CC BY
53DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12467
Синдром Туретта: хирургическое лечение фармакорезистентных форм
В.М. Тюрников, А.С. Симонян, А.О. Гуща
ФГБНУ "Научный центр неврологии"(Москва)
Синдром Туретта (СТ) является нейропсихиа-трическим заболеванием с началом, как правило, в детском возрасте. Клиническими симптомами СТ служат множественные моторные и вокальные тики, а также психопатологические проявления в виде обсессивно-компульсивного синдрома, синдрома гиперактивности и дефицита внимания, идей самоповреждения и т.д. Тики возникают многократно в течение дня и вызывают выраженное снижение качества жизни. В большинстве случаев симптоматика регрессирует или уменьшается после пубертатного возраста. Спектр препаратов, используемых для лечения СТ, довольно широк, и в целом у значительной части пациентов с СТ возможно достижение состояния удовлетворительной социальной адаптации [1]. Однако у части больных консервативное лечение малоэффективно или сопровождается выраженными побочными эффектами. Таких пациентов можно рассматривать как кандидатов на нейрохирургическое лечение. Стереотакси-ческие абляции для лечения СТ применялись с 1960 г., причем первоначально в качестве мишени нейрохирургами использовались только тала-мические ядра (вентролатеральная группа ядер таламуса) [2]. Полученные результаты, согласно имеющимся данным литературы, были вариабельными, но в основном положительными.
Глубокую стимуляцию мозга (deep brain stimulation, DBS) для лечения СТ впервые применили V. Vandewalle et al. в 1999 г., используя в качестве мишени для имплантации электродов та-ламические ядра [3]. Количество операций при СТ быстро увеличивалось и сопровождалось расширением спектра используемых для стимуляции подкорковых структур мозга. С 1999 по 2010 г. в 19 нейрохирургических центрах 10 стран мира было проведено 55 операций DBS у пациентов с СТ. В качестве точки-цели использовались наружный и внутренний сегменты бледного шара, дорсомедиальный таламус, субталамиче-ское ядро, передневнутренний отдел внутренней
капсулы и др. Результаты оперативного лечения во всех опубликованных клинических сериях были положительными: выраженность тиков уменьшалась на 15-85% (для оценки результатов использовалась Йельская общая шкала тяжести тиков (Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS)) [4].
Механизм лечебного эффекта DBS до сих пор не до конца ясен. Согласно современным представлениям, хроническая электростимуляция (более оправдан термин "нейромодуляция") действует как "искусственный пейсмекер" мозга. Предполагается, что подаваемые высокочастотные импульсы "навязывают" стимулируемому ядру искусственный паттерн нейронных разрядов, обеспечивая тем самым десинхронизацию патологического ритма в сенсомоторных кругах. Помимо этого DBS вызывает значительное увеличение синтеза аденозинтрифосфата, что сопровождается аккумуляцией продукта ее метаболизма - аденозина, угнетающего возбуждающую нейротрансмиссию в таламусе. Обсуждается влияние DBS на интенсивность выделения в мозге пептидных факторов роста и другие возможные механизмы действия, активирующие аденозиновые Aj-рецепторы. Эффект модуляции наглядно подтверждается при воздействии DBS на одну и ту же подкорковую структуру головного мозга (внутренний сегмент бледного шара, GPi) при двух противоположных по патогенезу заболеваниях - СТ и болезни Паркинсона (БП). Согласно дофаминергической гипотезе патогенеза СТ, причиной вокальных и моторных гипер-кинезов является избыток дофамина (преси-наптическая дисфункция) либо повышенная чувствительность рецепторов дофамина (постси-наптическая дисфункция). Дофаминергическая гипотеза СТ подтверждается эффектом от назначения препаратов, блокирующих синтез дофамина, что вызывает при СТ подавление тиков; напротив, при назначении препаратов, усиливающих продукцию дофамина или дофаминергиче-скую активность, таких как амфетамины,
yj) № 2 • 2022
203
отмечается усиление гиперкинезов. В патогенезе БП ключевое значение имеет снижение уровня дофамина в эффекторных зонах мозга за счет прогрессирующей дегенерации дофаминпроду-цирующих нейронов в компактной части черной субстанции среднего мозга.
В отечественной литературе число публикаций по хирургическому лечению СТ крайне незначительно [5, 6].
В нашей работе изучалось влияние хронической стимуляции постеровентральной области GPi на выраженность тикозных гиперкинезов у пациентов с СТ.
С 2012 по 2021 г. в Научном центре неврологии прооперировано 6 больных с СТ. Пять пациентов - мужчины в возрасте от 18 до 31 года (18, 25, 26, 28, 31 год), оперирована также одна женщина 35 лет. Заболевание у всех 6 пациентов началось в возрасте от 5 до 7 лет.
Все пациенты в течение длительного времени находились под наблюдением неврологов и получали консервативное лечение, включая нейролептики. До и после операции выраженность тиков у больных оценивалась по шкале YGTSS.
Двум пациентам была выполнена КТ-на-правленная (КТ - рентгеновская компьютерная томография) двусторонняя имплантация DBS-электродов в постеровентральную область GPi. Четырем пациентам была выполнена МРТ-направленная (МРТ - магнитно-резонансная томография) двусторонняя имплантация стимулирующих электродов в постеровентральную область GPi.
Результаты оперативного лечения во всех случаях были положительными. Тики по шкале YGTSS уменьшились на 20-85%, в среднем на 37,5%. Отдаленные результаты оценивались в срок от 1 до 10 лет, эффект от операции был стабильным. Значимых осложнений не наблюдалось.
Таким образом, метод двусторонней стимуляции бледного шара (постеровентральная часть GPi) может эффективно использоваться для лечения тяжелых форм СТ с выраженными инва-лидизирующими тиками, не поддающимися традиционному консервативному лечению.
Список литературы
1. Зыков В.П. и др. Возможности применения антиэпилептических препаратов в лечении тикозных гиперкинезов и синдрома Туретта у детей. Рус. журн. детск. неврол. 2016;11:20-6.
2. Hassler R, Dieckmann G. [Stereotaxic treatment of tics and inarticulate cries or coprolalia considered as motor obsessional phenomena in Gilles de la Tourette's diseasе]. Rev. Neurol. (Paris). 1970;123(2):89-100.
3. Vandewalle V et al. Stereotactic treatment of Gilles de la Tourette syndrome by high frequency stimulation of thalamus. Lancet. 1999;353(9154):724.
4. Billnitzer A, Jankovic J. Current management of tics and Tourette syndrome: behavioral, pharmacologic, and surgical treatments. Neurotherapeutics. 2020;17(4):1681-93.
5. Тюрников В.М. и др. Глубокая стимуляция мозга при синдроме Туретта с выраженными инвалидизирую-щими тиками и генерализованной дистонии. В кн.: Руководство для врачей по материалам II Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений. М., 2011: 284-6.
6. Tyurnikov VM et al. Neuromodulation of the central nervous system activity on the example of neuromodulation of the central nervous system: experience in surgical treatment of Tourette syndrome and Parkinson's disease. J. Asymmetry. 2016;10(4):85-9.
204
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
