CC BY
237
УДК 616.831-002
Ф.А. ЮСУПОВ, А.А. ЮЛДАШЕВ, Г.М. ОРМОНОВА, М.Ш. АБДЫКАДЫРОВ
Ошский государственный университет, г. Ош, Кыргызстан
Синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии
Контактная информация:
Юлдашев Акмал Акбарович — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии
Адрес: 723500, г. Ош, Кыргызстан, ул. Ленина, д. 331, тел.: +996559062491, e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор литературы по синдрому задней обратимой лейкоэнцефалопатии. Синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии характеризуется спектром неврологических и радиологических особенностей. Отражены факторы, способствующие развитию синдрома, клинические проявления, рентгенологические признаки, механизмы развития, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз, течения и исход при данной патологии. Представлен клинический случай развития синдрома обратимой задней лейкоэнцефалопатии у пациента с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией.
Ключевые слова: синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии; ВИЧ; синдром PRES-синдром.
(Для цитирования: Юсупов Ф.А., Юлдашев А.А., Ормонова Г.М., Абдыкадыров М.Ш. Синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии. Практическая медицина. 2022.Т. 20, № 2, С. 30-36) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-30-36
F.A. YUSUPOV, A.A. YULDASHEV, G.M. ORMONOVA, M.Sh. ABDYKADYROV
Osh State University, Osh, Kyrgyzstan
Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome
Contact details:
Yuldashev A.A. — postgraduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry Address: 331 Lenin St., Osh, Kyrgyzstan, 723500, tel.: +996559062491, e-mail: [email protected]
The article presents a review of the literature on the syndrome of posterior reversible leukoencephalopathy. The syndrome of posterior reversible leukoencephalopathy is characterized by a spectrum of neurological and radiological features. The factors are reflected which contribute to the syndrome development, clinical manifestations, radiological signs, mechanisms of development, diagnosis, differential diagnosis, treatment, prognosis, course and outcome in this pathology. A clinical case of the development of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in a patient with newly diagnosed HIV infection is presented. Key words: posterior reversible leukoencephalopathy syndrome, HIV, PRES-syndrome.
(For citation: Yusupov F.A., Yuldashev A.A., Ormonova G.M., Abdykadyrov M.Sh. Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 30-36)
Синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии (СЗОЛ) (posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)) состоит из клинических (головные боли, нарушение сознания, судороги, расстройства зрения) и радиологических (двусторонние относительно симметричные гиперинтенсивные
очаги, преимущественно в задних отделах головного мозга) симптомов, обусловлен развитием острого вазогенного отека головного мозга и обратимого повреждения субкортикального белого вещества в задних отделов мозга[1, 2]. Причиной развития СЗОЛ может быть множество патологических состояний,
например гипертонические кризы с повышением уровни артериального давления (АД) за пределами регуляции автономного мозгового кровообращения. В практике акушера-гинеколога — это преэкламп-сия тяжелой степени, антифосфолипидный синдром, сепсис и септические состояния, токсические действия конечных продуктов азотистого обмена при почечной недостаточности как хронические, так и острые, электролитный дисбаланс, развивающийся при различных патологических состояниях (гиперкальциемия, гипомагниемия), аутоиммунные заболевания, переливание компонентов крови, применение иммуносупрессоров, цитостатиков или иммуноглобулина и др. [1, 3-5].
Впервые этот термин — «синдром задней обратимой энцефалопатии», или posterior reversible encephalopathy syndrome, предложили Hinchey J. с соавт. в 1996 г. Они описали клинические особенности заболевания и их обратимый характер [6]. Подобное сочетание клинических и радиологических проявлений другие авторы обозначили как «гипертоническая энцефалопатия», «синдром обратимого церебрального отека» [5]. После работы Hinchey J. с соавт. (1996) в последующим был опубликован ряд работ, демонстрирующих невысокую специфичность клинических признаков СЗОЛ [7, 8]. В современных условиях данная патология принята как клинико-радиологический феномен [9, 10], потому что имеет неспецифические клинические проявления и диагностика основывается на выявлении типичных нейровизуализационных характеристик при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме того, часто совпадают параметры клинического улучшения и нейровизуализацион-ных характеристик на МРТ. В преобладающем числе случаев подозрение на СЗОЛ возникает у радиологов при обследовании, но установление диагноза без участия клинициста-невролога невозможно. По мнению Hinchey J. и соавт., не всегда обратимый характер является полным и не во всех случаях возникает спонтанно [11]. СЗОЛ может осложняться развитием таких патологических состояний, как ишемические и геморрагические инсульты, окклю-зионная гидроцефалия (при выраженном отеке ствола головного мозга и мозжечка), приводящих к инвалидизации или летальному исходу. Промедление при диагностике и экстренной терапии может осложниться стойким структурным повреждением головного мозга и грубым необратимым неврологическим дефицитом. Следовательно, своевременная диагностика и ранее начало терапии крайне актуальны.
Факторы риска СОЗЛ
Осведомленность о факторах риска определяет правильную тактику диагностического поиска, поскольку устранение или уменьшение распространенности факторов риска PRES является основой для своевременного лечения пациентов, что предотвратит неблагоприятный исход. Список возможных причин развития PRES неуклонно расширяется [11-13].
