CC BY
47
Выводы. Патогенетический подход к лечению длительной НЛ должен основываться на концепции восстановления замкнутого контура циркуляции ЦСЖ, что подразумевает сочетание адекватного хирургического лечения и грамотного ведения больного в послеоперационном периоде, что способствует постепенной адаптации пациента к новым условиям ликвородинамики и предотвращает осложнения и рецидивы ликвореи. Наибольшей диагностической ценностью при назальной фистулотопике следует считать мультиспиральную компьютерную томографию, которая позволила выявить костный дефект и ликворную фистулу у 9 из 10 обследуемых обследуемых. Диагностически значимой разрешающей способностью обладают жесткие эндоскопы диаметром 4 мм с углом обзора 0° и 30°. Необходим видеомониторинг (20-25 минут) зоны истечения ликвора. Предложенный нами ринохирургический метод пластики ликворных свищей с использованием инфракрасного лазерного излучения позволил добиться прекращения ликвореи в 9 из 10 случаев.
Литература
1. АбдулкеримовХ.К. и др. // Рос. ринол.- 2003.- №2.- C. 78.
2. Андроненков В.А. Ринохирургия назальной ликвореи: Дис. ... канд. мед. наук.- СПб, 1999.
3. Бондаревский И.Я. и др.Лазерные технологии в медицине: сб. науч. работ.- Челябинск, 1999.- Вып.2.- С.114.
4. Кредаль А.Ю. и др. // Актуальные проблемы науки, тех-нол. и проф. образ-я.- 2005.- Т.2, №3.- С.92-94
5. Головнева Е.С. // ВНМТ.- 2003.-Т.10, № 1-2.- С.15-17.
6. Гиниатуллин Р. У. и др. // Лазерные технологии в медицине: сб. тез.- Челябинск, 1998.- Вып.1.- С.81-85.
7. Потапов А.А. и др. Доказательная нейротравматология.-М., 2003.
8. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме: в 3-х т. / Под ред. А.Н. Коновалова и др.- М.: АНТИДОР,- 2002.- Т.3.
9. Потапов А.А. и др. // Мед. газета.- 2005.- №67.- С. 9.
10. Dodson E.E., et al // Otolaryngol Head Neck Surg.- 1994.-Vol. 111.- P.600-605.
УДК618.2/.3; 612.662
СИНТОКСИЧЕСКИЕ И КАТАТОКСИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ АДАПТАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА
В.Н. ДАРМОГРАЙ, Ю.В. КАРАСЕВА, В.Н. МОРОЗОВ, В.И. МОРОЗОВА, К.А. ХАДАРЦЕВА, А.В. ХАПКИНА*
При действии обычных (слабых и средних) раздражителей на организм поддерживается состояние гомеостаза, действие же сильных или длительных раздражителей формирует другую стратегию адаптации, результатом которой будет не поддержание постоянства внутренней среды (гомеостаз), а поддержание функции (энантиостаз). На этот механизм оказывает влияние реактивность центральной нервной системы, при повышенной реактивности которой слабые раздражители действуют как сильные. Наши экспериментальные и клинические наблюдения [4] показали, что адаптация к внешним или внутренним раздражителям представляет собой единый ответ организма с включением синтоксических или кататоксических программ адаптации с доминированием одной из них.
Первый тип адаптации заключается в формировании определенной степени устойчивости к конкретному раздражающему фактору, проявляющейся сопереживанием с раздражителем. Этот тип адаптации - устойчивость за счет сопереживания или пассивная адаптация, назван нами синтоксическим. Он направлен на поддержание гомеостаза и вызывается слабыми или средними по силе раздражителями или сниженной реактивностью центральной нервной системы. Второй тип - активная адаптации, назван нами кататоксическим, когда адаптивные программы направлены на поддержание функции (энантиостаза), с изменением показателей внутренней среды. Эти реакции вызываются сильными и продолжительными раздражителями или повышенной реактивностью ЦНС [5]. Наличие синтоксических и кататок-
* ТулГУ, медицинский факультет, ОБК Рязань
сических программ адаптации стимулирует поиск новых фармакологических веществ - синтоксинов и кататоксинв, которые включают соответствующие программы адаптации.
