CC BY
22Координаты для связи
Носаль Людмила Андреевна, врач-невролог психоневрологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница» ОДКБ, канд. мед. наук. Е-таП: mila_shevel@mail.ru Гаузун Екатерина Вадимовна, врач-детский эндокринолог нефрологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница». Е-mail: galanta08@mail.ru
Статья поступила в редакцию 08.11.2021, принята после рецензирования 18.11.2021; принята к публикации 19.11.2021.
ас <
о. с
СП
с;
ш <
X
УДК 616.895.7
Н.Г. Браш, М.И. Архипoва
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России г. Благовещенск
СИНДРОМОКИНЕЗ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА НА ПРИМЕРЕ ОСТРОГО ПОЛИМОРФНОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА С СИМПТОМАМИ ШИЗОФРЕНИИ
Изучение движения психопатологических синдромов позволяет выделить формы их динамики - синдромокинез и синдромотаксис. Под синдромо-кинезом следует понимать зарождение, развитие и дальнейшее движение симптомов в структуре синдрома. Психопатологический синдром, представляющий статус больного в данный момент, отражает его патогенетические механизмы, т. е. расстройства, складывающиеся в определенную патофизиологическую структуру. Синдромотаксис является результатом взаимодействия общепатологического и нозологического стереотипов развития болезни и внешних экстрамор-бидных факторов [1].
Динамика расстройств шизофренического спектра хорошо отражена в следующей схеме: паранойяльный синдром ^ параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, или синдром Кан-динского-Клерамбо) ^ парафренный синдром ^ дефектное состояние (апатоабулический или психопато-подобный синдром). Паранойяльный и параноидный синдромы будут соответствовать таким нозологиям, как хронические бредовые расстройства (Р22), острые и преходящие психотическе расстройства (Р23), индуцированное бредовое расстройство (Р24) и шизоаф-фективные расстройства ^25). Шизофрения (Р20) и шизотипическое расстройство (Р21) будут трактоваться в рамках развернутой картины эндогенной патологии от паранойяльного до парафренного синдромов или развившегося дефектного состояния.
Резюме. В статье представлен клинический случай острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении при наличии ассоциированного стресса у мужчины 32 лет. Данное наблюдение демонстрирует динамику клинических проявлений заболевания на протяжении 9 месяцев на фоне лечения нейролептиками. Этот клинический случай представляет интерес также как пример сочетания основного заболевания с редко встречающимся и диагностируемым диссоциативным расстройством идентичности. На протяжении двух лет после выписки пациент в поле зрения врачей-психиатров более не попадал, что можно расценивать как полное излечение данного заболевания и благоприятный прогноз для жизни пациента. Ключевые слова: острое полиморфное психотическое расстройство, синдром Кандинского-Клерамбо, диссоциативное расстройство идентичности. Для цитирования: Браш Н.Г., Архипова М.И. Син-дромокинез расстройств шизофренического спектра на примере острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении. Амурский медицинский журнал. 2022. №1. С. 76-79. D0l:10.24412/2311-5068_2022_1_76.
Для полиморфного психотического расстройства характерны выраженные изменения поведения, а также острое начало проявления психотических симптомов, таких, как бредовые идеи и галлюцинаторная симптоматика. Протекает остро, от нескольких дней до нескольких месяцев. В ряде случаев манифестирует как первый приступ шизоаффективных расстройств или эпизод шизофрении. Причинами заболевания обычно выступают сильные эмоциональные потрясения: расставание с близким человеком, внезапные перемены в жизни, физическое и психическое насилие, сильное переутомление и другие. Острое полиморфное психотическое расстройство проявляется в двух формах: без симптомов шизофрении и с симптомами шизофрении; для последнего характерны быстрые изменения бредовой симптоматики, псевдогаллюцинации, симптомы открытости и звучания мыслей, эмоциональные расстройства (тревога, страх, раздражительность), а также психомоторное возбуждение [2].
