Научная статья на тему 'Синдром Вискотта Олдрича'

Синдром Вискотта Олдрича Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1829
282
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДЕТИ / СИНДРОМ ВИСКОТТА ОЛДРИЧА / ДИАГНОСТИКА / ЛЕЧЕНИЕ / CHILDREN / WISKOTT ALDRICH / DIAGNOSIS AND TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сибгатуллина Ф. И., Фаткуллина Р. Г.

В статье представлены данные литературы по этиологии, диагностике синдрома Вискотта Олдрича и описание собственных наблюдений больных.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Syndrome Wiskott Aldrich

The article presents the literature on the etiology, diagnosis, syndrome Wiskott Aldrich and description of his own observations of the patients.

Текст научной работы на тему «Синдром Вискотта Олдрича»

140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'5 (SB) сентябрь 2011 г.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Ф.И. СИБГАТУЛЛИНА, Р.Г. ФАТКУЛЛИНА 616.8-008.6

Детская республиканская клиническая больница М3 РТ, г. Казань

Синдром Вискотта — Олдрича

ІСибгатуллина Фарида Ильдусовна

кандидат медицинских наук, врач иммунолог-аллерголог

420138, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 140, тел. (843) 269-50-10

В статье представлены данные литературы по этиологии, диагностике синдрома Вискотта — Олдрича и описание собственных наблюдений больных.

Ключевые слова; дети, синдром Вискотта — Олдрича, диагностика, лечение.

F.I. SIBGATULLINA, R.G. FATKULLINA

Children Republican Clinical Hospital Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan.

Syndrome Wiskott — Aldrich

The article presents the literature on the etiology, diagnosis, syndrome Wiskott — Aldrich and description of his own observations of the patients.

Keywords; children, Wiskott — Aldrich, diagnosis and treatment.

Синдром Вискотта — Олдрича (Wiskott — Aldrich sindrom — WAS) впервые описан в 1937 г., когда A. Wiskott сообщил о семье, в которой трое мальчиков имели тромбоцитопению в сочетании с тяжелой зкземой и повторными инфекциями, в то время как четверо их сестер были здоровы. Рецессивное наследование, сцепленное с Х-хромосомой, было выявлено R. Aldrich. Место расположения гена WAS было определено на коротком плече Х-хромосомы в 1988 г, а в 1994 г. был клонирован ген WAS, расположенный на Хр.11.22. Ген кодирует богатый пролином протеин — Wiskott — Aldrich syndrome protein (WASP). Уникальные функции WASP до конца еще не изучены. Уровень экспрессии WASP зависит от типа мутации гена WAS. Выявлены четкие корреляции между экспрессией WASP и клиническими проявлениями заболевания. При полном отсутствии экспрессии WASP отмечается более тяжелое течение геморрагического синдрома и частота бактериальных инфекций в 4 раза выше, чем у WASP-позитивных пациентов. Помимо классической выделена более легкая форма WAS, названная Х-сцепленной тромбоцитопенией (Х-linked thrombocytopenia — XLT). XLT отличается более мягким течением без выраженных признаков иммунодефицита и экземы. Имеется несколько описаний атипичного WAS у девочек. Частота встречаемости WAS составляет, по данным литературы, 4:1000000 родившихся живыми мальчиков. Средняя продолжительность жизни — 6,5 года. Ведущая причина смерти: инфекции — 59%, кровотечения — 27%, онкологические заболевания — 12%.

В 1999 г. эксперты ESID (European Society for Immunodefi-

ciency Diseases) и PAGID (Pan-American Group for Immunodeficiency) систематизировали накопленные клиницистами знания о наиболее распространенных формах первичных иммунодефицитов (ПИД) и создали диагностические протоколы, которыми пользуется большинство врачей-иммунологов во всем мире. Для WAS диагноз достоверен: у пациентов мужского пола с врожденной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов меньше 70 000), уменьшенным диаметром тромбоцитов до 1,82 + 0,12 мкм (N-2,3+0,12) и имеющих хотя бы один из следующих признаков:

— мутации в WASP;

— отсутствие WASP mRNA при анализе лимфоцитов методом northern blot;

— отсутствие WASP-протеина в лимфоцитах.

