CC BY
134
медицинский вестник северного кавказа
2017. Т. 12. № 4
medical news of north caucasus
2017. Vоl. 12. Iss. 4
© Коллектив авторов, 2017
УДК - 612.017.1-053.2:577.27
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12131
ISSN - 2073-8137
СИНДРОМ ВИСКОТТА - ОЛДРИЧА
Л. Ю. Барычева, М. В. Голубева, М. М. Минасян, П. В. Тарасова, Л. С. Хачирова Ставропольский государственный медицинский университет, Россия
WISKOTT - ALDRICH SYNDROME
Barycheva L. Yu., Golubeva M. V., Minasyan M. M., Tarasova P. V., Khachirova L. S. Stavropol State Medical University, Russia
Представлено клиническое наблюдение ребенка с редким генетически-обусловленным иммунодефицитом - синдромом Вискотта - Олдрича. Несмотря на позднее проведение иммунореконструктивной терапии отмечался благоприятный исход. На протяжении двухлетнего периода наблюдения состояние ребенка остается стабильным.
Ключевые слова: дети, синдром Вискотта - Олдрича, диагностика, лечение
A case of clinical observation of a child with a rare genetically determined immunodeficiency - Wiskott - Aldrich syndrome, is presented. Despite the later implementation of immunoreconstructive therapy, a favorable outcome was noted. During the two year period, the child's condition remains stable.
Key words: children, Wiskott-Aldrich syndrome, diagnosis, treatment
Синдром Вискотта - Олдрича (WAS) - редкий Х-сцепленный врожденный иммунодефицит, характеризующийся микротромбоци-топенией, экземой, высоким риском развития опухолей и аутоиммунных заболеваний [1, 2, 3, 4, 5]. Частота встречаемости синдрома Вискотта - Олдрича в мире достигает 1:1000000 родившихся живыми мальчиков [3]. Молекулярный дефект заключается в отсутствии протеина WASP, кодируемого геном, локализованным на коротком плече Х-хромосомы (Xp.11.4-p11.21) [3]. WASP экспрессируется во всех гемопоэти-ческих клеточных линиях и имеет пять функциональных доменов, связанных с полимеризацией актина и внутриклеточной трансдукцией сигнала [2, 3]. Отсутствие или уменьшение белка WASP способствует дефектному образованию тромбоцитов, а также компрометирует функции клеток, участвующих в реакциях врожденного и адаптивного иммунитета, что приводит к прогрессирующему иммунодефициту [2, 3, 4]. Известно не менее 300 уникальных мутаций в гене WASP, установлены отдельные корреляции между типом мутации и клиническими проявлениями болезни [2].
Заболевание обычно манифестирует в первые месяцы жизни с геморрагического синдрома. Тром-боцитопения и уменьшение размеров тромбоцитов обусловлены их чрезмерным разрушением, аномальным метаболизмом и неэффективным тромбоцито-поэзом [3, 4, 5]. Экзема развивается у 60-80 % больных и может напоминать себорейный или пеленочный дерматит [1, 3, 5].
Тяжесть иммунных нарушений у детей с синдромом Вискотта - Олдрича вариабельна. В большинстве случаев формируется комбинированный иммунодефицит
с недостаточностью Т-лимфоцитов. Уровень IgG, как правило, не изменен, IgM - умеренно снижен, показатели IgA и IgE - повышены [3, 5]. Следствием иммунодефицита являются упорные, часто повторяющиеся инфекции. Характерны отиты, синуситы, пневмонии, диарея, менингиты, а также инфекции, обусловленные H. simplex, CMV, EBV [1, 3, 5]. В 40-70 % случаев развиваются аутоиммунные заболевания (гломеру-лонефрит, васкулит, ауоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения), у 13-22 % больных - злокачественные новообразования (лейкоз, лимфома, EBV-ассоциированная опухоль головного мозга) [1, 3]. Средняя продолжительность жизни детей с синдромом Вискотта - Олдрича составляет 6,5 лет. Ведущей причиной смерти становятся инфекции (59 %), кровотечения (21 %), опухоли (12 %) [3, 5].
Единственным методом лечения, восстанавливающим иммунологический и гематологический дефекты, является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) с общей выживаемостью 84 %. В недавних исследованиях показана высокая эффективность генной терапии с использованием лентивирусов при отсутствии HLA-совместимого донора [3]. Паллиативная терапия включает заместительное введение внутривенных иммуноглобулинов, а также профилактическое применение антимикробных и противовирусных средств [3, 5].
Приводим клинический случай синдрома Вискот-та - Олдрича.
Больной Р., мальчик 01.09.2010 года рождения от 8 беременности, вторых преждевременных родов в 3334 недели. Масса при рождении - 2530 г, длина тела -49 см, ОША 7-8 баллов.
В возрасте 1 месяца 20 дней манифестировал геморрагический синдром, госпитализирован в детскую
заметки из практики
notes from practice
краевую клиническую больницу Ставрополя, где находился с диагнозом: внутриутробная инфекция не-уточненной этиологии: пневмония, кардит, анемия 2-й степени, тромбоцитопения, токсический гепатоз с хо-лестазом.
С двух месяцев возникла экзема, повторные эпизоды гемоколита, геморрагическая сыпь, гнойный средний отит. В общем анализе крови - снижение уровня тромбоцитов до 50х109/л. В 6-месячном возрасте у пациента заподозрен синдром Вискотта - Олдрича. С целью уточнения диагноза рекомендовано генетическое обследование в отделении клинической иммунологии и ревматологии Российской детской клинической больницы, что не было выполнено.
