Система изготовления полных съемных протезов на примере одного клинического наблюдения Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

Д-р Франциско Трояно Аллер, Испания

Система изготовления полных съемных протезов на примере одного клинического наблюдения

Перед пациентами с полным отсутствием зубов встает вопрос выбора способа протезирования, причем применение любого метода должно быть обоснованным (рис.1). Часто при этом проблемой является недостаточная выразительность применяемых прикусных шаблонов, так как порой не используется лицевая дуга, имеются только отдельные исходные точки в маркировке центра рта и постановки клыков. Лишь

Рис. 1. Первая модель

редко окклюзионая плоскость обозначена с помощью верхних восковых валиков. На основании подобных прикусных шаблонов впоследствии предстоит изготовить протезы, которые должны как можно лучше функционировать, причем наряду с окклюзией, фонетикой и эстетикой надо учесть и требование целесообразности. Эта статья должна показать, какие преимущества дает применение соответствующей системы материалов и вспомогательных средств.

ПОДГОТОВКА

Первые оттиски отливаются с использованием гипса класса III, позволяющего изготовить индивидуальные оттискные ложки из светоот-верждаемого пластиночного материала. В вестибулярной области расстояние от борта ложки до переходной складки верхней и нижней челюсти должно составлять 2 мм.

До А-линии верхней челюсти следует оставить расстояние от 10 мм, она будет удлинена до конца ограничения с помощью термопластичной массы. После того как сделаны последние оттиски, отливаются модели из гипса класса IV для изготовления базисных пластин (рис. 2) и моделировки восковых валиков, на которые стоматолог нанесет метки с отображением срединной линии, линии клыков, улыбки и губ (рис. 3).

Рис. 3. Установка первого левого моляра

0ККЛЮЗИ0ННАЯ ПЛОСКОСТЬ

После монтажа в артикуляторе базисные пластины осторожно снимаются с модели для установки кондилярных соотношений между верхней и нижней челюстями.

В заключение прикусные шаблоны вновь фиксируются на модели и отмечаются исходные точки, которые будут использоваться позднее (рис. 4):

a) центр ротовой полости (срединная линия);

b) положение клыков;

1. Сначала устанавливается нижний левый моляр (Basic 8) (см. рис. 3). При этом необходимо соблюдать следующие требования: а) моляр должен быть помещен в самой низкой области костного углубления челюсти и слегка возвышаться в дистальном направлении; б) это положение должно точно совпадать с маркировкой, обозначающей расположение нижнего моляра; в) для определения высоты в качестве исходной точки используется верхний восковой валик. С помощью циркуля определяется форма кости, и моляр ставится параллельно окклюзи-онной поверхности.

2. Второй моляр устанавливается дистально к первому, с учетом пунктов с) и d). Эти же критерии учитываются при установке второго и первого премоляров. Первый моляр должен совпадать с маркировкой на нижней дистальной линии, которая показывает начало области моляров (рис. 5).

Рис. 5. Нижний левый квадрант

3. После установки левого нижнего квадранта с соблюдением этих же этапов устанавливается правый нижний квадрант (рис. 6, 7).

Рис. 2. Фотополимеризованная артикуляционная пластина в приборе Dentacolor XS.

Рис. 4. Маркировка регистратов на модели

с) линия нижней дистальной области;

ф челюстной гребень в области моляров;

е) положение первого нижнего моляра.

Последняя точка очень важна, так как она определяет окклюзионную кривую пациента и дает информацию о расположении первых моляров. Находится она на самом глубоком месте и заканчивается там, где челюстной гребень поднимается в дистальную область. Для определения этого параметра можно воспользоваться циркулем.

НИЖНЯЯ ПЛОСКОСТЬ

Теперь прикусной валик удаляется с нижней пластины, и зубы располагаются в указанном далее порядке.