Клинический случай. Пациент К., 1986 года рождения, военнослужащий. Нозологический диагноз: «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении при наличии ассоциированного стресса; синдром галлюцинаторно-параноидный (Кандинского-Клерамбо)».
Анамнез заболевания. Длительное время проходил службу на Кавказе. Ежедневные пробежки совершал возле территории трех захоронений, при этом ощущал неминуемую угрозу, тревогу, страх за собственную жизнь.
В августе 2017 г. был направлен на обучение в Смоленскую область, г. Вязьма, для прохождения курса кинологов. В ноябре 2017 г. сослуживцы одолжили телефон для звонка. Впоследствии выяснилось, что они отправили сообщение на телефон жены, в котором сообщалось об измене пациента; сам факт измены категорически отрицает. Спустя некоторое время с ним связалась жена. Состоялся телефонный разговор с выяснением обстоятельств. 22 ноября после выгула собак взял с собой в комнату отдыха металлический
SYNDROMOKINESIS OF SCHISOPHRENIC SPECTRUM DISORDERS ON THE EXAMPLE OF ACUTE POLYMORPHIC PSYCHOTIC DISORDER WITH SYMPTOMS OF SCHIZOPHRENIA
N.G. Brash, M.I. Arkhipova
FSBEI HE the Amur state medical Academy of the Ministry of Public Health of Russia, Blagoveshchensk, Russian Federation
Abstract. The article contains information about clinical case of acute polymorphic psychotic disorder with symptoms of schizophrenia in the presence of associated stress in a 32-year-old man. This observation demonstrates the dynamics of the clinical manifestations of the disease over the course of 9 months during treatment with antipsychotics. This case is also of interest as an example of a combination of an underlying disorder with a rare dissociative identity disorder. For two years after discharge, the patient no longer entered the field of vision of psychiatrists, that can be regarded as a complete cure of this disease and a favorable prognosis for the patient's life. Key words: acute polymorphic psychotic disorder, Kandin-sky-Clerambault syndrome, dissociative identity disorder. For citation: Brash N.G., Arkhipova M.I. Syndromoklnesis oF schisophrenic spectrum disorders on the example of Acute polymorphic psychotic disorder with symptoms of schizophrenia. Amur Medical Journal, 2022, no 1, pp. 7679. (In Russ.).
DOI:10.24412/2311-5068_2022_1_76.
колышек, затем вызвал одного из сослуживцев на разговор, пригрозил за ранее совершенный поступок, упер острие колышка в грудь молодого человека и попытался на него надавить, после чего сослуживец молча вышел из комнаты отдыха, не вступая в конфликт. Через несколько часов пациент был вызван для осмотра психиатром войсковой части, так как на имя ее командира поступила жалоба о том, что «военнослужащий К. вел себя агрессивно и неадекватно».
Направлен на обследование в ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница», где находился с 23.11.2017 г. по 01.12.2017 г. с диагнозом: «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении с ассоциированным острым стрессом». Получал лечение: гало-перидол (после однократного применения наблюдались экстрапирамидные расстройства), транквезипам, рисперидон, акинетон. Рекомендовано лечение у психиатра по месту жительства, прием рисперидона по 2 мг 3 р./д., транквезипама по 1 мг 2 р./д. После выписки поддерживающее лечение принимал в течение 10 дней. Был переведен на постоянное место службы.
После окончания отпуска 15.03. 2018 г. явился на военно-врачебную комиссию, где была рекомендована консультация участкового психиатра ОСП ГБУЗ АО «Амурская областная психоневрологическая больница» (АОПБ), г. Благовещенск. В этот же день осмотрен врачом-психиатром поликлиники АОПБ, дано направление на госпитализацию. Находился в мужском отделении АОПБ с 15.03.2018 г. по 30.03.2018 г. За время нахождения в стационаре был обследован, в связи с отказом от дальнейшего пребывания, выписан с диагнозом: «без психических расстройств».
