CC BY
10
Казанский медицинский журнал, 2003 г., том 84, № 3.
УДК 616. 8 - 089 : 614. 2. 07 : 313. 13
С.Н.Мартыненко, В.И.Данилов (Казань). Система организации нейроангиохирургической службы в Казани
Цереброваскулярные заболевания представляют собой одну из актуальных проблем клинической медицины в связи с широким распространением, большой смертностью и инвалидизацией, а в их структуре значительное место занимает хирургическая сосудистая патология (ХСП) головного мозга. В Российской Федерации получила развитие этапная система оказания медицинской помощи больным данного профиля. В ряде регионов страны (Москва, С.-Петербург, Екатеринбург) накоплен положительный опыт организации нейроангиохирургической службы. Однако в Казани до сих пор не решена проблема оказания хирургической помощи больным с сосуд истыми поражениями головного мозга.
Целью работы являлось научное обоснование путей совершенствования организации медицинской помощи больным с ХСП головного мозга.
Данное исследование проводилось в три этапа. На I этапе изучался фактический уровень заболеваемости сосудистой патологией головного мозга по данным неврологических отделений ЛПУ Казани на основании анализа историй болезни за год. На II этапе оценивали качество диагностики сосудистой патологии головного мозга. Для этого изучали объем проведенных инструментальных методов исследования и его соответствие диагностическим стандартам. На III этапе осуществлялась разработка научно обоснованных принципов оказания медицинской помощи больным с ХСП головного мозга и технологий их практической реализации.
Анализ данных показал, что в течение одного года в трех крупных неврологических отделениях ЛПУ Казани находились 1882 пациента с цереброваску-лярными заболеваниями. В их структуре 1-е место занимает дисциркуляторная энцефалопатия (38,9%), 2-е - ишемический инсульт (35,5 %), 3-е - последствия ранее перенесенного инсульта (12,0%), 4-е -геморрагический инсульт (7,4%). Отмечается недостаточная диагностика ХСП головного мозга, которая была выявлена только у 36 (1,9%) больных, в том числе внутричерепные нетравматические кровоизлияния (у 31), стенозирующие процессы в магистральных сосудах головного мозга со степенью стеноза более 70% (у 2), артериальные аневризмы (у 2) и патологическая извитость сосудов головного мозга (у 1). Однако из 36 больных с ХСП головного мозга в нейрохирургическое отделение были переведены только 3 пациента.
По данным литературы, ХСП головного мозга выявляется у 1/3 больных с цереброваскулярными заболеваниями: стенозирующие процессы в магистральных сосудах головного мозга со степенью стеноза более 70% — от 60 до 75 случаев в год на 100 тыс. населения, внутричерепные нетравматические кровоизлияния - от 12 до 15, артериальные аневризмы — от 4,5 до 9,8, артериовенозные мальформации — от 0,6 до 1,5. Если экстраполировать эти показатели на среднегодовое население Казани — 1099,4 тыс. в 2001 г. (по данным Госкомстата РТ), то предполагаемое число больных со стенозирующими процессами в магистральных сосудах головного мозга со степенью стеноза более 70% составит в городе в год 660—824 случая, с внутричерепными нетравматическими кровоизлияниями - от 132 до 165, с артериальными аневризмами - от 50 до 108, с артериовенозными маль-формациями - от 7 до 17. Таким образом, около 849—1114 пациентов с цереброваскулярной патологией в год нуждаются в оперативном лечении. Обращает на себя внимание несоответствие между предполагаемой распространенностью ХСП головного мозга и числом больных, выявленных по данным обращаемости, что требует изучения организации
диагностического процесса при цереброваскулярных заболеваниях и влияющих на него причин.
Качество диагностики ХСП головного мозга оценивали по результатам анализа выполненного объема инструментальных методов исследования и их соответствия разработанным стандартам диагностики. Для этого изучали объем проводимых обследований у больных с цереброваскулярными заболеваниями на основе дифференцированных коэффициентов, соответствующих определенному уровню диагностики: высокий - 1,0 ед., удовлетворительный -от 0,75 до 0,99, низкий - менее 0,75. Стандартами диагностики для субарахноидального нет равматичес-кого кровоизлияния являются компьютерная томография (КТ) головного мозга, люмбальная пункция (ЛП) в сомнительных случаях после проведения КТ, транскраниальная допплерография (ТКДГ), спиральная компьютерно-томографическая ангиография или магнитно-резонансная ангиография либо церебральная ангиография (ЦАГ) в подтвержденных случаях данной патологии или при высокой степени ее вероятности. Внут римозговое нетравматическое кровоизлияние диагностируют при КТ без контрастирования, спиральной компьютерно-томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии. Ишемический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторную энцефалопатию выявляют по ультразвуковому дуплексному сканированию экстра- и интракраниальных сосудов, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или КТ, спиральной компьютерно-томографической ангиографии или магнитно-резонансной либо ЦАГ. Так, у больных с нетравматическими субарахноидальны-ми кровоизлияниями были проведены следующие обследования: КТ - в 14,7%, МРТ - в 2,9%, ЛП — в 91,2%. Экспертная оценка показала, что удовлетворительный уровень диагностики имел место у 17,6% больных, низкий - у 82,4%. У пациентов с геморрагическим инсультом ЛП выполняли в 85,7% случаев, КТ - в 22,9%, МРТ - в 0,7%. Экспертная оценка выявила удовлетворительный уровень диагностики у 23,6% больных, низкий - у 76,4%. У 15,4% больных с ишемическим инсультом были проведены КТ и МРТ, у 0,3% -ТКДГ. На ЦАГ был направлен только один пациент. У всех больных имел место низкий уровень диагностики. Среди пациентов с дис-циркуляторной энцефалопатией КТ и МРТ были использованы в 6,3% случаев, ТКДГ - в 0,1%, ЦАГ — в одном случае. Неудовлетворительное качество диагностики было обусловлено небольшим объемом инструментальных исследований - невостребованностью ультразвукового дуплексного сканирования, спиральной компьютерно-томографической, магнитно-резонансной ангиографии или ЦАГ, КТ и МРТ.
Недостаточное обследование больных объясняется прежде всего плохой инструментальной базой стационаров, не позволяющей проводить необходимые методы, направленные на выявление ХСП головного мозга. В настоящее время ситуацию можно изменить в связи с открытием Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ), оснащенного современным оборудованием для нейрови-зуализации. Однако наличие диагностического оборудования само по себе не даст желаемого эффекта, если будет отсутствовать детально продуманная система организации помощи больным с данной патологией. Эту систему следует строить с учетом двух важных моментов: 1) она должна связывать все структуры здравоохранения, причастные к оказанию помощи больным с ХСП, — участковую службу поликлиник, неврологическую службу и подразделения ЛПУ, оказывающие неврологическую помощь, службу скорой медицинской помощи, МКДЦ и другие клинические больницы; 2) объем и организация медицинской помощи на этапах ее оказания должны быть регламентированы стандартами.