Рис. 6. Установка правого моляра

Рис. 7. Дистальный участок с восковым шаблоном верхней челюсти

4. Затем устанавливаются нижние центральные фронтальные зубы с учетом середины ротовой полости, а также высоты верхнего воскового валика, показывающего длину зубов.

5. Далее следует постановка клыков. Они располагаются на мезиальной стороне первого пре-моляра. После этого устанавливается боковой резец (Basic 6). Если промежутки слишком маленькие или слишком большие, то меняется набор зубов или шлифуется зуб (рис. 8).

Рис. 8. Окклюзионная плоскость в соотношении с верхним восковым шаблоном

6. В результате достигается необходимая для изготовления полного протеза стабильная окклюзионная поверхность.

В самой глубокой зоне челюсти был установлен первый моляр, который образует ее самую низкую область, а также последующий подъем окклюзионной поверхности (рис. 9).

Рис. 9. Окклюзионная плоскость

ДИСТАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Окклюзионная стабильность во многом зависит от постановки первого верхнего моляра. При этом следует учитывать следующее:

a) воск удаляется с верхней пластины, так как шаблоны маркированы, а нижняя окклюзионная поверхность служит в качестве образца;

b) инцизальный стержень артикулятора приподнимается на 1 мм, это позволит позднее сделать общую установку центрики без потери при примерке полученных данных;

c) мезиальный небный бугор первого верхнего моляра должен входить в центральную впадину первого нижнего моляра.

Мезиальный щечный бугор первого нижнего моляра оставляется вне контакта для того, чтобы освободить окклюзионное пространство второго верхнего премоляра, причем центральная верхушка бугра нижнего зуба должна попадать на центральную впадину верхнего.

В заключение таким же образом устанавливается второй моляр (Basic 8) [исключение -пункт с)].

Далее следует второй верхний премоляр, при этом верхушка бугра должна быть с небольшой выемкой, то есть располагаться между вторым премоляром и первым нижним моляром, совпадая с дистальной впадиной верхнего зуба. При постановке первый верхний премоляр встречает желобок, образованный первым и вторым пре-моляром (рис. 10).

52

Рис. 10. Дистальный верхний участок в соотношении с окклюзионной плоскостью

Затем моделируется другая сторона. Зубы надежно фиксируются воском, после отверждения которого восстанавливается изначальное положение инцизального стержня артикулятора. После этого проводится первая настройка центрики, протрузии, области боковых зубов (рис. 11).

Рис. 11. Окклюзия области боковых зубов в центральном положении

ПЕРВАЯ УСТАНОВКА ОККЛЮЗИИ

С помощью двухсторонней артикуляционной бумаги проверяется вся область боковых зубов, причем обращается внимание на то, что впадины и углубления верхней челюсти и отмеченные на верхушках бугров пометки соответствуют аналогичным особенностям зубов-антагонистов.

Нельзя допускать касания небных кончиков бугров верхней челюсти, так как они являются самыми активными и поэтому самыми важными и позволяют пациенту измельчать пищу.

С большой вероятностью у нас будут получены все необходимые контактные пункты до того, как инцизальный стержень артикулятора до упора опустится на инцизальную тарелку.

Достаточно обработать таким образом все ок-клюзионные поверхности и затем вновь использовать тонкую артикуляционную бумагу. Данные манипуляции позволяют усовершенствовать артикуляцию протезов за счет сошлифовки впадин и поверхности бугров. Теперь инцизальный стержень опускается на тарелку правильно.

При центровке занимается боковое положение. При этом необходимо установить контакты в обеих областях при смещении справа налево и слева направо. Отсутствие в лицевой дуге боковых регистратов осложняет подгонку боковых движений ротовой полости пациента прежде всего потому, что используемая в артикуляторе шарнирная ось часто не соответствует оси пациента.

И все же боковое положение необходимо, поскольку оно позволяет обеспечить окклюзион-ную стабильность. Функциональность протезов должна быть достигнута независимо от информативности регистратов.