По дороге домой подрался с водителем такси, половину пути шел пешком без верхней одежды, пришел со следами побоев в области головы и конечностей, вел себя неадекватно, напугал сына, разбил телевизор, зеркало. 31.03.2018 г. на дом были вызваны сотрудники полиции, которые опросили свидетелей, после чего пациент был доставлен в медсанчасть, осмотрен психиатром, по направлению которого доставлен в приемный покой АОПБ. Госпитализирован в мужское отделение АОПБ повторно, госпитализация не добровольная.
Психический статус при поступлении. Внешне опрятен. Мимика и жестикуляция обычные, голос ровный, спокойный, интонированный, но в беседе держится высокомерно, нарочито вежливо, задает много встречных вопросов, перебивает собеседника, неадекватно улыбается. Сознание ясное. Все виды ориентировки сохранены. В контакт вступает неохотно, пытается скрыть свои внутренние переживания, однако в ходе беседы частично их озвучил - без деталей и подробностей. Память снижена на хронологию событий последних нескольких дней. Мышление по темпу обычное, непоследовательное, паралогичное, с соскальзыванием и элементами резонерства. Сообщил, что «...если я поступил сюда неправомерно, то нахожусь я здесь тоже неправомерно, поэтому по истечении трех дней я подаю кассационную жалобу, ведь я согласен с предыдущим диагнозом, проходить службу по контракту я больше не хочу, поэтому буду увольняться, мне без разницы, с чем я останусь после этого, казнить, ведь, нельзя помиловать, абсолютно разные приставки, метафора, а приятно.». На вопрос, откуда синяки, ответил, что «.мы с Михалычем все обдумает и все изложим в трехдневный срок, пока будет кассационная жалоба, Михалыч - это я так сердце свое называю, он мне говорит, что и как делать, есть
же разнообразные догмы: голос сердца, голос разума, у всех они разные, у меня вот голос души, но это уже вопрос религии, но какое они отношение имеют ко всему происходящему, это уже вопрос обстоятельств, я, когда сюда прибыл, подписал согласие на то, что я не согласен здесь быть...». Уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию. Наличие «голосов» отрицает. Эмоционально неадекватен, демонстративен, держится с превосходством, негативистичен, фон настроения неустойчивый. Критика к своему состоянию отсутствует.
В связи с отказом от пребывания на обследовании и лечении в условиях отделения и наличием признаков общественной опасности, руководствуясь ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», согласно ст. 29 п. «а», проведено заседание врачебной комиссии с целью определения показаний для недобровольной госпитализации в стационар. Установлен синдромальный диагноз: «галлюцинаторно-параноидный синдром (Кандинско-го-Клерамбо)». Рекомендовано проведение выездного заседания суда в условиях отделения в связи с выраженной психотической симптоматикой. 03.04.2018 г. суд удовлетворил требования для недобровольной госпитализации пациента.
Спустя неделю после госпитализации было выявлено, что у пациента имеется коморбидная патология в виде диссоциативного расстройства идентичности. Отмечалось существование двух полноценных личностей (сам пациент и «Михалыч»), а также начала проявляться третья личность («племянница Михалыча»), каждая из них присутствовала строго в свое время и не пересекалась с другими. При этом каждая личность имела собственную память, особенности поведения и фабулу бредовых переживаний.