Врожденная тромбоцитопения с уменьшенным размером тромбоцитов является главным диагностическим признаком WAS. У многих пациентов заболевание дебютирует с диареи с кишечным кровотечением на первом месяце жизни. Экзема развивается у многих, но не у всех больных. Характерны отиты, синуситы, тяжелые инфекции, вызванные Herpes simplex, ЦМВ и EBV. При WAS повышена частота развития аутоиммунных заболеваний (васкулит, гемолитическая анемия, гломерулонефрит) и опухолей (лейкоз, лимфома, EBV-ассоциированная опухоль головного мозга). Очень редко пациенты с WAS имеют умеренную тромбоцитопению (50 000-100 000 тромбоцитов) без каких-либо других проявлений.

ПЕДИАТРИЯ

'5 (53) сентябрь 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 141

Единственным методом лечения до последнего времени считалась пересадка аллогенного костного мозга или стволовых клеток. Успех операции достигает 90% при использовании трансплантата от гистосовместимого донора и 50% — при га-плоидентичной трансплантации.

С 2008-2009 гг. начаты работы по генной терапии синдрома Вискотта — Олдрича во Франции и Германии. Паллиативное лечение включает заместительную терапию ВВИГ 0,4г/кг 1 раз в месяц (интратект, интраглобин, октагам, гамунекс и др.), профилактическую противомикробную, противогрибковую и противовирусную терапию. Для уменьшения геморрагического синдрома применяется спленэктомия. Аутоиммунные осложнения могут значительно ухудшить прогноз и даже явиться причиной неблагоприятного исхода. Наряду с тромбоцито-пенией, возникающей из-за отсутствия специфического белка, может развиться и иммунная тромбоцитопения, значительно увеличивающая риск развития и тяжесть кровотечений. Развитию иммунной тромбоцитопении способствуют частые переливания препаратов крови, особенно тромбоцитов, поэтому трансфузии тромбоцитов следует проводить только при тяжелых, не купирующихся другими методами кровотечениях. В случае развития аутоиммунных осложнений, применяют иммуносупрессивную терапию, включающую глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты.

Регистр детей с первичными иммунодефицитами в детской республиканской клинической больнице МЗ РТ ведется с 1994 г. С этого времени нами зарегистрировано 8 больных с синдромом Вискотта — Олдрича в возрасте от 2 месяцев до 6 лет из 5 семей. С учетом того, что ежегодно в Татарстане рождается около 45 000 детей, частота встречаемости данного синдрома в нашем регионе составляет 1,2:100 000.

Диагноз синдрома Вискотта — Олдрича у обследованных детей был поставлен на основании характерных клинических и иммунологических признаков и данных семейного анамнеза. Характерные признаки заболевания (геморрагический синдром, экзема, инфекции) у 7 из 8 детей возникли очень рано — в первые 2-4 недели жизни. Лишь у одного ребенка симптомы развились постепенно (отставание в физическом развитии, нетяжелые инфекции, невыраженный геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, петехий и экхимо-зов). Родители обратились за медицинской помощью только в возрасте 2 лет 4 месяцев. Диагноз при жизни данному ребенку не был поставлен, лишь ретроспективно после рождения в этой семье еще 2 больных мальчиков. Необходимо отметить, что основным начальным клиническим симптомом у 6 из 8 больных была диарея с кишечным кровотечением и петехиальная сыпь на теле. Экзема, нетяжелая по течению, была у всех детей, проявлялась рано (в первые недели жизни), в отличие от атопического дерматита, который обычно дебютирует после 3 месяцев. Без лечения больные не прибавляют в весе и отстают в физическом развитии. Необходимо отметить, что главный диагностический признак синдрома Вискотта — Олдрича тром-боцитопения менее 70 000 регистрируется после 2-месячного возраста, а в первые недели жизни уровень тромбоцитов у 4 детей из 6 колебался на цифрах 330 000-104 000, что помешало своевременной диагностике синдрома Вискотта — Олдрича. Ошибочные диагнозы, которые были выставлены в первое время детям, были: неспецифический язвенный колит (НЯК), хронический миелолейкоз, гистиоцитоз.

