CC BY
161
От редакции:
За несколько лет жизни журнала «МЗ» ни в одном его номере мы не затрагивали тему биобезопасности в медицинских учреждениях. Между тем острота этой проблемы все возрастает. Поэтому мы открываем новую продолжающуюся рубрику журнала, предваряя ее редакционной статьей нашего эксперта.
A.A. Голубцов, д.м.н., ответственный редактор «Менеджер здравоохранения»
СИСТЕМА БИОБЕЗОПАСНОСТИ ЛПУ: СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ И ПОДХОДЫ
Биобезопасность — наукоемкая область знания, где фокусируются последние достижения эпидемиологии, микробиологии, иммунологии, биотехнологии и многих других наук о жизни. Биологическая безопасность как наука объединяет теорию и практику защиты человека от опасных биотических факторов. По этой причине она рассматривается еще и как инженерная дисциплина, то есть как система медико-биологических, организационных и инженерно-технических мероприятий и средств, направленных на защиту работающего персонала, населения и окружающей среды от воздействия патогенных биологических агентов. То есть система биобезопасности — это комплекс мер защиты окружающей среды и человека от биоцидных факторов.
Основными федеральными документами, регламентирующими проводимые мероприятия в этой области, являются: Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», федеральные целевые программы и документы («Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России на 2011-2015 гг.», Постановление №146 от 29.11.2012 «О профилактике внутрибольничных инфекций», ежегодные Государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации», «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» от 06.11.2011, разра-
ботанные и утвержденные Роспотребнадзо-ром, действующая Федеральная целевая программа «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009-2013 гг.)», государственная политика охраны здоровья «Стратегия-2020» — «Раздел 3. Меры по формированию интегрированной, прозрачной, эффективной системы здравоохранения» («МЗ» № 6, 2012).
Но, по мнению большинства экспертов, существует острая необходимость в разработке современного национального руководства по инфекционной (биологической) безопасности со статусом официального государственного документа.
До сих пор основным разработчиком документов, регламентирующих обеспечение биобезопасности, был Роспотребнадзор. С 2012 года он стал самостоятельной федеральной службой, осуществляющей преимущественно вневедомственный аудит (контроль) и защищающей права, прежде всего, потребителей. В сложившихся условиях в системе, которая разрабатывает и устанавливает правила по внедрению программы биобезопасности непосредственно в самих медицинских учреждениях и ее контролю (внутриведомственный аудит) важную роль приобрели структуры самого Минздрава (Департамент охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека, Росздравнадзор). В результате будет обеспечена оптимальная организация программ
А.А. Голубцов, 2012 г.
^Менеджер №Э
\ здравоохранения S013
биобезопасности, основанная на гармонизации внутри- и вневедомственного аудита качества оказываемой медицинской помощи.
Применительно к медицинским учреждениям чаще используется понятие «инфекционный контроль» (ИК), которое не отражает в полной мере всего комплекса проблем и мероприятий, которые необходимы для поддержания оптимального режима биобезопасности на объектах:
Инфекционные заболевания являются второй ведущей причиной смертности после сердечно-сосудистых и первой причиной преждевременной смертности в мире. Согласно оценкам ВОЗ, ежегодно 2 млрд. людей страдают инфекционными заболеваниями, а 17 млн. умирают от инфекционных болезней. Формирование устойчивости патогенов к средствам антимикробной терапии, химическим дезинфекционным средствам, которое сегодня очень актуально, возрастание эпидемиологической роли условно-патогенных возбудителей, смена представлений об инфекционной природе болезней, ранее считавшихся соматическими, только дополняет проблемы к ранее традиционно существующим.
Поэтому применительно к медицинским учреждениям методологически правильнее использовать определение «Программа биологической или инфекционной безопасности». В современных условиях большинство регионов и входящие в них медицинские учреждения разрабатывают собственные программы по инфекционной безопасности в зависимости от конкретной эпидемиологической обстановки в территории и учреждении.
Программы по инфекционной безопасности (ИБ) представляют собой комплекс мероприятий и технологических процедур, благодаря которым уменьшается вероятность трансмиссии инфекционных агентов. Мероприятия по ИБ проводятся на 3 приоритетных уровнях — на административном, на уровне контроля за состоянием окружающей среды (инженерном) и уровне индивидуальной защиты персонала и пациентов.
