CC BY
8
УДК 616.151.53^612.115.353
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ
O.A. Шангина, Н.В. Жилина, A.B. Марьина, В.И. Костин
Кемеровская государственная медицинская академия
Исследуется влияние коморбидной депрессии у лиц старше 65 лет с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией на показатели системы гемостаза и фибринолиза. Обследовано 68 пациентов со стабильной стенокардией невысокого функционального класса, сочетанной с АГ и коморбидной депрессией. Группу сравнения составили 28 пожилых пациентов с ИБС, АГ без депрессии. По данным исследования, коморбидная депрессия у пожилых пациентов приводит к ухудшению не только качества жизни, но и гемодинамических показателей. Она усиливает также гиперкоагуляционный сдвиг, угнетает фибринолитическую систему крови, увеличивая риск тромбообразования.
Ключевые слова: пожилой возраст, качество жизни, депрессия, стенокардия, гиперкоагуляция.
Key words: aged, quality of life, depression, angina pectoris, hyper-coagulation
Конец XX в. охарактеризовался повышенным вниманием к депрессии в связи с очевидным ростом ее распространенности. Состояние проблемы может быть проиллюстрировано конкретными эпидемиологическими данными. Частота депрессии в зависимости от возраста изменяется криволинейно (1987 г.), начиная повышаться в юности, достигая максимума в среднем возрасте, затем уменьшаясь. Международный обзор исследований у пожилых лиц (1999) показал среднюю распространенность тяжелой депрессии 1,8%. Девять исследований программы ЕСБООЕР показали общую распространенность 12,3% (1999). Выборки пожилых лиц давали преобладание болезни в «младших» группах — 65—74 года, но в очень сильно разнящихся пропорциях [2]. Данные, полученные за последнее десятилетие, позволяют оценивать депрессию
как заболевание, сопровождающееся соматическими изменениями, влияющими на функционирование ряда органов и тканей. Многочисленные исследования маркеров воспаления и морфофункциональной активации тромбоцитов у больных депрессией не дали однозначных результатов. В одних работах отмечено повышение экспрессии таких цитокинов, как ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, в других показано, что уровень ИЛ-1р был повышен [7], а ИЛ-6 — понижен, в то же время уровень ФНО оставался без изменений. Оценка функциональной активности тромбоцитов у больных депрессией также не дала однозначных результатов. Однако имеются данные о том, что наблюдаемое повышение коллаген- и тромбин-агрегации тромбоцитов in vitro незначительно. Что касается содержания серотонина в тромбоцитах при депрессии,
то отмечено как его повышение, так и снижение [12,15].
Цель исследования. Изучение функционального состояния системы гемостаза и фибрино-лиза у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией на фоне коморбидной депрессии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 68 пациентов (51 мужчина, 17 женщин) со стабильной стенокардией ФК I—II, АГ и коморбидным депрессивным расстройством. Пациенты, у которых отсутствовали тревожно-депрессивные расстройства (n = 28), составили группу сравнения. В исследование не включались больные с тяжелой сопутствующей патологией. Для оценки депрессии и тревоги использовали госпитальную шкалу депрессии и тревоги (Hospital Anxiety end Depression Seale - HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Депрессию и тревогу диагностировали при суммарном балле HADS l 8. Уровень тревоги исследовали по шкале личностной тревожности (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) Спилбергера — Ханина (Spielberger C.D., 1983). Оценку качества жизни проводили при помощи методики Nottingham Health Profile (NHP) (Wikland I., 1994), по методике качества жизни Зайцева (Зайцев В.П. и соавт., 1986). Для оценки сократительной функции миокарда, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовалась методика ЭхоКС. Исследование выполнялось на аппарате «Алока 1200» (Япония). Исследование агрегатного состояния проводилось при помощи анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» фирма ТОО НПО «МЕДНОРД» (Россия, г. Томск).
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Microsoft Exel 2000. Достоверность межгрупповых различий оценивали по критерию множественных сравнений Даннета, достоверность различий внутри группы оценивали по t-критерию Стьюдента. Значения представлены как среднее ± ошибка средней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исходно в исследуемых группах не было выявлено достоверных различий по клиническим показателям (таблица). Все пациенты наблюдались со стабильной стенокардией невысокого функционального класса. Однако у пожилых пациентов с коморбидным депрессивным расстройством отмечены достоверно худшие показатели психоэмоционального состояния. Так
средний балл депрессии составил 11,07 ± 0,35, в то время как в группе сравнения данный показатель соответствовал 4,65 ± 0,38 баллам (р < 0,05). Показатели тревожности также были достоверно хуже в первой группе — 9,45 ± 0,45 относительно группы сравнения — 6,57 ± 0,60 баллов (р < 0,05).