Выделяют следующие факторы риска развития СЗОЛ:
- острая гипертензивная энцефалопатия;
- эклампсия и преэклампсия;
- болезни почек (гломерулонефрит, люпус-нефрит, острая почечная недостаточность), острая травма почек;
- системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеро-
дермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, полиангиит, артериит Такаясу, болезнь Крона, синдром Бехчета и др.);
- ВИЧ-инфекция;
- гепаторенальный синдром;
- выраженные электролитные нарушения;
- гиповолемический шок;
- сепсис и септическое состояние;
- синдром системного воспалительного ответа;
- полиорганная недостаточность;
- порфирия;
- феохромоцитома;
- несахарный диабет;
- гемолитико-уремический синдром;
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
- прием стимулирующих средств (кокаина, амфетамина, кофеина, спайсов, lysergic acid diethylamide (LSD));
- гемотрансфузия массивная;
- гемодиализ и перитонеальный диализ;
- введение больших доз стероидных гормонов;
- внутривенное введение иммуноглобулинов;
- передозировка парацетамола;
- проведение три-Н (triple-H)-терапии (ги-перволемия, гемодилюция, гипертензия);
- последствия химиотерапии, трансплантации органов, костного мозга, стволовых клеток;
- лекарственные средства, применяемые в онкологии: циклоспорин, винкристин, такролимус, сиролимус, интерфероны, индинавир, цисплатин, оксалиплатин, цитарабин, гемцитабин, сунитиниб, азатиоприн, бевацизумаб, сорафениб, бортезомиб, карфилзомиб; другие лекарственные средства: эритропоэтин, мидодрин, флудрокортизон, антирет-ровирусные препараты, бронходилататоры, антидепрессанты (трициклические и ингибиторы моно-аминоксидазы) [14].
Эпидемиология
С появлением методов нейровизуализации повысилась осведомленность о PRES и появились данные о распространенности. Согласно нескольким отчетам и исследованиям, PRES поражает людей всех возрастов, с преобладанием у женщин детородного возраста. Точные данные о распространенности синдрома в литературе отсутствуют. Синдром встречается в широком возрастном диапазоне. Так, Chou M. и соавт. [1S] описали 12 пациентов в возрасте от 11 до 70 лет, а Covarrubias D. и соавт. [16] — 34 пациента в возрасте от 4 до 90 лет. Описана связь синдрома с различными состояниями, сопровождающимися повышением АД и/или нарушением функции почек [17-19].
Клинические проявления
СЗОЛ развивается остро или подостро — от нескольких часов до нескольких суток, по данным разных авторов, возрастной диапазон колеблется от 11 до 70 лет или от 4 до 90 лет. Часто проявления возникают в контексте острой неконтролируемой артериальной гипертензии с систолическим артериальным давлением в диапазоне от 160 до 190 мм рт. ст. Клинические проявления включают цефалгию, тошноту и рвоту, различные формы эпилептических припадков (преимущественно парциальные, которые часто переходят во вторичною генерализованную форму с развитием эпилептического статуса), нарушение гнозиса и праксиса, расстройства сознания, различные виды расстройства
зрения (скотому, синдром Антона, корковую слепоту, гемианопсию, зрительные галлюцинации). Имеют место двигательные нарушения в виде парезов, чувствительных расстройств и нарушения координации, речевые расстройства [7, 20, 21]. Lee W.H. и соавт. (2008) показали что, судороги выявлены у 87% больных с СЗОЛ, когнитивные нарушения — у 92%, цефалгический синдром — у 53%, расстройства зрения — у 39% [13]. Цефалгия обычно диффузная и носит тупой характер [2], хотя описаны случаи острого характера. Есть данные, когда развивается сочетание СЗОЛ и синдрома обратимой вазоконстрикции, клинически характеризующегося повторяющими (от нескольких дней до нескольких недель) эпизодами резчайшей цефалгии [22]. У пациентов с СЗОЛ нередко наблюдается обратимый мультифокальный церебральный артериоспазм, а при синдроме обратимой вазоконстрикции в 8-38% случаев возникает конвертируемый отек головного мозга [20, 22].
Расстройства зрения при СЗОЛ включают:
• сенсорные зрительные расстройства (снижение остроты зрения вплоть до корковой слепоты, нарушения полей зрения);
• зрительные агнозии (прежде всего пространственный неглект);
• простые и сложные зрительные галлюцинации [8, 23].
