CC BY
38
Великанов;! Людмила Петровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой наркологии, психотерапии и правоведения, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 38-50-56, e-mail: rufa@nm.ru.
УДК [612.017.1:612.112.31]:616.5
© О.В. Логунов, О.А. Башкина, Л.В. Козлов, Н.И. Стемпковская, 2012
О.В. Логунов1, О.А. Башкина2, Л.В. Козлов1, Н.И. Стемпковская2
СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
:ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии
им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора 2ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
В обзоре литературы показано, что определение показателей комплементарного статуса может объективно отражать сложные патогенетические процессы, происходящие в организме. Это улучшит диагностические, дифференциально-диагностические и прогностические возможности при атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией.
Ключевые слова: система комплемента, дети, атонический дерматит.
O.V. Logunov, O.A. Bashkina, L.V. Kozlov, N.I. Stempkovskaya COMPLEMENT SYSTEM AT COMPLICATED ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN
In review shown that complementary status indicators determine can objectively reflect the complex pathogenetic processes occurring in organism. It will improve diagnostic, differentially diagnostic and prognostic features at atopic dermatitis complicated reinfection.
Key words: complement system, children, atopic dermatitis.
В последние годы все большее внимание исследователей при возникновении и прогрессирова-нии различных заболеваний, генез которых так или иначе связан с вторичной бактериальной инфекцией, привлекает состояние факторов врожденного иммунитета, среди которых одно из ведущих мест принадлежит системе комплемента.
Комплемент является одним из основных гуморальных факторов врожденного иммунитета, обусловливающих бактерицидную активность сыворотки крови. Он представлен системой каскадно активирующих и ряда ингибирующих или инактивирующих сывороточных и мембранных белков.
Основными функциями системы комплемента являются: лизис бактерий, вирусов, грибов, соматических клеток; хемотаксическое действие для фагоцитов; опсонизация чужеродного антигена и усиление фагоцитоза; дегрануляции клеток (эозинофилов, базофилов); участие в регуляции иммунного ответа за счет регуляции пролиферации Т- и В-лимфоцитов, активации и дифференцировке В-лимфоцитов, индукции Т-клеток.
Комплемент в сочетании с действием антител, лизоцима, ß-лизинов и других факторов составляют важнейший инструмент неспецифической защиты организма. Механизм кооперативного действия представляется следующим образом: система комплемента разрушает и клеточную стенку, и цитоплаз-матическую мембрану, лизоцим - пептидогликан клеточной стенки, ß-лизины -цитоплазматическую мембрану [1, 2, 10, 11]. Сравнительное изучение перечисленных защитных факторов показало, что именно инактивация комплемента существенным образом снижает бактерицидную активность сыворотки крови (БАСК) [2, 4, 5].
Комплемент большинством исследователей рассматривается в качестве центрального компонента БАСК. Однако и система комплемента неоднородна. Согласно современным представлениям, комплемент представляет собой сложный комплекс белков, действующий совместно для удаления чужеродных антигенов. Система активируется спонтанно некоторыми патогенами или комплексом антиген-антитело. Активированные белки либо непосредственно разрушают патоген (киллерное действие), либо обеспечивают лучшее их поглощение фагоцитами (опсонизирующее действие), либо выполняют функцию хемотаксических факторов, привлекая в зону проникновения патогена клетки воспаления [7, 10].
Определяющим событием в опсонизации бактерий и других антигенов является взаимодействие антител с антигеном, что провоцирует каскад реакций, состоящий из последовательной активации одного белка системы комплемента другим, уже активированным белком. Некоторые компоненты системы комплемента связываются ковалентно с клеточной стенкой бактерий, опсонизируя последние для успешного поглощения фагоцитами, обладающими соответствующими рецепторами компонентов комплемента. Другие члены функционируют как хемоаттрактанты, привлекая в зону воспаления, где происходит активация системы комплемента, фагоцитирующие клетки. Заключительные компоненты каскадной реакции выступают в качестве литических факторов, разрушая бактерии [1, 4, 5, 9].
