CC BY
212
УДК 616.98:578.828.6-085.37-06:616.24-002.5-02
СИНДРОМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИМУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ С КО-ИНФЕКЦИЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗ/ВИЧ/СПИД
А.В. БОЙКО - Буковинский государственный медицинский университет
E-mail: a_v_boiko@list.ru
Аннотация
В последние годы увеличился доступ ВИЧ-положительных лиц к антиретровирусной терапии (АРТ), особенно в странах с ограниченными ресурсами. Со времени возникновения ВИЧ/ТБ, уровень ко-инфекции значительно возрос и многие пациенты из слабо- и среднеразвитых стран, получающие АРТ, находятся либо на стадии лечения туберкулеза (ТБ) либо больны ТБ, возникшим вскоре после начала АРТ. Воспалительный синдром иммунной реконституции (восстановление иммунной системы) - важное раннее осложнение АРТ, особенно у пациентов с ТБ. На сегодняшний день, единого определения синдрома восстановления иммунного ответа (СВИС) нет. Более того, предварительно предлагаемые определения СВИС не вполне подходят для стран, в которых лабораторные ресурсы ограничены. Поэтому существующее учение о ТБ - ассоциированном СВИС содержит много нестандартизированных общих определений.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, синдром восстановления иммунного ответа.
Постановка проблемы. Для современной системы здравоохранения и государственной политики стали вызовами социально опасные болезни - туберкулез, ВИЧ/СПИД, гепатиты, наркозависимость. Обострение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире эксперты связывают со стремительным ростом масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. В странах, где значительная часть населения ВИЧ - инфицирована, у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией есть риск заболевания туберкулезом [5].
Анализ исследований и публикаций. Эпидемия инфекции, связанной с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) увеличила опасность, связанную с ТБ. Туберкулез, как наиболее распространенное оппортунистическое заболевание при ВИЧ-инфекции, стал главной причиной ухудшения течения болезни и смертности у больных СПИДом [2]. По оценочным данным, около 2 млрд человек инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ), около 40 млн вирусом иммунодефицита человека и более 5-6 млн имеют ко-инфекцию: ТБ/ВИЧ/СПИД. Более 30% ВИЧ-инфицированных болеют ТБ, около 65-70% заболевших умирает [4]. Для лиц с двойной инфекцией риск развития ТБ в течение жизни возрастает на 50%. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно выявляется около 9 млн. случаев заболевания ТБ, и почти 10% из них - у ВИЧ-инфицированных. Частота выявления ТБ среди больных СПИДом в Европе составляет 5-15%, а в развивающихся странах - 30-50% [6]. В Европе 2,6% всех новых случаев ТБ связаны с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. ТБ - это основная инфекция, убивающая людей, живущих с ВИЧ/СПИД. В случаях сочетания СПИДа и туберкулеза смертность больных достигает 90% [3].
Цель исследования заключается в анализе литературных источников относительно особенностей формирования парадоксального туберкулеза ассоциированного с синдромом восстановления иммунного ответа у больных ко-инфекцией туберкулез / ВИЧ / СПИД. Основные результаты исследования. Иммунные механизмы, лежащие в основе СВИС, изучены недостаточно. Имеет место утверждение, что именно усиление антигенспецифического имунного ответа в ответ на применение АРТ приводит к повышенному выделению медиаторов воспаления [5].
Результаты целого ряда исследований показывают, что по изменениям, которые возникают при восстановлении иммунного ответа на фоне АРТ, можно выделить две группы пациентов. К первой группе пациентов можно отнести ВИЧ-инфицированных, у которых определяется постепенное восстановление иммунологических расстройств в динамике лечения. Повышение содержания СБ4-лимфоцитов до субнормального и нормального уровней сопровождается уменьшением частоты и тяжести оппортунистических инфекций. Вторую группу составляют ВИЧ-инфицированные, у которых АРТ приводит к стремительному восстановлению иммунитета, которое сопровождается резким ростом уровня СБ4-лимфоцитов и явлениями чрезмерной активации как клеточного, так и гуморального иммунитета.
Большинство авторов поддерживает мнение о том, что СВИС чаще возникает у второй категории пациентов [6].
Отдельные исследователи утверждают, что чаще СВИС возникает у больных, у которых на момент назначения АРТ уровень СБ4-лимфоцитов меньше 200 клеток/мкл. Анализ литературных источников показывает, что отдельно следует выделять категории туберкулез - ассоциированного СВИС, который может быть представлен двумя основными синдромами:
1) парадоксальная реакция после начала АРТ у больных, получающих лечение от туберкулеза (парадоксальный ТБ - ассоциированный СВИС);
2) новая презентация ТБ, который становится "демаскированным", особенно, в первые недели после начала АРТ и сопровождается нарастанием клинических проявлений воспаления или осложняется парадоксальными реакциями (так называемый «демаскированный» ТБ-ассоциированный СВИС).
