CC BY
57
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ЭО1: 10.21045/1811-0185-2021-6-60-70 УДК: 614:615
система телемедицинской реабилитации пациентов,
перенесших инсульт: схема управления
Николаев В.А.а: , Николаев А.А.Ь
а ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ь НИТУ «МИСиС»;
а https://orcid.org/0000-0002-3611-9332; ь https://orcid.org/0000-0003-1687-2332
И Автор для корреспонденции: Николаев В.А.
АННОТАЦИЯ
Инсульт является одной из основных причин инвалидизации населения в мире. Пациенты, перенесшие острое нарушение кровообращения головного мозга, сталкиваются со стойким выраженным нарушением их двигательных, речевых и когнитивных функций. Для восстановления функционального состояния организма требуется восстановительное лечение, осуществляемое при помощи методов реабилитации.
Цель исследования заключается в разработке схемы управления медицинской реабилитацией в рамках модели пациент-ориентированной системы телереабилитации после инсульта.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели были использованы следующие методы исследований: метод информационного поиска научных статей и информации по теме статьи, системный анализ, аналитический метод, метод анализа и синтеза, дедукции и индукции, а также метод анализа профессиональных онлайн баз данных. Использование этих методов исследования способствовало расширению и систематизации научных трудов по текущему исследованию, что в свою очередь повысило объективность полученных результатов в соответствие с поставленной целью. Результаты. В центре системы телереабилитации находится пациент, нуждающийся в реабилитации, который не только пассивно, но и активно участвует в восстановлении своего здоровья. Во внешней сфере телереабилитационной системы находятся другие участники реабилитации: врачи и медицинские работники, семья, родственники и друзья пациента, медицинские и социальные учреждения, общественные организации, аптеки и фармакологические компании, образовательные организации, искусственный интеллект и др.
Выводы. Одним из таких перспективных методов является телереабилитация. В настоящей статье рассматривается модель пациент-ориентированной системы телереабилитации пациентов, перенесших инсульт. Предложена схема управления медицинской реабилитацией в рамках данной модели телездравоохранения. Такая схема управления позволяет врачам, организаторам здравоохранения эффективно управлять реабилитацией пациентов, перенесших инсульт и достигнуть стратегических целей медицинской реабилитации в зависимости от мобильности пациентов, особенностей функционального состояния их организма, степени выраженности когнитивных нарушений, социально-экономических условий.
Ключевые слова: инсульт и телереабилитация, телемедицинская реабилитация после инсульта, организация реабилитационного процесса, управление реабилитацией в рамках телездравоохранения, цифровые решения в области здравоохранения. Для цитирования: Николаев В.А., Николаев А.А. Система телемедицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт: схема управления. // Менеджер здравоохранения. 2021; 6: 60-70. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-6-60-70.
ORIGINAL PAPER
telerehabilitation system for post-stroke patients: management scheme
Nikolaev V.A.a , Nikolaev A.A.b
a I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Pirogov Russian National Research Medical University;
© Николаев В.А., Николаев A.A., 2021 г.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № В
ZdrevoochreneniB 2021
b NUST MISIS.
a https://orcid.org/0000-0002-3611-9332; b https://orcid.org/0000-0003-1687-2332
H Corresponding author: Nikolaev V.A.
ABSTRACT
Stroke is one of the main causes of disability in the world. Patients who have suffered an acute circulatory disorder of the brain face a persistent pronounced violation of their motor, speech and cognitive functions. To restore the functional state of the body, restorative treatment is required, carried out with the help of rehabilitation methods.
The aim of the study is to develop a scheme for managing medical rehabilitation within the framework of a model of a patient-oriented telerehabilitation system after a stroke.
Materials and methods. To achieve this goal, the following research methods were used: the method of information search for scientific articles and information on the topic of the article, system analysis, analytical method, method of analysis and synthesis, deduction and induction, as well as the method of analysis of professional online databases. The use of these research methods contributed to the expansion and systematization of scientific works on the current research, which in turn increased the objectivity of the results obtained in accordance with the goal.
Results. At the center of the telerehabilitation system is a patient in need of rehabilitation, who not only passively, but also actively participates in the restoration of their health. In the external sphere of the telerehabilitation system there are other participants of rehabilitation: doctors and medical workers, family, relatives and friends of the patient, medical and social institutions, public organizations, pharmacies and pharmacological companies, educational organizations, artificial intelligence, etc.
Conclusions. One of the most promising such methods is telerehabilitation. This article considers a model of a patient-oriented telerehabilitation system for stroke patients. A scheme for managing medical rehabilitation within the framework of this model of telehealth is proposed. This management scheme allows doctors and health care organizers to effectively manage the rehabilitation of stroke patients and achieve strategic goals of medical rehabilitation, depending on the mobility of patients, the features of the functional state of their body, the severity of cognitive disorders, and socio-economic conditions. Keywords: stroke and telereabilitation, telemedicine rehabilitation after stroke, organization of the rehabilitation process, rehabilitation management within the framework of tele-health care, digital solutions in the field of healthcare. For citation: Nikolaev V.A, Nikolaev A.A. Telerehabilitation system for post-stroke patients: management scheme // Manager Zdravoohranenia. 2021; 6: 60-70. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-6-60-70.
