CC BY
100
Синдром воспалительной интоксикации и множественные участки уплотнения в легких у пациентки с метатуберкулезными изменениями
И.Э. Степанян, М.Н. Ковалевская
Женщина 68 лет была госпитализирована в клинику ЦНИИ туберкулеза РАМН в феврале 2011 г. Симптомы заболевания - малопродуктивный кашель, слабость, одышка при физической нагрузке - появились у нее в августе 2010 г. Пациентка в течение недели получала азитромицин и симптоматическую терапию без отчетливого эффекта. На флюорограмме в легких изменений не было выявлено.
В октябре 2010 г. были выполнены рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, при которых были обнаружены инфильтративные изменения в легких и крупные кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах (рис. 1 и 2). Пациентка была госпитализирована с диагнозом “двусторонняя внебольничная полисег-ментарная пневмония” и в октябре-ноябре 2010 г. получала антибактериальную терапию (цефтриаксон, амикацин, мидекамицин, метронидазол). Несмотря на лечение, сохранялись сухой кашель, одышка и слабость.
В декабре-январе по данным КТ была отмечена нарастающая отрицательная динамика изменений в легких (рис. 3 и 4). В январе 2011 г. появилась лихорадка, за последующие 6 мес пациентка похудела на 11 кг. В результате целенаправленного обследования было исключено метастатическое поражение легких. Тем не менее подозрения на опухолевую природу процесса в легких сохранялись, и 28.01.2011 г. в торакальном отделении медицинского центра им. Н.И. Пирогова была выполнена видеоассисти-рованная торакоскопическая атипичная резекция нижней доли правого легкого. Гистологическая картина биоптата была характерна для воспалительного процесса, признаки туберкулеза или опухоли отсутствовали.
Состояние при поступлении в клинику ЦНИИТ удовлетворительное. Жалобы на выраженную слабость, субфеб-рильную лихорадку, сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Кожа и слизистые оболочки чистые, обыч-
ЦНИИ туберкулеза РАМН.
Игорь Эмильевич Степанян - профессор, ведущий научный сотрудник, зав. пульмонологическим отделением. Марина Николаевна Ковалевская - канд. мед. наук, зав. общеклиническим отделом.
ной влажности и окраски; отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, умеренная крепитация в нижних отделах с обеих сторон. Частота дыхания 16 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений 70 в 1 мин, артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
На КТ легких 23.03.2011 г. в 8123 левого и Э2 правого легкого определялись субплевральные, перибронхиаль-ные фиброзно-очаговые уплотнения (рис. 5). Средняя доля правого легкого была уменьшена в объеме (после хирургического вмешательства), в ней визуализировались тени металлических скрепок. В сегментах средней доли, 35 слева и базальных сегментах обоих легких определялись тракционные бронхоэктазы, перибронхиальные и интра-бронхиальные воспалительные изменения. В Э10 справа имелся сливной лобулярный участок уплотнения ткани лег-
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки пациентки в начале заболевания (21.10.2010 г.).
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 51
www. atmosphere- ph.ru
Рис. 3. Фрагменты КТ органов грудной клетки пациентки от 06.12.2010 г. - нарастание изменений в легких.
кого, широко прилежащий к костальной плевре. В нем определялись воздушные просветы деформированных мелких бронхов и кальцинированных включений. Внутригруд-ные лимфатические узлы не были увеличены, выявлялись кальцинаты в лимфатических узлах паратрахеальной группы справа. Выпота в плевральных полостях нет. Заключение: картина криптогенной организующейся пневмонии, бронхоэктазов, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации.
Клинический анализ крови при поступлении: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 4,72 х 1012/л, лейкоциты 9,7 х х 109/л, палочкоядерные 19%, сегментоядерные 59%, эозинофилы 2%, лимфоциты 16%, моноциты 3%, СОЭ 55 мм/ч. Иммуноглобулины О к микобактериям туберкулеза в крови отсутствовали.
Содержание креатинина в плазме было повышено до 299 мкмоль/л, в связи с чем было проведено дообследование, результаты которого не подтвердили предположения
N
52 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2011 www.atmosphere-ph.ru
Рис. 4. Фрагменты КТ органов грудной клетки пациентки от 13.01.2011 г. - дальнейшее нарастание изменений в легких.
о гранулематозе Вегенера. Скорость клубочковой фильтрации составила 56,6 мл/мин, реабсорбция воды в канальцах - 98,2%, концентрационный индекс - 33,3; в моче не было эритроцитов и белка, в крови отсутствовали антитела к цитоплазме нейтрофилов (рАИСА). Повторное исследование через 2 нед показало нормальное содержание креа-тинина в крови (114 мкмоль/л).
Спирометрия: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 100,7% от должного, жизненная емкость легких 98%. Умеренное снижение диффузионной способности легких - 69,8% от должной.
