИФАР» (в сфере государственной деятельности по управлению здоровьем) // Труды VIII Международной научно-практической конференции «Регионы России: стратегии и механизмы модернизации, инновационного и технологического развития» (31мая - 01 июня 2012 г., Москва) / РАН. ИНИОН; Отв. ред. Ю.С. Пивоваров. - М., 2012. - Ч. 1. - С. 512-517.
Заключение
После всех пройденных испытаний в период эпидемии коронавируса правительство России не имеет права продолжать политику прежних лет в сфере здравоохранения. Это означает, что необходимо подготовить и реализовать программу реформирования системы здравоохранения, которая позволила бы сохранять ее устойчивость в любых условиях1.
Безусловно, на первый план в организации системы здравоохранения должен выйти принцип доступности медицинской помощи, в т.ч. специализированной. Причем под доступностью следует понимать реальную территориальную и временную возможность попасть к нужному специалисту, включая затраты времени на дорогу и сроки ожидания приема. Данное положение является критичным для жителей сельской местности и удаленных районов страны, но не менее важно и для населения крупных городов.
1 Улумбекова Г.Э. Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии СОУГБ-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2020. - Т.6, № 2. - С. 9. - https://www.vshouz.ru/journal/2020-god/predlozheniya-po-reforme-zdravookhraneniya-rf-posle-zaversheniya-pika-pandemii-sovid-19/