Введение
Инсульт - одна из главных медико-социальных проблем общественного здравоохранения, занимающая значительную часть в структуре распространенности неинфекционных сердечно-сосудистых заболеваний и старения населения, а его последствия требуют значительных финансовых затрат системы здравоохранения [1-3]. Более того, инсульт считается одной из ведущих причин преждевременной смертности и инвалидности в мире. Пациенты, перенесшие инсульт, сталкиваются с проблемой стойко выраженных нарушений двигательных, когнитивных, речевых функций, что приводит к депрессии и значительно снижает качество жизни пациентов и их родственников, повышая социально-экономическую нагрузку на государственные и общественные органы и службы [1, 2, 4, 5].
Известны методы традиционной реабилитации пациентов, перенесших инсульт [6, 7], однако терапия постинсультных пациентов с использованием этих методов в клинической неврологии остается сложной задачей и занимает длительный период времени.
По прогнозам, учитывающим тенденции в демографии и здравоохранении следует, что потребность в реабилитационных услугах в обозримом будущем возрастет [8, 9]. По данным Всемирной организации здравоохранения [10] доля лиц в возрасте свыше 60 лет к 2050 г. увеличится двукратно, среди которых риск возникновения инсульта выше.
По данным источников [11, 12], инсульт является одной из ведущих причин инвалидизации в Российской Федерации, а средний возраст людей, перенесших инсульт снижается, то есть наблюдается омоложение инсульта
•КС
oxowoh_hj
№ Б Manager
2021 ZdrevoochrBnenie ,
Менеджер
здравоохранения
61
с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет. Поэтому проблема реабилитации пациентов, перенесших инсульт, актуальна и имеет важное социально-экономическое и государственное значение. Несмотря на то, что традиционные методы реабилитации показали свою многолетнюю эффективность, с точки зрения доказательной медицины, они не всегда применимы. Это связано с тем, что проблема реабилитации пациентов, перенесших инсульт является многогранной и комплексной. Во-первых, не у всех пациентов на территории Российской Федерации есть доступ к услугам лечебно-реабилитационных центров и других учреждений, проводящих реабилитационные мероприятия, вследствие удаленности их проживания, неразвитой инфраструктуры, дефицита врачей-реабилитологов и оборудования для реабилитации. Другая причина - низкая мобильность или иммобильность пациентов, возникающая вследствие перенесенного инсульта и обусловленная снижением двигательных и когнитивных функций. Более того, реабилитация часто занимает длительный период времени, что ресурсоемко и часто неудобно пациентам и врачам, а реабилитация в условиях стационаров приводит к нехватке койко-мест. И, наконец, не каждый пациент может позволить себе проведение реабилитации по социально-экономическим причинам.
Пандемия показала, что в условиях профилактических и ограничительных мер по предупреждению распространения инфекционных заболеваний постинсультные пациенты не всегда могут проходить реабилитацию в медицинских центрах и стационарах, или она существенно ограничена в связи с риском заражения пациентов, врачей и медицинских работников инфекционными заболеваниями. Кроме того, в «пиковые» периоды распространения инфекционных заболеваний, некоторые стационары и медицинские учреждения вынужденно меняют свой профиль на инфекционный, другие могут быть просто закрыты на карантин.
Вышеизложенные причины показывают актуальность проблемы реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и свидетельствуют о том, что необходимы новые подходы к организации и проведению реабилитации. Часть проблем можно решить, используя телемедицинские технологии и так называемую медицинскую телереабилитацию. Под телереабилитацией понимают форму восстановительной телемедицины, комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ,
предоставляемых пациенту дистанционно, который включает в себя проведение терапевтических реабилитационных вмешательств с использованием информационно-коммуникационных технологий под дистанционным контролем врача [13-15]. К наиболее распространенным клиническим сферам применения телереабилитации относят следующие области медицины: кардиологию, неврологию, нейропсихологию, расстройство речи, аудиологию, физиотерапию и лечебную физкультуру, ортопедию
[14, 16].
Международный опыт показывает, что телереабилитация пациентов, перенесших инсульт, эффективна и постепенно внедряется в разных странах мира как альтернативный метод реабилитации или в качестве дополнительного метода к традиционной реабилитации [17-21].
Несмотря на рост числа международных научных статей по данной теме, в последние годы медицинская телереабилитация постинсультных пациентов находится в стадии становления, так как является сравнительно новой комплексной системой, сочетающей медицинские, цифровые и информационно-телекоммуникационные технологии [19, 20]. При этом, многие цифровые технологии, используемые для телереабилитации хорошо известны, а организация взаимодействия в системе реабилитации с их использованием остается не до конца изученной. Для эффективной реабилитации пациентов с использованием телемедицинских технологий необходимо организовать правильное взаимодействие между объектами и субъектами реабилитации [22, 23], и разработать схему управления телереабилитацией с учетом индивидуальных особенностей пациентов и условий проведения восстановительной терапии, создать организационно-методический аппарат ее управления для достижения целей реабилитации разных пациентов.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели были использованы следующие методы исследований: метод информационного поиска научных статей и информации по теме статьи, системный анализ, аналитический метод, метод анализа и синтеза, дедукции и индукции, а также метод анализа профессиональных онлайн баз данных.