ЭКГ (28.02.2011 г.): синусовая тахикардия (108 в 1 мин). Горизонтальное положение электрической оси сердца. Изменения миокарда переднебоковой области левого желудочка, возможно связанные с тахисистолией. ЭКГ от 29.03.2011 г.: ритм синусовый, 70 ударов в 1 мин, единичная суправентрикулярная экстрасистолия. В остальном без существенной динамики.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: диффузные изменения поджелудочной железы, кальцинаты в почках, неполное удвоение обеих почек, спленомегалия.
Эхокардиография: полости сердца не расширены, стенки не утолщены. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка в норме. Аорта не расширена, стенки кальцинированы. На задней стенке митрального клапана имеется кальцинат. Давление в легочной артерии 21,7 мм рт. ст.
Гистологические препараты материала биопсии легкого были пересмотрены специалистами ЦНИИТ РАМН и НИИ пульмонологии ФМБА России. Наряду с воспалительными и пневмосклеротическими изменениями в легочной ткани были выявлены признаки лимфопролиферативного процесса, в связи с чем препараты были направлены в Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина для дополнительного изучения и иммуногистохими-ческого исследования.
В гистологических препаратах легкого отмечались инфильтраты из мелких лимфоидных клеток с округло-
овальными ядрами с морфологией центробластов, со значительным содержанием зрелых плазматических клеток. В пределах лимфоидной инфильтрации были выражены явления пневмосклероза. Перифокально в ткани легкого имелись фолликулоподобные структуры с неширокими центрами размножения.
Проведено иммуногистохимическое исследование с использованием расширенной панели антител к CD3. CD10, CD20, CD23, В^-2, CD43, циклину D1, L-цепям. МиМ1, М^А, К1-67. В ткани легкого на фоне интерстициального воспаления отмечались небольшие четко очерченные фолликулоподобные структуры, представленные как В-клетками (CD20+), так и Т-клетками (CD3+), в умеренном количестве присутствовали поликлональные зрелые плазматические клетки (к+, V). Преимущественно субплеврально, среди фиброзированной стромы отмечались диффузные участки инфильтрата, представленные мелкими лимфоидными клетками с атипией ядер и дискретно расположенными крупными клетками с округло-
Рис. 5. КТ органов грудной клетки пациентки после 2 нед терапии глюкокортикостероидами (23.03.2011 г.).
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 53
www. atmosphere- ph.ru
Ъ ЯГ ^
Рис. 6. Фрагменты КТ органов грудной клетки пациентки после 3,5 мес лечения (20.06.2011 г.).
овальными ядрами. В этих участках наблюдалась выраженная В-клеточная (CD20+) инфильтрация со слабой ядерной экспрессией MUM1 и значительным количеством MNDA-позитивных клеток. Рестрикции легких цепей не обнаружено. В основе инфильтрата при реакции с CD23 кластеров фолликулярных дендритических клеток не выявлено. Индекс пролиферативной активности Ki-67 низкий (10-15%). Реакции с CD10, циклином D1 негативны (соответствующие “внутренние” контроли позитивны). В этих участках диффузного инфильтрата среди выраженного В-клеточного инфильтрата дискретно, в виде скоплений присутствовали Т-клетки (CD3+, CD43+). Заключение: в ткани легкого обнаружены участки экстранодальной В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны -MALT-лимфомы (mucosa-associated lymphoid tissue).
Первоначально, после исключения у пациентки рака, туберкулеза легких и гранулематоза Вегенера на основании КТ-картины изменений в легких был установлен диагноз: криптогенная организующаяся пневмония; малые остаточные изменения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. После получения результатов иммуногис-тохимического исследования гистологических препаратов биоптата легкого в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в апреле 2011 г диагноз был пересмотрен в пользу MALT-лимфомы легких.
С 5 марта пациентке была назначена терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон 16 мг/сут). Под влиянием лечения быстро исчезли кашель и одышка, значительно уменьшилась слабость, улучшился аппетит, масса тела увеличилась на 2,5 кг. Нормализовался анализ крови: гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,64 х 1012/л, лейкоциты 6,7 х 109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 71%, эозинофилы 1%, лимфоциты 17%, моноциты 7%, СОЭ 25 мм/ч.
При осмотре пациентки в июне 2011 г. после 3,5 мес лечения симптомы заболевания стойко отсутствовали. При КТ было отмечено значительное уменьшение всех участков уплотнения в обоих легких (рис. 6). Пациентка продолжает получать глюкокортикостероиды (метилпред-
низолон 8 мг/сут) и остается под наблюдением гематологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
Обсуждение
MALT-лимфома развивается в результате клональной пролиферации В-клеток лимфоидной ткани слизистых оболочек. Эта нозологическая форма впервые была описана Isaacson и Wright в 1983 г. Заболевание встречается относительно редко, на него приходится около 8% всех не-ходжкинских лимфом [1]. MALT-лимфома может развиваться в различных органах, чаще в всего - в желудочнокишечном тракте. Первичная MALT-лимфома легких и бронхов встречается редко, поражение может быть одно-или двусторонним, возможно сочетание с внелегочными локализациями. Мужчины болеют реже, чем женщины, средний возраст пациентов около 60 лет. Отмечена тенденция к увеличению частоты MALT-лимфомы у больных аутоиммунными заболеваниями и ВИЧ-инфекцией [2].