В основе диагностической скриннинговой оценки адаптивных функций организма человека и животных лежит состояние синтоксических программ адаптации, которые выявляются коэффициентом активности синтоксических программ адаптации (КАСПА) и позволяют в зависимости от величины этого показателя выявлять предболезнь, саму болезнь, предупреждать развитие тяжелых заболеваний и определять эффективную схему лечения. Возникающий стресс-синдром при заболевании играет важную роль в процессах перепрограммирования адаптивных реакций организма в ответ на повреждение тканей.
Запускающиеся в начальный этап действия раздражителя кататоксические программы адаптации в зависимости от силы раздражителя требуют и определенной энергетической стоимости для ее обеспечения. При действии слабых и средних раздражителей, когда устойчивые гомеостатические параметры не выходят за пределы физиологических колебаний, доминирование кататоксических программ продожается в течение 1-2 часов.
В дальнейшем начинают доминировать синтоксические программы адаптации, которые направлены на поддержание энергетического баланса с меньшей энергетической затратой, так как в процессе эволюции преобразование адаптивной реакции происходило с замещением более энергоемких адаптивных механизмов на менее энергоемкие, что имело большое значение для выживания вида.
При увеличении силы раздражителя синтоксические программы адаптации уже не способны поддерживать изменившиеся функции, а на смену приходят кататоксические программы адаптации с большой затратой энергетических ресурсов.
Поэтому поддержание гомеостаза и способы его сохранения целиком зависят от активности синтоксических программ, и при изменении внешних воздействий они либо поддерживаются, либо устраняются, что определяется общей интегративной стратегией организма. Поэтому от активности синтоксических программ адаптации зависит воспроизводительная (репродуктивная) функция, а также выживаемость организма. Основной стратегией синтоксических программ адаптации является повышение устойчивости гомеостатических показателей с понижением энергетических затрат на действие раздражителей [2, 6, 7].
С этим связано и доминирование синтоксических программ над кататоксическими, замещение их более эффективными и малоэнергоемкими процессами, которые приводят к стабилизации функциональных корреляционных систем (активация анти-оксидантных, противосвертывающих и иммунных механизмов), обуславливающих интегративный эффект в сохранении гомеостаза. Этого не происходит при действии сильного раздражителя, когда доминируют кататоксические программы адаптации, что не сопровождается стабилизацией функциональных систем, ведущих к нарушению гомеостаза, а включаются энантиостатические механизмы, направленные на поддержание функций организма, что требует более выраженных затрат энергии. Энергозатараты идут на адаптивные механизмы (выживание) в ущерб другим, например, репродуктивным.
Методика исследования. Для доказательства данного положения мы использовали интегративный показатель КАСПА, для определения которого в крови больного исследуются показатели антиоксидантных, противосвертывающих и иммунных механизмов с одновременным определением биологически активных аминов, в частности адреналина и серотонина, по унифицированным методикам исследуются состояние антиоксидантного, противосвертывающего и иммунного потенциалов крови, а также обмен биологически активных аминов на биохимическом анализаторе РР-901 фирмы «ЬаЬвівІешв» [1, 7, 9] (Финляндия) и Сапфир-400 (Япония) с использованием реактивов фирмы («Біавув» Германия), стандартными наборами реактивов фирмы «ЬаЬеша» (Чехия), а также обмен биологически активных аминов, активность ферментов индикаторов криотравмы лактатдегидрогеназы (ЛГД), креатинкиназы (КК) и 1§ О, А и М. по общепринятым методикам [1-3]. КАСПА рассчитывается следующим образом:
каспа _ Сст% + Аат-111%+ Ааоа% + Ссд8+%
Сад% + Са 2 мг% + Смда% + Ссд4+%
где, Сст - концентрация серотонина в крови; Аат-Ш - активность антитромбина III; Ааоа - общая антиокислительная
активность плазмы; Ссд8+ - концентрация Т-супрессоров; Сад -концентрация адреналина крови; Са2мг - концентрация а2-макроглобулина; Смда - концентрация малонового диальдегида; Ссд4+ - концентрация Т-хелперов.
