CC BY
74
удк 616.858-06:616.8-009.17
Синдром УТОМЛЯЕМОСТИ и ДРУГИЕ НЕМОТОРНЫЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Т. И. Торган
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
PARKINSON'S DISEASE FATIGUABILITY SYNDROME
AND OTHER NONMOTOR SYMPTOMS AND THEIR INFLUENCE
ON QUALITY OF LIFE
T. I. Torgan
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm Russia
Цель. Изучение утомляемости и других немоторных симптомов (НС) болезни Паркинсона (БП), их зависимости от основных характеристик заболевания, а также влияние на качество жизни пациентов. Материалы и методы. Обследованы 68 пациентов с БП без деменции с использованием шкал: оценки утомляемости (MFIS); унифицированной шкалы оценки БП (ушОБП); опросника качества жизни пациентов с БП (ОкЖ); госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS); опросника для выявления признаков вегетативных изменений А. М. Вейна и шкалы сонливости Эпворта.
Результаты. установлено, что у пациентов с БП имеются эмоциональные нарушения в виде тревожных и депрессивных расстройств, усталости, надсегментарных вегетативных и диссомнических расстройств, выраженность которых не зависит от возраста и пола больных, а также от основных моторных проявлений БП. установлены взаимосвязи исследованных немоторных симптомов БП. Выявленные отрицательные корреляции ОКЖ и НС доказывают, что последние снижают качество жизни пациентов с Бп. Ключевые слова. Болезнь Паркинсона, немоторные симптомы, утомляемость, качество жизни.
Aim. To study Parkinson's disease (PD) fatiguability syndrome and other nonmotor symptoms (NS), their dependence on main characteristics of disease as well as influence on the quality of life. Materials and methods. Sixty eight PD patients without dementia were examined with the following scales: fatiguability scale (MFIS); unified PD scale (UPDS); PD patients quality of life inquirer (QLI); hospital anxiety and depression scale (HADS); A. M. Vein inquirer — to detect vegetative changes and Epworth sleepiness scale. Results. Parkinson's disease patients were revealed to have emotional disturbances in the form of anxious and depressive disorders, fatigue, suprasegmental vegetative and dissomnal disorders, expression of which does not depend on patients' age and sex as well as on basic motor PD manifestations. Correlation between the investigated nonmotor Pd symptoms was stated. The detected negative correlation between QLI and NS proves that the latter decrease PD patients' quality of life.
Key words. Parkinson's disease, nonmotor symptoms, fatiguability, quality of life.
© Торган Т. И., 2012 e-mail: t-torgan@mail.ru тел. 8 (342) 239 32 92
[Торган Т. И. — аспирант кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В. П. Первушина].
Введение
Неуклонно прогрессирующее хроническое нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы — болезнь Паркинсона (БП) — традиционно рассматривалось как патология, преимущественно поражающая двигательную сферу. Однако в последнее время особое внимание уделяется немоторным проявлениям БП, которые отмечаются практически у всех пациентов, независимо от возраста, дебюта и стадии болезни [4, 6, 3]. Некоторые из них приобретают доминирующее клиническое значение, приводя к инвалидизации и сокращая продолжительность жизни пациентов. большинство немоторных проявлений появляются и нарастают по мере прогрессирования заболевания параллельно усугублению двигательных расстройств, но некоторые немоторные симптомы, такие как нарушение обоняния, запоры, депрессия, расстройство поведения в фазу быстрого сна, болевые синдромы, усталость, возникают до развития классических моторных симптомов БП. В связи с этим говорят о «премоторной» стадии БП. Отсутствие специфических симптомов делает клиническую диагностику БП на «премоторной» стадии практически невозможной. Обследование пациентов с подобными нарушениями с помощью функциональных методов ней-ровизуализации и некоторых других инструментальных методов, особенно если они имеют родственников, страдающих БП,— перспективный путь к максимально раннему выявлению БП.
Известно, что большинство заболеваний нервной системы существенно снижает качество жизни пациентов [1, 5, 2], влияние немоторных симптомов на этот показатель при БП не изучено.