В настоящем исследовании у больных с ко-морбидной депрессией уровень качества жизни по всем используемым опросникам оказался достоверно худшим, чем у больных без депрессии. Так, средний балл по шкале оценки качества жизни ВКНЦ РАМН составил у пациентов с депрессией 9,66 ± 0,24 и в группе сравнения 3,42 ± 0,38 баллов (р < 0,05). Показатели качества жизни по данным NHP в группе пациентов с коморбидной депрессией оказались также достоверно худшими, чем в группе сравнения. При этом в структуре причин снижения качества жизни у пациентов с депрессивной симптоматикой на первом месте оказались показатели в подшкалах «Энергичность», «Эмоции», «Социальная изоляция». В то время как показатели в подшкалах «Боль», «Физическая активность» в группах значимо не различались (рис. 1). При корреляционном анализе полученных данных выявлена прямая корреляция между уровнем депрессии и качеством жизни пациентов (г = 0,45, р < 0,05).
Однако депрессия не только ухудшает качество жизни, но и является ведущей причиной
Характеристика больных, включенных в исследование
Показатель
1-я группа 2-я группа
n = 68 n = 28
74,6 ± 0,9 75,0 ± 0,7
51/17 14/14
67 26
10,01 ± 1,03 9,5 ± 1,86
2,0 ± 0,3 2,1 ± 0,4
1,1 ± 0,18 1,0 ± 0
1,80 ± 0,19 2,03 ± 0,33
1,33 ± 0,47 0,84 ± 0,19
4,67 ± 0,24 4,61 ± 0,26
4,80 ± 0,50 4,88 ± 0,19
54,25 ± 2,24 55,20 ± 2,18
Возраст, годы Мужчины/ женщины Число пациентов с артериальной гипертензией Длительность ИБС, годы ФК стенокардии ФК ХСН (КУКА) Количество приступов стенокардии в неделю Количество таблеток сублин-гвального нитроглицерина в неделю
Общий холестерин, ммоль/л Глюкоза крови, ммоль/л Фракция выброса левого желудочка, %
Примечание. Достоверные различия между группами не выявлены.
100 90 80 70 _ 60 I 50
ш
40 30 20 10 0
□ Группа □ Группа
с депрессиеи сравнения
*
1
■
Ш
1
*
1 1
6
Рис. 1. Структура качества жизни по NHP в группах.
1 — энергичность, 2 — боль, 3 — эмоции, 4 — сон, 5 — социальная изоляция, 6 — физическая активность. Больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни.
* — статистически значимые различия по сравнению с показателями группы сравнения (р < 0,001).
возрастания смертности от внезапной смерти, инфарктов и инсультов [3,6,10]. Несмотря на все усилия врачей, многие больные ИБС и АГ с депрессивным расстройством либо не лечатся вообще, либо лечатся неадекватно, следствием чего является дальнейший рост смертности от коронарных катастроф [11,14]. Как известно, депрессия обычно сочетается с повышенной тревожностью, которая изменяет тонус симпатической нервной системы, повышает прессорные реакции, выброс катехоламинов, что может провоцировать ишемию, аритмии и внезапную смерть [13].
Методика исследований агрегатного состояния крови с использованием анализатора реологических свойств крови является новым незаменимым инструментом на клиническом этапе диагностического поиска, позволяет объективно оценить конкретную клиническую ситуацию и определить тип клинических нарушений системы гемостаза. В течение всего исследования строится кривая, отражающая процесс, рассчитываются амплитудные и хронометрические константы, характеризующие основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза (рис. 2).
Ап — начальный показатель агрегатного состояния крови. Колебания значений Ап зависят от ряда причин, к которым можно отнести величину гематокрита, концентрацию белковых фракций в плазме и процессы ферментативного каскада свертывания, начинающиеся немедлен-
но после того, как взяли кровь. Ап отражает интенсивность начальных этапов гемокоагуляции, а также указывает на концентрацию факторов свертывания крови, главным образом фибриногена [4]. В ходе данного исследования выявлена средней силы прямая корреляционная связь между средним баллом депрессии по госпитальной шкале и начальным показателем агрегатного состояния крови (г = 0,55, р < 0,05).