У 4 детей было проведено молекулярно-генетическое исследование в Центре молекулярной генетики (г. Москва), и у всех были обнаружены различные мутации в гене WASP: 4 детей получили специализированную помощь в отделении иммунопатологии Российской детской клинической больницы г. Москвы, пятеро детей умерли (В.К. в 2,5 мес. от кровоизлия-

ния в головной мозг, Г. А. — в 5мес. от инфекции, В. И. — в 1 год 9 мес. от инфекции, Х.А. — в 3 года и Х.И — в 3 года 11 мес. от инфекции).

Мальчик М.Н. Болен с 1 месяца: жидкий стул, периодически кровь в стуле. С 2 месяцев высыпания на коже. В 3 месяца перенес правостороннюю сегментарную пневмонию, стал отставать в физическом развитии. В 5 месяцев появилась множественная петехиальная сыпь на шее и животе, фурункулы на волосистой части головы. Лечился в детской больнице г. Нижнекамска с диагнозом «тромбоцитопатия»! Впервые сделан анализ крови на тромбоциты в поликлинике в возрасте 7 месяцев. Количество тромбоцитов было 40 000, гемоглобин 81 г/л, СОЭ 65мм/час. Обнаружено и увеличение селезенки — + 4-5см. С диагнозом «острый лимфобластный лейкоз» больной был госпитализирован в ДРКБ г. Казани. После исключения системного заболевания крови ребенок был направлен в отделение клинической иммунологии РДКБ г. Москвы с диагнозом «синдром Вискотта — Олдрича». Выявлено полное отсутствие экспрессии белка WASP. Проведено HLA-типирование с родной сестрой, выявлена полная совместимость сибсов по HLA. Учитывая неблагоприятный прогноз заболевания, в отделении трансплантации костного мозга РДКБ г. Москвы проведена мие-лоинфузия костного мозга от HLA — идентичного сиблинга. Однако произошло отторжение. В настоящее время сохраняется тромбоцитопения 20 000-30 000, что требует проведения повторной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, от которой родители отказались. Больной находится на паллиативном лечении.

Мальчик Т.Р Болен с 2-недельного возраста: повышение температуры, кровь в стуле, диарея, петехиальная сыпь на лице, корочки за ушами. Ребенок дважды госпитализировался в детскую инфекционную больницу г. Казани с диагнозом: ОКИ. Анемия. Везикулопустулез. Тромбоцитопатия. С подозрением на неспецифический язвенный колит переведен в ДРКБ г. Казани. В ДРКБ получал терапию неспецифического язвенного колита без эффекта. В возрасте 1-2 месяцев число тромбоцитов было на уровне 120 000-140 000-339 000, что повлияло на диагностику синдрома Вискотта — Олдрича. Только в возрасте 2 месяцев количество тромбоцитов снизилось до 50 000-11 000 и в дальнейшем сохранялось на этом уровне все последующее время. Больной был направлен в отделение клинической иммунологии РДКБ г. Москвы. При обследовании было выявлено полное отсутствие экспрессии белка WASP, мутации в СВО — гене IVS3+1gt. В возрасте 5 лет больному было предложено лечение в педиатрической клинике г. Ганновера (Германия) для проведения нового вида лечения — генной терапии. С 08.09.09. по 16.09.09. ребенок находился на лечении в Клинике педиатрической гематологии и онкологии Ганновера (Германия). 23-24.09.09 был проведен аферез костно-мозговых клеток. 29.09.09. введены генномодифицированные стволовые клетки крови. В настоящее время ребенок находится под наблюдением. Результаты проведенного лечения расцениваются как благоприятные.

До последнего времени синдром Вискотта — Олдрича считался заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Выживаемость больных составляла обычно не более 6,5 года. Основным методом лечения при отсутствии перспектив трансплантации костного мозга считается паллиативная терапия, которая сводится к своевременному и регулярному введению внутривенного иммуноглобулина, постоянной профилактической антибактериальной и противовирусной терапии, своевременной спленэктомии и, при необходимости, иммуносупрессии. Работы по генной терапии открывают новые возможности благоприятного прогноза в лечении этого потенциально смертельного заболевания.

ПЕДИАТРИЯ

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.