Использование этих методов исследования способствовало расширению и систематизации научных трудов по текущему исследованию, что в свою
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № В
гсЛ^адлэос/и-алегна 2021
очередь повысило объективность полученных результатов в соответствие с поставленной целью.
Результаты
Анализ научных статей по телереабилитации постинсультных пациентов показал, что развитие цифровых и информационно-коммуникационных технологий позволяет использовать телемедицинские технологии для реабилитации пациентов, перенесших инсульт в настоящее время и в обозримом будущем.
Телереабилитацию пациентов, перенесших инсульт, предлагается воспринимать не как взаимодействие «врач-пациент», а как целую экосистему, в которой происходит взаимодействие разных участников реабилитации, где в ее центре находится именно пациент. Такую конфигурацию можно представить в виде модели пациент-ориентированной системы телереабилитации, приведенной на рис. 1.
В центре системы телереабилитации находится пациент, нуждающийся в реабилитации, который не только пассивно, но и активно участвует в восстановлении своего здоровья. Во внешней сфере телереабилитационной системы находятся другие участники реабилитации: врачи и медицинские работники, семья, родственники и друзья
пациента, медицинские и социальные учреждения, общественные организации, аптеки и фармакологические компании, образовательные организации, искусственный интеллект и др.
Обсуждение
Взаимодействие пациента с участниками процесса телереабилитации осуществляется при помощи цифровой среды (см. рис. 1, область между пациентом и другими участниками реабилитации). Она включает мобильные телефоны и смартфоны, цифровые планшеты и компьютеры, электронную почту, видеоконференцсвязь, мессенджеры, носимые медицинские устройства мониторинга состояния здоровья, роботизированные устройства и роботы, цифровые фитнес- и терапевтические игры, видеоигры, тренажеры виртуальной и дополненной реальностей (VR/AR), образовательные видеофильмы (видеоролики), цифровые приложения, веб-платформы и др. Причем взаимодействие в системе может происходить онлайн, офлайн или в смешанном формате. То есть цифровые и телемедицинские технологии создают терапевтическую среду, направленную на восстановление функционального и психоэмоционального состояния пациента, способствующую повышению качества его жизни.
ш
с
«КС
Рис. 1. модель пациент-ориентированной системы телереабилитации пациентов,
перенесших инсульт
№ Б Мападег
2021 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Участники реабилитации во внешней области системы (см. рис. 1) взаимодействуют с пациентом и друг с другом в процессе его реабилитации. Как и в каждой системе, для достижения требуемой цели необходимо организовать слаженные процессы восстановления двигательных, когнитивных, речевых функций и др
На рис. 2 представлена схема управления медицинской реабилитацией пациентов, перенесших инсульт, с использованием цифровых технологий в рамках модели пациент-ориентированной системы телереабилитации.
Реабилитацией пациентов управляет врач, а в более широком смысле - организаторы здравоохранения разных уровней.
В начале реабилитации врач оценивает информацию о пациенте (функциональное состояние
организма, социально-экономические факторы и др.) и выбирает возможные методы реабилитации, которые можно использовать при разработке программы реабилитации. Врач рассматривает возможность проведения традиционной реабилитации или ее альтернативу - телереабилитацию. Для реализации реабилитации необходимо оценить не только состояние здоровья пациента, но имеющиеся ресурсы всех участников системы реабилитации: наличие и доступность центров реабилитации, материально-техническое оснащение медицинских учреждений и пациентов, наличие квалифицированных людских ресурсов (медицинских работников, технических и 1Т-специалистов и др.), инфраструктуру, социально-экономическое положение пациентов, а также действующие законы и нормативно-правовые документы по реабилитации.
Рис. 2. схема управления медицинской реабилитацией пациентов, перенесших инсульт в рамках модели пациент-ориентированной системы телереабилитации
Менеджер
здравоохранения /
Мапедег № Б
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2021
Если врач принимает решение о проведении телереабилитации, то важно оценить возможность ее осуществления на дому пациента - имеется ли достаточно места для проведения телереабилитации, есть ли необходимое цифровое оборудование, обеспечен ли доступ к сети Интернет, способны ли родственники помочь пациенту при проведении реабилитации. Телереабилитация в домашних условиях позволяет многим пациентам, нуждающимся в восстановительном лечении, получить доступ к медицинским реабилитационным услугам дистанционно, находясь в привычной обстановке и комфортной среде, а также оптимизировать структуру затрат системы здравоохранения на реабилитацию пациентов.
Когда принято решение о проведении телереабилитации на дому, необходимо выбрать доступные эффективные телемедицинские технологии и разработать программу телереабилитации пациента. При составлении такой программы требуется учитывать, что восстановительную терапию в домашних условиях могут проходить пациенты с разной степенью мобильности (мобильные, частично мобильные или немобильные), ограничения которой вызваны функциональными нарушениями вследствие инсульта. Под мобильностью следует понимать степень свободы и независимости человека, которая может быть ограничена функциональными нарушениями верхних и нижних конечностей, пространственного игнорирования, а также афазией, когнитивными нарушениями и др. Поэтому на схеме (рис. 2) блок «Телереабилитация пациентов» включает мобильных, частично мобильных и немобильных пациентов, для которых разрабатываются индивидуальные (персонализированные) программы реабилитации.
