CC BY
18
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Цап Н.А., Огарков И.П., Попов В.П
СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСЛОЖНЕННЫМ АППЕНДИЦИТОМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург; Детская городская клиническая больница № 9, Екатеринбург; Территориальный центр медицины катастроф, Екатеринбург
Tsap N.A., Ogarkov I.P., Popov V.P.
THE SCHEME OF EMERGENCY CARE SERVICE FOR CHILDREN WITH COMPLICATED APPENDICITIS IN THE SVERDLOVSK REGION
Ural Statement Medical Academy, Yekaterinburg; Children City Clinical Hospital № 9, Yekaterinburg; Territorial Center for Disaster medicine, Yekaterinburg
Резюме
Проанализировано функционирование двухуровневой системы экстренной медицинской помощи детям с аппендикулярным перитонитом в Свердловской области. Представлена интеграционная модель взаимодействия Территориального центра медицины катастроф и специализированного этапа детской хирургической службы, ее возможности по улучшению качества диагностики и лечения детей с аппендицитом и его осложнениями.
Ключевые слова: аппендицит, осложнения, межгоспитальная транспортировка, дети
Актуальность
Организация экстренной помощи детям с аппендицитом при его осложненном течении и на сегодняшний день является одной из сложных проблем хирургии детского возраста в связи с необходимостью своевременной диагностики и применения малоинвазивных оперативных вмешательств, что должно быть выполнено не только в детском, но и в общехирургическом стационаре [1, 2, 4]. В структуре острого абдоминального синдрома основное место занимает дифференциальная диагностика острого аппендицита и перитонита [2]. На этапе первичной медицинской и квалифицированной помощи нередко возникают трудности диагностики, особенно с детьми младшей возрастной группы, а в запущенных случаях хирург и реаниматолог ЦРБ, ЦГБ, прогнозируя интра- и послеоперационные риски, направляют детей на специали-
Abstract
The analysis of working of two-level emergency care system for children with appendicular peritonitis in the Sverdlovsk region is carried out. The integration model of interaction between the Territorial center for disaster medicine and specialty pediatric surgery care is showed. This integration model offers the possibilities for improving quality of appendicitis and its complications diagnosing and treatment in children.
Key words: appendicitis, complications, patient transport, children
зированный этап оказания хирургической помощи. Но вопросы межгоспитального взаимодействия в литературе затронуты мало [3-6], в том числе по алгоритму принятия решений, по показаниям к эвакуации ребенка с аппендицитом или отказу в связи с опасной транспортировкой, что указало на необходимость изучения этого раздела деятельности детских хирургов, тем более что в приказе № 562н Минздрава РФ от 31.10.2012 «О Порядке оказания хирургической помощи детям» указано: «При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает санитарно-авиаци-онную и санитарную эвакуацию». Следовательно, в каждом регионе назрели к решению проблемы взаимодействия мобильных структур (центры медицины катастроф) и специализированных детских клиник [3-6].
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Цели работы - разработать и обосновать модели оказания экстренной помощи детям с острым абдоминальным синдромом в Свердловской области.
Материал и методы исследования
В данной работе проанализировано оказание экстренной хирургической и реаниматологической помощи детям с аппендикулярным перитонитом (АП) за 2008-2012 гг. Все дети были первоначально госпитализированы в хирургические или реанимационные отделения муниципальных медицинских учреждений (ММУ), где им был выполнен возможный в конкретных условиях объем первичной медико-санитарной и/или квалифицированной медицинской помощи. Критерии включения: возраст детей - от 6 месяцев до 15 лет, клинический профиль - абдоминальная хирургия, поступление санитарного задания в оперативно-диспетчерский отдел ТЦМК из ММУ Свердловской
области по оказанию помощи ребенку специалистом - детским хирургом, детским реаниматологом.
На территории Свердловской области реализуется деятельность объединенной региональной структуры, включающей ГБУЗ ТЦМК и его двух межрайонных филиалов в Восточном и Северном округах, МАУ ДГКБ № 9 Екатеринбурга, ММУ -хирургические стационары ЦРБ, ЦГБ (рис. 1).
Интеграционная модель структуры, управления и тактики экстренной хирургической помощи детям области сформировалась как территориальный стандарт (приказ № 650-п МЗ СО от 16.08.2006), она базируется на двухуровневой системе оказания хирургической помощи детям: этап квалифицированной помощи (ММУ), этап специализированной помощи (ДГКБ № 9).
