CC BY
275
Непрерывное профессиональное образование
Б.И. Глуховец
Ленинградское областное детское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург
Синдром внезапной смерти младенцев: методологические и патогенетические варианты диагноза
Контактная информация:
Глуховец Борис Ильич, доктор медицинских наук, заведующий Центральным отделом Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро
Адрес: 197110, Санкт-Петербург, ул. Ждановская, д. 43, тел.: (921) 403-65-31, e-mail: [email protected] Статья поступила: 01.03.2011 г., принята к печати: 11.04.2011 г.
В обзорной статье представлен анализ имеющихся в литературе сведений о патогенетической сущности синдрома внезапной смерти младенцев (СВСМ) в сопоставлении с опытом собственных исследований умерших дома детей первого года жизни. Показано диагностическое значение квалифицированных аутопсийных исследований в анализе младенческой смертности. Отмечено нередкое сочетание морфогенетической кардиопатии с начальными проявлениями атриального миокардита в качестве патогенетической основы СВСМ.
Ключевые слова: синдром внезапной смерти младенцев, морфогенетическая кардиопатия, атриальный миокардит.
Обсуждая проблему внезапной смерти младенцев, основоположник отечественной танатологии профессор Г. В. Шор пишет: «Вопрос о «причинах» смерти неумолимо стоит и теперь перед нами во весь рост, требуя своего научного (а не шаблонного!) разрешения, и преследует каждого вдумчивого клинициста, патологоанатома и судебного медика. Об этом вопросе нужно все время помнить, пересматривать его, исходя из новых достижений в сопредельных с патологической анатомией научных дисциплинах. Нужно будить в этом направлении медицинскую мысль» [1]. Подобные высказывания служат основанием для критического отношения к имеющимся представлениям о сущности так называемого синдрома внезапной смерти детей первого года жизни или младенцев (СВСМ). Название этого синдрома не является окончательным. С 1970 года в большинстве стран мира его принято обозначать как неожиданную
ненасильственную смерть видимо здорового ребенка в возрасте от 7 дней до 1 года, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического исследования [2, 3]. Подобным образом фактически констатируется смерть, не имеющая предшествующих проявлений болезни, то есть «безболезненная смерть». В данном контексте заглавный термин «синдром» противоречит своему смыслу, который подразумевает «сочетание признаков (симптомов), имеющих общий механизм возникновения и характеризующих определенное болезненное состояние организма» [4]. В связи с этим понятие «внезапная смерть младенца по неустановленной причине», по-видимому, более соответствует ее формальной характеристике. Кроме того, сам факт внезапной смерти здоровых младенцев в буквальном смысле может рассматриваться как нонсенс и служить основанием для
B.I. Glukhovets
Leningrad Regional Children's Pathologic Bureau, St.-Petersburg
Sudden infant death syndrome: methodological and patogenetical types of diagnosis
The review presents an analysis of literature data on pathogenesis of sudden infant death syndrome (SIDS) in comparison with author’s experience of infants dead in home. Diagnostic significance of qualified autopsy examinations in analysis of infants’ death is shown. Frequent combination of morphogenetic cardiopathy and early signs of atrial myocarditis can be estimated as pathogenetic basis of SIDS.
Key words: sudden infant death syndrome, morphogenetic cardiopathy, atrial myocarditis.
поиска определенных патологических процессов, скрывающихся за ширмой СВСМ.
Известно, что внезапная смерть младенцев, как правило, наступает в домашних условиях: во сне (в кроватке), в ранние утренние часы, и часто констатируется в возрасте до 6 мес. Перечисленные признаки свидетельствуют, что СВСМ является компонентом домашней младенческой смертности и для своего развития «нуждается» в отсутствии медицинского и родительского наблюдения за спящим ребенком, который находится в периоде наиболее интенсивного постнатального развития. В связи с этим обращает внимание нередкое наличие косвенных или прямых преморбидных факторов, которые перечисляются во многих публикациях и в обобщенном виде включают в себя: неблагоприятные социальные условия, неблагополучную мать и осложненный перинатальный период [2, 5, 6]. Первые два фактора заставляют усомниться в полноценном домашнем уходе за младенцем и должном отношении к его возможным болезненным реакциям со стороны ближайших родственников, третий — не исключает возможности патологических изменений жизненно важных органов, которые не были установлены в ходе рутинного аутопсийного исследования. Из этого следует, что «диагностика» СВСМ на основании отрицания каких-либо болезненных проявлений (по данным родителей) и констатации отсутствия видимых патологических процессов (по данным патологоанатомов или судебных медиков) в равной мере может быть отнесена к разряду субъективных мнений, основанных на недостатке необходимых знаний и невнимательном отношении к прижизненным и посмертным проявлениям летального заболевания.