Симптомы заболевания неспецифичны (повышение температуры, слабость, похудание, кашель и одышка) или могут полностью отсутствовать. Изменения в легких на рентгенограммах и КТ полиморфны. Как правило, они представлены множественными участками уплотнения различной формы, в том числе линейными, узлами, зонами “матового стекла”, которые расположены вокруг бронхов. В участках легочных изменений наблюдается расширение просветов бронхов, утолщение их стенок, феномен “воздушной бронхографии”. Реже встречаются солитар-ные узлы в одном или обоих легких [2-4]. Симптомов и данных лучевых методов недостаточно для установления диагноза. Для его верификации биоптаты легкого подвергают гистологическому и иммуногистохимическому исследованиям. Характерно выявление в ткани легкого участков лимфоматозной инфильтрации, локализованных вокруг бронхов, с наличием в них скоплений CD20+-клеток.
Для лечения больных MALT-лимфомой в равной степени успешно используют оперативные методы, химиотерапию, лучевую терапию и их комбинации [5, 6]. Приво-
N
54 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2011 www.atmosphere-ph.ru
дятся описания успешного применения кларитромицина у пациентов с верифицированным диагнозом МАиГ-лим-фомы [7, 8]. Описан также случай спонтанной регрессии солитарного узла в легком после диагностической биопсии [9].
МАиГ-лимфома характеризуется благоприятным прогнозом. После лечения 5-летняя выживаемость пациентов достигает 90%, 10-летняя выживаемость - 72% [10, 11]. Наличие внелегочных поражений не влияет на прогноз.
В нашем наблюдении у пациентки первоначально подозревали опухолевый процесс. В результате хирургической биопсии легкого это подозрение было отвергнуто, но диагноз не был установлен. Стойкое сохранение симптомов, наличие участков воспалительных изменений в легких и выявление у пациентки кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах наряду с неэффективностью повторных курсов антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия давали основание подозревать туберкулез, однако проведенное дообследование позволило исключить реактивацию этого заболевания. Повышение уровня креатинина в плазме в сочетании со стойкой лихорадкой, похуданием и наличием узловых образований в легких потребовало включить в дифференциально-диа-
гностический ряд гранулематоз Вегенера и провести соответствующее лабораторное обследование, результаты которого позволили исключить данный диагноз. Предположительный диагноз криптогенной организующейся пневмонии был установлен на основании наблюдавшихся на КТ изменений в легких, и, хотя он не был подтвержден гистологически, быстрый ответ на лечение глюкокортикостероидами создавал впечатление правильности диагноза. Стойкий положительный эффект терапии глюкокортикостероидами у нашей пациентки заслуживает особого внимания, поскольку мы не нашли сообщений о применении такого лечения у пациентов с MALT-лимфомой.
Список литературы
1. Verma V et al. // Respir. Care. 2011. V. 56. P 1046.
2. King L.J. et al. // Eur. Radiol. 2000. V. 10. P. 1932.
3. Wislez M. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 14. P 423.
4. Ridene I. et al. // Rev. Mal. Respir. 2010. V. 27. P 1069.
5. Oh S.Y et al. // Ann. Hematol. 2010. V. 89. P 563.
6. Huang H. et al. // Chin. Med. J. (Engl.). 2011. V. 124. P 1026.
7. Ferreri A.J. // Chest. 2011. V. 139. P. 724.
8. Ishimatsu Y et al. // Chest. 2010. V. 138. P 730.
9. Sato C. et al. // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2010. V. 48. P. 677.
10. Borie R. et al. // Eur. Respir. J. 2009. V. 34. P 1408.
11. Oh S.Y. et al. // Int. J. Hematol. 2010. V. 92. P 510. >
Книги Издательского холдинга “АТ
российское респираторное общеспо
Л
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
Атлас
Л
САРК0ИД03
Патологическая анатомия легких: Атлас. Авторы Черняев А.Л., Самсонова М.В. 2-е изд., испр. и доп. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
В фундаментальной серии Российского респираторного общества выпущен отечественный атлас по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких. В нем проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России.
Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.
Саркоидоз: Монография / Под ред. Визеля А.А. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
Третья монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с саркоидозом. Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания. Впервые болезнь рассматривается не как легочное заболевание, а как полиорган-ный гранулематоз, требующий мультидисциплинарного подхода. Клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика представлены по органам и системам. Вопросы лечения ограничены проверенными алгоритмами, рекомендованными медицинскими обществами. В монографии обсуждаются вопросы качества жизни, прогноза, правовые аспекты. 416 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, фтизиатров, патофизиологов, патологов, рентгенологов.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru
