CC BY
21
Р.Б. Курбанисмаилов,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск, Россия, e-mail: krasgmu05@mail.ru
A.Н. Наркевич,
к.м.н., Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
B.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Красноярск, Россия, e-mail: narkevichart@gmail.com
C.А. Евминенко,
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой медицинский информационно-аналитический центр», г. Красноярск, Россия, e-mail: s.evminenko@kmiac.ru
К.А. Виноградов,
д.м.н., профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Красноярск, Россия, e-mail: vinogradov16@yandex.ru Р.В. Гараев,
к.м.н., Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой медицинский информационно-аналитический центр», г. Красноярск, Россия, e-mail: r.garaev@kmiac.ru
СИСТЕМА ПЕРИНАТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
УДК 614.2
Курбанисмаилов Р.Б., Наркевич А.Н, Евминенко С.А, Виноградов К.А., Гараев Р.В. Система перинатального мониторинга в Красноярском крае (ФГБОУВО КрасГМУим. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск, Россия; КГБУЗ «Красноярский краевой медицинский информационно-аналитический центр», г. Красноярск, Россия)
Аннотация. Успешное функционирование информационных программных комплексов, обеспечивающих автоматизацию мониторинга беременных женщин, на региональном уровне возможно только при наличии, а также постоянном совершенствовании организационной системы. Отсутствие четко установленной организационной системы не позволяет использовать возможности данных комплексов и, зачастую, приводит к их асинхронной работе.
Целью исследования явилось формирование схемы оказания перинатальной помощи в Красноярском крае с использованием системы перинатального мониторинга и ее оценка с применением методологии системного анализа. Для анализа работы перинатального мониторинга в Красноярском крае использованы данные о 122 250 случаях беременности в период с 2014 по 2017 гг., степени риска женщин, а также исходов данных случаев беременности. Все исходы беременности были разделены на 2 группы: случаи беременности с неблагоприятными исходами и с благоприятными исходами.
Несмотря на довольно длительную работу перинатального мониторинга в Красноярском крае, анализ сложившейся системы позволил выявить ряд существенных недостатков, ограничивающих ее эффективность, функционирование и управление данной системой. В качестве недостатков констатированы отсутствие руководства женских консультаций в качестве уровня управления системой оказания перинатальной помощи в Красноярском крае, несовершенство системы оценки степени перинатального риска, недостаточность информации в существующих отчетных формах и информации об исходах законченных случаев беременности в базе данных системы.
Выявление представленных недостатков позволило сформировать предложения, позволяющие увеличить эффективность, расширить возможности, а также создать инструменты управления маршрутизацией беременных в системе перинатального мониторинга.
Ключевые слова: перинатальный мониторинг, беременность, неблагоприятные исходы, трехуровневая система, маршрутизация беременных.
На сегодняшний день как в Российской Федерации, так и во многих зарубежных странах сложилась трехуровневая система функционирования службы родовспоможения
[10, 11, 13]. Для более эффективной реализации данной системы разрабатываются различные информационные и программные продукты, обеспечивающие автоматизацию мониторинга
© Р.Б. Курбанисмаилов, А.Н. Наркевич, С.А. Евминенко, К.А. Виноградов, Р.В. Гараев, 2019 г.
енеджер № 10
здравоохранения 2019 ■
беременных женщин на всем протяжении беременности [1, 2, 4, 5, 9].
На территории Красноярского края на базе Красноярского краевого медицинского информационно-аналитического центра функционирует дистанционная информационная система «Перинатальный мониторинг» [6]. Несомненно, что активный мониторинг состояния беременных женщин, обеспечивающийся использованием подобных систем, позволяет повысить качество оказания акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам [3, 7, 12]. Однако, для успешного функционирования информационных программных комплексов на региональном уровне необходимо наличие, а также постоянное совершенствование организационной модели. Отсутствие четко установленной организационной структуры и взаимодействия ее элементов между собой не позволяет использовать возможности данных комплексов и, зачастую, приводит к их асинхронной работе.
Целью исследования явилось формирование схемы оказания перинатальной помощи в Красноярском крае с использованием системы перинатального мониторинга и ее оценка с применением методологии системного анализа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе проанализирована существующая схема оказания перинатальной помощи в Красноярском крае с использованием системы перинатального мониторинга. На текущий момент использование дистанционного перинатального мониторинга на территории Красноярского края установлено приказом Министерства здравоохранения Красноярского края от 21.09.2017 № 680-орг.
Для анализа результатов работы перинатального мониторинга в Красноярском крае использованы данные о 122 250 случаях беременности в период с 2014 по 2017 гг., степени риска неблагоприятных исходов у женщин, а также исходов данных случаев беременности.
Все исходы беременности были разделены на 2 группы: случаи беременности с неблагоприятными исходами и с благоприятными исходами. Неблагоприятными исходами считались: самопроизвольный поздний выкидыш в сроке от 13 до 27 недель беременности, преждевременные роды в сроке 28-36 недель, индуцированный поздний выкидыш в сроке 13-27 недель (по показаниям со стороны матери и/ или плода), запоздалые роды в сроке 41-43 недели беременности, срочные роды в сроке 37-40 недель
с наличием осложнений в период родов (акушерские травмы, разрывы, кровотечения и т.д.). Благоприятными исходами считались: срочные роды в сроке 37-40 недель без осложнений в период родов.
В работе представлена система перинатального мониторинга, обеспечивающая лишь плановую перинатальную помощь в Красноярском крае.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На рис. 1 представлена функционирующая на территории Красноярского края схема оказания перинатальной помощи с использованием системы перинатального мониторинга. Согласно представленной схеме данные о беременной женщине при первом обращении в женскую консультацию вводятся в единую базу данных перинатального мониторинга Красноярского края. Данные о беременной женщине включают в себя информацию, характеризующую паспортные данные, социальный статус, трудовой анамнез, а также информацию, необходимую для оценки перинатального риска.
После ввода данных осуществляется автоматическое определение степени перинатального риска по двум методикам: по методике, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», на основе критериев для определения этапности оказания медицинской помощи, а также по методике В.Е. Радзинского [8], основанной на балльной оценке совокупности социально-биологических факторов риска женщины, ее акушерско-гинекологического анамнеза и наличия экстраге-нитальных заболеваний.
В случае получения различной степени перинатального риска по двум используемым методикам используется наиболее тяжелый риск.
После определения степени перинатального риска у женщины и его сохранения в единую базу данных врачами женской консультации определяется необходимость консультирования беременной в учреждениях родовспоможения Красноярского края различного уровня согласно следующим формализованным правилам.
В случае наличия высокого перинатального риска женщина направляется для консультации в учреждения III уровня - перинатальные центры (г. Красноярск, г. Норильск и г. Ачинск); в случае наличия среднего перинатального риска - в учреждения II уровня
С
•КС
№ 10 Менеджер
2019
(родильные дома г. Красноярска и межрайонных центров); в случае наличия низкого перинатального риска - наблюдение беременной осуществляется без дополнительного консультирования.
В период наблюдения беременной в женской консультации в сроки трехкратного скрининга беременных производится повторная оценка перинатального риска. При достижении срока родоразрешения женщины госпитализируются в учреждения акушер-ско-гинекологической помощи согласно имеющейся степени перинатального риска.
Для управления функционированием системы перинатального мониторинга в дополнение к утвержденной на федеральном уровне форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» в Красноярском крае введена региональная отчетная форма «Перинатальный мониторинг».
Региональная отчетная форма «Перинатальный мониторинг» содержит информацию о наблюдаемых на отчетную дату случаях беременности и завершенных случаях с различной степенью риска
и распределением по учреждениям здравоохранения. Распределение по учреждениям здравоохранения также позволяет агрегировать представленные в форме показатели по уровням учреждений службы родовспоможения, территориям Красноярского края и региону в целом.
Основное управление функционированием системы перинатального мониторинга в Красноярском крае осуществляют главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Красноярского края по акушерству и гинекологии и по амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии, а также отдел организации педиатрической и акушерско-гинеколо-гической помощи Министерства здравоохранения Красноярского края.