На сегодняшний день известны три основные пути инициации каскада активации системы комплемента:
• классический путь активации комплемента инициируется взаимодействием субкомпонента комплемента dq с иммунными комплексами (антителами, связанными с поверхностными антигенами клетки-мишени), а иногда с некоторыми и антителонезависимо; в результате последующего развития каскада реакций образуются белки с цитолитической (киллерной) активностью, опсонины, хемоаттрактанты. Такой механизм соединяет приобретенный иммунитет (антитела) с врожденным иммунитетом (комплемент);
• альтернативный путь активации комплемента инициируется взаимодействием метастабиль-ного активированного фрагмента третьего компонента комплемента С3Ь с поверхностью бактериальной клетки; активация происходит без участия антител. Данный путь активации комплемента относится к факторам врожденного иммунитета;
• лектиновый путь активации комплемента инициируется маннозосвязывающим белком -лектином крови, структурным аналогом dq. Маннозосвязывающий белок связывается с маннозой, входящей в состав углеводов или гликоконъюгатов поверхности микробной клетки, с последующей активацией С4 и С2 компонентов комплемента и образованием СЗ-конвертазы классического пути. По сути, также относится к факторам врожденного иммунитета [1, 4, 5].
К настоящему времени функции компонентов комплемента и их роль в общей системе защиты организма хорошо изучены. Рассмотрим некоторые из них, наиболее часто упоминаемые в связи с интересующей нас патологией.
Компонент С3 является центральным компонентом системы комплемента, выступающим в качестве важнейшего звена противоинфекционной защиты и белка острой фазы воспаления. Из всех компонентов комплемента его количество в сыворотке крови максимально, в частности, из-за того, что он формирует ключевые СЗ- и С5-конвертазы во всех путях активации. Особенности его продукции (в печени, макрофагах, фибробластах, лимфоидной ткани и коже) приводят к тому, что при возникновении заболеваний этих органов и тканей существенно изменяется его концентрация. У здоровых людей СЗ составляет около 70 % всех белков системы комплемента. Активация СЗ приводит к образованию ана-филатоксина СЗа, ответственного за выделение гистамина из тучных клеток и тромбоцитов, усиление проницаемости стенок сосудов, сокращение гладкой мускулатуры и хемотаксис лейкоцитов, а также приводит к присоединению к мишени фрагмента СЗЬ, обусловливающего фагоцитоз. Как теперь установлено, именно СЗ играет важную роль в развитии воспаления, аллергических, аутоиммунных и онкологических заболеваний. Содержание и активность СЗ снижается вследствие его потребления при активации системы комплемента, что может быть указанием на активацию.
Компонент С4 является гликопротеином, синтезируемым в легких и в костях, участвует в классическом и лектиновом путях активации системы комплемента. Его свойства - наличие анафила-токсина С4а, а также способность иммобилизоваться на мишени, - во многом напоминают свойства СЗ и продуктов его активации.
С5 компонент комплемента - инициатор образования терминального мембраноатакующего комплекса C5b6789. При его активации отщепляется наиболее сильный из анафилатоксинов С5а, действие которого обусловливают все явления воспаления, включая и случаи атопических реакций.
С6 компонент комплемента относят к «поздним» белкам комплемента. Известно, что присоединение компонента С6 к молекуле C5b приводит к образованию стабильного комплекса C5b6, способного связываться с мембраной клетки-мишени, а при интенсивной активации комплемента и с «невинной» (innocent) клеткой, в результате чего происходит в дальнейшем лизис этих клеток (в последнем случае «свидетельский» лизис, имеющий прямую связь с атопическими проявлениями).
С7 компонент также является поздним компонентом комплемента. Связывается с комплексом C5b6 в тройной комплекс, который обладает липофильностью и легко связывается с липидным бислоем клетки или сложного вируса. Для того чтобы не происходило лизиса собственных клеток организма, на
их мембране имеются так называемые белки гомологичной рестрикции, узнающие гомологичный С7.
Компонент С8 - белок терминального комплекса комплемента. Состоит из трех полипептидных цепей - альфа (64 кД), бета (64 кД) и гамма (22 кД). Молекулы последней внедряются в липид-ный бислой мембраны клетки. В результате макромолекулярный комплекс С5Ь—С6-С7-С8 стабилизируется на мембране клетки-мишени.