В течение последующих лет ребенок неоднократно госпитализировался в отделения гематологии и онкологии краевой детской больницы в связи с обострением геморрагического синдрома. Наблюдалась стойкая тромбоцитопения до 9х109/л, снижение уровня НЬ до 80 г/л, показателей 1дМ - до 0,57 г/л, уровня CD3+CD4+ -до 0,45х109/л, увеличение общего 1дЕ до 219 МЕ/мл. В миелограмме - без существенных изменений (недифференцированные бласты - 2,5 %, пунктат богат клеточными элементами, полиморфный, красный росток несколько расширен, мегакариоцитарный росток расширен, свободно лежащие единичные тромбоциты). У ребенка регистрировались повторные гнойные отиты, синуситы, низкие показатели тромбоцитов, однако отмечался удовлетворительный результат от паллиативной терапии (внутривенные иммуноглобулины, глюкокортикостероиды, интрон А).
Генетическое исследование было выполнено лишь в апреле 2014 г. в научном медицинском центре им. Дми-
трия Рогачева (Москва). Обнаружена мутация в 1 эк-зоне гена WAS c.100 CGA>TGA, приводящая к замене аргинина на стоп-кодон Arg34X в гомизиготном состоянии (X-хромосома). Таким образом, диагноз синдрома Вискотта - Олдрича был подтвержден. Единственным продуктивным методом лечения могла стать ТГСК. По результатам HLA-типирования обнаружен полностью совместимый сиблинг, явившийся братом больного. В апреле 2015 года, в возрасте 4 лет 7 месяцев, мальчику успешно проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Через 2 года после проведения ТГСК состояние стабильное, признаков хронической реакции «трансплантат против хозяина» нет. Общее состояние удовлетворительное, физическое и психомоторное развитие соответствуют возрастной норме. Болеет ОРВИ не более 3 раз в год, вакцинируется по индивидуальному календарю. В общем анализе, биохимических анализах крови отклонений не выявлено. Основные показатели иммунного статуса в пределах нормы.
Особенностью данного клинического наблюдения, кроме чрезвычайной редкости заболевания, является отсутствие тяжелых системных инфекций, спленомегалии, а также относительная эффективность паллиативной терапии, что может быть связано с вариантом генетического дефекта. Несмотря на позднее проведение иммунореконструктивной терапии, отмечается благоприятный исход при этом потенциально смертельном заболевании. На протяжении двухлетнего периода наблюдения состояние ребенка остается стабильным.
Литература
1. Diffuse Large B Cell Lymphoma in Wiskott - Aldrich Syndrome: A Case Report and Review of Literature / J. Senapati, A. J. Devasia, S. David [et al.] // Indian J. Hematol. Blood Transfus. - 2014. - Vol. 30, № 1. -P. 309-313. doi: 10.1007/s12288-014-0377-1
2. Novel WASP mutation in a patient with Wiskott - Aldrich syndrome: Case report and review of the literature / M. Eghbali, M. Sadeghin Shabestari, F. Najmi Varzaneh [et al.] // Allergol. Immunopathol. (Madr). - 2016. -Vol. 44. - P. 450-454. doi: 10.1016/j.aller.2015.11.002
3. Recent advances in understanding the pathophysiology of Wiskott - Aldrich syndrome / M. Bosticardo, F. Maran-goni, A. Aiuti [et al.] // Blood. - 2009. - Vol. 113. -P. 6288-6295. doi: 10.1182/blood-2008-12-115253
4. Sokolic, R. Assessment of immature platelet fraction in the diagnosis of Wiskott - Aldrich syndrome / R. Sokolic, N. Oden, F. Candotti // Immunological Reviews. -2015. - № 3. - P. 49. doi: 10.3389/fped.2015.00049
5. Thrasher, A. J. WASP. A key immunological multitasker / A. J. Thrasher, S. O. Burns // Nat. Rev. Immunol. -2010. - № 10. - P. 182-192. doi: 10.1038/nri2724
References
1. Senapati J., Devasia A. J., David S., Manipadam M. T., Nair S., Jayandharan G. R., George B. Indian J. Hematol. Blood Transfus. 2014;30(1):309-313. doi: 10.1007/ s12288-014-0377-1
2. Eghbali M., Sadeghi-Shabestari M., Najmi Varzaneh F., Zare Bidoki A., Rezaei N. Allergol. Immunopathol. (Madr). 2016;44:450-454. doi: 10.1016/j.aller.2015.11.002
3. Bosticardo M., Marangoni F., Aiuti A., Villa A., Grazia Roncarolo M. Blood. 2009;113:6288-6295. doi: 10.1182/blood-2008-12-115253
4. Sokolic R., Oden N., Candotti F. Immunol. Reviews. 2015;3:49. doi: 10.3389/fped.2015.00049
5. Thrasher A. J., Burns S. O. Nat. Rev. Immunol. 2010;10(3):182-192. doi: 10.1038/nri2724
Сведения об авторах:
Барычева Людмила Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой иммунологии; тел.: 89187405484; е-mail: for_ludmila@inbox.ru
Голубева Марина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней; тел.: 88652264312; e-mail: mmvg@rambler.ru
Минасян Милана Михайловна, ассистент кафедры иммунологии; тел.: 89280072808; е-mail: m.milana84@mail.ru
Тарасова Полина Владимировна, студентка 4 курса; тел.: 89624470485; е-mail: poly.tarasova2013@gmail.com
Хачирова Людмила Сергеевна, ассистент кафедры иммунологии; тел.: 89624258325; е-mail: lyudmilakhachirova@mail.ru