Несмотря на довольно длительный период работы перинатального мониторинга в Красноярском крае, сложившаяся система имеет ряд существенных недостатков, ограничивающих ее эффективность, функционирование и управление данной системой. Анализ представленной на рис. 1 схемы позволил выявить следующие недостатки.
Рис. 1. Схема оказания перинатальной помощи в Красноярском крае с использованием системы перинатального мониторинга
енеджер № 10
здравоохранения 2019 ■
Во-первых, система перинатального мониторинга в Красноярском крае не предусматривает в качестве одного из уровней управления данной системой руководство женских консультаций. Это не позволяет осуществлять оперативное управление маршрутизацией беременных, состоящих на учете в данном медицинском учреждении, что создает невостребованность информационной системы перинатального мониторинга для специалистов женских консультаций.
Во-вторых, несовершенна система оценки степени перинатального риска. Так, среди беременных, у которых по результатам оценки степени риска по методике В.Е. Радзинского констатирован низкий перинатальный риск, в 6,2% произошел неблагоприятный исход беременности, среди женщин со средним риском данный показатель составляет 12,5%, а среди женщин с высоким риском - 18,6% (таблица 1).
Среди беременных, у которых по результатам оценки степени риска по приказу Минздрава РФ № 572н констатирован низкий перинатальный риск, в 5,8% произошел неблагоприятный исход беременности, среди женщин со средним риском данный показатель составляет 7,1%, а среди женщин с высоким риском - 9,0% (таблица 2).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование методики В.Е. Радзинского для
оценки перинатального риска приводит к недооценке состояния беременных женщин в 18,7% случаев, неверной их маршрутизации и возникновению непрогнозируемых неблагоприятных исходов беременности. При использовании критериев, изложенных в приказе Минздрава РФ № 572н, для оценки перинатального риска беременных происходит недооценка состояния у 12,9%. Данные результаты свидетельствуют о наиболее адекватной оценке перинатального риска при учете критериев приказа Минздрава РФ № 572н. Однако, использование данных критериев приводит к существенному увеличению нагрузки на учреждения службы родовспоможения III уровня. Так, при использовании приказа Минздрава РФ № 572н для оценки перинатального риска высокий риск констатирован в 24 554 случаях беременности, а при использовании методики В.Е. Радзинского - лишь в 1 102 случаях.
В-третьих, существующие отчетные формы, как региональная форма «Перинатальный мониторинг», так и федеральная форма № 32 не учитывают одновременное распределение случаев беременности по исходам беременности и перинатальным рискам. Так, форма «Перинатальный мониторинг» позволяет оценить лишь распределение случаев беременности по степени перинатального риска, а форма № 32 -только распределение исходов беременности.
Таблица 1
Распределение беременных по степени перинатального риска, определяемой по методике В.Е. Радзинского и исходам беременности
Исход беременности Перинатальный риск
Низкий Средний Высокий
Благоприятный 105541 93,8% 7 521 87,5% 897 81,6%
Неблагоприятный 7 016 6,2% 1 070 12,5% 205 18,6%
Всего 112557 100,0% 8 591 100,0% 1 102 100,0%
С
#хс
Таблица 2
Распределение беременных по степени перинатального риска, определяемой по приказу Минздрава РФ № 572н и исходам беременности
Исход беременности Перинатальный риск
Низкий Средний Высокий
Благоприятный 63 054 94,2% 28 562 92,9% 22 343 91,0%
Неблагоприятный 3 900 5,8% 2 180 7,1% 2 211 9,0%
Всего 66 954 100,0% 30 742 100,0% 24 554 100,0%
№ 10 Менеджер
2019 адравоохрвнвния
В-четвертых, существующая система перинатального мониторинга предусматривает введение информации об исходах законченных случаев беременности врачами женских консультаций, когда женщина наблюдается в послеродовом периоде. Однако, многие женщины не обращаются в женские консультации после родов, что создает пробелы в информации, содержащейся в перинатальном мониторинге.