г = 12 — 1о — период реакции, характеризует I и II фазы процесса свертывания крови, отражает протромбиновую активность крови и время начального образования сгустка, позволяет судить о функциональном состоянии прокоагу-лянтного звена системы гемостаза. [4]. При исследовании агрегатного состоянии крови в обеих группах период реакции «г» оказался достоверно ниже нормы, что служит свидетельством хронометрической гиперкоагуляции. Однако в группе пациентов с коморбидной депрессией выявлено статистически значимое удлинение периода реакции относительно группы сравнения: 4,30 ± 1,81 и 3,34 ± 0,42 соответственно (р = 0,003). Кроме того, обнаружена отрицательная корреляция между депрессией и периодом реакции (г = -0,44, р < 0,05).
к — константа тромбина характеризует период (время) образования сгустка, зависит от концентрации образующегося тромбина и количества фибриногена, позволяет делать выводы относительно интенсивности ферментативных процессов образования протромбиназы и тром-
800 600-■ 400 200 0 -200
Рис. 2. График агрегатного состояния крови у пациентов группы сравнения.
800-г 600-■ 400--200-■ 0 -200
Рис. 3. График агрегатного состояния крови у пациентов с депрессией.
бина, функциональной полноценности ключевых факторов протромбинового комплекса и в антитромбиновом потенциале крови. Уменьшение константы тромбина является признаком гиперкоагуляции, а резкое удлинение — признаком гипокоагуляции, гипофибриногенемии, избытка быстродействующих антитромбинов, некоторых молекулярных аномалий фибриногена [4]. При проведении корреляционного анализа выявлена средней силы обратная корреляция между средним баллом депрессии по госпитальной шкале и константой тромбина (г = —0,65, р < 0,05).
Кк = 100/(13 — 12) — показатель тромбино-вой активности, характеризует интенсивность тромбинообразования, скорость и динамику формирования кровяных сгустков и фибринополи-меризации от ее начала до увеличения вязкости сгустка на 100 отн. ед. Уменьшение Кк является признаком гипокоагуляции, а увеличение — признаком гиперкоагуляции [4]. В группе пациентов с коморбидной депрессией обнаружено достоверное увеличение показателя тромбино-вой активности на 40% относительно группы сравнения (р = 0,006). Выявлена также средней силы прямая корреляция с уровнем среднего балла депрессии (г = 0,57, р < 0,05).
Дополнительный показатель Аг = а1 — а0 — интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов. Это максимальное снижение вязкости за период реакции, характеризует спонтанную аг-регационную активность тромбоцитов. В группе пациентов с коморбидной депрессией отмечена тенденция к увеличению спонтанной агрегаци-онной активности тромбоцитов Аг — 11,6 ± ±5,1 отн.ед. относительно группы сравнения — 6,7 ± 1,4 отн. ед. При этом выявлена средней силы корреляция между данными показателями (г = 0,55, р < 0,05).
Известно, что при депрессии наблюдаются изменения в иммунной системе, такие, как повышение количества нейтрофилов и моноцитов, снижение числа лимфоцитов, увеличение продукции цитокинов и С-реактивного белка (СРБ). Все это свидетельствует о развитии воспалительного процесса у больных с депрессией. Про-воспалительные цитокины, такие, как интерлей-кин и фактор некроза опухолей (ФНО), действуют в первую очередь на эндотелий сосуда, приводя к его дисфункции [5,13]. При гибели и слущивании эндотелиальных клеток обнажа-
ется субэндотелий, который вызывает интенсивную активацию и адгезию к нему тромбоцитов, а также локальную активацию свертывания крови. Эта активация реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеидов, в первую очередь фактора Виллебранда, а также фибро-нектина и фибриногена [7,8,9].
Из поврежденных эндотелиальных клеток первым выделяется фактор Виллебранда. Он взаимодействует с гликопротеидом 16 на тромбоцитах, обеспечивая мобилизацию и активацию последних. Далее из тромбоцитов выделяются индукторы агрегации — АДФ и тромбоксан А2. Активация тромбоцитов представляет собой ключевой момент не только в процессе гемостаза и тромбоза, но и в развитии воспалительного и иммунного ответа, что повышает риск тромбоза у больных ИБС [9]. В результате активации тромбоциты также секретируют цитокины и взаимодействуют с лейкоцитами, формируя лейкоцитарно-тромбоцитарные агрегаты. Их образование приводит к усилению миграции лейкоцитов по поверхности эндотелия (так называемого роллинга) и, следовательно, к адгезии их на эндотелии, нарушению апоптоза, секреции прокоагулянтных факторов и увеличению синтеза и секреции цитокинов. Возникновение лей-коцитарно-тромбоцитарных агрегатов служит ключевым моментом в сопряжении процессов воспаления и гемостаза [1,9].