С9 компонент комплемента является терминальным белком мембрано-атакующего комплекса системы комплемента, обусловливающим ее литическую активность. Он присоединяется к макромо-лекулярному мембраноатакующему комплексу С5Ь—С6—С7—С8 и полимеризуется в участке фиксации. Структурно и функционально компонент С9 на 80 % гомологичен перфорину цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров.
С1 ингибитор - общий регуляторный белок системы комплемента, а также свертывающей, противосвертывающей и кинин-калликреиновой систем. Ограничивает активацию классического, а также, как выяснилось недавно, альтернативного путей, что приводит к блокированию неуправляемого каскада реакций, могущего иметь нежелательные последствия. Дефицит этого регулятора является причиной врожденного ангионевротического отека, а потребление или приобретенный дефицит, также может обусловливать отечный синдром.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что роль цитокиновой регуляции и системы комплемента, иммунной недостаточности при осложненном течении атопического дерматита, как и при других атопических заболеваниях, является далеко не изученной [3, 6, 8, 11, 13].
Первая публикация о сочетании атопии и иммунной недостаточности относится еще к 1970 г. [18]. В этой работе было установлено, что уровень содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, за исключением IgE, ниже у больных по сравнению с лицами контрольной группы. Эти данные поддерживают гипотезу о развитии иммунной недостаточности у больных атопическим дерматитом. Авторами отмечено, что содержание С3 компонента комплемента в сыворотке крови больных было ниже, чем у лиц контрольной группы. Тем не менее, другими исследователями [16, 17, 22, 25], изучавшими содержание С3, установлено, что величина этого показателя или не выходила за пределы нормальных значений, или была повышена. Так, было показано, что по сравнению с неатопическим контролем уровни С3, С4 и С1 ингибитора были значительно повышены при атопическом дерматите и псориазе [17]. При атопическом дерматите наблюдалась тенденция в увеличении С3а, однако никаких измеримых количеств С5а не было обнаружено. Результаты этой работы указывают, что и при атопическом дерматите, и при псориазе комплемент принимает участие в генерировании медиаторов воспаления. Статистически значимое повышение СН50 и С4 было показано у больных с атопическим дерматитом по сравнению со здоровыми или больными с аллергической крапивницей [20].
С другой стороны, Ю.В. Сергеев, Ю.П. Резников и соавторы [12], хотя и наблюдали повышение С1 ингибитора, а также продуктов расщепления С3 и С3, описали снижение общего уровня С4 при обследовании 88 пациентов с атопическим дерматитом. Это, по мнению авторов, указывает на активацию системы комплемента и роль анафилатоксина С4а в поддержании воспалительных реакций. Снижение уровня С4 у детей с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом описано также в работе [24].
При исследовании биоптатов кожи больных атопическим дерматитом с помощью иммунофлуо-ресцентного метода были выявлены отложения С3 компонента комплемента и иногда иммуноглобулинов (за исключением IgE) в области дермоэпидермального соединения, а также вокруг поверхностных кровеносных сосудов [16, 22, 25]. Позже было установлено, что снижение уровня содержания комплемента в сыворотке может быть обусловлено его поглощением, вызванным возможным образованием in vivo комплексов антиген-антитело или повышением катаболизма комплемента [16].
Как уже указывалось выше, не все данные, полученные в разных работах, коррелируют между собой. Так, не было обнаружено изменений в активности С1 ингибитора и СР50 при атопическом дерматите в работе К. Обтуловича и др. [21].
Dane S. Erdem T., V. Ertuns, L. Dane [14] выявили отрицательную корреляцию между выраженностью клинической симптоматики и уровнем содержания С3, и положительную - с содержанием С4 компонента комплемента в сыворотке.
При исследовании 641 пациента было зарегистрировано повышение частоты развития гипои-муноглобулинемии IgA, в связи с чем авторы предположили, что к последующему развитию атопии предрасполагает дисфункция барьера слизистой оболочки кишечника, приводящая к повышению абсорбции аллергенов [15]. Такие взаимосвязи между клиническими данными и уровнем содержания комплемента в сыворотке дают основания считать, что система комплемента принимает заметное участие в воспалительном процессе, развивающемся при атопическом дерматите [15, 23].