Таблица
Состояние КАСПА при разных степенях повреждения хирургической, акушерской и терапевтической патологии, и лечение их фитоэкдисте-роидами
Форма патологии Контроль Слабая степень поражения Сильная Степень поражения После лечения
Отморожение (п=120) 0,97±0,08 0,65±0,01* 0,29±0,02* 1,15±0,04
Ожоги П-Ш ст. (п=45) 0,99±0,07 0,60±0,02* 0,20±0,03* 0,94±0,05
Плацентарная недостаточность (п=340) 1,01±0,09 0,78±0,02* 0,45±0,03* 1,05±0,02
Климактерический синдром 1,02±0,08 0,80±0,01* 0,55±0,01* 1,2±0,02
Гипертония (п=138) 0,98±0,07 0,88±0,02* 0,69±0,04* 1,10±0,03
Сосудистые заболевания конечностей (п=117) 0,99±0,09 0,59±0,02* 0,45±0,02* 1,02±0,04
ИБС (п=307) 0,96±0,08 0,62±0,01* 0,34±0,03* 0,98±0,09
Хр. обструктивные болезни легких (п=109) 1,0±0,02 0,79±0,04* 0,62±0,04* 1,02±0,03
Хр. алкогольная инток-сикация(п=90) 1,0±0,01 0,68±0,01* 0,44±0,01* 1,37±0,01*
*Достоверность р < 0,05 по сравнению с контролем
Тяжесть заболевания соответствует степени снижения КАСПА, и чем выше этот показатель, тем легче патологический процесс (табл.). Обнаруженное нами состояние синтоксических и кататоксических программ адаптации при различного рода патологических процессах указывает на дизадаптацию организма, и нейродинамическую перестройку вегетативного обеспечения метаболических и пластических процессов исследуемого организма, что может быть скрининговым диагностическим показателем степени нарушения при любом патологическом процессе.
Чем ниже КАСПА, тем сильнее нарушения в тканях. Понятие о синтоксических и кататоксических программах адаптации позволяет по-новому взглянуть на развитие патологии и оценить системные механизмы медиаторного и вегетативного обеспечения функций. Когда меняется на организменном уровне вегетативный баланс, одновременно нейродинамическая перестройка охватывает весь комплекс организованной адаптивной системы поведения и вегетативного обеспечения данной функции.
Возникающий стресс-синдром при патологическом процессе играет важную роль в процессах перепрограммирования адаптивных реакций организма в ответ на повреждение тканей. От активности синтоксических программ адаптации зависит производительная (репродуктивная) функция и выживаемость организма. Лечение больных должно быть направлено на снижение активности кататоксических и повышение синтоксических программ адаптации, с активацией антиоксидантных и противосвер-тывающих механизмов крови и явлениями иммуносупрессии, что способствует выздоровлению организма.
Наилучшими синтоксинами оказались фитоэкдистероиды, которые назначаются в течение четырех недель из расчета 10 мг препарата на 10 кг массы тела утром натощак за 30 минут до еды и также вечером за 30 минут до еды [5].
Литература
1.Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гомеостаза.- М.:Ньюдиамед-АО, 1999.- 224 с.
2.Гаркавин Л.Х. и др. Адаптационные реакции и резистентность лорганизма. Р/Д: Изд-во Рост. ун-та, 1990.- 208 с.
3.ГречкоА.Т. // Межд. обзоры.- 1994.- Т.2,№5.- С. 330-333.
4Морозов В.Н., Хадарцев А.А. // ВНМТ.- 1998.- Т.5, № 3-
4.- С. 38-41.
