CC BY
33
УДК:615.2:614.35
СИСТЕМА РЕГИОНАЛЬНОГО ФАРМАКОНАДЗОРА -ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В ОБЛАСТИ ОБРАЩЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
А.С. Колбин, А.Т. Бурбелло, К.А. Загородникова, Б.В. Андреев, А.А. Иванова Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств по Санкт-Петербургу и Северо-Западному федеральному округу, Санкт-Петербург, Россия
THE REGIONAL CENTER OF SAFETY MONITORING FOR MEDICAL PRODUCTS IS THE TOOL FOR DECISION-MAKING IN THE FIELD OF THE REFERENCE OF MEDICINES
A.S. Kolbin, A.T. Burbello, K.A. Zagorodnikova, B.V. Andreev, A.A. Ivanova Regional center for adverse drug reactions monitoring in Saint-Petersburg and North-West region,
Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2012
В статье представлен опыт работы регионального центра мониторинга безопасности лекарственных средств. Указаны цели, задачи, основные направления работы. Подробно описана организационно-методическая работа и методология сбора данных о нежелательных побочных реакциях. Расшифрована структура сообщений с их анализом за 2-летний период. Авторы обсуждают основные проблемы региональных центров и предлагают пути по их решению.
Ключевые слова: региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств, нежелательные побочные реакции.
In article the experience of the regional center of safety monitoring for medical products is presented. The purposes, problems, the basic directions of work are specified. Organizational-methodical work and methodology of data gathering on side effects are described in details. The structure of side effects with their analysis for 2 years period is mentioned. Authors discuss the basic problems of the regional centers and offer solutions for such issues.
Key words: the regional center of monitoring of safety of medical products, side effects.
Актуальность
Существует несколько определений нежелательных побочных реакций (НПР). Так, согласно национальным стандартам Российской Федерации (РФ), нежелательная реакция - негативная реакция, связанная с применением лекарственного продукта в обычных дозах, используемых для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, а также для изменения физиологических функций [1]. Существует типичное заблуждение как медицинских работников, так и населения, что разрешенные к применению в широкой медицинской практике лекарственные средства (ЛС) хорошо изучены, что гарантирует их эффективность и безопасность. Большинство экспертов в области безопасности ЛС, выделяют факторы, лимитирующие возможности клинических исследований. К ним относят: селективная группа больных (очень жёсткие критерии включения в клинические испытания); однородная популяция; как правило, исключаются дети, пожилые больные,
беременные, больные с сопутствующими заболеваниями и т.д.; ограничение применения других лекарственных средств; селективные дозы ЛС; ограниченный срок применения. Что же мы имеем в реальной клинической практике? Лечим разные возрастные группы, разные степени тяжести заболевания, с разными сопутствующими заболеваниями, ЛС могут приводить к разным последствиям, потому в действительности в обычной врачебной практике риск /польза неизвестны. Результаты такого подхода представлены на рисунке.