Проанализированы объемы и структура ургентной абдоминальной патологии у детей с акцентом на изучение АП. Статистические выборки взяты из журналов
Рис. 1. Интеграционная модель оказания этапной медицинской помощи детям с аппендикулярным перитонитом в муниципальных образованиях Свердловской области
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
регистрации вызовов оперативно-диспетчерского отдела ТЦМК, годовых отчетов хирургических отделений и по итогам мониторинга детской смертности.
Результаты исследования и их обсуждение
Диагностика и оперативное лечение АП у детей осуществляется во всех 69 хирургических отделениях ЦРБ, ЦГБ, где ежегодно оперируют от 2 до 17 детей с АП. Диагностические ошибки на разных этапах составили 30,8% случаев.
В то же время на специализированный этап хирургии в приемный покой ДГКБ № 9 ежегодно обращается 5348±237 детей с подозрением на острый аппендицит, 31,6% детей госпитализируются в неотложную хирургию, среди них в 34,1% случаев необходимы аппендэктомия и санация брюшной полости, выполняемые у 90,4% детей лапароскопически.
Интеграционная модель взаимодействия сил и средств ТЦМК и детской хирургической службы субъекта РФ действует в постоянном режиме как модель экстренной службы детского возраста. Взаимодействие структурных звеньев базируется на координации управленческих и тактических решений, представляющих алгоритм этапно-преемственных мероприятий: при поступлении в ЦРБ, ЦГБ ребенка с АП, с затрудненной дифференциальной диагностикой абдоминального болевого синдрома дежурный хирург проводит обследование, начинает оказание соответствующей экстренной помощи - проведение интенсивной терапии, предоперационной подготовки, оперативного вмешательства. В это же время представитель ММУ ставит в известность о данном ребенке оперативно-диспетчерский отдел (ОДО) ТЦМК. Врач хирург или реаниматолог ЦГБ, ЦРБ информирует о необходимости консультативной, диагностической и лечебной помощи детских специалистов. Согласно полученной информации определяется профиль санитарного задания (хирургия). В кратчайшие сроки обеспечивается телефонная консультация дежурного детского хирурга, а при необходимости - реаниматолога ТЦМК. Сущность телефонной консультации состоит в рекомендациях по проведению необходимых дифференциально-диагностических, противошоковых и реанимационных мероприятий, по выполнению экстренного оперативного вмешательства. Результатом консультации является решение вопроса о необходимости экстренного выезда в территорию области детской консультативной лечебно-эвакуационной бригады (ДКЛЭБ).
—♦— Общее количество санитарных заданий по профилю «Хирургия» —В— Количество санитарных заданий по проблеме «Аппендицит»
Рис. 2. Сравнительные линии тренда санитарных заданий по профилям «Детская хирургия» и «Аппендицит и его осложнения» у детей
Структура ежегодно сформированного пакета санитарных заданий указывает на соотношение их общего количества по профилю «хирургия» к количеству санитарных заданий по профилю «аппендицит» (рис. 2). Последние составляют от 27,7 до 33,9%, но линии тренда санитарных заданий этих профилей практически параллельны.
Санитарные задания (26-40 в год) ДКЛЭБ ТЦМК выполняют в сложных дифференциально-диагностических случаях, в интра- и послеоперационный период. Только 1/4 выездов ДКЛЭБ завершается транспортировкой ребенка на специализированный этап. По показаниям с целью сокращения плеча эвакуации ребенка транспортируют муниципальным санитарным транспортом (рис. 3). Эффективность выездной работы ДКЛЭБ и телефонных консультаций составляет от 64,3 до 87,5% эвакуации детей на этап ДГКБ № 9 от санитарных заданий по профилю «аппендицит и его осложнения».
На этап специализированной хирургической помощи (ДГКБ № 9) были доставлены дети с различными формами АП, а также с осложнениями послеоперационного периода (табл.). Данные таблицы показывают, что наибольшая доля детей, первично транспортированных на специализированный этап из области, приходится на разлитой перитонит как в ежегодном (от 35,7 до 46,1%), так и в итоговом режиме (39,2%). Все дети с продолженным перитонитом эвакуированы из ММУ. Межгоспитальная транспортировка за 5-летний период
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Характеристика клинического материала по классификационному признаку распространенность перитонита и послеоперационное течение
Аппендикулярный 2008 2009 2010 2011 2012 Всего за 5 лет
перитонит Абс. %* Абс. %* Абс. %* Абс. %* Абс. %* Абс. %* Р
Разлитой 21/8 38,1 14/5 35,7 15/6 40 11/4 36,4 13/6 46,1 74/29 39,2
Местный неограниченный 13/4 30,8 7/3 42,9 11/3 27,3 11/4 36,4 15/3 20 57/17 29,8 0,05
Местный отграниченный 30/4 13,3 19/3 15,8 23/10 43,5 19/6 31,6 30/7 23,3 121/30 24,8
Всего первично 64/16 25 40/11 27,5 49/19 38,8 41/14 34,1 58/16 27,6 252/76 30,2
Продолженный* 5 7 16 6 13 47
Итого 69/21 30,4» 47/18 38,3» 65/35 53,8» 47/20 42,6» 71/29 40,8» 299/123 41,1» 0,03
Через / указано абсолютное количество детей, транспортированных на этап специализированной хирургической помощи из территорий области.