На глазном дне могут быть выявлены кровоизлияния в сетчатку (имеющие вид «языков пламени», экссудата или застойных дисков зрительных нервов), хотя нормальная фундоскопическая картина не исключает диагноз СЗОЛ [24]. В некоторых случаях зрительные расстройства при СЗОЛ развиваются вследствие отека и компрессионно-ишеми-ческого повреждения зрительных нервов, но при этом в последующем острота зрения восстанавливается практически полностью [25]. Уровни нарушения сознания при СЗОЛ варьируют от небольшой сонливости до сопора или комы в случаях наиболее тяжелого течения в зависимости от тяжести заболевания [26]. Возможны двигательные возбуждения, которые могут чередоваться с периодами сонливости. СЗОЛ может манифестировать и более сложными нейропсихиатрическими проявлениями, и синдромами помрачения сознания (делирий, онейроид, трансы). Тихомиров Г.В. и соавт. привели клинический случай развития СЗОЛ у 40-летнего пациента на фоне неконтролируемого АД и ревматоидного артрита. Больной длительное время принимал глю-кокортикоиды и цитостатики. Дебют у больного был острый, с головной болью. спутанностью сознания и зрительными расстройствами, которые в динамике прогрессировали, появились зрительные галлюцинации, по поводу которых больной обратился к офтальмологу на фоне очередного повышения АД до 220/105 мм рт. ст. Нейрорадиологическая картина была атипичная, с вовлечением мозолистого тела, мозгового ствола и мозжечка [27].
Основными звеньями патогенеза СЗОЛ в настоящее время считается поражение сосудистой стенки, приводящее к проникновению плазмы, макромолекул или эритроцитов в интерстициальную ткань головного мозга. Обсуждается двоякое — как прямое повреждение эндотелия токсинами, так и вторичное изменение сосудистой стенки, вследствие нарушение миогенного механизма ауторегуляции кровообращения головного мозга при резком повышении АД [7]. Высокое АД отмечается в 41-61% случаев СЗОЛ [5, 10], а по данным Li Y. и соавт.
(2012) — в 97% случаев. Есть данные, что АГ выявляется почти у всех больных [1]. Согласно □ Y. и соавт. (2012), 50% больных с СЗОЛ до этого имели АГ, при которой значения систолического АД превышали верхний предел церебральной ауторегуляции 140-160 мм рт. ст. [7]. Нормализация Ад у таких больных приводит к регрессу как клинических, так и нейровизуализационных проявлений СЗОЛ, которые являются доказательством патогенетической роли АГ при данном синдроме [2].
В настоящее время СЗОЛ рассматривается как вариант острой гипертонической энцефалопатии, хотя повышение АД не считается обязательным критерием диагноза [9]. Развитию СЗОЛ предшествует не столько высокий уровень АД, сколько значительные колебания АД [2]. Важным для нарушения функции гематоэнцефалического барьера и развития вазогенного отека является как степень повышения АД, так и скорость [2, 7]. У больных с привычно низким уровнем АД критическим может стать его увеличение всего лишь до уровня умеренной гипертензии [17]. Высокий риск возникновения СЗОЛ при повышении АД свыше 220/110 мм рт. ст. у пациентов с АГ, которые нерегулярно принимали или прекратили прием гипотензивных препаратов [1]. Патогенетический механизм формирования СЗОЛ на фоне повышенного АД на сегодняшний день продолжает изучаться [4, 12].
Патогенетические механизмы развитие СЗОЛ
Имеется две основные гипотезы развития синдрома на фоне АГ. Раньше предполагали, что АГ вызывает компенсаторный ауторегуляторный вазо-спазм, гипоперфузию мозговой ткани и отек мозга, преимущественно в области зон смежного кровообращения [4, 9, 11, 12]. Подтверждением этого явился регистрируемый при СЗОл вазоспазм с нарушением перфузии головного мозга [1, 5, 9]. Вторая, более распространенная в настоящее время гипотеза подтверждает, что на фоне повышенного АД происходит «срыв» сосудистой ауторегуляции и возникающая вазодилатация церебральных арте-риол приводит к гиперперфузии мозговой ткани и гидростатическому отеку [3, 4, 7, 10-12]. Эту теорию подтверждают случаи СЗОЛ при сверхостром развитии неврологической симптоматики, с самого начала выявляется отек вещества мозга, по данным КТ, так как за столь короткое время при СЗОЛ на фоне гипоперфузии отек не успел бы сформироваться [7]. Артерии вертебрально-базилярной системы по сравнению с сосудами бассейна сонных артерий имеют более слабую симпатическую иннервацию и, следовательно, более чувствительны к резким повышениям АД [1, 3, 4, 8, 11, 20]. Неравномерность симпатической иннервации может объяснить преимущественную локализацию отека мозговых тканей. Важными независимыми от уровня АД факторами, предрасполагающими к СЗОЛ, служат повреждение эндотелия и нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, способствующее развитию отека мозга [2, 5, 9]. В 15-20% больные с СЗОЛ могут быть нормотониками или гипотониками [2, 9], а в 50% случаев уровень систолического АД не превышал пределы ауторегуляции мозгового кровообращения (140-160 мм рт. ст.) [2]. Данные с осторожностью следует интерпретировать, поскольку наибольшие значения систолического АД у таких больных могли и не зарегистрироваться, а верхний порог ауторегуляции варьирует [2, 7], но возможности развития СЗОЛ при отсутствии повы-
шения АД существуют. У таких больных имеются тяжелые сопутствующие метаболические нарушения, в частности уремия [7, 11, 21]. К вазогенному отеку приводят иммунологические или токсические повреждения эндотелия [4, 8, 11, 13, 21]. К тому же имеются предположения, что сама гипертензия является реакцией на недостаточную перфузию головного мозга, вызванную эндотелиальной дисфункцией вследствие системных токсических эффектов [2, 10]. В патогенезе СЗОЛ определенная роль отводится некоторым лекарственным препаратам, изменяющим состояние гематоэнцефаличе-ского барьера или путем прямого токсического действия на эндотелий сосудов, или опосредованно, за счет стимулирования синтеза цитокинов, которые, в свою очередь, индуцируют повреждение клеток-мишеней [1, 5, 6]. В частности, иммуносупрессив-ные или цитотоксические препараты (например, метотрексат) способны служить триггерами развития СЗОЛ даже через несколько месяцев после завершения их приема [2, 22]. Электролитные расстройства (гипонатриемия, гипомагниемия, гипер-и гипокальциемия) в патогенезе СЗОЛ играют также немаловажную роль [1, 4]. Указывается, что в ряде случаев для регресса симптоматики достаточно лишь возмещения концентрации в плазме крови магния до физиологического [1]. Отметим, что уровень магния в крови пациента был ниже нормы, что вызвало потребность в его коррекции. Концентрации калия, натрия и кальция, однако, не выходили за пределы нижней границы нормы. Обращается внимание на то, что патологические изменения при СЗОЛ не ограничиваются веществом головного мозга, но могут также развиваться в глазных яблоках (кровоизлияние в сетчатку, застойные диски зрительных нервов) и почках (фибриноидные изменения клубочков) [1]. В половине случаев всех СЗОЛ выявляется почечная дисфункция, и это считается одним из независимым фактором развития, приводящих к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения [1, 2, 9].