Цель исследования — установить наличие, выраженность и взаимосвязь немоторных проявлений БП и их зависимость от
основных характеристик заболевания, а также определить их влияние на качество жизни пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Обследованы 68 пациентов (41 женщина и 27 мужчин) с болезнью Паркинсона без де-менции. Верификацию диагноза осуществляли в соответствии с мкБ-10, специальный код рубрики для БП — G20, с уточнением стадии болезни по хен и Яру (1967) и темпа прогрессирования. Средний возраст больных составил 64 (55—72) года, длительность болезни — 4 (2—6) года, тяжесть заболевания по шкале хен — Яр — 2,5 (2,0—3,0). По степени тяжести заболевания пациентов разделили на следующие группы: 29 больных — с легкой степенью тяжести (первая группа), 36 — со среднетяжелой (29 — средней и 7 — тяжелой степени). Группу контроля составили 15 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. клиническое обследование проводили по схеме: оценка объективного соматического, неврологического статусов, профессиональный анамнез, перенесенные и сопутствующие заболевания, учитывали возраст манифестации БП, темп прогрессирования и длительность болезни. Степень тяжести двигательных расстройств оценивали с помощью унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП (УШОБП). Качество жизни пациентов устанавливали с помощью опросника состояния качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона (ОКЖ). Все вопросы ОКЖ можно разделить на четыре раздела: симптомы болезни Паркинсона, системные симптомы, эмоциональные функции, социальные функции. Для оценки утомляемости использовалась шкала MFIS, которая подразделяется на три подшкалы: физическая утомляемость,
умственная утомляемость, психосоциальная утомляемость. Оценка аффективных расстройств производилась при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), дневной сонливости — при помощи шкалы сонливости Эпворта. Для оценки вегетативных нарушений (ВН) использовался опросник для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А. М., 1998). Статистическая обработка данных производилась при помощи пакета программ Statistica 6.0 с использованием непараметрических методов. количественные признаки охарактеризованы медианой, верхней и нижней квартилью. Для сравнения двух независимых признаков использован критерий Манна — уитни. корреляционный анализ выполнен по Спирману. критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Произведена оценка утомляемости в основной и контрольной группах. Средний показатель утомляемости составил 33 (25—42) балла, что было достоверно (р=0,000) выше, чем в группе контроля (15 (9—19) баллов). Выраженная утомляемость (более 36 баллов по MFIS) отмечена у 34 (50%) пациентов. Для того чтобы определить конкретные компоненты утомляемости при болезни Паркинсо-на, мы провели анализ каждого пункта шкалы. Было выявлено, что пациентов чаще других беспокоят проявления физической утомляемости (табл. 1).
у пациентов со среднетяжелой степенью тяжести заболевания общий балл утомляемости и физическая утомляемость были достоверно выше, чем у пациентов с легкой степенью тяжести (табл. 2).
Таблица 1
Структура ответов по шкале утомляемости MFIS у пациентов основной группы
№ вопроса Шкала MFIS Формулировка вопроса (Из-за усталости ...) Медиана Варианты ответов
0 1 2 3 4
п % п % п % п % п %
4 Координация была нарушенной 2 (1—3) 6 9 12 18 23 34 23 34 4 5
9 Я был ограничен в том, чтобы делать что-то вне дома 2 (1—3) 12 18 14 21 24 35 15 22 3 4
10 Мне было трудно заниматься тем, что требует физических усилий 2 (2—3) 3 4 12 18 29 43 22 32 2 3
13 Я чувствовал слабость в мышцах 2 (1—3) 9 13 13 19 17 25 23 34 6 9
17 Мне было труднее доводить до конца дела, требующие физических усилий 2 (1—3) 9 13 12 18 28 41 17 25 2 3
20 Я ограничивал себя в делах, требующих физических нагрузок 2 (1—3) 7 10 16 24 24 35 18 26 3 4
21 Мне были необходимы более частые и более длительные периоды отдыха 2 (2—3) 3 4 11 16 21 31 29 43 4 5
Варианты ответов: 0 — ни разу; 1 — редко; 2 — иногда; 3 — часто; 4 — почти всегда.