При этом требуется учитывать следующее.

1. На стороне латеротрузии верхние щечные бугры должны контактировать с соответствующими участками зубов (рис. 12).

2. Небные бугры на стороне медиотрузии должны контактировать с внутренними щечными буграми нижних зубов.

Рис. 12. Боковое положение дистального участка

3. Верхние клыки должны контактировать с нижними клыками.

4. Центральные верхние зубы должны контактировать с центральными нижними боковыми зубами по режущему краю.

Это первая установка окклюзии, еще неполная, но уже можно определить контакты и соотношения, что облегчит дальнейшее моделирование.

Вначале с учетом отмеченной середины рта и нижних фронтальных зубов устанавливаются резцы (Basic 6). После этого - клыки (рис. 13).

Рис. 13. Установка резцов и клыков

Перед фиксацией боковых резцов путем латеральных движений следует убедиться, что резцовый край верхних центральных зубов касается такового нижних зубов. Клыки также должны иметь соответствующий контакт, но недопустимо их взаимное перекрытие (рис. 14). В заключение

Рис. 14. Латеральность над резцами.

устанавливаются боковые резцы. Их легче всего подогнать друг к другу, и они не оказывают влияния на артикуляцию, хотя погрешность моделирования в этой области значительно нарушает общий эстетический вид протеза. С помощью применяемых здесь зубов (Basic 6 и Basic 8) (фирма «Хереус Кульцер») решение находится сравнительно быстро и просто даже в трудных случаях.

При общем контроле артикуляции мы должны учитывать предыдущие этапы моделирования, пока части скреплены воском.

Через несколько минут воск остывает, и можно накладывать новую артикуляционную бумагу.

Если первичная установка проведена правильно, то остается лишь проверить, располагаются ли опорные окклюзионные контакты во впадинах нижних моляров, и совпадают ли они с небными буграми верхних зубов.

проблемы СТОМЯТОЛОГИИ 2007 № I

ОБЛАСТЬ ФРОНТАЛЬНЫХ ВЕРХНИХ ЗУБОВ

Для моделирования этой области особенно важно сотрудничество между стоматологом и пациентом. Несмотря на то, что понятие «эстетичность» достаточно субъективно, мы все же попытаемся и здесь найти определенную систематику.

При боковом положении следует избегать взаимного наложения клыков.

С проверкой контакта трех точек (моляров на обеих сторонах и фронтальных зубов) -без угла Веппе! или шарнирной оси - с помощью имеющихся в распоряжении регистратов достигается окклюзионная стабильность.

После того, как протез будет смоделирован, повторно проверяется окклюзия, так как внести необходимые исправления легче сейчас, нежели на завершающем этапе работы (рис. 15-17).

Рис. 15. Готовая восковая композиция

Рис. 16. Положение центральной окклюзии (вид сбоку)

PalaXpress (фирма «Хереус Кульцер»). Процесс паковки осуществляется с использованием гипса класса III, причем обязательно обеспечиваются ввод и отток пластмассы (рис. 18). Для обеспечения оттока предвари-

Рис. 21. Нанесение материала Ра1аЬопй

В завершение наполняющий цилиндр с пластмассой вставляется в инъекционный цилиндр и также ввинчивается в прибор Ра1а]е1. Вводится пластмасса, и после заполнения кюветы вентиляционный винт закрывается (рис. 22, 23).

Рис. 18. Дозировка порошка и жидкости пластмассы PalaXpress

тельно устанавливаются восковые каналы толщиной 7 мм у входа и 3 мм у выхода. Затем с помощью бесспиртового материала Aislar гипс изолируется, контур с замыкающими кольцами закрывается, и гипс отливается в кювету.

Как только гипс отвердеет, он помещается на 8 минут в кипящую воду. Обе части кюветы также обдаются кипятком, высушиваются и изолируются, чтобы обеспечить оптимальное отделение гипса от пластмассы (рис. 19). Рекомендуется наносить два изоляционных слоя.