Нейровизуализация при СЗОЛ
Хотя участки отека белого вещества головного мозга могут быть обнаружены и на КТ, методом выбора при подозрении на СЗОЛ считается МРТ. Последняя обладает рядом преимуществ при данном синдроме и более высокой диагностической чувствительностью, а также помогает дифференцировать целый ряд патологических состояний, которые могут дать схожую клинико-нейровизуализацион-ную картину [2, 6, 20]. Имеются данные, что даже при наличии выраженных клинических проявлений СЗОЛ изменений на МРТ вначале может и не быть, они появляются лишь спустя какое-то время [5]. При диагностике СЗОЛ рекомендуется применять такие импульсные последовательности, как FLAIR, T1 до и после контрастного усиления, DWI и SWI [20]. Применение Т1-взвешенных импульсных последовательностей с контрастным усилением информативно при проведении дифференциальной диагностики состояния с объемными образованиями. Диффузионно-взвешенные изображения выявляют участки цитотоксического отека головного мозга. Применение режима FLAIR позволяет выявить вовлечение коры головного мозга при данном синдроме, а SWI — выявление наличия геморрагического компонента церебрального вещества, в ряде случаев сопровождающих СЗОЛ [1]. Основное радиологическое проявление СЗОЛ — вазогенный отек выявляется в белом веществе задних отде-
лах полушарий головного мозга в 40% случаев, но может распространяться и на прилегающее серое вещество (данный факт делает термин «лейкоэн-цефалопатия» не вполне точным) [1-3, 11, 16, 20, 24]. По данным литературы, описаны случаи, при которых наблюдаются как лакунарные очаги нарушения диффузии, так и участки кровоизлияний, что не противоречит диагнозу [2, 25]. МРТ-паттерн СЗОЛ — билатеральные симметричные, существенно реже асимметричные изменения сигнала в субкортикальных и кортикальных областях теменной и затылочной долей [9]. Эти очаги исчезают на протяжении дней или нескольких недель [2]. Вазогенный отек может локализоваться не только в затылочно-теменной области (типичный характер его распределения), но и в лобных, височных долях головного мозга, мозжечке, стволе и базальных ядрах, что рассматривается как атипичный вариант [4, 5, 11, 20]. По данным литературы, в процесс может вовлекаться также и спинной мозг [26]. Вазогенный отек распространяется на серое вещество головного мозга (таламус, базальные ганглии) и субтенториальные структуры, особенно при высоких цифрах АД [7, 8, 13]. Эти структуры снабжаются артериями мелкого калибра, отходящими от крупных артериальных стволов и вследствие этого подвержены влиянию высокого перфузионного давления. Функции гема-тоэнцефалического барьера на указанных уровнях нарушаются, когда показатели АД высокие [8]. На МРТ область вазогенного отека характеризуется очагами, гиперинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях и гипо- или изоинтенсивных в режиме при высоком факторе диффузии, и повышением интенсивности сигнала при АЭС-картировании, свидетельствующем о потенциальной обратимости изменений [1, 11, 12]. Область цитотоксического отека, в отличие от вазогенного, выявляется достаточно редко и характеризуется повышением сигнала на высоких факторах диффузии (Ь = 1000) [1, 3, 9, 12]. Небольшие точечные локусы цитотоксического отека, выявляемые в режиме могут разрешаться без формирования кист, то есть являются обратимыми [8, 13, 20]. Более обширные участки ишемии реже выявляется и чаще всего связаны с необратимым повреждением вещества головного мозга. Установление типа отека головного мозга необходимо для правильного выбора лечебной тактики. Билатеральные инфаркты в бассейне задних мозговых артерий отличаются от СЗОЛ и тем, что при СЗОЛ прилегающее к шпорной борозде вещество и парамедианные области затылочной доли, как правило, не заинтересованы. Кроме того, при инфаркте в затылочной доле часто вовлекаются одновременно и таламус, средний мозг, что несвойственно для СЗОЛ [25-28].