12.04.2018 г. пациент был представлен на врачебной комиссии с целью решения вопроса о постановке клинического диагноза, решения вопроса о дальнейшей терапевтической тактике в связи со вступлением в силу решения суда о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Учитывая анамнестические сведения (наличие в анамнезе нескольких психотравмирующих ситуаций различной давности), перенесенное в анамнезе острое психотическое расстройство, острое изменение психического состояния после повторной стрессовой ситуации, динамику клинических проявлений в виде синдромокинеза (аффективно-поведенческие нарушения, присоединение в структуре болезненных переживаний паранойяльных, затем - параноидных с трансформацией в галлюци-наторно-параноидные психотические расстройства), настоящий психический статус, определяющийся симптомокомплексом, включающим бредовые идеи воздействия, отношения, псевдогаллюцинаторные переживания, элементы психического (ассоциативного и кинестетического) автоматизма в сочетании с аффективно-поведенческими нарушениями (аффективная неустойчивость, напряженность, подозрительность, эмоциональная неадекватность, неадекватное поведение в быту с признаками общественной опасности для окружающих, агрессией, негативизмом), при отсутствии критики к своему состоянию больному выставлен клинический диагноз: «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении при наличии ассоциированного стресса; синдром галлюцинаторно-параноидный (Кандинско-го-Клерамбо)». В плане дальнейшего ведения больного рекомендовано проведение психофармакотерапии, направленной на воздействие на структуру
бредообразования, психотическую симптоматику и купирование аффективно-поведенческих расстройств (клопиксол, хлорпротиксен в индивидуально переносимых дозировках с возможным сочетанием с антидепрессантами) [3]. На фоне лечения нейролептиками наблюдалась положительная динамика: в поведении упорядочен; в отделении общается с сохранными пациентами; регулярно участвует в трудовых процессах отделения и за его пределами; строит реальные планы на будущее; сон стабильный; активной психопатологической продукции не выявлено; к ситуации, явившейся причиной госпитализации, относится критично. Выписан 09.06.2018 г. с выздоровлением. Рекомендован прием клопиксола по 10 мг 2 р./д., циклодола по 2 мг 2 р./д. в течение месяца с последующей отменой. Более в поле зрение врачей-психиатров пациент не попадал.
Заключение
Данный клинический случай интересен в нескольких аспектах. Во-первых, психическое состояние пациента стало изменяться в результате нахождения в стационаре закрытого типа в период первичной госпитализации. Согласно К. Ясперсу, бредовые идеи возникают только на патологической почве, следовательно, у пациента на фоне преморбидных черт возникла сверхценная идея, перешедшая в бредовое настроение, которое позже трансформировалось в бредовое восприятие. В связи с выпиской пациента с категорическим отказом от лечения, стадию бредового толкования удалось застать лишь частично, и в момент повторной госпитализации первичный бред находился в стадии кристаллизации. Во-вторых, фабула бреда была представлена не моноидеей, а сочетанием бредовых идей воздействия, интерметаморфозы и сутяжничества, что можно расценивать как развившийся параноидный синдром (или его эквиваленты). В-третьих, было установлено, что у пациента основному диагнозу сопутствует диссоциативное расстройство идентичности, причем, для основной личности фабула бреда была представлена идеями воздействия, для личности «Михалыча» характерны бредовые идеи интерметаморфозы и сутяжничества, а для «племянницы Михалыча» - бред самоуничижения с религиозной тематикой. В-четвертых, в результате динамического наблюдения за пациентом удалось подтвердить схему развития синдромокинеза эндогенных расстройств. Однако, в результате эффективного лечения этап острой парафрении так и не наступил. И, в-пятых, в пользу отсутствия у пациента психотической симптоматики в период пребывания в Смоленской психиатрической больнице говорит то, что терапия нейролептиками (совместно с корректорами экстрапирамидных расстройств) не имела положительного эффекта вследствие отсутствия точки приложения.
Литература
1. Сметанников П. Г. Психиатрия: Руководство для врачей - 6-е изд., перераб. и доп. - 2007. - С. 135-137.
2. Нуллер Ю.Л., Циркина С.Ю. Международная классификация болезней. Классификация психических и поведенческих расстройств. - Киев: Сфера, 2005. - С. 102-103.
3. Архипова М.И. Синдромокинез психических расстройств на примере психоза с острой полиморфной психотической симптоматикой // Материалы XXII конференции по клиническим наблюдениям из практики ординаторов (г. Благовещенск, апрель 2018). - Благовещенск, 2018. - С. 85-88.