В процессе телереабилитации осуществляется мониторинг и контроль состояния здоровья и прогресса пациента. При необходимости врачом или медицинским работником может проводиться коррекция программы, заключающаяся в изменении вида терапевтических заданий и упражнений, уровня их сложности, интенсивности, изменение схемы лечения, в том числе медикаментозного.
По завершении программы телереабилитации врач анализирует ее результаты и оценивает, достигнута ли цель восстановительного лечения и снижения риска развития вторичного инсульта. Если цель терапии достигнута, то врач выдает рекомендации пациенту по дальнейшему лечению и поддержанию устойчивого состояния, функциональных
и двигательных возможностей пациента, предотвращению рецидивов.
Если цель телереабилитации не достигнута, то врач проводит анализ результатов, информации и выбирает другие способы (методы) реабилитации, их последовательность и интенсивность, после чего цикл реабилитации проводится по новому маршруту. На всех стадиях принятия решений врач как организатор реабилитации может использовать традиционные и цифровые технологии, в том числе консилиум в очном или дистанционном форматах, искусственный интеллект и другие средства, вовлекая пациентов и других участников в процесс восстановительной терапии.
Проведение телереабилитации возможно как в синхронном, асинхронном форматах, так и в их комбинации. Синхронный формат телереабилитации заключается в том, что пациент, врач или медицинский работник, проводящий реабилитацию, в назначенное время устанавливают связь друг с другом, используя информационно-телекоммуникационные технологии, после чего пациент выполняет терапевтические упражнения под руководством и контролем врача. Под связью понимают видеоконференцсвязь с использованием оптиковолоконных, спутниковых каналов и т.п. Например, телереабилитацию можно организовать, используя платформы и приложения MS Teams, Zoom, Skype, WhatsApp, а также другие профессиональные цифровые решения, при этом необходимо обеспечить защиту информации и персональных данных всех участников реабилитации.
Для синхронной реабилитации возможно взаимодействие врача и пациента через специализированную веб-платформу, содержащую медицинский контент для телереабилитации, в том числе онлайн-тренажеры, системы быстрых сообщений и мес-сенджеры, видео- и аудиоматериалы, образовательный и социальный контент и др. В этом случае врачи и пациенты проходят авторизацию на веб-платформе, после чего могут осуществлять взаимодействия между врачом и пациентом, пациентом и контентом веб-платформы, пациентом и другими пациентами, врачом и контентом веб-платформы, другими участниками процесса реабилитации. Взаимодействие происходит с использованием разных цифровых инструментов: видео-, аудио-, текстовых сообщений, графического интерфейса, символьных обозначений и т.п. В процессе реабилитации может быть доступен также обмен данными между медицинскими устройствами, носимыми пациентами
С
#хс
№ В Manager
2021 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
и веб-платформой, а также оперативный анализ медицинской информации (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень глюкозы в крови, масса тела, подвижность конечностей), осуществляемые онлайн.
Синхронная реабилитация может быть организована в индивидуальной (персональной) или групповой программе восстановительного лечения. В индивидуальном виде телереабилитация проводится при взаимодействии «врач-пациент», а в групповом «врач-группа пациентов».
Альтернативой вышеотмеченному является реабилитация в формате «пациент-пациент» и «пациент-пациенты», когда более опытный пациент (наставник), показывает менее опытному как правильно выполнять терапевтические упражнения и задания, или пациенты со схожими проблемами в процессе взаимного обучения в группе выполняют терапевтические упражнения и задания в онлайн-формате. Такая реабилитация назначается врачом пациентам, способным ее выполнять, проводится под его контролем и способствует высвобождению рабочего времени медицинских работников, задействованных в восстановительной терапии. Также для контроля могут привлекаться медицинские работники-ассистенты (например, ординаторы). Взаимодействие в формате «пациент-пациенты» кроме улучшения функционального состояния организма может способствовать налаживанию социальных связей, снижению депрессии пациентов, улучшению их психоэмоционального состояния, повышению мотивации и вовлечению пациентов в реабилитационный процесс.
Достоинством онлайн-реабилитации служит то, что она позволяет пациенту «держать себя в форме» (ухаживать за собой), так как он часто воспринимает онлайн-формат как очный визит к врачу, чувствуя проявляемую заботу и внимание, а также поддержку со стороны врача. Положительной стороной он-лайн-терапии является оперативная обратная связь между врачом и пациентом, которая происходит в течение сеанса восстановительного лечения. Однако, для врача или медицинского работника, проводящего онлайн-реабилитацию нагрузка остается существенной, несмотря на то, что формат взаимодействия с пациентом меняется на цифровой.