Отрицательная взаимосвязь между содержанием С3 и выраженностью клинических проявлений может быть обусловлена поглощением комплемента, связанным с образованием комплексов антиген-антитело [16]. Тем не менее, причины возникновения положительной взаимосвязи между выраженностью клинической симптоматики и уровнем содержания С4 пока не выяснены и требуют дальнейшего изучения.
Что касается компонентов мембраноатакующего комплекса, то пока обнаружено только повышение среднего уровня С9 у пациентов с инфекцией или аллергическими заболеваниями кожи [19].
Таким образом, определение показателей комплементарного статуса может объективно отражать сложные патогенетические процессы, происходящие в организме, что улучшит диагностические, дифференциально-диагностические и прогностические возможности педиатра при атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией. Это позволит обосновать и разработать рекомендации по лечению атопического дерматита у детей, в том числе иммунокорригирующими препаратами.
Поиск новых механизмов осложненного течения атопического дерматита у детей на основе углубленного изучения комплементарного статуса обусловлен не только необходимостью совершенствования диагностики и дифференциальной диагностики, но и выявлением предрасположенных к вторичному инфицированию больных, назначению своевременной и адекватно выбранной терапии.
Список литературы
1. Аллергология и иммунология / под общей ред. А. А. Баранова и Р. М. Хаитова. — М. : М-Студио, 2008. - 248 с.
2. Аллергология и иммунология : национальное руководство / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.
3. Баранов, А. А. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей : диагностика, лечение и профилактика / А.А. Баранов, В.А. Ревякина, Н.Г. Короткий и др. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2004. — 104 с.
4. Иммунология и аллергология : цветной атлас / под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова, А. В. Караулова. — М. : Практическая медицина, 2006. - 288 с.
5. Козлов, Л. В. Исследование функциональной активности компонентов и факторов системы комплемента человека / Л. В. Козлов // Вопросы медицинской химии. — 2002. — Т. 48, № 6. — С. 634-641.
6. Маланичева, Т. Г. Атопический дерматит у детей, осложненный вторичной инфекцией / Т. Г. Маланичева, Л. А. Хаертдинова, С. Н. Денисова. - Казань : Медицина, 2007. - 144 с.
7. Маянский, А. Н. Лекции по иммунологии / А. Н. Маянский. - Н. Новгород : Нижегородская гос. мед. академия, 2003. - 272 с.
8. Намазова, Л. С. Атопический дерматит / Л. С. Намазова, Н. И. Вознесенская, А. Г. Сурков. — Лечащий врач. - 2006. — № 4. - С. 72—78.
9. Никулин, Б. А. Оценка и коррекция иммунного статуса / Б. А. Никулин. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 376 с.
10. Новиков, Д. К. Оценка иммунного статуса / Д. К. Новиков, В. Н. Новикова. — М. : Медицина, 1996. — 281 с.
11. Прозоркина, Н. В. Основы микробиологии, вирусологии и иммунологии / Н. В. Прозоркина, Л. А. Рубашкина. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2006. - 378 с.
12. Сергеев, Ю. В. Атопический дерматит. 2. Состояние комплементарных блоков и патогенетическая роль анафилатоксинов С4а, СЗа и С5а / Ю. В. Сергеев, Ю. П. Резников, Е. В. Лобанова, Н. С. Пименова // Вестник дерматологии и венерологии. — 1989. — № 4. — С. 4-7.
13. Шамов, Б. А. Современные особенности атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей / Б. А. Шамов, Т. Г. Маланичева, С. Н. Денисова. — Казань : Изд-во??, 2010. — 328 с.
14. Dane, S. Serum immunoglobulins and complement levels in patients with atopic dermatitis / S. Dane, T. Erdem, V. Ertuns, L. Dane // Turgut, Ozal. Tip. Merkezi Degrizi. — 1998. — Vol. 5. — P. 162-164.