Как видно из представленных на рисунке данных, за 2 года применения в клинической практике (2009-2010 гг.), более 100 новых ЛС, прошедших ранее все этапы R&D- (Research & Development - исследования и разработка), были изъяты впоследствии с фармацевтического рынка из-за развития НПР. Необходимо также отметить, что в 1998 г. НПР считали 4-й причиной смертности населения в США. В течение 8 лет (с 1998 по 2005 гг.) количество сообщений
о серьезных НПР при применении рецептурных ЛС увеличилось в США в 2,6 раза - с 34 966 в 1998 г. до 89 842 в 2005 г.; количество летальных исходов, вызванных рецептурными ЛС, увеличилось в 2,7 раза - с 5519 в 1998 г. до 15 107 в 2005 г. В целом, количество серьезных НПР (фатальных и нефатальных) за изученный период выросло в 4 раза, больше, чем количество выписанных рецептов [2]. Однако в РФ статистики по НПР практически нет. В том числе и в связи с этим в 2008 году была инициирована идея создания системы мониторинга лекарственных средств в РФ или фармаконадзора. Что такое фармаконадзор? По мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), - это наука и отрасль практической деятельности, которые связаны с обнаружением, оценкой, интерпретацией и профилактикой неблагоприятных последствий фармакотерапии или любой другой проблемы, связанной с медицинским вмешательством. Ведущая роль при этом отводится региональным центрам мониторинга безопасности ЛС (РЦ МБЛС). Согласно мнению ряда экспертов, в том числе ВОЗ, РЦ МБЛС целесообразно открывать на базе университетских кафедр фармакологии и клинической фармакологии [3, 4]. РЦ МБЛС по Санкт-Петербургу и Северо-Западному федеральному округу был открыт в конце октября 2008 г. на базе межвузовской лаборатории клинической фармакологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного универси-
тета. Основной научной и методической базой для создания РЦМБЛС послужили коллективы следующих подразделений: лаборатории клинической фармакологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; курса клинической фармакологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова; кафедры фармакологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Сотрудники РЦ МБЛС прошли сертификационный курс «Фармаконадзор -принципы и практика», организованного Европейской ассоциацией клинических фармакологов и терапевтов (EACPT), Stockholm, 2008).
Цель и задачи исследования
Основной целью РЦ МБЛС является обеспечение безопасности фармакотерапии путем мониторинга безопасности лекарственных средств на территории Северо-Западного федерального округа и города Санкт-Петербурга.
Основные задачи Центра: организация работы; сбор, анализ, систематизация и верификация спонтанных сообщений и случаев терапевтической неэффективности лекарств; внедрение в медицинскую практику современных методов исследования безопасности лекарств; организация целевых исследований; проведение информационно-образовательной работы; подготовка предложений по обеспечению безопасности лекарственной терапии.
СНеИпеОгид1п1еШдепсе, 2011
Частота выявления НПР на различных стадиях разработке лекарств и вывода их на фармацевтический рынок
Сотрудничество
За истекший срок от начала работы РЦ МБЛС установил договорные отношения со следующими организациями - Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга; Управлением Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области; Северо-Западным центром по контролю качества лекарственных средств; Областным центром МБЛС; Обществом клинических фармакологов г. Санкт-Петербурга.
Основные направления работы
Организационно-методическая работа. В ответ на требования в информационном письме Росздравнадзора от 02.12.2008 № 01Н-752/08 «ввести учетную форму «Извещение о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств» в каждую историю болезни и в каждую амбулаторную карту, которая должна быть заполнена независимо от наличия или отсутствия неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства« и «определить ответственных лиц и возложить на них контроль за мониторингом безопасности лекарственных средств в медицинских учреждениях» было выпущено распоряжение Комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга от 24.02.2009 № 104-р, в соответствии с которым главным врачам государственных учреждений здравоохранения было поручено организовать ведение и представление в РЦ МБЛС информации о НПР по форме «Извещение о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств», предоставление должно осуществляться до 1 числа каждого месяца; определить ответственных за мониторинг безопасности лекарственных средств; ввести учетную форму «Извещение о НПР» в каждую историю болезни и каждую амбулаторную карту, которая должна быть заполнена независимо от наличия или отсутствия НПР.
РЦ МБЛС организован ежедневный новостной канал на веб-ресурсе лаборатории клинической фармакологии Санкт-Петербургского государственного университета (http:// labclinpharm.ru); информационный канал (рассылка новостей, писем). Создается база данных об ответственных за Фармаконадзор лицах в медучреждениях Санкт-Петербурга (в настоящее время в базе данных - 236 ответственных). Для заполнения формы-извещения о НПР в реальном времени представлен веб-ресурс (http:// labclinpharm.ru/npr.html). Выпущены мето-
дические пособия по НПР (2 издания 2008 и 2009 гг.). Проводятся встречи с представителями фармацевтических компаний на предмет уведомления РЦ МБЛС о выявленных в ходе постмаркетинговых исследований НПР. Разработаны и проводятся семинары для ответственных за Фармаконадзор в медучреждениях Санкт-Петербурга и поликлиник, а также семинары для Ассоциации фармацевтов и провизоров, лекционные циклы по НПР в медучреждениях Санкт-Петербурга.