Таблица 2
Выраженность синдрома утомляемости по шкале у пациентов с БП в зависимости от степени тяжести заболевания
Показатель (баллы) Степень тяжести заболевания
легкая (п=29) р среднетяжелая (п=36)
MFIS, суммарный балл 27 (19-38) 0,018 35 (28-43)
Психическая утомляемость 2 (2-4) 0,112 4 (2-5)
Физическая утомляемость 16 (10-20) 0,014 19,5 (16-24)
Умственная утомляемость 11 (5-15) 0,239 13 (8-19)
HADS депрессия, суммарный балл 8 (6,5-10,0) 0,326 7,0 (5,5-8,5)
HADS тревога, суммарный балл 7,5 (5,5-9,0) 0,655 7,0 (4,0-9,0)
ВН, суммарный балл 25 (14,5-28) 0,182 19,5 (15-24,5)
Суммарный показатель шкалы утомляемости не коррелировал с возрастом больных (И=0,12; р=0,343), продолжительностью (И=0,25; р=0,0б0) и степенью тяжести болезни (И=0,22; р=0,090), выраженностью двигательных расстройств (И=0,16; р=0,210). Показатель когнитивной утомляемости не коррелировал с возрастом больных (И=0,23; р=0,301), продолжительностью (И=0,34; р=0,122) и степенью тяжести болезни (И=0,26; р=0,242), выраженностью двигательных расстройств (И=0,04; р=0,831). Показатель физической утомляемости не был связан с возрастом больных (И=0,20; р=0,3б0), продолжительностью (И=0,05; р=0,811) и степенью тяжести болезни (И=0,32; р=0,140), выраженностью двигательных расстройств (И=0,12; р=0,591). Показатель психосоциальной утомляемости не зависел от возраста больных (И=0,21; р=0,342), продолжительности (И=—0,03; р=0,873) и степени тяжести болезни (И=0,13; р=0,5б2), выраженности двигательных расстройств (И=—0,15; р=0,501).
Проведенный корреляционный анализ между отдельными подпунктами УШОБП и показателями утомляемости показал достоверную связь между степенью тремора правой руки и психосоциальной утомляемостью
(И=0,28; р=0,031), когнитивной утомляемостью (И=0,33; р=0,010) и суммарным баллом MFIS (и=0,30; р=0,011), степенью тремора правой ноги и психосоциальной утомляемостью (И=0,34; р=0,001). Общее значение УШОБП не коррелировало с выраженностью синдрома усталости. Анализ связи суммарного показателя утомляемости с проявлениями эмоциональных расстройств продемонстрировал статистически значимую корреляцию этого симптома с наличием депрессии (И=0,27; р=0,047) и тревоги (И=0,43; р=0,001). Отмечена также взаимосвязь показателя тревоги и отдельных подшкал MFIS: с психосоциальной утомляемостью (И=0,29; р=0,034), когнитивной (И=0,27; р=0,043), физической (И=0,60; р=0,000). Методом корреляционного анализа не удалось выявить достоверной связи между общим баллом депрессии и отдельных подшкал MFIS: с психосоциальной утомляемостью (И=0,23; р=0,080), когнитивной (И=0,26; р=0,057), физической (И=0,20; р=0,070).
Средний уровень депрессии составил 7 (5—9) баллов. Нормальное значение этого показателя (0—7 баллов) было у 33 больных, субклинически выраженная депрессия (8—10 баллов) наблюдалась у 17 больных, клинически выраженная депрессия
(11 и больше баллов) — у 6 больных. Достоверных различий среднего показателя депрессии у пациентов с легкой и среднетяже-лой степенями заболевания не было (табл. 2). Методом корреляционного анализа не удалось выявить достоверной связи между суммарным показателем шкалы депрессии и возрастом (R=0,12; р=0,3б), длительностью БП (R=0,06; р=0,б51), стадией по шкале Хен — Яр (R=0,13; р=0,330), тяжестью двигательных симптомов по УШОБП (R=0,12; р=0,370). Средний уровень тревоги составил 8 (4—9) баллов. Нормальное значение показателя (0—7 баллов) было у 35 больных, суб-клинически выраженная тревога (8—10 баллов) наблюдалась у 22 больных, клинически выраженная (11 и больше баллов) — у 11. Достоверных различий среднего показателя тревоги у пациентов с легкой и среднетяже-лой степенями не было (табл. 2). Достоверной связи между суммарным показателем шкалы тревоги и возрастом (R=0,05; р=0,671), длительностью болезни Паркин-сона (R=0,25; р=0,0б2), стадией (по шкале Хен — Яр) (R=0,18; р=0,1б1), тяжестью двигательных симптомов (R=0,06; р=0,640) выявлено не было.