Рис. 22. Установка инъекционной канюли

Рис. 19. Изоляция моделей при помощи материала Aislar

PalaXpress замешивается в соответствии с рекомендациями производителя и подается в наполняющий цилиндр (рис. 20). В то время, пока

Рис. 23. Избыток пластмассы PalaXpress

Через 5 минут кювета удаляется из Palajet и полимеризуется 30 минут в аппарате Palamat Practic ELT (2 бара / 55 °С). По окончании полимеризации кювета вынимается, и лишь после того, как она полностью остынет, протез извлекается из кюветы (рис. 24, 25).

Рис. 17. Загипсовка в кювету с входным и выводным каналами

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ

ПОДГОТОВКА ПРОТЕЗА

Примерка показывает, требуются ли какие-либо исправления. Впрочем, сначала отмечается А-линия и моделируется небная область верхней пластины.

На модели фиксируется восковая часть, после чего еще раз проверяется правильность окклюзии. Теперь обе части можно паковать.

Следует отметить, что модели зафиксированы в артикуляторе при помощи системы магнитов, это позволяет демонтировать и паковать их без риска повреждения.

ПАКОВКА И ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ

ОБРАБОТКА ПРОТЕЗА

Для завершения изготовления протеза была использована инъекционная система Ра1а)е1-

Рис. 24. Съемник колец с кюветы

Рис.20. Заполнение инъекционного цилиндра

материал созревает, базальные части зубов покрываются адгезивом Palabond (рис. 21), и таким образом достигается оптимальное сцепление между пластмассой и зубом.

Через минуту накладывается еще один, второй, слой. Кювета закрывается и помещается в Ра1а]е1.

Рис. 25. Готовый протез нижней челюсти

Перед последней обработкой протеза в артикуляторе следует вновь проверить окклюзию (рис. 26).

Рис. 26. Окклюзия в ротовой полости

Рис. 27. Пациент до протезирования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В некоторых случаях при изготовлении протезов приходится комбинировать материалы и системы различных производителей. Используя традиционную технику горячей полимеризации по методу Stopf-Press, можно легко деформировать протез, что нередко требует в последующем новых подгонок при его посадке.

Описанный метод инъекционного прессования протезов с соответствующей системой (пластмасса, изолятор, активатор и прибор) обеспечивает быстрое, надежное и технически безупречное решение данной проблемы (рис. 27, 28).

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор благодарит д-ра Enrique Cash и Sainz de Tejada за действенное сотрудничество, а также за поддержку и предоставление приборов и материалов Eduardo Blanco, Luis Molina и Carlos Ballester (Heraeus Kulzer, Испания).

Рис. 28. Пациент после протезирования

ЗМ ESPE ПРИГЛАШАЕМ

СЕМИНАРЫ ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

совместный проект Торгового дома АВЕРОН и компании ЗМ ESPE

13-14 марта

Окклюзия и артикуляция в практике врача-стоматолога. Применение современных материалов для фиксации центрального соотношения челюстей.

22-23 мая

Вопросы улучшения краевого прилегания при протезировании металлокерамическими коронками.

11-12 сентября

Микропротезирование. Изготовление вкладок и виниров из композитных материалов как метод выбора при эстетическом протезировании.

На каждом мастер-классе: теоретическая часть, практическое занятие, демонстрация клинического случая.

Семинары проводит главный врач клиники АВЕРОН, стоматолог-ортопед, консультант компании ЗМ ESPE

Ситников Евгений Валерьевич

По окончании выдается СЕРТИФИКАТ

ЗАПИСЬ: по тел. ф 3 3 3 или по e-mail: [email protected]

Торговый дом АВЕРОН, Екатеринбург, Фурманова, 125, www. averon. ru

54

проблемы (1 О М А 1 О Л О Г И И 2 0 0 7 № 1