%* - доля детей, первично транспортированных на этап специализированной хирургической помощи из территорий области. * - дети эвакуированы в послеоперационном периоде на этап специализированной хирургической помощи из территорий области. " - доля детей из территорий области (межгоспитальная транспортировка).
Средний показатель развития осложнений при АП по Свердловской области составляет 3,9%, летальность - 0,28% (в редкие годы 1 больной).
Выводы
1. В системе оказания экстренной хирургической помощи детям в крупном регионе разработана и внедрена организационная форма взаимодействия многопрофильной детской клинической больницы и ТЦМК в виде функционально состоятельной модели структуры, управления и тактики экстренной хирургической и реанимационной помощи пациентам детского возраста.
2. Диагностическая и лечебная тактика при АП у детей в ММУ построена на алгоритме мероприятий, включая информирование оперативно-диспетчерского отдела ТЦМК Свердловской области. Обеспечены этапность и преемственность этого вида помощи между областными и муниципальными медицинскими учреждениями.
3. Межгоспитальная транспортировка детей с осложненным течением аппендицита на специализированный этап составляет 30,4-53,8% от всех пролеченных в клинике пациентов, в среднем -41,1% случаев. Обеспечена доступность специализированной хирургической помощи ребенку независимо от отдаленности его проживания.
4. Доказана адекватность двухуровневой системы экстренной хирургической помощь детям с АП в Свердловской области.
работы выполнена 123 (41,1%) детям с АП. В клинике детской хирургии детям выполняли аппендэк-томию и санацию брюшной полости в основном малоинвазивными эндоскопическими доступами; ненагноившиеся инфильтраты, оментиты пролечивали консервативно.
40 35 30 25 20 15 10
26
10
40
28
ш
18
1Л
35
17
38
26
20
1
29
15
I
2008 2009 2010 2011 2012
□ Санитарные задания по проблеме «Аппендицит»
□ Межгоспитальная эвакуация детей I Выезды детских бригад
Рис. 3. Частота выездов детских консультативных лечебно-эвакуационных бригад в муниципальные медицинские учреждения и межгоспитальной эвакуации детей с аппендикулярным перитонитом от общего количества санитарных заданий по проблеме «Аппендицит и его осложнения» у детей
21
9
8
5
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Список литературы
1. Совершенствование оказания медицинской помощи детям с неотложными состояниями: Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Москва, 11 февраля 2003, протокол № 3. - 14 с.
2. Григович И. Н., Дербенев В. В. В XXI в. с проблемой острого простого аппендицита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2000. № 3. С. 97-99.
3. Самбрат П. А, Дырул А. К, Кологреев В.А. и др. Медицинская эвакуация детей в Омской области: прошлое, настоящее и будущее // Медицина катастроф. 2012. № 2 (78). С. 38-42.
4. Мацкевич В. А., Барышников К. А., Мотин А. В. и др. Межгоспитальная транспортировка пациентов в критическом состоянии в Красноярском крае // Медицина катастроф. 2012. № 2 (78). С. 44-46.
5. Гулин А.Н., Гончаров С. Ф., Гармаш О.А. и др. Пути развития системы экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации (санитарной авиации) в Российской Федерации // Медицина катастроф. 2012. № 3 (79). С. 14-18.
6. Попов В. П., Гармаш О.А. Этапы взаимодействия и новые технологии службы скорой медицинской помощи и службы медицины катастроф Свердловской области // Медицина катастроф. 2012. № 3 (79). С. 52-54.
Авторы
Контактное лицо: ЦАП Наталья Александровна Заведующая кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор. 620123, г Екатеринбург, ул. Репина, 3, УГМА. Тел./факс: (343) 240-58-07. E-mail: tsapna-ekat@rambler.ru.
ОГАРКОВ Игорь Петрович Заместитель главного врача по хирургии Детской городской клинической больницы № 9. 620050, г Екатеринбург, ул. Решетская, 51. Тел.: (343) 323-06-46.
ПОПОВ Виктор Петрович Кандидат медицинских наук, директор Территориального центра медицины катастроф, г Екатеринбург. Тел.: (343) 246-64-59.