При парадоксальном ТБ-ассоциированном СВИС у пациентов диагностируется активный туберкулез до начала АРТ, согласно всем критериям ВОЗ (лица с положительным мазком, больные с отрицательным мазком и с внелегочным ТБ) [4]. На фоне предыдущей антимикобактериальной терапии состояние больных должно улучшаться и стабилизироваться; клиническая динамика, как правило, хорошо реагирует на противотуберкулезную терапию. После начала АРТ, СВИС у пациентов с ТБ представлен как: развитие рецидивов, новый случай ТБ или ухудшение симптомов или признаков ТБ (таких как лихорадка, усиление или появление кашля, увеличение лимфатических узлов, развитие холодных абсцессов, полисерозита, менингита, поражение внутренних органов, отрицательная рентгенологическая динамика). Эти симптомы, как правило, появляются в течение первых нескольких недель и длятся до 3 месяцев после того как начали АРТ, возобновили или изменили из-за неэффективности лечения [1].
Парадоксальный ТБ-ассоциированный СВИС чаще всего связан со значительным расширением спецификации Т-клеток периферической крови и повышением уровня провоспалительных цитокинов. Факторами риска для этого заболевания являются: прогрессирующие стадии ВИЧ-заболевания с более низкими уровнями CD4+ лимфоцитов, диссеминированный и внелегочной туберкулез, короткие промежутки между началом лечения ТБ и началом АРТ и более энергичный иммунологический и вирусологический ответ на АРТ.
Выводы. Туберкулез является основным вторичным заболеванием при ВИЧ-инфекции и главной причиной смерти в стадии СПИД. Дальнейшие исследования клинических характеристик и иммунологических механизмов, лежащих в основе случаев АРТ-ассоциированного туберкулеза позволят усовершенствовать определение случаев демаскированного туберкулез - ассоциированного СВИС в будущем.
Список литературы
1. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы - состояние, возникающее в ответ на высокоактивную антиретровирусную терапию у ВИЧ-инфицированных пациентов /
А.И Гоженко, В.С Гойдык, Н.С. Гойдык, В.Н. Михальчук // Журн. НАМН УкраТни. - 2011. -Т. 17, № 3. -С. 227-234.
2. Петренко В.1. Медико-сощальш проблеми ВШ-шфекцп/СШДу в УкраТнi // Туберкульоз. Легеневi хвороби. ВIЛ-iнфекцiя.- 2010.- № 2.- С.5-9.
3. Тодоржо Л.Д. Поширенiсть та клiнiчно-патоморфологiчнi особливост туберкульозу у ВIЛ-iнфiкованих та хворих на СН1Д у Чернiвецькiй облает / Л.Д. Тодорiко, О.В. Пщвербецька // Буковинський мед. вюник.-2012.-№2.-С.194-197.
4. Antiretroviral Treatment-Associated Tuberculosis in a Prospective Cohort of HIV-infected Patients Starting ART [text] / William Worodria [ct al.| // Clinical and Developmental Immunology. - 2011. - 9 p.
5. Carlos del Rio, MD. Prednisone for Tuberculosis-Associated Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome [internet resourse] // http://aids-clinical-care.jwatch.org/top_stories/ most_read 2010.dtl. - September, 2010.
6. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis [text] / FX. Blanc [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 365, is. 16. - P. 1471- 1181.
RECONSTITUTION SYNDROME IMMUNE RESPONSE IN PATIENTS CO-INFECTED
WITH TB/HIV/AIDS
A. V. BOIKO - Bukovynian state medical university
Abstract
In recent years, has increased availability of HIV-positive of persons to antiretroviral therapy, especially in countries with limited resources. From the time of emergence of HIV/TB co-infection level is significantly has increased and many patients from low- and middle-countries receiving antiretroviral therapy are at the stage of the treatment of tuberculosis or TB emerged shortly after the start of ART. Recovery of the immune system - an important early complication of antiretroviral therapy in countries with limited possibilities, particularly in patients with TB. However, for today, no single definition of the syndrome recovery of the immune response is not. Existing teaching about TB-associated IRIS immune system contains many non-standardized common definitions.
Keywords: tuberculosis, HIV infection, the recovery of the immune response syndrome.
References
1. Reconstitution inflammatory syndrome immune system - a condition that occurs in response to highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients / A.I. Gozhenko, V.S. Goydyk, N.S. Goydyk, V.N. Mikhal'chuk// Journal. NAMS of Ukraine. - 2011. - V. 17, № 3. - P. 227-234.
2. Petrenko V.I. Medical and social problems of HIV / AIDS in Ukraine // Tuberculosis. Pulmonary disease. HIV infection.- 2010.- № 2.- P. 5-9.
3. Todoriko L.D. Prevalence and Clinical and pathomorphological features of tuberculosis in HIV-infected and AIDS patients in the Chernivtsi region / L.D. Todoriko, A.V. Pidverbetska // Bukovynian honey. gazette. - 2012.- №2.- P. 194-197.
4. Antiretroviral Treatment-Associated Tuberculosis in a Prospective Cohort of HIV-infected Patients Starting ART [text] / William Worodria [ct al. | // Clinical and Developmental Immunology. - 2011. - 9 p.
5. Carlos del Rio, MD. Prednisone for Tuberculosis-Associated Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome [internet resourse] // http://aids-clinical-care.jwatch.org/top_stories/ most_read 2010.dtl. - September, 2010.
6. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis [text] / F.X. Blanc [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 365, is. 16. - P. 1471- 1181.