Административные (управленческие) меры направлены на обеспечение способности учреждения не допустить, а при необходимости предупредить появление биозагрязнений на всех этапах оказания медицинской помощи. Действующие в настоящее время СанПиНы, на которые руководство медицинских учреждений опирается при разработке административных мер, содержат в себе только основные разделы, мероприятия по ИБ, то есть используют методологию функционального подхода (есть структурное подразделение, и есть его ответственность). Но этот подход плохо работает в режиме «одна функция — несколько подразделений». В этой методологии отсутствует так необходимый в практике процессный подход (алгоритм), который включает следующие основные шаги: идентификация процесса, распределение ответственности по процессу, определение границ и интерфейсов процесса, выбор показателей оценки процесса, мониторинг качества процесса, анализ данных, улучшение процесса.
Необходимо отметить, что общие принципы и меры ИБ, проводимые в ЛПУ различного профиля, имеют ряд существенных особенностей в случае инфекционных стационаров и диспансеров (более подробно см. статью в этом номере Е.М. Богородская и соавт.), акушерских стационаров и неонатальных центров (см. статьи А.В. Холопов и соавт., Н.И. Захарова и соавт.).
К основным управленческим мерам ИБ, направленным на снижение заноса инфекции, можно отнести: а) разработку строгих показаний для госпитализации пациентов и организация входных потоков в стационарных и амбулаторных учреждениях; б) организацию контролируемого лечения заболеваний, при которых необходимо применение антимикробных препаратов (профилактика развития лекарственной устойчивости, которая во многом определяет необходимость реализации других мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекции и возникновения ВБИ); в) разделение стационарных
/Vй 9 Менеджер
3013
здравоохранения
отделений (блоков) по признаку первичного или повторного заболевания, наличия бактериовы-деления, наличия или риска развития МЛУ-ин-фекции у госпитализированных пациентов (стоимость лечения лекарственно-чувствительных случаев инфекции составляет только несколько процентов (например, в случае туберкулеза — 6,3%) стоимости лечения пациентов с лекарственно-устойчивой формой инфекции); г) организацию «чистых» и «грязных» зон и помещений, исключающие пересечение инфекционно опасных пациентов («грязных» материалов) со здоровыми людьми или абациллированными пациентами («чистым» материалом), предусматривающие изоляцию, сортировку и своевременное начало лечения пациентов, обучение и подготовку медицинских работников, санитарное просвещение пациентов и населения.
Также в плане мероприятий по ИБ должны быть предусмотрены меры, направленные на снижение риска инфицирования медицинского и обслуживающего персонала, а также устранения риска реинфицирования для пациентов, находящихся на стационарном лечении или посещающих амбулаторное учреждение. Для рационального распределения мер инфекционной безопасности следует провести зонирование структурных подразделений (помещений) медицинской организации по степени риска инфицирования. Как правило, при этом выделяют три зоны — помещения с высоким, средним и низким риском инфицирования. Такое распределение осуществляется исходя из следующих критериев: класса чистоты помещения, степени инвазивности применяемых технологий и оборудования, данных микробиологического мониторинга. То есть зонирование помещений проводят не по одному выбранному критерию, а исходя из комплексной оценки всех показателей, характеризующих все 3 применяемых критерия одновременно.
Принципы процессного подхода применимы и к организации управленческой структуры медицинского учреждения. Примером такого подхода можно отметить организацию отдельными ЛПУ собственных структурных подразде-
лений, отвечающих за состояние ее инфекционной безопасности (комиссии по инфекционному контролю, отделения профилактической дезинфекции). Каждый из ее участников имеет свою степень участия в функционировании и управлении процессами системы качества в плане ИБ. Для них разработаны функциональные обязанности в зависимости от этапности выполнения необходимых мероприятий, следуя принципам РОСА. Также внедряются механизмы обратной связи, формализации (стандартизации) выполняемых процедур и отношений между и внутри подразделений, обсуждения и документарного подтверждения достигнутых результатов, выработки решений для проведения постоянного мониторинга и мер по улучшению показателей ИБ. Важное значение в этой системе приобретает само руководство медицинского учреждения и ответственный за реализацию программы в целом. Ведь ошибочные решения, принимаемые на этом уровне, могут слишком дорого обойтись учреждению.