Анализ представленных выше недостатков использования информационной системы перинатального мониторинга позволил модифицировать схему оказания перинатальной помощи в Красноярском крае (рис. 2).
Предложено на уровне женской консультации формирование отчетной формы, содержащей информацию о текущем распределении беременных, стоящих на учете по степени перинатального риска, о сроках направления на консультацию в учреждения II и III уровней службы родовспоможения, а также о результатах данных консультаций. Имеющаяся в базе данных информация позволяет формировать
такие внутренние отчетные формы, что дает возможность оперативного управления маршрутизацией беременных на уровне женской консультации.
Содержащаяся в базе данных информация о большом числе беременных женщин и исходах их беременности позволяет формировать математические модели интеллектуальной оценки перинатального риска. Включение данных моделей в систему оценки перинатального риска позволит оптимально распределить беременных женщин по учреждениям службы родовспоможения различного уровня.
Предложено модифицировать существующую региональную отчетную форму «Перинатальный мониторинг», включив в нее информацию об исходах беременности, которые произошли в различных учреждениях службы родовспоможения Красноярского края, с различной степенью перинатального риска. Такая модернизация позволяет выполнять анализ маршрутизации беременных по уровням учреждений службы родовспоможения Красноярского края.
Для обеспечения полноты информации, содержащейся в базе данных системы перинатального
Рис. 2. Модифицированная схема оказания перинатальной помощи в Красноярском крае с использованием системы перинатального мониторинга
енеджер № 10
здравоохранения 2019 ■
мониторинга, необходимо вносить информацию об исходах беременности по месту ее происхождения, то есть врачами родильных домов и перинатальных центров, где произошли исходы беременности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, формирование схемы оказания перинатальной помощи в Красноярском крае с использованием системы перинатального мониторинга, ее оценка и модификация с применением методологии системного анализа, позволяют выявить существенные недостатки сложившейся
системы перинатального мониторинга и выработать предложения по ее модификации. Предложенные изменения не требуют существенной переработки уже сложившейся нормативно и исторически системы, а требуют лишь технической доработки информационной системы. При этом данные изменения позволят увеличить эффективность, расширить возможности, а также создать инструменты управления маршрутизацией беременных в системе перинатального мониторинга, что повысит уровень управляемости оказания перинатальной помощи в Красноярском крае.
1. Анкудинов Н.О, Абабков С.Г., Зильбер Н.А., Жилин А.В., Куликов А.В. Региональный акушерский мониторинг в Свердловской области - инновационный инструмент для снижения материнской и перинатальной смертности. Новые возможности дистанционной помощи // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. - 2015. - № 1 (1). - С. 28-31.
2. Анкудинов Н.О, Абабков С.Г., Зильбер Н.А., Жилин А.В., Куликов А.В. Региональный акушерский мониторинг в Свердловской области. Инновационный инструмент для снижения материнской и перинатальной смертности // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2016. - Т. 3, № 1. -С. 33-36.
3. Буштырева И.О., Лебеденко ЕЮ, Баранов Н.А., Багдасарова И.О., Ковалева А.В. Возможности акушерского мониторинга в снижении репродуктивных потерь // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2007. - № 5. - С. 90-102.
4. Васильева Т.П., Малышкина А.И., Панова И.А., Астахов М.В., Черкашина Е.М., Рослов А.И. Автоматизированные программы «Мониторинг беременных» и «Мониторинг перинатальной смертности» как основа обеспечения регионализации перинатальной помощи // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - № 6. - С. 11.
5. Ваулин А.Н. Региональная информационная система мониторинга родовспоможения РИСАР: материнская и перинатальная смертность - от анализа к решению // Информационно-измерительные и управляющие системы. - 2009. - Т. 7, № 12. - С. 75-78.
6. Никитина М.И. Трехуровневая система поддержки принятия решений по перинатальному мониторингу // Образовательные ресурсы и технологии. - 2014. - № 1 (4). - С. 151-156.
7. Петрова Е.И. Внедрение динамического дистанционного мониторинга беременных с высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений в работе трехуровневой системы службы родовспоможения Рязанской области // Здравоохранение: образование, наука, инновации: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Рязань, 2013. -С. 437-440.
8. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. М.: ЭКСМО, 2009. - 288 с.
9. Таранов Ю.А., Борзых В.Э. Разработка модуля «Мониторинг» АСУ перинатальным центром // Современные наукоемкие технологии. - 2013. - № 1. - С. 105-106.
10. Терещенко А.В., Дудина А.А., Моисеенко Р.А. Технология мониторинга и оценки регионализации перинатальной помощи // Здоровье женщины. - 2014. - № 9 (95). - С. 22.
11. Терещенко А.В., Дудина Е.А., Моисеенко Р.А. Анализ системы мониторинга и оценки регионализации перинатальной помощи в разных странах мира (обзор литературы) // Здоровье женщины. -2014. - № 10 (96). - С. 43.
12. Чугунова Т.Н. Активный мониторинг состояния плода в условиях телемедицины - эффективная технология перинатального акушерства // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 5. -С. 55-57.
13. Шамина И.В., Тирская Ю.И., Лазарева О.В. Профилактика преждевременных родов у беременных группы высокого риска путем применения акушерского пессария доктор Арабин // Сибирское медицинское обозрение. - 2018. - № 1. - С. 59-65.
•КС
№ 10 Менеджер
2019
UDC 614.2
Kurbanismailov R.B., Narkevich A.N, Evminenko S.A., Vinogradov K.A., Garaev R.V. Perinatal monitoring system in Krasnoyarsk region (Krasnoyarsk state medical university, Krasnoyarsk, Russia; Krasnoyarsk regional medical information and analytical center, Krasnoyarsk, Russia)
Abstract. Successful functioning of information software systems that provide automation of monitoring of pregnant women at the regional level is possible only if there is, as well as continuous improvement of the organizational system. The lack of a well-established organizational system does not allow to use the capabilities of these complexes and often leads to their asynchronous work.
The aim of the study was to form a scheme of perinatal care in the Krasnoyarsk region using the perinatal monitoring system and its evaluation using the methodology of system analysis. Data on 122 250 cases of pregnancy in the period from 2014 to 2017, the degree of risk of women, as well as the outcomes of these cases of pregnancy were used to analyze the work of perinatal monitoring of the Krasnoyarsk territory. All pregnancy outcomes were divided into 2 groups: cases of pregnancy with adverse outcomes and favorable outcomes.
Despite the rather long-term work of perinatal monitoring in the Krasnoyarsk region, the analysis of the existing system revealed a number of significant shortcomings that limit its effectiveness, functioning and management of this system. The lack of management of women's consultations as the level of management of the system of perinatal care in the Krasnoyarsk region, the imperfection of the system of assessing the degree of perinatal risk, the lack of information in the existing reporting forms and information on the outcomes of completed pregnancy cases in the database of the system were noted as shortcomings.
Identification of the presented shortcomings allowed to form the offers allowing to increase efficiency, to expand opportunities, and also to create tools of management of routing of pregnant women in system of perinatal monitoring. Keywords: perinatal monitoring, pregnancy, adverse outcomes, three-level system, routing of pregnant women.
Здравоохранение-2019
ТРИ СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПОПОЛНЯТ НОМЕНКЛАТУРУ СПЕЦИАЛИСТОВ С ВЫСШИМ ОБРАЗОВАНИЕМ
Минздрав дополняет номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, тремя пунктами: «Детская онкология-гематология», «Медицинская микробиология», «Физическая и реабилитационная медицина». Теперь в номенклатуре значатся 104 специальности. В пояснительной записке к проекту приказа говорится, что он разработан в связи с необходимостью подготовки врачей и фармацевтов, специализация которых соответствует последним достижениям медицинской науки, а также потребностям населения в оказании медицинской помощи.
Проект приказа вынесен на общественное обсуждение.
Прежний вариант номенклатуры был утвержден приказом Минздрава от 7 октября 2015 года № 700н, и в него были внесены изменения приказом от 11 октября 2016 года № 771н.
Источник: официальный сайт Минздрава России
енеджер № 10
здравоохранения 2019 ■