Эти замечания главным образом относятся к негативным результатам аутопсийного исследования умершего младенца, которые служат определяющим «доказательством» СВСМ. Очевидно, что «ничего не увидеть» гораздо легче, чем обнаружить скрытые повреждения основных центров регуляции жизнедеятельности умершего ребенка, к которым в первую очередь относятся ритмогенные зоны сердца и дыхательный центр продолговатого мозга. Таким образом, сформировалась обратная зависимость между частотой диагностики СВСМ и уровнем специализации прозектора, в связи с чем показатели диагностики внезапной смерти младенцев в Российской
Федерации колеблются в необычайно широких пределах — от 0,06 до 2,08 на 1000 родившихся живыми [2] и особенно высоки при отсутствии специализированной патологоанатомической службы. Высказанные сомнения в отношении достоверности аутопсийной диагностики СВСМ находят объективное подтверждение при сравнительной оценке соответствующих результатов деятельности судебно-медицинской и специализированной детской патологоанатомической службы Ленинградской области, сопоставленных с динамикой уровня перинатальной и домашней младенческой смертности (табл.). Анализируемые материалы охватывают 10-летний период, в котором первые 5 лет (2001-2005 гг.) диагностикой причин внезапной смерти детей первого года жизни занимались преимущественно судебно-медицинские эксперты, а во втором пятилетии (2006-2010 гг.) эта функция была полностью возложена на сотрудников Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро.
Представленные в таблице статистические показатели позволили сделать следующие выводы:
• за последние 10 лет в Ленинградской области произошло почти двукратное снижение уровня перинатальной смертности (с 15,07%о в 2001 г. до 7,94%о в 2010 г.), что свидетельствует об определенном улучшении медицинского обслуживания беременных женщин и новорожденных;
• показатели перинатальной смертности являются интегральным индикатором общего уровня жизнеспособности новорожденных, в связи с чем имеют высокую корреляционную связь (г = 0,73) с частотой домашней младенческой смертности, которая за учтенный промежуток времени снизилась более чем в 3 раза (с 2,51% в 2001 г. до 0,80% в 2010 г.);
• аутопсийная диагностика СВСМ может расцениваться в качестве «прерогативы» судебно-медицинской службы и относиться к разряду казуистических случаев при квалифицированном патологоанатомическом исследовании умершего ребенка.
Последний вывод вызывает закономерные вопросы:
• какие методологические упущения допускаются при судебно-медицинских и иных неквалифицированных аутопсийных исследованиях в наблюдениях внезапной домашней смерти детей первого года жизни?
Таблица. Динамика показателей перинатальной и домашней младенческой смертности в сопоставлении с частотой диагностики СВСМ в Ленинградской области в 2001-2010 гг.
Учтенные показатели 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1. Перинатальная смертность
Абсолютное кол-во 132 135 109 99 121 92 108 100 93 99
На 1000 новорожденных 15,07 14,68 11,4 9,83 12,01 9,21 11,2 9,04 8,32 7,94
2. Домашняя младенческая смертность
Абсолютное кол-во 22 32 24 23 23 22 26 21 11 10
На 1000 новорожденных 2,51 3,48 2,51 2,28 2,29 2,20 2,70 1,90 0,90 0,80
3. Диагностика внезапной смерти младенцев
Абсолютное кол-во 7 14 11 11 8 0 0 0 0 1
На 1000 новорожденных 0,80 1,52 1,15 1,09 0,80 0,00 0,00 0,00 0,00 0,08
Примечание. Коэффициенты корреляции (г): для значений показателей 1-2 — 0,73; 1-3 — 0,61; 2-3 — 0,66.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 2
Непрерывное профессиональное образование
• какие патологические процессы выявляются в ходе квалифицированных патологоанатомических исследований?