В асинхронной телереабилитации место врача занимают цифровые устройства и сервисы. Например, пациент может проходить реабилитацию дома, используя компьютер, планшет, смартфон, устройства для проигрывания
видео- и аудио- реабилитационных материалов. На эти устройства устанавливается программное обеспечение, терапевтические фитнес-игры, видео (аудио) контент, приложения, образовательные материалы и др. Сначала пациент проходит обучение пользованию этим контентом очно, дистанционно, либо самостоятельно изучая инструкции. Установкой реабилитационного контента на устройства занимаются ответственные лица - медицинские работники, представители социальных служб, технические специалисты, или сами пациенты и их родственники. В случае отсутствия у пациентов цифровых устройств решается вопрос о предоставлении их пациентам со стороны медицинских организаций, социальных служб, общественных или иных организаций, вовлеченных в процесс реабилитации на период восстановительной терапии.
Другим примером асинхронной телерабилита-ции служит использование веб-платформ. В этом случае пациент в удобное время заходит на специализированную веб-платформу, проходя авторизацию, после чего взаимодействует с контентом: выполняет реабилитационные мероприятия (упражнения, задания, лечебные и реабилитационные игры), изучает образовательные материалы по инсульту и его профилактике, здоровому образу жизни, пишет комментарии и отзывы. Обратная связь здесь может осуществляется сразу, через автоматизированную систему, или спустя некоторое время. Например, результат терапевтической игры, степень прогресса в лечении и рекомендации по улучшению выдаются пациенту системой в автоматическом режиме сразу после ее окончания. После этого пациент может выбрать другой уровень сложности терапевтической игры или изменить вид терапевтических упражнений. Врач или медицинский работник в удобное ему время анализирует профиль пациента на веб-платформе, его активность, результаты и динамику реабилитации за отчетный период, направляет пациенту обратную связь через платформу, электронную почту, мессенджеры, видеоконферен-цсвязь, телефон.
Достоинством асинхронной телереабилитации служит ее гибкость и удобство для пациента и врача с точки зрения времени и места проведения, интенсивности и длительности задействованных ресурсов. Однако, требуется контроль выполнения графика восстановительного лечения пациентом, его высокая самомотивация и самоорганизация для
Менеджер
здравоохранения /
Мапедег № Б
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2021
достижения цели реабилитации, так как терапевтические задания и упражнения пациент выполняет в отсутствии врача. При этом важна поддержка пациента родственниками и семьей. К недостаткам асинхронной телереабилитации относят неоперативное взаимодействие пациента и врача, то есть пациенту может быть сложно самостоятельно разобраться с вопросами, которые у него возникают в процессе реабилитации, что может приводить к снижению эффективности реабилитации. Поэтому при асинхронной реабилитации предъявляются требования к дружелюбному и интуитивно понятному содержанию и управлению контентом, удержанию внимания пациента, вовлечению пациента в самореабилитацию, что получается тогда, когда пациент видит свои успехи и прогресс в лечении. Поэтому здесь при разработке контента могут быть использованы принципы маркетинга, направленные на повышение вовлеченности пациентов в процесс восстановительного лечения и нацеленные на достижение лечебного эффекта.
В целом, при правильном выборе методов и организации асинхронной телереабилитации, она позволяет достигнуть поставленной терапевтической цели, мотивируя пациента, повышая разнообразие и интенсивность выполняемых им восстановительных упражнений, в итоге приводя к улучшению состояния здоровья и качества жизни, реабилитационного потенциала организма.
Одним из перспективных направлений в телереабилитации в асинхронном и синхронном форматах является использование тренажеров VR и AR [24, 25].
Следует отметить, что провести телереабилитацию на дому пациента не всегда возможно, что связано с нарушениями функционального состояния его организма, когнитивными нарушениями, медицинскими противопоказаниями, отсутствием у пациента необходимого места и оборудования для проведения телереабилитации, низкой цифровой грамотностью и трудностями в пользовании цифровыми устройствами, отсутствием высокоскоростного доступа к сети Интернет, техническими проблемами и др. Поэтому, если телереабилитация в домашних условиях для пациента неосуществима, то врач оценивает возможность ее проведения в медицинском учреждении.
Телереабилитация в медицинском учреждении по существу схожа с телереабилитацией пациентов на дому, но имеет и свои отличия. Когда телереабилитация происходит в медицинском учреждении,
она проводится в кабинетах или центрах телемедицины, где пациент получает доступ к высокотехнологичному дорогостоящему медицинскому телереабилитационному оборудованию, в том числе роботизированному, VR и AR. Кроме этого, обычное цифровое оборудование и основанные на его использовании терапевтические упражнения также могут применяться. В процессе прохождения телереабилитации в медицинском учреждении, пациент может получить профессиональную поддержку врачей, медицинских работников и ассистентов не только онлайн, но и офлайн. Также пациенту не требуется самостоятельно решать технические вопросы функционирования цифровых устройств и сетей при прохождении реабилитации.
Однако, телереабилитация в медицинском учреждении проходит по режиму работы этого учреждения, как правило, по записи, что не всегда удобно самому пациенту. Более того, длительность сеанса реабилитации, ее интенсивность и частота повторений ограничена по сравнению с домашней телереабилитацией. Это связано в основном с тем, что в медицинском учреждении восстановительное лечение проходят и другие пациенты, а также с режимом работы врачей, медицинского персонала и имеющегося оборудования.