15. Hanfin, J. M. Atopic dermatitis / J. M. Hanfin. — J. Allergy Clin. Immunol. — 1984. — Vol. 2. — P.211-219.
16. Kapp, A. Involvement of complement in atopic dermatitis / A. Kapp, E. Shopf // ACTA Dermatol. Venerol. — 1985. — Suppl. 114. — P. 152-154.
17. Kapp, A. Involvement of complement in psoriasis and atopic dermatitis - measurement of C3a and C5a, C3, C4 and C1 inactivator / A. Kapp, H. Wokalek, E. Schöpf // Arch. Dermatol. Res. — 1985. — Vol. 277. — P. 359-361.
18. Kaufman, H. S. Immunoglobulin deficiencies in atopic population / H.S. Kaufman, J.R. Hobbs // Lancet. - 1970. - Vol. 296. - P. 1061-1063.
19. Kawachi-Takahashi, S. Determination of serum C9 level by immunodiffusion. Elevation in patients with infectious or allergic skin diseases / S. Kawachi-Takahashi, K. Tanaka, M. Takahashi, T. Kawashima, K. Shimada // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. - 1975. - Vol. 48. - P. 161-170.
20. Lugovic, L. Values of complement, T- and B-lymphocytes and immune complexes in patients with skin allergies / L. Lugovic, J. Lipozencic // Acta Med. Croatica. - 1998. - Vol. 52. - P. 203-208.
21. Obtulowicz, K. Immunoglobulin E and complement in patients with contact allergy to nickel suffering from atopic and contact eczema / K. Obtulowicz, M. Kapusta, G. Antoszczyk, A. Obtulowicz // Przegl. Lek. - 2002. - Vol. 59. - P. 427-429.
22. Ring, J. Plasma complement and histamine changes in atopic dermatitis / J. Ring, T. Senter, R. T. Cornell, C. M. Arroyave, E M. Tan // Br. J. Derm. - 1979. - Vol. 100. - P. 521-530.
23. Taylor, B. Transient IgA deficiency and pathogenesis of infantile atopy / B. Taylor, A. P. Normann, H. F. Orgel, C. R. Stokes, M. W. Turner, J. F. Soothill // Lancet. - 1973. - Vol. 302. -P.111-113.
24. Weemaes, C.M. Inactivation of haemolytic complement by house dust allergen in the serum of children with atopic diseases / C. M. Weemaes, J. W. Stoop, L. Berrens // Clin. Allergy. - 1977. - Vol. 7. - P. 75-82.
25. Wuthrich, B. Zur Immunopathologie der neurodermitis constitutionalis / B. Wuthrich. - Bern, Stuttgart, Vienna., Hans Ruber, 1975. - 178 s.
Логунов Олег Владимирович, руководитель поликлиники ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, Россия, 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, тел.: (495) 380-20-19, e-mail: info@gabrich.com.
Башкина Ольга Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 89275709931, e-mail: bashkina1@mail.ru.
Козлов Леонид Васильевич, доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник отдела иммунологии, руководитель группы молекулярной иммунологии ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, Россия, 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, тел.: (495) 380-20-19, e-mail: info@gabrich.com.
Стемпковская Наталья Иосифовна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры микробиологии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 38-50-74, e-mail: bashkina1@mail.ru.
УДК 616-091.5: 340.6
© П.Г. Джуваляков, В.В. Колкутин, Е.Б. Иванова, 2012
П.Г. Джуваляков1'2, В.В. Колкутин3, Е.Б. Иванова4
О БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОПАСНОСТИ И ЗАЩИТЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ ПРИ РАБОТЕ С ТРУПНЫМ МАТЕРИАЛОМ
1ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
2ГБУЗ АО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Астрахань 3111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва 4ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, г. Москва
Рассмотрена необходимость защиты судебно-медицинских экспертов при работе с трупным материалом путем разработки эффективных средств дезинфекции. Указаны требования, которым должны удовлетворять дезинфектанты. Ключевые слова: судебно-медицинский эксперт, средства дезинфекции.
P.G. Juvalyakov, V.V. Kolkutin, E.B. Ivanova
ON BIOLOGICAL DANGER AND PROTECTION OF FORENSIC MEDICAL EXPERTS IN WORK WITH CADAVEROUS MATERIAL