5Морозов В.Н. и др. Программы адаптации в эксперименте и клинике.- Тула: ТулГУ, 2003.- 284 с.
б.Судаков К.В. // ВНМТ.- 1998.- Т.5, № 1- С. 12-19.
7Хадарцев А. А.и др. Диагностические и лечебновосстановительные технологии при сочетанной патологии внутренних органов и систем (монография).- Монография ТулГУ, Тула, 2003.- 172 с.
УДК 614.2:658.3-07:616-036.88
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЯХ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
Н.Г. КАЛЕВА, О.Ф. КАЛЕВ, В.Н. КОКШАРОВ, Ю.Ю. ШАМУРОВА*
Демографическая ситуация в России характеризуется депопуляцией из-за спада рождаемости и роста смертности [4,5]. Для преодоления медико-демографического кризиса в 2006 году началось выполнение национального проекта «Здоровье», одной из задач которого является повышение качества и доступности медицинской помощи и снижение смертности.
Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) при наступлении смерти больного относится к самым сложным разделам деятельности экспертов. Экспертиза КМП проводится в 3 этапа: 1-й этап включает клинико-патолого-анатомическое исследование трупа с позиций оценки качества диагностики и лечения больного (патолого-анатомическая экспертиза);. 2-й этап относится к ведомственной службе контроля КМП: работа клинико-экспертной комиссии и проведение клинико-патологоанатомических конференций в ЛПУ; 3-й этап -вневедомственная экспертиза в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Работа экспертов на всех 3 этапах основана на единой методологической и методической основе [2]. Оценке КМП первых 2 этапов посвящено много исследований. Область вневедомственной экспертизы КМП при летальных исходах изучена мало.
Цель - разработка алгоритма экспертной оценки КМП с элементами юридического анализа летального исхода на базе изучения дефектов КМП у больных терапевтического профиля в ЛПУ и среди умерших в стационарах.
Материал и методы. Работа выполнена в Челябинском областном фонде (ЧОФ) ОМС, в Челябинском областном патологоанатомическом бюро и на кафедрах госпитальной терапии и семейной медицины и патологической анатомии Челябинская ГМА за 200-2007 гг. Оценка качества лечебно-диагностического процесса в стационарах и поликлиниках Челябинской области была проведена страховыми медицинскими организациями на договорной основе внештатными экспертами, входящими в областной регистр независимых экспертов, утвержденный совместным приказом ЧОФ ОМС и Минздрава Челябинской области.
Экспертиза КМП в системе вневедомственного контроля выполнялась на территории области по единым методологическим принципам и технологии в соответствии с приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС (1999 г.) и «Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в Челябинской области», утвержденным совместным приказом ЧОФ ОМС и Главным Управлением здравоохранения Челябинской области №165/ 1837 от 09.06.2000 г. Экспертиза КМП основывалась на анализе медицинских карт стационарного и амбулаторного больного. При оценке КМП определяется ее соответствие протоколу (стандарту) диагностики, лечения и организации помощи при конкретном заболевании. На каждый случай экспертизы составлялись акты экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса. Для экспертов здравоохранения и страховщиков на территории Челябинской области предложена единая система экспертных оценок с применением компьютерной программы «Экспертная оценка качества лечебно-диагностического процесса». На основе ранжирования основных блоков экспертной оценки по их практической значимости, через присвоение каждому блоку соответствующего удельного веса, рассчитывается интегральный показатель дефектов (ПД). При обработке карты экспертной оценки отмечаются баллы, соответствующие каждому ответу. При ПД<0,04 дефекты в оказании медицинской помощи оцениваются как незначительные, и финансовые затраты на нее восстанавливаются в соответствии с установленным порядком оплаты. При ПД>0 04 затраты на оказание медицинской помощи не возмещаются частично или полностью. В данной работе сравнительный анализ частоты дефектов КМП проведен по критерию ПД>0,04.
* Челябинский областной фонд ОМС, Челябинская ГМА,Челябинское областное патологоанатомическое бюро