Необходимо также отметить, что в условиях недостатка финансовых средств большинством ЛПУ предпочтение отдается мерам управленческого блока ИБ, как наименее затратным и в то же время достаточно эффективным.
Инженерные меры включают мероприятия по сохранению безопасности и уменьшения риска распространения инфекции через воздушную среду, достигаемые применением ряда методов снижения и инактивации концентрации инфекционных аэрозолей в помещениях. Наиболее кардинальным способом является строительство зданий, в которых выполняются требования административного контроля и обеспечения качественной очистки воздуха с помощью рациональных архитектурно-строительных решений и современных систем приточ-но-вытяжной вентиляции с встраиванием в них канального оборудования для дезинфекции воздуха. В тех случаях, когда существующее здание недостаточно оборудовано средствами централизованной вентиляции, для контроля воздуха помещений могут быть использованы: естественное проветривание помещений с помо-
1енеджер №Э
здравоохранения S013
щью окон и дверей с учетом контроля направления перетекания воздуха между чистыми и грязными зонами; форточные вентиляторы для создания отрицательного давления в палатах и других помещениях высокого риска; местная вентиляция; рециркуляционное оборудование обеззараживания воздуха помещений.
Некоторые учреждения, в которых уже используется ИБ, внедряют современные инженерные устройства для организации раздельных входных потоков медперсонала и пациентов, не надеясь на агитационные и мотивационные мероприятия: видеоконтроль, компьютерные технологии — интеграция персональной системы идентификации персонала (персональный чип) в систему зонирования помещений и программу соблюдения личной гигиены (не продезинфицировал руки, не вошел в помещение, доступ персонала только в разрешенные им помещения). Такие системы могут быть актуальны для пациентов и посетителей (особенно инфекционных стационаров).
Для реализации этих и других положений инженерного контроля необходима разработка соответствующего законодательства, в котором требования по организации ИБ в медицинских учреждениях должны быть разделены на 2 отдельные категории: для учреждений неинфекционного и инфекционного профилей. Отдельного нормативного СанПиНа для инфекционных учреждений не существует, а в действующем СанПиНе изложены основные требования и мероприятия для всех медорганизаций и введены отдельные специализированные разделы для акушерских стационаров, стоматологических организаций и ФАПов. В качестве примера хочется привести Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 февраля 2008 г. № 46 об утверждении Санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации противотуберкулезных организаций», которые можно адаптировать для всех инфекционных учреждений.
Одним из важных административных мероприятий в плане ИБ являются просвещение и
обучение медицинских работников, пациентов и посетителей. В плане ИБ должны быть предусмотрены учебно-образовательные семинары для врачей и медсестер о патогенезе, диагностике, лечении, признаках и симптомах инфекционных болезней, о путях передачи инфекции, о степени риска их трансмиссии, об условиях, повышающих риск передачи инфекции, о профессиональных рисках, особенно для работников с иммунносупрессией. Персонал организаций должен быть хорошо обучен использованию средств индивидуальной защиты. Все медработники должны проходить обучение не реже одного раза в год. Они должны быть хорошо знакомы с принципами и мероприятиями по контролю за инфекцией, что уменьшает риск заноса инфекции, внутрибольничной инфекции и выноса за пределы организации. Необходимо показать важность разработки плана мероприятий по ИБ и ответственность каждого медработника за ее выполнение, и соблюдение требований санэпи-дрежима. В план И Б должны быть включены мероприятия по обследованию работника при поступлении на работу в медицинскую организацию, а в последующем проведению профилактических медицинских осмотров; допуск и отстранение от работы сотрудника, заболевшего инфекционным заболеванием; проведение оздоровительных мероприятий в выходные дни и во время отпусков.
Пациентам следует представлять информацию о путях передачи основных возбудителей, циркулирующих в медицинской организации, а также соблюдения правил «этикета» кашля, личной гигиены и общения с другими пациентами, медперсоналом. Плакаты, пропагандирующие правила личной гигиены, должны быть развешены в отделениях стационара и в амбулаторных учреждениях, где осуществляется врачебный прием пациентов.
Журнал открывает продолжающуюся рубрику «Биобезопасность ЛПУ», в которой наши авторы поделятся практическим опытом разработки и внедрения программ биобезопасности в медицинских учреждениях различного профиля.
/Vй 9 Менеджер
3013
здравоохранения