Нейровизуализационные особенности СОЗЛ:
- двусторонняя и относительно симметричная структура поражения;
- теменно-затылочная локализация поражения с захватом подкоркового белого вещества;
- зачастую поражается корковое вещество;
- нередко ассоциируется с лобными и височными поражениями;
- изредка — изолированное или преимущественное повреждение задней ямки;
- гиперинтенсивный сигнал на Т2-Ш1 и РЬАЖ-последовательностях;
- могут наблюдаться накопление контраста, петехиальное кровоизлияние или гематома;
- патологические очаги могут быть изо-, гипо-
или гиперинтенсивными на DWI;
- интерпретация только DWI может привести к недооценке степени поражения;
- повышенные значения ADC характерны для обратимого процесса после соответствующей терапии;
- сниженные значения ADC характерны для необратимого процесса с развитием истинного инфаркта;
- псевдонормальные значения ADC могут указывать на смешанный цитотоксический и вазоген-ный отек.
Диагностика
PRES — это прежде всего клинико-рентгеноло-гический диагноз. Тщательно собранный анамнез и данные объективного осмотра больного играют ключевую роль в диагностике. При сборе анамнеза нужно уточнить о наличии головной боли, зрительных нарушениях (диплопия в разных его формах, амблиопия и амавроз, отсутствие цветоощущения, расстройство поля зрения), судорожных припадках в анамнезе и о принимаемых лекарствах. Иногда у пострадавшего могут быть изменения в психическом статусе, а анамнез может быть недостоверным; поэтому важно получить дополнительную информацию от родственников, друзей или знакомых. При физикальном обследовании следует обратить внимание на следующее: гемианопсию, квадриа-нопсию, игнорирование зрения, корковую слепоту, паралич горизонтального взора с сохранным вести-булоокулярным рефлексом, отек диска зрительного нерва, травму полости рта (прикусывание языка во время припадка), оживление рефлексов, активные судороги, недержание мочи и кала.
Дифференциальный диагноз
PRES дифференцируется с широким кругом заболеваний и включает следующее: [29]
- внутричерепное кровоизлияние;
- субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния;
- тромбоз мозговых вен и синусов;
- ишемический или геморрагический инсульт (билатеральный инфаркт в бассейне задних мозговых артерий);
- тромбоз основной артерии и его ветви;
- васкулит церебральных артерий;
- герпетический и гриппозный энцефалит;
- аутоиммунный энцефалит и энцефалиты при системных заболеваниях;
- уремическая и диализная энцефалопатия;
- гипогликемия;
- острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ).
Лечение
Выявление, лечение и контроль основной причины, в дополнение к тщательной коррекции гипертонии имеют решающее значение для лечения PRES. Специального, установленного антигипертензивно-го режима для лечения острой гипертензии у людей с PRES не существует [30]. Лечение рекомендуется, когда артериальное давление превышает 160/110 мм рт. ст. с целью достичь 130-150 /80-100 мм рт. ст. [31]. Внезапное или резкое снижение артериального давления может привести к гипоперфузии головного мозга и увеличить риск развития ишемии; таким образом, артериальное давление не должно снижаться более чем на 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 мин [31]. Такой тщательный контроль высокого артериального давления может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии
до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное целевое артериальное давление. В дальнейшем рекомендуется поддержание целевого АД в стационаре и в амбулаторных условиях. Иногда у пациентов с СЗОЛ развиваются опасные для жизни осложнения, такие как эпилептический статус или кома, и возникает необходимость лечения осложнений в отделении интенсивной терапии [32]. В настоящее время не существует установленного противоэпи-лептического лечения судорог у пациентов с СЗОЛ, а также отсутствуют исследования, направленные на определение специфического противосудорож-ного режима [30]. Противоэпилептическое лечение назначается во время острой фазы СЗОЛ и прекращается после разрешения [33].
Прогноз
Благоприятный прогноз ожидаем при раннем распознавании и лечении, с улучшением или исчезновением симптомов в течение от нескольких дней до нескольких недель [29]. Зрительные нарушения часто полностью исчезают, особенно при раннее начатом лечении, хотя есть сообщения о случаях, когда остаточный дефицит зрения может сохраняться (хотя и улучшаться) через 3-4 месяца после начала заболевания [34]. Не определенно, какие люди подвержены риску длительного нарушения зрения. При позднее начатом лечении может наступить необратимость изменения головного мозга. Если объем вазогенного отека головного мозга велик, прогноз может ухудшиться, поскольку повышенное давление на окружающие кровеносные сосуды может нарушить кровоток и привести к ишемии [1б]. В определенных ситуациях при поражении ствола головного мозга прогноз также может ухудшаться. Возможны рецидивы СЗОЛ, о которых сообщалось у лиц, проходящих диализ [16].