При организации телереабилитации пациентов в медицинской организации необходимо решить вопрос также о транспортировке немобильных или частично мобильных пациентов до медицинского учреждения и обратно, что связано с временными, техническими и финансовыми затратами. Для решения транспортного вопроса привлекаются члены семьи и родственники, социальные или общественные организации. На врачей и медицинских работников существенно увеличивается нагрузка, так как постинсультным пациентам может потребоваться помощь в подготовке к сеансу телереабилитации и определенное время, чтобы пациент собрался после сеанса.
Если телереабилитация пациента в медицинском учреждении невозможна, то организация реабилитации пациента может происходить по другому маршруту - с использованием традиционной реабилитации (см. рис. 2, правая ветка схемы). В этом случае рассматриваются два варианта: реабилитация с использованием традиционных методов реабилитации или в смешанном формате. В любом случае, разрабатывается программа реабилитации, проводится ее мониторинг и корректировка в процессе реализации,
с
#хс
№ 6 Мападег
2021 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
выполняется анализ результатов и выдача рекомендаций.
Смешанный формат реабилитации предполагает использование методов традиционной реабилитации и телереабилитации. Например, пациенты, проходящие реабилитацию в стационаре или ам-булаторно в свободное от традиционной реабилитации время, используют цифровые устройства для проведения телереабилитации. В дополнение к традиционной реабилитации пациенты могут использовать цифровые фитнес-игры для выполнения терапевтических упражнений, тренажеры VR и AR или высокотехнологичные роботизированные устройства в процессе восстановительного лечения. Другой пример смешанного формата реабилитации заключается в том, что пациенты, проходящие телереабилитацию на дому, могут периодически, в соответствии с утвержденным графиком, проходить традиционную реабилитацию амбулаторно (несколько раз в неделю/месяц).
Смешанный формат реабилитации применим не только для немобильных или частично мобильных пациентов, а также для мобильных пациентов, если телереабилитация пациентов не позволила достигнуть цели или если прогресс лечения наблюдался, но необходимо добиться более новых результатов реабилитации, которых по заключению врача можно достичь при совместном использовании традиционной реабилитации и телереабилитации.
Достоинством смешанного формата реабилитации служит снижение нагрузки на коечный фонд стационара и очной нагрузки на врачей и медицинский персонал. Смешанный формат позволяет пациенту социализироваться, находясь в стационаре или при амбулаторном посещении клиники, тем самым улучшить психоэмоциональное состояние. Обратная связь в смешанном формате реабилитации может осуществляться по месту реабилитации или пребывания пациента: в стационаре или клинике, при амбулаторном посещении или дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий.
Проведение смешанного формата реабилитации требует от медицинских учреждений затрат на
закупку и эксплуатацию цифрового оборудования, устройств и сетей, обеспечивающих доступ к высокоскоростному Интернету, обучение персонала и пациентов, привлечение технических специалистов для наладки и технической поддержки процесса телереабилитации.
Для реализации схемы управления реабилитацией необходимо также разработать типовые решения, которые можно использовать при разработке перспективных программ реабилитации с использованием телемедицинских технологий. Вместе с тем, при разработке программы реабилитации целесообразно использовать пациент-ориентированный подход, включающий настройку программы восстановительного лечения под физиологические, психологические и социально-экономические особенности и потребности пациента с целью разработки наилучшей (оптимальной) программы реабилитации, способной в минимально короткий срок восстановить функции организма пациента и повысить качество его жизни.
Выводы
Рассмотренная в работе модель пациент-ориентированной системы телереабилитации пациентов, перенесших инсульт, является перспективной для использования в практическом здравоохранении, так как позволяет сформировать новую комфортную безбарьерную терапевтическую среду, способствующую достижению стратегических целей в области реабилитации пациентов и обеспечению национальной безопасности Российской Федерации.
Предложенная в статье схема управления медицинской реабилитацией в рамках модели пациент-ориентированной системы телереабилитации при организации оказания медицинской помощи позволяет врачу или организатору здравоохранения эффективно управлять реабилитацией пациентов, перенесших инсульт и достигнуть целей восстановительного лечения в зависимости от мобильности пациентов, особенностей функционального состояния их организма, степени выраженности когнитивных нарушений, а также других факторов, в том числе обусловленных социально-экономическими условиями.
1. Всемирная организация здравоохранения. 10 ведущих причин смерти в мире [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (Дата обращения: 28.04.2021).
2. Donkor E.S. Stroke in the 21st Century: A Snapshot of the Burden, Epidemiology, and Quality of Life. Stroke Res Treat. 2018:3238165. DOI: 10.1155/2018/3238165.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 6
ZdrevoochreneniB 2021
3. Johnson C.O., Nguyen M, Roth G.A. et al. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019; 18(5):439-458. DOI: 10.1016/ S1474-4422 (19) 30034-1.
4. Sivolap Y.P., Damulin I.V. Stroke and Depression. Neuroscience and Behavioral Physiology. 2020; 50:683-686. DOI: 10.1007/s11055-020-00955-6.
5. Zhang S, Xu M, Liu Z.J, Feng J, Ma Y. Neuropsychiatry issues after stroke: Clinical significance and therapeutic implications. World J Psychiatry. 2020; 10(6):125-138. DOI: 10.5498/wjp.v10.i6.125.
6. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. 4-е изд. М.: МЕД-пресс-информ, 2021. - 560 с.
7. Епифанова А.В., Ачкасова ЕЕ, Епифанова В.А. Медицинская реабилитация. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2020. - 736 с.
8. Grefkes С., Fink G.R. Recovery from stroke: current concepts and future perspectives. Neurological Research and Practice. 2020; 2(1):17. DOI: 10.1186/s42466-020-00060-6.
9. Rehabilitation in health systems. Geneva: World Health Organization; 2017 [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/disabilities/rehabilitation_health_systems/en/ (Дата обращения 28.04.2021).
10. Всемирная организация здравоохранения. Реабилитация [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation (Дата обращения: 28.04.2021).
11. Пирадов М.А., Максимова М.Ю, Танашян М.М. Инсульт. Пошаговая инструкция. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 272 с.
12. Котов С.В., Стаховская Л.В., Исакова Е.В. и др. Инсульт: Руководство для врачей. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Медицинское информационное агентство, 2018. - 488 с.
13. Richmond T., Peterson С., Cason J. et al. American Telemedicine Association's Principles for Delivering Telerehabilitation Services. Int J Telerehabil. 2017; 9(2):63-68. DOI:10.5195/ijt.2017.6232.
14. Владзимирский А.В., Лебедев Г.С. Телемедицина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 576 с.
15. Knepley K.D., Mao J.Z, Wieczorek P., Okoye F.O., Jain A.P., Harel N. Y. Impact of Telerehabilitation for Stroke-Related Deficits. Telemed J E Health. 2021; 27(3):239-246. DOI: 10.1089/tmj.2020.0019.
16. Peretti A, Amenta F, Tayebati S.K., Nittari G, Mahdi S.S. Telerehabilitation: Review of the State-of-the-Art and Areas of Application. JMIR Rehabil Assist Technol. 2017; 21;4(2): e7. DOI: 10.2196/rehab.7511.
17. Lawson D, Stolwyk R, Ponsford J., Baker K, Tran J, Wong D. Acceptability of telehealth in post-stroke memory rehabilitation: A qualitative analysis. Neuropsychological Rehabilitation. 2020. DOI: 10.1080/09602011.2020.1792318.
18. Chen J, Sun D, Zhang S, Shi Y, Qiao F, Zhou Y, Liu J., Ren C. Effects of home-based telerehabilitation in patients with stroke: A randomized controlled trial. Neurology. 2020; 95(17): e2318-e2330. DOI: 10.1212/ WNL.0000000000010821.
19. Sarfo F.S., Ulasavets U, Opare-Sem O.K., OvbiageleB. Tele-Rehabilitation after Stroke: An Updated Systematic Review of the Literature. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018; 27(9):2306-2318. DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.05.013.
20. Chen Y, Abel K.T., Janecek J Т., Chen Y, Zheng K, Cramer S.C. Home-based technologies for stroke rehabilitation: A systematic review. Int J Med Inform. 2019; 123:11-22. DOI: 10.1016/j.ijmedinf.2018.12.001.
21. Cramer S.C., Dodakian L, Le V. et al. Efficacy of Home-Based Telerehabilitation vs In-Clinic Therapy for Adults After Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019; 76(9):1079-87. DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.1604.
22. Решетников В.А. и др. Организация медицинской помощи в Российской Федерации. 2-е изд., доп. и испр. М: Медицинское информационное агентство, 2021. - 456 с.
23. Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Шамшурин В.И. Экономика и управление в здравоохранении. 2-е изд., пер. и доп. М.: Юрайт, 2020. - 328 с.
24. Николаев В.А., Николаев А.А. Опыт и перспективы использования технологий виртуальной, дополненной и смешанной реальности в условиях цифровой трансформации системы здравоохранения. // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020;40(2):35-42. DOI: 10.17116/medtech20204002135.
25. Николаев В.А. Использование технологий виртуальной реальности в рамках развития системы образования и общественного здравоохранения при переходе к модели персонализированной медицины. // Уральский медицинский журнал. 2020; 12(195):149-156. DOI: 10.25694/URMJ.2020.12.28.
#хс
REFERENCES
1. World Health Organization. 10 leading causes of death in the world [Electronic resource]. URL: https://www.who. int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (Accessed: 28.04.2021).
2. Donkor E.S. Stroke in the 21st Century: A Snapshot of the Burden, Epidemiology, and Quality of Life. Stroke Res Treat. 2018:3238165. DOI: 10.1155/2018/3238165.
3. Johnson C.O., Nguyen M, Roth G.A. et al. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019; 18(5):439-458. DOI: 10.1016/ S1474-4422 (19) 30034-1.
4. Sivolap Y.P, Damulin I.V. Stroke and Depression. Neuroscience and Behavioral Physiology. 2020; 50:683-686. DOI: 10.1007/s11055-020-00955-6.
№ В Manager
2021 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
зЯо
5. Zhang S, Xu M, Liu Z.J., Feng J, Ma Y. Neuropsychiatric issues after stroke: Clinical significance and therapeutic implications. World J Psychiatry. 2020; 10(6):125-138. DOI: 10.5498/wjp.v10.i6.125.
6. Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparonova N.V. Rehabilitation of neurological patients. 4th ed. Moscow: MEDpress-inform, 2021. - 560 p.
7. Epifanova A.V., Achkasova E.E., Epifanova V.A. Medical rehabilitation. 2nd ed., ispr. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2020. - 736 p.
8. Grefkes C, Fink G.R. Recovery from stroke: current concepts and future perspectives. Neurological Research and Practice. 2020; 2(1):17. DOI: 10.1186/s42466-020-00060-6.
9. Rehabilitation in health systems. Geneva: World Health Organization; 2017 [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/disabilities/rehabilitation_health_systems/en/ (Accessed: 28.04.2021).
10. World Health Organization. Rehabilitation [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation (Accessed: 28.04.2021).
11. Piradov M.A., Maksimova M.Yu., Tanashyan M.M. Stroke. Step-by-step instructions. Moscow: GEOTAR-Media, 2019. - 272 p.
12. Kotov S.V., Stakhovskaya L.V., Isakova E.V., etc. Stroke: A guide for doctors. 2nd ed., add. and pererab. M.: Medical Information Agency, 2018. - 488 p.
13. Richmond T, Peterson C, Cason J. et al. American Telemedicine Association's Principles for Delivering Telerehabilitation Services. Int J Telerehabil. 2017; 9(2):63-68. DOI:10.5195/ijt. 2017. 6232.
14. Vladzimirsky A.V., Lebedev G.S. Telemedicine. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. - 576 p.
15. Knepley K.D., Mao J.Z, Wieczorek P, Okoye F.O, Jain A.P., Harel N.Y. Impact of Telerehabilitation for Stroke-Related Deficits. Telemed J E Health. 2021; 27(3):239-246. DOI: 10.1089/tmj.2020.0019.
16. Peretti A., Amenta F, Tayebati S.K., Nittari G, Mahdi S.S. Telerehabilitation: Review of the State-of-the-Art and Areas of Application. JMIR Rehabil Assist Technol. 2017; 21;4(2): e7. DOI: 10.2196/rehab.7511.
17. Lawson D, Stolwyk R, Ponsford J., Baker K, Tran J, Wong D. Acceptability of telehealth in post-stroke memory rehabilitation: A qualitative analysis. Neuropsychological Rehabilitation. 2020. DOI: 10.1080/09602011.2020.1792318.
18. Chen J, Sun D, Zhang S, Shi Y, Qiao F, Zhou Y, Liu J., Ren C. Effects of home-based telerehabilitation in patients with stroke: A randomized controlled trial. Neurology. 2020; 95(17): e2318-e2330. DOI: 10.1212/ WNL.0000000000010821.
19. Sarfo F.S., Ulasavets U, Opare-Sem O.K., Ovbiagele B. Tele-Rehabilitation after Stroke: An Updated Systematic Review of the Literature. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018; 27(9):2306-2318. DOI:10.1016/j.jstrokecere brovasdis.2018.05.013.
20. Chen Y, Abel K.T., Janecek J.T., Chen Y, Zheng K, Cramer S.C. Home-based technologies for stroke rehabilitation: A systematic review. Int J Med Inform. 2019; 123:11-22. DOI: 10.1016/j.ijmedinf.2018.12.001.
21. Cramer S.C., Dodakian L, Le V. et al. Efficacy of Home-Based Telerehabilitation vs In-Clinic Therapy for Adults After Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019; 76(9):1079-87. DOI: 10.1001 / jamaneurol. 2019. 1604.
22. Reshetnikov V.A. et al. Organization of medical care in the Russian Federation. 2nd ed., add. and ispr. M: Medical Information Agency, 2021. - 456 p.
23. Reshetnikov A.V., Shamshurina N.G., Shamshurin V.I. Economics and management in healthcare. 2nd ed., trans. and add. M.: Yurayt, 2020. - 328 p.
24. Nikolaev V.A,, Nikolaev A.A. Experience and prospects of using virtual, augmented and mixed reality technologies in the conditions of digital transformation of the healthcare system. Medical technologies. Evaluation and selection. 2020;40(2):35-42. DOI: 10.17116 / medtech20204002135.
25. Nikolaev V.A. The use of virtual reality technologies in the framework of the development of the education system and public health in the transition to the model of personalized medicine. Ural Medical Journal. 2020; 12(195):149-156. DOI: 10.25694/URMJ.2020.12.28.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Николаев Виталий Александрович - магистр общественного здравоохранения, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва, Россия; ведущий аналитик, ФГАОУ ВО РНИ-МУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия
Vitally A. Nikolaev - Master Degree in Public Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; Leading Analyst, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia. E-mail: managervit@mail.ru
Николаев Александр Александрович - канд. техн. наук, доцент, НИТУ «МИСиС», г. Москва, Россия Alexander A. Nikolaev - Ph.D. in technical sciences, Associate Professor, National University of Science and Technology «MISIS», Moscow, Russia. E-mail: nikolaevopr@mail.ru
Менеджер
здравоохранения /
Maneger № 6
ZdrevoochrBnenÍB 202 1