References
1. Smetannikov P. G. Psixiatriya: Rukovodstvo dlya vrachey - 6-e izd., pererab. i dop. - 2007. - P. 135-137. (In Russ).
2. Nuller Yu.L., Cirkina S.Yu. Mezhdunarodnaya klassifikaci-ya boleznej. Klassifikaciya psixicheskix i povedencheskix rasstrojstv. - Kiev: Sfera, 2005. - P. 102-103. (In Russ).
3. Arxipova M.I. Sindromokinez psixicheskix rasstrojstv na primere psixoza s ostroj polimorfnoj psixoticheskoj simp-tomatikoj // Materialy XXII konferencii po klinicheskim nablyudeniyam iz praktiki ordinatorov (Blagoveshhensk, aprel' 2018). - Blagoveshhensk, 2018. - P. 85-88.
Координаты для связи
Браш Наталья Геннадьевна, ассистент кафедры нервных болезней, психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. E-таП: nаtаshаbrаsh@mа¡l.ru
Архипова Мария Игоревна, ассистент кафедры нервных болезней, психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. E-mаil: i_love_grinch@mаil.ru
Статья поступила в редакцию 05.07.2021; принята после рецензирования 18.10.2021; принята к публикации 28.10.2021.
sc <
о. с
СП
Q с;
ш <
X
УДК: 616-097
В.В. Шамраева1, Н.В. Фурсова2
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России1 г. Благовещенск
ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»2 г. Благовещенск
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ - ГИПЕР-ЮБ-СИНДРОМ (СИНДРОМ ДЖОБА) У ШЕСТИЛЕТНЕГО РЕБЕНКА КАК РЕЗУЛЬТАТ СПОНТАННОЙ МУТАЦИИ В ГЕНЕ STAT3
Первичные иммунодефицитные состояния всегда представляют сложности для своевременной их диагностики, особенно в первичном звене здравоохранения. 10 признаков, позволяющих заподозрить первичный иммунодефицит (ПИД) выделены Медицинским консультативным советом фонда Jeffrey Modell (JMF, США) и адаптированы к применению в Российской Федерации с 2011 года. Эти признаки следующие: 4 и более отита в год; 2 и более тяжелых обострения синусита в год; антибиотикотерапия в течение 2 и более месяцев с недостаточным эффектом; 2 и более пневмонии в год; отставание ребенка в росте и физическом развитии; повторяющиеся глубокие абсцессы кожи или внутренних органов; рецидивирующая молочница на слизистой оболочке рта и грибковое поражение кожи; необходимость применения антибиотиков внутривенно для достижения контроля инфекционного процесса; 2 и более эпизода тяжелой генерализованной инфекции, включая септицемию; наличие ПИД у членов семьи. Лицам, имеющим 2 и более из 10 перечисленных настораживающих признаков, рекомендуется пройти обследование для исключения ПИД. Активная просветительская работа позволила увеличить число
Резюме. Большое разнообразие клинических форм первичных иммунодефицитов, отсутствие дебюта заболевания в грудном возрасте, нередко -отсутствие клинических проявлений у родственников ребенка, редкая встречаемость, возможность верификации диагнозов только в крупных городах России способствуют поздней постановке диагнозов. Частота синдрома Джоба, по данным разных авторов, составляет не более 1:1000000 человек. Представлен клинический случай из собственной практики, когда диагноз гипер-^Е-синдрома был выставлен ребенку впервые в возрасте 6 лет. Описанный случай представляет интерес в связи с редкостью данной патологии, трудностями, связанными с его диагностикой, и подчеркивает необходимость взаимодействия команды специалистов для достижения наиболее благоприятного прогноза для пациентов, страдающих наследственными заболеваниями.
Ключевые слова: клинический случай, гипер-IgE-синдром, первичный иммунодефицит, внутривенный высокодозный иммуноглобулин.
Для цитирования: Шамраева В.В., Фурсова Н.В. Клинический случай: первичный иммунодефицит - ги-пер^е-синдром (синдром Джоба) у шестилетнего ребенка как результат спонтанной мутации в гене STAT3. Амурский медицинский журнал. 2022. №1. С. 79-82. D0l:10.24412/2311-5068_2022_1_79.