При оценке нарушений сна повышенная дневная сонливость была выявлена у 9 (13,2%) пациентов. Средний показатель шкалы ESS составил 6,9 (5—9) при нормальном значении 9 баллов. 17 пациентов отметили трудность засыпания, 23 — поверхностный, неглубокий сон, 13 — частые пробуждения, 9 — чувство неудовлетворенности сном, усталости утром. Не выявлено корреляционной связи между степенью дневной сонливости и возрастом больных (R=0,06; р=0,б2б), длительностью болезни (R=0,19; р=0,175), степенью тяжести заболевания (R=0,02; р=0,849), тяжестью двигательных расстройств (R=0,02; р=0,850), уровнем тревоги (R=0,17; р=0,212) и депрессии (R=0,23; р=0,103). Выявлены корреляционные связи
между показателем дневной сонливости и показателями подшкал когнитивная (И=0,39; р=0,004) и физическая (Б=0,41; р=0,003) утомляемость, общим баллом утомляемости по шкале MFIS (И=0,41; р=0,002).
Анализ вегетативных расстройств выявил существенное (р=0,048) повышение среднего значения показателя опросника А. М. Вей-на у больных паркинсонизмом, которое составило 22 (15—27) балла при контрольном значении 18 (13—25) баллов. Не выявлено достоверных связей между степенью вегетативных нарушений и возрастом больных (И=0,01; р=0,88б), длительностью болезни (И=0,06; р=0,б14), степенью тяжести заболевания (И=0,01; р=0,917), тяжестью двигательных расстройств (И=-0,01; р=0,908), показателем депрессии (И=0,16; р=0,222). Выявлены достоверные корреляционные связи между показателем вегетативных нарушений и тревогой (И=0,40; р=0,002), показателями под-шкал когнитивная (И=0,34; р=0,010), физическая (И=0,38; р=0,003), и психическая утомляемость (И=0,32; р=0,010), общим баллом утомляемости по шкале MFIS (И=0,40; р=0,001).
корреляционный анализ показал достоверную отрицательную корреляцию между показателями ОКЖ и немоторными симптомами, а также длительностью заболевания и стадией болезни. Значимой корреляции между показателями ОКЖ и двигательным дефицитом выявлено не было (табл. 3).
Немоторные проявления БП не исчерпываются изученными синдромами. Выбор над-сегментарных вегетативных расстройств, эмоциональных нарушений и диссомнии среди многочисленных недвигательных симптомов БП был обусловлен первоначальным объектом исследования, которым являлся синдром усталости. клинические проявления данного синдрома схожи с некоторыми симптомами вышеперечисленных расстройств, поэтому аффективные, вегета-
Таблица 3
Результаты корреляционного анализа показателей ОКЖ и различных характеристик заболевания (коэффициент Спирмана)
Характеристики заболевания Опросник состояния качества жизни
ОБ СБ СС СФ ЭФ
MFIS, общий балл -0,55** -0,45 ** -0,53 ** -0,48 ** -0,52**
Психическая (баллы) -0,33** -0,21 -0,35 ** -0,33 ** -0,34**
Физическая (баллы) -0,41** -0,41** -0,42 ** -0,36 ** -0,32**
Умственная (баллы) -0,58** -0,45** -0,49 ** -0,48 ** -0,57**
HADS депрессия (баллы) -0,18 -0,25* -0,16 -0,06 -0,10
HADS тревога (баллы) -0,42** -0,45** -0,28* -0,28 * -0,37 **
ВН (баллы) -0,27 * -0,28* -0,26* -0,13 -0,25 *
Возраст -0,02 -0,05 -0,16 0,06 0,06
Длительность -0,40 ** -0,42 ** -0,14 -0,48** -0,28 *
Стадия болезни -0,21 -0,23 * -0,13 -0,25* -0,13
Двигательный дефицит -0,20 -0,21 -0,03 -0,21 -0,14
Примечание. * — р<0,05; ** — р<0,01; ОБ — общий балл; СБ — симптомы болезни; СС — системные симптомы; СФ — социальные функции; ЭФ — эмоциональные функции.