• что лежит в основе механизма внезапной смерти видимо здорового ребенка?
Ответом на первый вопрос может служить имеющийся у нас опыт аутопсийных исследований перинатальной и младенческой смертности (стационарной и домашней), который свидетельствует о необходимости строгого соблюдения диагностического стандарта и характеризуется нацеленностью на расширенное морфометрическое и топографо-гистологическое исследование сердца с подробным описанием состояния не только вентрикулярного миокарда и коронарных артерий, но и его ритмогенных структур — синоатриального и атриовентрикулярного узлов, вегетативных ганглиев, нервных стволов и пучков проводящих кардиомиоцитов. Вторая особенность полноценного патологоанатомического исследования умерших дома детей любого возраста заключается в широком использовании дополнительных методов, включая посмертные биохимические исследования крови на содержание этилового спирта и наркотических веществ в сочетании с широким спектром бактериологических и иммунофлуоресцентных анализов секционного материала. Последние имеют особое значение и должны включать, кроме рутинных поисков возбудителей респираторных инфекций, выявление антигенов энтеровирусов (Коксаки и ECHO), вирусов краснухи и герпеса 1-го типа, а также хламидий и микоплазм, которые могут вызывать поражение ритмогенных зон сердца с клинической картиной «молниеносного миокардита» и внезапной сердечной смертью. Третьим обстоятельством, в значительной мере облегчающим понимание патогенеза внезапной младенческой смерти, является ретроспективное ознакомление с особенностями раннего неонатального периода и результатами комплексного (макроскопического, гистологического и иммунофлуоресцентного) исследования последа, в ходе которого нередко выявляются факторы риска в отношение возможной морфогенетической кардиопатии и внутриутробного инфицирования новорожденного. При соблюдении такого методологического алгоритма вероятность аутопсийной диагностики СВСМ на основании отсутствия какой-либо значимой патологии снижается до нуля. В противном же случае вероятность ошибки возрастает пропорционально допущенным промахам.
Анализ собственных материалов в сопоставлении с соответствующими данными отечественной и зарубежной литературы позволяет считать, что для наблюдений внезапной домашней смерти младенцев весьма характерны многообразные нарушения кардиогенеза с различными проявлениями морфогенетической и гипокси-ческой кардиопатии [7-10]. Отмечается гипертрофия правого желудочка, очаги резорбтивной дегенерации и фрагментации сократительных кардиомиоцитов, кровоизлияния и фиброз в области атриовентрикулярного сочленения, гипоплазия пучка Гиса и синоатриального узла [11, 12]. В солидном справочном издании «2000 болезней от А до Я» в качестве одной из наиболее частых причин СВСМ указывается правожелудочковая аритмоген-ная дисплазия [13].
Заслуживает внимания недавняя диссертационная работа Ю. Р. Юнусовой [14], в которой проведено сравнительное патоморфологическое исследование сердца в 169 наблюдениях домашней младенческой смерти, из них в 60 случаях диагностирован СВСМ. При этом обнаружены следующие патологические процессы: пре-
вышение возрастной нормы массы правого и левого желудочков, гипертрофия кардиомиоцитов правого желудочка, фиброз эндокарда и стромы миокарда левого желудочка и предсердий, открытое овальное окно у детей первых 3-4 мес жизни, дистрофические изменения, фрагментация и мелкие очаги метаболического некроза сократительных кардиомиоцитов. Отмеченные данные свидетельствуют о том, что для СВМС характерна фоновая патология кардиогенеза, которая может быть обозначена в качестве «постнатальной фиброзно-мышечной дисплазии сердца».
Еще одним патогенетическим фактором, нередко обусловливающим внезапную (сердечную по своей сущности) смерть детей первого года жизни является острый инфекционный миокардит с преимущественной локализацией очагов поражения в ритмогенных зонах сердца. Эта патология служит одной из основных причин внутриутробной смерти жизнеспособных плодов [15] и в равной степени опасна для грудных детей, особенно на фоне описанных выше нарушений кардиогенеза. В раннем постнатальном периоде наибольшую опасность представляют любые разновидности энтеровирусов, вирусы краснухи, простого герпеса 1 и 2-го типов, цитомегаловирусов. В дальнейшем кардиотропную нацеленность могут проявлять все внутриклеточные инфекционные агенты, среди которых преобладают вирусы ECHO и Коксаки. Верификация инфекционного процесса должна быть основана на комплексном вирусологическом и бактериологическом обследовании аутопсийного материала. Эффективность патоморфологических исследований достигается посредством тщательного микроскопического изучения ступенчатых срезов наиболее значимых центров регуляции сократительной деятельности сердца.