Смертность при СЗОЛ, по данным разных авторов, составляет 3-11% [35]. К числу независимых предикторов неблагоприятного исхода при СЗОЛ относят гипергликемию в первые 24 ч заболевания, запоздание с коррекцией спровоцировавшего развитие данного синдрома фактора [29], повышение уровня СРБ в плазме крови, а также развитие су-барахноидального кровоизлияния, расстройства сознания и нарушение коагуляции в начале заболевания [35].
Клинический случай. Больной, 55 лет, поступил с жалобами на резкое снижение зрения, туман и мутность перед глазами, диффузные распирающие головные боли, снижение памяти на текущие события, повышение АД до 200/100 мм рт. ст. Анамнез заболевания: месяц назад появилось резкое снижение зрения, конкретно с чем-либо связать не может, за медицинской помощью не обратился. В динамике отмечается прогрессирование, и когда уже заметно снизилось зрение и ухудшилась память, присоединились генерализованные тонико-клонические судороги, машиной скорой помощи доставлен в стационар. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. ЧД — 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС — 92 в минуту. АД 200/100 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез регулярные. Неврологический статус: в сознании, в месте нахождения ориентируется правильно, во времени путает число, месяц и день недели. Речь внятная. Память снижена на текущие события. Эмоционально лабилен, отмечается плач, гиперактивность. ЧМН: глазные щели ОЭ = ОБ. Зрачки
округлой формы, реакция на свет живая, движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Конвергенция ослаблена. Сглажена правая н/г складка. Язык по средней линии. Мышечная сила и тонус в конечностях относительно удовлетворительные. Миостатические рефлексы D = S c расширением рефлексогенных зон. Чувствительных расстройств нет. Патологические рефлексы: Россолимо кистевой с двух сторон. В позе Ромберга устойчив. Ста-толокомоторные пробы выполняет с интенцией. Функции тазовых органов контролирует.
Лабораторные исследования: ОАК: Нв — 100 г/л, Эр — 3,4 х 10-12/л; ЦП — 0,9; L — 10 х 10-9/л, СОЭ — 12,5 мм/ч. ОАМ: цвет — желтая, прозрачная, слабо мутная, относительно плотность — 1,015, белок — 0,33 мг/л. Белок — 65,0 г/л , АСЛО — 1:700 МЕ/мл, СРБ — < 6 МЕ/мл, РФ — < 8 МЕ/мл, Waaler Rose — 1:24 МЕ/мл. Гемостазиограмма: фибрин «А» — 4888 м/л, этаноловая проба — отр., АЧТВ — 26,7, РФМК — 5,5 мг/мл. Холестерин — 4,70 мм/л, p-липопротеиды — 0,59 г/л. Глюкоза крови — 5,20 ммоль/л. Реакция Райта и Хеддель-сона — отрицательные. Реакция Вассермана — отрицательная. ИФА на ВИЧ (+). СD4 — 159 кл/мкл. ВИ — 242 000 коп/мл.
Инструментальные исследования: при МРТ головного мозга (рис. 1) определяются участки (возможно, связано с субкортикальным вазоген-ным отеком белого вещества) отека, повышенного мр-сигнала на T2W, FLAIR и DWI и гипоинтен-сивные на ТШ режимах исследования, размерами 51,0 * 51,0 * 85,0 мм в аксиально-коронарной плоскостях, при этом происходит подавление сигнала от цереброспинальной жидкости и выявляются малозаметные изменения, характерные для СЗОЛ. Заключение: фокальные симметричные участки поражения, отеки теменно-височно-затылочных долей обоих полушарий и в передних отделах лобной доли левого полушария головного мозга, соответствующие, с наибольшей вероятностью, синдрому обратимой задней лейкоэнцефалопатии.
На томограммах сосудов в режимах 3dtof, 3dpca: расположения сосудов МР ангиография сосудов головного мозга патологической извитости шейной части левой ВСА и ПА. Гипоплазия правого поперечного синуса. УЗДГ Заключение: атеросклероз
сосудов шеи и позвоночных артерий, стеноз РГОГК Заключение: хронический бронхит, пневмосклероз. ЭКГ: ритм синусовой, ЧСС — 86 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушение процессов ре-поляризации. ЭЭГ альфа-ритм: неустойчивый, нерегулярный, в частоте 8-12 в секунду, в амплитуде до 20-30 мкв. Альфа-индекс снижен. Межзональные различия сглажены. Бета-ритм: в частоте до 28 в секунду, в амплитуде до 10-20 мкв во всех областях коры. Дельта ритм: не зарегистрирован. Пароксизмальные разряды не зарегистрированы. Реакция на ОГ и ЗГ ослаблена. Гиперветиляция существенно не меняет характер ЭЭГ. Умеренные общемозговые изменения.
Консультации: окулист. Диски зрительных нервов (ДЗН) бледно-розовые, границы четкие, артерии узкие, склерозированы, вены полнокровные, макула без особенностей. Диагноз: гиперметропия легкой степени обоих глаз. Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз. Кардиолог. Диагноз: гипертоническая болезнь IV ст., группа высокого риска. Инфекционист. Диагноз: В20, IV клиническая стадия.
Проведено комплексное лечение, включающее гипотензивные из группы ингибиторов АПФ, проти-воотечная терапия, антиагрегантная терапия, про-тивосудорожная терапия, препараты, улучшающие реологическую свойства крови и микроциркуляции, антиретровирусная терапия. Больной выписан из стационара с улучшением. Во время стационарного лечения эпиприпадки не повторились, АД стабилизировалось и держится на уровне 130-140/80-90 мм рт. ст. Зрительные нарушения коркового характера и когнитивный дефицит держатся.
Выводы
По данным представленного обзора очевидно, что сОзл достаточно редко встречается в клинической практике. Заболевание не является самостоятельной нозологической единицей, но в то же время служит полноправным клинико-радиологи-ческим синдромом, связанным со множеством заболеваний. Клинико-нейровизуализационные особенности СЗОЛ служат основой для выделения его как особого вида остро развивающейся энцефалопатии. Рассмотренный клинический случай иллюстрирует клинико-нейровизуализационные проявления
Рисунок 1. МРТ головного мозга в аксиально-коронарных плоскостях у больного Н., 55 лет, с синдромом задней обратимой лейкоэнцефалопатии (СЗОЛ)
Figure 1. MRT of the brain in axial-coronary planes in a patient N., 55 y. o., with posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES)
синдрома задней обратимой лейкоэнцефалопатии у больного с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией на фоне резкого повышения АД.
Юсупов Ф.А.
https://orcid.org/0000-0003-0632-6653 Юлдашев А.А.
https://orcid.org/0000-0002-4179-9205 Ормонова Г.М.
https://orcid.org/0000-0002-0973-8322 Абдыкадыров М.Ш.
https://orcid.org/0000-0001-5549-3832
Литература
1. Lamy C., Oppenheim C., Mas J.L. Posterior reversible encephalopathy syndrome // Handbook of clinical neurology. — 2014. — Vol. 121. — P. 1687-1701.
2. Fugate J.E., Rabinstein A.A. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions // The Lancet Neurology. — 2015. — Vol. 14 (9). — P. 914-925.
3. Скворцова В.И., Губский Л.В., Мельникова Е.А. Синдром задней обратимой энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2010. - Т. 110, № 5. — С. 104-109.
4. Bartynski W.S., Boardman J.F. Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 2007. — Vol. 28 (7). — P. 1320-1327. DOI: 10.3174/ajnr.A0549
5. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Бакулин И.С., Кремнева Е.И., Кротенкова М.В., Шамтиева К.В. Синдром задней обратимой энцефалопатии при гипокальциемии: описание наблюдения и анализ патогенетической значимости электролитных нарушений // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2016. — Т. 116, № 7. — С. 70-77. DOI: 10.17116/jnevro20161167170-77
6. Hinchey J., Chaves C., Appignani B., Breen J., Pao L., Wang A. et al. A reversible posterior leukoenceohaly syndrome // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334 (8). — P. 494-500. DOI: 10.1056/ NEJM199602223340803
7. Li Y., Gor D., Walicki D., Jenny D., Jones D., Barbour P. et al. Spectrum and potential pathogenesis of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2012. — Vol. 21 (8). — P. 873-882. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrov asdis.2011.05.010
8. Ollivier M., Bertrand A., Clarendon F., Gerber S., Deltour S., Domont F. et al. Neuroimaging features in posterior reversible encephalopathy syndrome: a pictorial review // J. Neurol. Sci. — 2017. — Vol. 15. — P. 188-200. DOI: 10.1016/j.jns.2016.12.007
9. Mueller-Mang C., Mang T., Pirker A., Klein K., Prchla C., Prayer D. Posterior reversible encephalopathy syndrome: do predisposing risk factors make a difference in MRI appearance? // Neuroradiology. —
2009. — Vol. 51 (6). — P. 373-383. DOI: 10.1007/s00234-009-0504-0
10. Fugate J.E., Claassen D.O., Cloft H.J., Kallmes D.F., Kozak O.S., Rabinstein A.A. Posterior reversible encephalopathy syndrome: associated clinical and radiologicfindings // Mayo Clin. Proc. —
2010. — Vol. 85 (5). — P. 427-432. DOI: 10.4065/mcp.2009.0590
11 Bartynski W.S., Boardman J.F. Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome // AJNR Am J Neuroradiol. — 2007. — Vol. 28 (7). -P. 1320-1327. DOI: 10.3174/ajnr.A0549
12 Chou S.O., Lai P.H., Yeh L.R. et al. Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome: magnetic resonance imaging and diffusionweighted imaging in 12 cases // Kaohsiung J Med Sci. — 2004. — Vol. 20 (8). — P. 381-388.
13. Lee V.H., Wijdicks E.F., Manno E.M., Rabinstein A.A. Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome // Arch Neurol. — 2008. — Vol. 65 (2). — P. 205-210. DOI: 10.1001/ archneurol. 2007.46
14. Гудкова В.В., Кимельфельд Е.И., Стаховская Л.В. Малоизвестный синдром задней обратимой энцефалопатии, требующий неотложной помощи // Consilium Medicum. — 2018. — № 20 (2). — С. 84-89. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.84-89
15. Chou M.C., Lai P.H., Yeh L.R. et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome: magnetic resonance imaging and
diffusion-weighted imaging in 12 cases // Kaohsiung J Med Sci. — 2004. — Vol. 20 (8). — P. 381-388.