Особая роль отводится именно образовательной работе. Объясняется это тем, что врачи зачастую опасаются сложностей в заполнении формы-извещения. Важно, что врачи не должны анализировать реакцию, которую они фиксируют у пациента. Врачам также нет необходимости выявлять причинно-следственную связь между реакцией, лекарством и НПР. Врачи должны только лишь создать «сигнал» в РЦ МБЛС. Работу по анализу проводят в аналитическом отделе РЦ МБЛС. Возможно, при высокой степени подготовки анализом могут заниматься и ответственные за Фармаконадзор, при этом сообщение о НПР не должно быть расценено как ошибка врача.
Работа по сбору и анализу информации по НПР. В базе данных РЦ МБЛС в настоящее время содержится более 250 сообщений о выявленных случаях НПР или неэффективности лекарственных средств. Информация поступает из поликлиник (18% от общего числа сообщений) и стационаров (78% от общего числа сообщений) Санкт-Петербурга, также регистрируются случаи НПР, выявленные в ходе частных консультаций (4%). Чаще всего о НПР сообщают врачи клинические фармакологи (50%), однако в последнее время увеличилось количество сообщений от врачей других специальностей и достигло 45% всех сообщений. Остальные 5% приходятся на сообщения, зарегистрированные сотрудниками РЦ МБЛС в ходе частных консультаций. Традиционно рекомендуется информировать о любом подозрении на связь применения лекарственного средства с наблюдаемой НПР, поэтому каждый зарегистрированный случай анализируется на предмет установления причинно-следственной связи - как с использованием традиционных шкал, так и путем экспертной оценки. При необходимости дополнительно сотрудники РЦ МБЛС контактируют с врачами, зарегистрировавшими НПР. Помимо спонтанных сообщений, в РЦ МБЛС еже-
месячно поступают отчеты от ответственных за фармаконадзор в ЛПУ, где содержится общая информация о количестве пролеченных больных и выявленных НПР.
На основе накопленной информации РЦ МБЛС формирует ежемесячные отчеты. Отчеты направляются - в Федеральный центр МБЛС; в Управление Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области; в Отдел лекарственного обеспечения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга; в Северо-Западный центр по контролю качества лекарственных средств; в Областной центр мониторинга безопасности ЛС. Ежемесячные отчеты находятся в прямом открытом доступе на сайте РЦ МБЛМ (http:// labclinpharm.ru).
Проблемы
Несмотря на значительный прогресс в организации работы РЦ МБЛС имеется ряд проблем. Неоднозначна реакция ЛПУ на необходимость проводить мониторинг безопасности ЛС. В подавляющем большинстве случаев ответственность за Фармаконадзор взяли на себя заместители главного врача по лечебной работе, которые в связи с загруженностью не могут уделять достаточно времени этой работе. Доля клинических фармакологов, обладающих наибольшей подготовкой в области безопасности ЛС, в структуре ответственных за Фармаконад-зор составляет всего 10%. Такую же долю занимают ответственные, не имеющие врачебной квалификации, - заведующие аптекой, главные медсестры. В ряде лечебно-профилактических учреждений ответственными за Фармаконадзор являются начальник отдела закупок, провизор-технолог, а также кафедральные работники.
Планы
1. Создание стойкого информационного потока (газета, журнал, Интернет-рассылка) о деятельности РЦ МБЛС.
2. Продолжение цикла семинаров для ответственных за Фармаконадзор в ЛПУ, подведомственных Комитету по здравоохранению: «Информация о Фармаконадзоре», «Обучение по выявлению и первичной регистрации НПР», «Методы статистической обработки зарегистрированных НПР», по окончании которых планируется выдача сертификатов.