r + k — константа коагуляции, характеризует общую длительность свертывания крови (I и
II фазы) и длительность образования тромбина (начало III фазы). Уменьшение константы коагуляции является признаком гиперкоагуляции, а резкое удлинение — признаком гипокоагуляции, гипофибриногенемии [4]. У пациентов с коморбидной депрессией выявлено достоверное уменьшение константы коагуляции на 40% относительно пациентов группы сравнения (p = 0,006) (рис. 3). При этом отмечена средней силы отрицательная корреляция между депрессией и константой коагуляции (г = —0,59, p < 0,05).
t — константа свертывания крови, измеряется от конца периода K(t3) до максимальной амплитуды AM (t5) и соответствует периоду от конца видимого свертывания крови до начала ретракции сгустка. Показатель характеризует
III фазу свертывания крови. Уменьшение t является признаком гиперкоагуляции, а резкое
ее удлинение — признаком гипокоагуляции [4]. В группе пациентов с коморбидной депрессией выявлено статистически значимое уменьшение константы свертывания крови на 14% (р = 0,041).
АМ — фибрин-тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка). Фиб-риновый сгусток задерживает форменные элементы крови, которые вызывают его максимальное уплотнение и начало ретракции. На АМ влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов и выраженной гипофибри-ногемении АМ уменьшается. В группе пациентов с коморбидной депрессией выявлено достоверное повышение максимальной плотности сгустка — АМ на 10% (р = 0,012) относительно пациентов группы сравнения.
Р — суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка. Показатель характеризует полноценность ретракции и интенсивность фибринолиза [4]. В первой группе выявлено статистически значимое снижение фибринолитичес-кой активности Р — 9,0 ± 3,0 относительно группы сравнения — 16,6 ± 7,4 (р < 0,05).
ВЫВОДЫ
Коморбидная депрессия у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной
гипертензией приводит к ухудшению не только качества жизни, но и гемодинамических показателей. Она достоверно усиливает гиперкоагу-ляционный сдвиг и угнетает фибринолитичес-кую систему крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С.М.: Ньюдиамед; 1998. 45.
2. Ромасенко О.Л. Тер. арх. 2006; 10: 5-8.
3. Погосова Г. В. Кардиология 2004; 1: 88-92.
4. Тютрина И.И. Томск: Изд-во STT; 2000. С. 110.
5. Allen M.T.Patterson S.M. Biol. Psychol. 1999; 41: 127.
6. European Neuropsychopharmacology; 15 (2005): 411425.
7. Ferketich А.К., Schvartsbaum J.A., Frid D.J., Moesch-berger M.L. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 1261-1268.
8. Grignani G. Circulation. - 2000. - Vol. 83. (suppl. II): 128-136.
9. Yang Z. Eds: Berlin-Heidelberg-N.Y.: Springer Ver., 2002, part 11: 190-204.
10. Katona, C. Martin Dunitz Ltd - London; 1997. - P. 81.
11. Kiecolt-Glaser J.K., Preacher K.J., MacCallum R.C. et al. Proc. Natl. Acad. Sci USA 2003; 100 (15): 9090-9095.
12. Kubanscy L., Kawachi L., Weiss S.T. et al. Amer. Be-hav. Med. - 1998; 20: 47-58.
13. Myers, G.A. JEEE Transactions on Biomedical Engi-neering.1986; 12; 33: 1149-1156.
14. Muldoon M., Herbert T., Patterson S.. Arch. Intern. Mod. - 1995. 16 (Suppl.); 155 (6): 615-620.
15. Wasserneil-Smoller S., Shumaker S, Ockene J. et al. Arch. Intern. Med. 2004; 164: 289-298.
Поступила 20.02.2007
С ВНИМАНИЕ!!! Ъ
I 1
Новая книга! I
Под редакцией |
| академика А. И. ВОРОБЬЕВА |
Руководство по гематологии. \
Издание четвертое, дополненное. |
Три тома — в одном, с приложением. |
s
Издательство НЬЮДИАМЕД, 2007 |