тивные и диссомнические нарушения были прослежены для исключения вторичного характера синдрома усталости. Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь выраженности всех изученных немоторных симпомов БП с усталостью, что на данном этапе исследования не позволяет достоверно считать его самостоятельным немоторным синдромом БП. Однако, базируясь на данных литературы о первичности усталости при БП [7], можно предположить, что установленная зависимость является следствием общих патогенетических механизмов недвигательных симптомов БП. В литературе, в частности, обсуждается моноаминовая и воспалительная [9] теории патогенеза немоторных синдромов БП, а также возможность связи немоторных симптомов БП с процессами естественного старения. Анализ полученных данных показал отсутствие зависимости изученных немоторных симптомов БП от возраста и пола пациентов, что подтверждает имеющиеся
сведения о том, что недвигательные симптомы являются следствием нейродегенера-тивного процесса, присущего болезни Пар-кинсона [8]. Вместе с тем установлено, что большинство изученных недвигательных расстройств не зависит от основных характеристик заболевания: длительности болезни и тяжести двигательных нарушений, а, следовательно, имеет иную нейрохимическую и нейрофизиологическую природу, чем моторные симптомы паркинсонизма.
Вывод
Исследование подтверждает, что утомляемость, тревога и депрессия, надсегментар-ные вегетативные нарушения, расстройства сна закономерно регистрируются у пациентов, страдающих БП. Выраженность этих синдромов не зависит от возраста и пола больных, а также от основных моторных проявлений заболевания. Установленная сопряженность эмоциональных, диссомниче-
ских, вегетативных нарушений и усталости свидетельствует об их коморбидности и общности механизмов формирования. Выявленные корреляции доказывают, что немоторные проявления существенно снижают качество жизни пациентов.
Библиографический список
1. Акинцева Ю. В, Байдина Т. В, Трушнико-ва Т. Н. Влияние синдрома усталости на качество жизни больных рассеянным склерозом. Неврологический вестник 2010: ХШ (1): 132—133.
2. Каракулова Ю. В, Селянина Н. В, Ероши-на О. А. Качество жизни больных в остром периоде черепно-мозговой травмы под влиянием нейротрофической терапии. Бюллетень сибирской медицины 2011; 10 (2): 122—126.
3. Левин О. С. Недвигательные (немоторные) проявления болезни Паркинсона: диагноз и лечение. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. Москва, 22—23 сентября 2008 г. Москва 2008; 94—96.
4. Нодель М. Р., Яхно Н. Н. Нервно-психические нарушения болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г. Москва 2008; 92-94.
5. Старикова Н. Л. Качество жизни при первичных цефалгиях и эффективность компьютерного биоуправления. Бюллетень сибирской медицины 2010; 2: 34—37.
6. Торган Т. И, Байдина Т. В. Немоторные симптомы болезни Паркинсона. Саратовский научно-медицинский журнал 2012; 8 (2): 535—538.
7. Havlicova E. Clinical and psychosocial factors associated with fatigue in patients with Parkinsons disease. Park. Relat. Disord. 2008; 14: 187—192.
8. Krishnan S, Sarma G, Sarma S. Do nonmotor symptoms in Parkinson's disease differ from normal aging? Mov. Disord. 2011 Sep.; 26 (11): 2110—2113.
9. Menza M. The role of inflammatory cytokines in cognition and other non-motor symptoms of Parkinson's disease. Psychosomatics 2010 Nov. — Dec.; 51 (6): 474—479.
Материал поступил в редакцию 28.10.2012