3. Проведение семинара с клиническими фармакологами, ответственными за Фармако-надзор в ЛПУ, посвященного подведению про-
межуточных итогов мониторинга безопасности лекарственных средств в ЛПУ, обсуждению возникших проблем и путей их решения.
4. Разработка способов поощрения медучреждений Санкт-Петербурга к участию в работе по регистрации НПР. В настоящее время предлагается использовать "Рейтинг медицинских учреждений, в которых вопросам безопасности фармакотерапии уделяют пристальное внимание». По итогам первого года работы будет вручена грамота от Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Управления Росздрав-надзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области и ФЦ МБЛС. Рейтинг основывается не на том, в каком медучреждении было меньше выявлено НПР, а откуда в РЦ МБЛС поступает больше сообщений.
5. Продолжение сбора информации по НПР. РЦ МБЛС работает в отношении налаживания целевых проектов в наиболее актуальных областях безопасности лекарственных средств.
Инициирован проект при участии Европейского тератологического общества (ENTIS) по мониторингу и изучению безопасности лекарственных средств у беременных и кормящих. Проект включает изучение структуры (фарма-коэпидемиологии) применения лекарственных средств беременными и кормящими, выявление и регистрацию рисков, создание информационной службы, работающей по принципу «горячей линии» по профессиональной оценке случаев применения потенциально тератогенных/ фетотоксичных лекарственных средств и консультированию женщин, принимавших, принимающих или собирающихся принимать такие лекарственные средства.
Рекомендации регионам, планирующим организовать центры мониторинга безопасности лекарственных средств.
Учитывая собственный опыт, для других регионов РФ, планирующих организовать у себя РЦ МБЛС, рекомендуем следующее: важнейшим элементов организации РЦ МБЛС является обучение персонала в российских или международных центрах Фармаконадзора (возможно на базе нашего РЦ МБЛС); выделение на данную работу полноценных ставок с полной занятостью сотрудников (без совмещений, настоящая работа не может быть в виде дополнительной нагрузки); привлечение к работе сотрудников кафедр клинической фармакологии или при их отсутствии - врачей клинических
фармакологов; разработка системы мотивации врачей, учитывая особенности регионов; врачам нет необходимости анализировать реакцию, которую они фиксируют у пациента (нет необходимости выявлять причинно- следственную связь, между реакций и НПР), врачи должны только лишь создать «сигнал» в РЦ МБЛС. Работу по анализу НПР проводят в аналитическом отделе РЦ МБЛС. Возможно, при высокой степени подготовки, анализом могут заниматься и ответственные за Фармаконадзор; с первых часов работы РЦ МБЛС убедить врачей, а в дальнейшем соблюдать позицию, что сообщение о НПР не будет расценено как ошибка врача и врач не будет преследоваться со стороны проверяющих организаций; активно обмениваться опытом с другими РЦ МБЛС, т.к. они являются основой в системе Фармаконадзора в любой стране мира.
литература
1. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТР 52379-2005. Надлежайщая клиническая практика.
2. Moore, TJ. Serious Adverse Drug Events Reported to the Food and Drug Administration, 1998-2005 / T.J. Moore [et al.] // Arch Intern Med. -2007. - № 167 (16). - Р. 1752-1759.
3. Юргель, Н.В. Росздравнадзор создаёт службу фармаконадзора, соответствующую международным стандартам / Н.В. Юргель // Безопасность лекарств и фармаконадзор. - 2008. -№ 1. - C. 3-4.
4. Лепахин, В.К. Роль клинического фармаколога в повышении безопасности лекарственной терапии / В.К. Лепахин [и др.] // Безопасность лекарств и фармаконадзор. - 2008. - № 1. -C. 5-11.
А.В. Колбин
e-mail: [email protected]