Острые инфекционные миокардиты, вызывающие внезапную младенческую смерть, характеризуются различным набором минимальных морфологических проявлений: мелкими очагами некробиоза кардиомиоцитов, продуктивными васкулитами и ганглионитами, малоклеточными мононуклеарными инфильтратами, локализующимися главным образом в стенке предсердий и меж-предсердной перегородке. Перечисленные признаки при любом сочетании служат морфологическим эквивалентом инфекционного поражения сердца, которое при внезапной смерти, как правило, имеет вид мелкоочагового продуктивно-альтернативного атриального миокардита. В случае прогрессирования заболевания патологический процесс распространяется на вентрикулярный миокард и характеризуется выраженными признаками диффузного продуктивного воспаления, что обычно сопровождается заметной симптоматической манифестацией и более характерно для наблюдений скоропостижной смерти, наступающей в приемном покое больницы или машине скорой помощи.
Инфекционное поражение миокарда при внезапной смерти возникает в вирусемическом периоде заболевания и сочетается с начальным поражением других внутренних органов — в первую очередь дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, которые нередко регистрируются на аутопсийном материале и сами по себе считаются недостаточными в качестве причины летального исхода [5, 16]. Однако, при наличии признаков катарального трахеита, мелкоочаговой бронхопневмонии, поверхностного энтероколита, необходим поиск инфекционного поражения жизненно важных центров, к которым в первую очередь относятся ритмогенные структуры правого предсердия и межпредсердной пере-
городки. При отсутствии комплексного обследования этих зон аутопсийное исследование внезапно умершего ребенка не достигает необходимого методологического уровня и завершается вынужденной констатацией СВСМ.
Приведенные данные соответствуют имеющимся сведениям о танатогенезе внезапной смерти младенцев во время сна. В этом аспекте выделяются два механизма, которые вполне могут сочетаться между собой: нарушение дыхания (апноэ) и прекращение сердечной деятельности (аритмогенная асистолия). Первый фактор представлен обоснованной гипотезой патофизиологической взаимосвязи сна, апноэ и гипоксической аритмии, особенно вероятной у недоношенных и ослабленных детей [17, 18]. В основе кардиогенной гипотезы заложена установленная связь СВСМ с электрической нестабильностью миокарда [19, 20]. Важным фактором риска развития аритмий могут быть нарушения нейровегета-тивного контроля сердечной деятельности на фоне морфофункциональной незрелости головного мозга и проводящей системы сердца, чему в значительной степени способствуют последствия гипоксической кардиопатии новорожденных [2, 6].
Обобщение изложенных данных позволяет определить круг патологических процессов, определяющих высокий (если не абсолютный) риск внезапной смерти детей первого года жизни и включающих:
• постнатальные нарушения кардиогенеза, которые возникают в исходе тяжелой внутриутробной или интранатальной гипоксии и, как правило, касаются всех компонентов сердца — сократительных, проводящих, ритмогенных;
• инфекционные поражения сердца, вызывающие нарушения механизмов электроэнергетического обеспечения сократительного ритма;
• сочетанные повреждения центральных механизмов регуляции дыхательного ритма, обусловленные сходными (постгипоксическими и инфекционными) факторами с физиологической предрасположенностью к танатогенной реализации во время сна.