16. Covarrubias D.J., Luetmer P.H., Campeau N.G. Posterior reversible encephalopathy syndrome: prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR images // AJNR Am J Neuroradiol. — 2002. — Vol. 23 (6). — P. 1038-1048.
17. Yoshida K., Yamamoto T., Mory K. et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in a patient with hypertensive encephalopathy: case report // Neurol Med Chir (Tokyo). — 2001. — Vol. 41. — P. 364-369.
18. Schwartz R.B., Jones K.M., Kalina P. et al. Hypertensive encephalopathy: findings on CT, MR imaging and SPECT imaging in 14 cases // AJR. — 1992. — Vol. 159. — P. 379-383.
19. Leroux G., Sellam J., Costedoat-Chalumeau N. et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome during systemic lupus erythematosus: four new cases and review of the literature // Lupus. — 2008. — Vol. 17 (2). — P. 139-147.
20. Богданов Э.И., Хасанов И.А., Мамедов Х.И., Хасанова Д.М. Дифференциальная диагностика синдрома задней обратимой лей-коэнцефалопатии и инфарктов в бассейне задних мозговых артерий // Практическая медицина. — 2012. — № 8. — С. 10-12.
21. Cai X., Raibagkar P., Shleicher S.M. Management of Posterior Reversible Syndrom Induced by Carbizomib in Patient with Multiple Myeloma // J Clin Oncol. — 2016. DOI: 10.1200/JGD.2013.49.6166
22. Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р., Снопкова Е.В. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции // Неврологический журнал. — 2012. — № 3. — С. 4-11.
23. Mukhi S.V., Lincoln C.M. MRI in the evaluation of acute visual syndromes // Top Magn. Reson Imaging. — 2015. — Vol. 24 (6). — P. 309-324. DOI: 10.1097/RMR.0000000000000070
24. Caputo N.D., Fraser R.M., Abdulkarim J. Posterior reversible encephalopathy syndrome presenting as papilledema // Am. J. Emerg. Med. — 2012. — Vol. 30 (5). — P. 835.e5-7. DOI: 10.1016/j.ajem.2011.03.016
25. Joos Z.P., Adesina O.O., Katz B.J. Posterior ischemic optic neuropathy in the setting of posterior reversible encephalopathy syndrome and hypertensive emergency // J. Neuroophthalmol. — 2014. — Vol. 34 (2). — P. 151-152. DOI: 10.1097/WNO.0000000000000108
26. Siebert E., Bohner G., Liebig T., Endres M., Liman T.G. Factors associated with fatal outcome in posterior reversible encephalopathy syndrome: a retrospective analysis of the Berlin PRES study // J. Neurol. — 2017. — Vol. 264 (2). — P. 237-242. DOI: 10.1007/ s00415-016-8328-4
27. Schusse C.M., Peterson A.L., Caplan L.P. Posterior reversible encephalopathy syndrome // Psychosomatics. — 2013. — Vol. 54 (3). — P. 205-211. DOI: 10.1016/j.psym.2013.01.014
28. Тихомиров Г.В., Григорьева В.Н. Синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии: клинический случай и обзор литературы // Доктор. Ру. — 2019. — № 1 (156). — С. 25-31.
29. Hobson E.V., Craven I., Blank S.C. Posterior reversible encephalopathy syndrome: a truly treatable neurologic illness // Peritoneal dialysis international journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. — 2012, Nov-Dec. PubMed PMID: 23212858.
30. Strother R., Wong H., Miller N.E. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Secondary to Hypertensive Encephalopathy Brought on by a MAO Inhibitor: A Case Report // Journal of primary care & community health. — 2019, Jan-Dec. PubMed PMID: 31423884.
31. Vandenbossche G., Maquet J., Vroonen P., Lambert G., Nisolle M., Kridelka F., Emonts E. A reversible posterior leucoencephalopathy syndrome including blindness caused by preeclampsia // Facts, views. PubMed PMID: 28003872.
32. Karpati G., Carpenter S., Wolfe L.S., Karpati G., Carpenter S., Wolfe L.S. Juvenile dystonic lipidosis: an unusual form of neurovisceral storage disease // Neurology. — 1977, Jan. PubMed PMID: 29279639.
33. Whitaker J.N., Hashimoto K., Quinones M. Skeletal muscle pseudo hypertrophy in primary amyloidosis // Neurology. — 1977, Jan. PubMed PMID: 26633947.
34. Lifson N., Pasquale A., Salloum G., Alpert S. Ophthalmic Manifestations of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome // Neuro-ophthalmology (Aeolus Press). — 2019, Jun. PubMed PMID: 31312242.
35. Zou L.P., Liu L.Y., Li H., Wang Y.Y., Liu Y., Chen J., Hu L.Y., Liu M.J., Zhang M.N., Lu Q., Ma S.F. Establishment and utility assessment of posterior reversible encephalopathy syndrome early warning scoring (PEWS) scale establishment and utility assessment of PEWS scale // BMC neurology. — 2019, Feb 21. PubMed PMID: 30791893.