Заключение
СВСМ по своей патогенетической сути является своеобразной формой патологии детей первого года жизни, нередко обусловленной сочетанной (морфогенетической и инфекционной) патологией сердца, которая касается его ритмогенной зоны и нередко характеризуется скрытыми структурно-функциональными проявлениями из-за внезапного развития асистолии. В связи с этим, утверждение отдельных патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов) об отсутствии видимых причин летального исхода в большинстве подобных случаев имеет в основе методологическое несовершенство проведенного вскрытия, что обусловлено недостатком необходимых знаний и опыта исследования соответствующей патологии. С этим положением вполне согласуется высказывание профессора Г. В. Шора: «Лучшие патологи должны были нередко складывать свое оружие в тот момент, когда секционный стол ставил им простой вопрос: «отчего же данное лицо умерло?». Если вскрывающим является лицо малокомпетентное, то ответ получается легко, но если вскрывающим является опытное лицо, суждения которого должны быть авторитетными и научно обоснованными, то дело обстоит иначе» [1].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шор Г. В. О смерти человека: введение в танатологию. — СПб.: СПбГМУ 2002. — С. 19-24.
2. Школьникова М. А., Кравцова Л. А., Калинин Л. А. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. В кн.: Физиология и патология сердечно-сосудистой системы детей первого года жизни / под ред. М. А. Школьниковой и Л. А. Кравцовой. — М.: Медпрактика-М, 2002. — С. 125-145.
3. Beckwith J. B. Discussion of terminology and definition of the sudden infant death syndrome. Proceedings of the Second International Conference on the causes of sudden death in infant. — Seattle: University of Washington Press, 1970. — P 14-22.
4. Одинцов В. В., Смолицкая Г. П., Голанова Е. И., Василевская И. А. Школьный словарь иностранных слов. — М., 1983.
5. Воронцов И. М., Кельмансон И. А., Цинзерлинг А. В. Синдром внезапной смерти грудных детей. — СПб.: Изд-во специальной лит-ры, 1995. — 220 с.
6. Кравцова Л. А. Критерии риска и профилактика синдрома внезапной смерти детей первого года жизни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 24 с.
7. Глуховец Б. И. Миокардиодистрофия с точки зрения детского патологоанатома // Вопросы современной педиатрии. — 2011; 10 (1): 103-105.
8. Глуховец Б. И. Компенсаторные и патологические реакции плода при хронической фетоплацентарной недостаточности // Архив патологии. — 2008; 2: 59-62.
9. Основы перинатологии: учебник / под ред. Н. П. Шабалова, Ю. Ф. Цвелева. — М.: Медпресс-информ, 2004. — С. 327-340.
10. Котлукова Н. П., Симонова Л. И., Жданова А. А. и др. Современные представления о механизмах развития кардиоваскуляр-
ной патологии у детей раннего возраста // Рос. вест. перинат. и педиатр. — 2003; 3: 28-33.
11. Pelletier-Leroy B., Nomballais M. F., Verriele V., Mouzard A. Heart and sudden infant death. Anatomopathological study of 100 cases // Arch. Pediatr. — 1995; 2 (10): 965-972.
12. Matturri L., Ottaviani G., Ramos S. Y., Rossi L. Sudden infant death syndrome (SIDS): a study of cardiac conduction system // Cardiovascular Pathology. — 2000; 9 (3): 137-145.
13. Справочник-путеводитель практикующего врача: 2000 болезней от А до Я / под ред. И. Н. Денисова, Э. Г. Улумбекова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — С. 810-811.
14. Юнусова Ю. Р Патологическая анатомия и морфогенез сердца при синдроме внезапной детской смерти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Саратов, 2010.
15. Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г. Внутриутробная смерть жизнеспособного плода: нозология, этиология, диагностика. — СПб., 2010.
16. Willinger M. SIDS prevention // Pediatr. Annals. — 1995; 24: 358-364.
17. Кельмансон И. А. Синдром внезапной смерти грудных детей: факты, гипотезы, перспективы // Рос. вест. перинат. и педиатр. — 1996; 1: 50-55.
18. Кельмансон И. А. Сон, апноэ и риск нарушений ритма сердца у детей // Рос. вест. перинат. и педиатр. — 2000; 3: 30-34.
19. Perticone F., Ceravolo R., Maio R. et al. Heart rate variability and sudden infant death syndrome // Pacing. Clin. Electrofisiol. — 1990; 13 (12): 2096-2099.
20. Perticone F., Ceravolo R., Mattioli P L. Prolonged QT interval; a marker of suddent infant deathe syndrome? // Clin. Cardiol. — 1991; 14 (5): 417-421.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 2
