CC BY
47
72
Методика
ТМЖ, 2016, № 3
УДК 617.711-004.1-06: 617.711/.713-002-085.37 DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2016.3.72-74
Синдром «сухого глаза» как исход аденовирусного кератоконъюнктивита и его современное лечение
Н.А. Шульгина1, А.С. Хохлова2, Л.В. Доронина2, Ю.Н. Ганджа2, Е.В. Рогачева2, И.Д. Рыпалова2
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Владивостокский клинико-диагностический центр (690001, г. Владивосток, ул. Светланская, 169/171)
Проведена клиническая оценка развития и течения, а также проанализированы эффективность использования люб-рикантов (катионорм или хилопарин комод) и циклоспорина А (Restasis) в протоколе лечения 21 пациента (42 глаза) со вторичным синдромом «сухого глаза» после различных форм аденовирусного кератоконъюнктивита. Полученные результаты определили алгоритм лечения для исчезновения субъективных жалоб, повышения остроты зрения и нормализации слезопродукции: при легкой степени заболевания эффективно использование любрикантов, как средства монотерапии, а при средней и тяжелой степенях - любрикантов в сочетании с циклоспорином А. Ключевые слова: проба Ширмера, лубриканты, циклоспорин А.
Аденовирусные конъюнктивиты и кератоконъюнк-тивиты (АВКК) - одни из самых контагиозных заболеваний глаз. Возникая обычно в летне-осенний период, они протекают в виде эпидемических вспышек и поражают пациентов глазных стационаров, поликлиник, организованных детских и взрослых коллективов или членов одной семьи [3, 5, 8]. Заболевание протекает в различных клинических формах (катаральной, фолликулярной, пленчатой и инфильтративной -с поражением роговицы) и предполагает назначение противовирусных, гормональных и нестероидных топических средств [1, 6, 7]. Воспаление приводит к поражению желез конъюнктивы, формирующих липидный, водный и муциновый слои слезной пленки, и помутнениям в роговице, вызывающим нестабильность слезы на глазной поверхности. Возникающий вторичный синдром «сухого глаза» (ВССГ) бывает разной этиологии и степени тяжести и требует коррекции слезозаместительными увлажняющими каплями (любрикантами), топическим циклоспорином (стимулятором слезопродукции) или окклюдерами (обтураторами слезных канальцев) [2, 4, 6, 9].
Целью нашей работы стал анализ частоты и тяжести ВССГ у пациентов, переболевших различными формами аденовирусных конъюнктивитов и керато-конъюнктивитов, и обоснование для них слезозамес-тительной терапии.
Материал и методы
Вспышка АВКК в г. Владивостоке и других городах Приморского края продолжалась с июня 2014 по март 2015 г. Во Владивостокском клинико-диагностическом офтальмологическом центре был обследован и пролечен 21 больной (42 глаза) - основная группа лиц, получавших любриканты или циклоспорин А.
Шульгина Наталья Анатольевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии и оториноларингологии ТГМУ; e-mail: fobos77757@ mail.ru
Контрольную группу сформировали 10 человек (20 глаз) после АВКК, неполучавших лечение по поводу ВССГ. Среди представителей обеих групп было 10 мужчин и 19 женщин 29-76 лет и 2 детей (9 и 11 лет). Срок наблюдения - от 3 до 6 месяцев. В исследование были включены пациенты, у которых закончилась острая стадия АВКК и при биомикроскопии не определялся активный воспалительный процесс в конъюнктиве и роговице (табл. 1).
Исходно степень тяжести ВССГ оценивалась в зависимости от перенесенных клинических форм АВКК по жалобам и показателям слезопродукции (пробе Ширмера). В пробе использовались БсЫгшег Tear Strips (Индия). Для коррекции ВССГ легкой и средней степени тяжести назначались любриканты без консервантов: хилопарин комод (Ursapharm, Германия) или катионорм (Santen, Япония). Кратность приема - 2-3 раза в день. При ВССГ тяжелой степени в качестве базисной терапии использовался топический циклоспорин А (Restasis, Allergan, США) 2 раза в день в течение 3-6 месяцев и дополнительная терапия хилопарином комод или катионормом (до 4 раз в день постоянно).
Результаты анализа обрабатывали с использованием программы Statistica 6.0. Числовые данные приведены в виде средних значений со стандартным отклонением (M±s). Для оценки достоверности различий между группами применяли парный критерий Стьюдента.
Результаты исследования
Аденовирусные поражения глаз (конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) развились после пребывания в глазном стационаре у 10, в семье - у 12 и в рабочем коллективе - у 3 человек. Источник заболевания в 6 случаях установить не удалось. Конъюнктивит возник на 32, а кератоконъюнктивит - на 30 глазах. ВССГ тяжелой и средней степени развился у 76,2 %
PMJ 2016 No. 3 Methods 73
Таблица 1
Степень выраженности ВССГу пациентов групп наблюдения
Количество глаз
Степень ВССГ основная группа контроль
абс. % абс. %
Легкая 10 23,8 4 20,0
Средняя 12 28,6 6 30,0
Тяжелая 20 47,6 10 50,0
Субъективные признаки различных форм ВССГ после АВКК
Клинические формы АВКК
Симптом Группа катаральная фолликулярная пленчатая инфильтра-тивная
абс.* % абс.* % абс.* % абс.* %
Светобоязнь Основная 2 4,8 6 14,3 8 19,0 24 57,2
Контроль 2 10,0 2 10,0 6 30,0 10 50,0
Дискомфорт Основная 10 23,8 10 23,8 12 28,6 10 23,8
(сухость) Контроль 4 20,0 4 20,0 7 35,0 2 10,0
Чувство Основная 10 23,8 10 23,8 10 23,8 10 23,8
«песка» Контроль 4 20,0 4 20,0 8 40,0 4 20,0
Нечеткость Основная - - 2 4,8 12 28,6 20 47,6
зрения Контроль - - 1 5,0 8 40,0 10 50,0
при катаральной и на 1,8 % - при инфильтративной форме. Назначение при синдроме тяжелой степени только любрикантов оказалось недостаточным и потребовало включения в схему лечения И.е81а818 (США). Это привело к увеличению слезопродукции в основной группе после катаральной, фолликулярной, пленчатой и инфильтративной форм заболевания на 87,8, 80,9, 87,8 и 87,7 %, соответственно (табл. 3). При этом исчезли жалобы на нечеткость зрения, сухость и чувство инородного тела. Средняя коррегированная острота зрения повысилась с 0,65±0,05 до 0,95±0,05, значительно уменьшился индуцированный роговичный астигматизм. Побочных эффектов и аллергических реакций на любриканты и циклоспорин отмечено не было.
Таблица 2
Обсуждение полученных данных
* Количество глаз.
пациентов основной и 80 % пациентов контрольной группы (табл. 1). Тяжелая форма заболевания была связана с поражением роговицы и рубцеванием конъюнктивы и проявляла себя нечеткостью зрения и гало-эффектом у 47,6 % пациентов основной и 50 % пациентов контрольной группы (табл. 2).
При ВССГ легкой степени в основной группе отмечен статистически значимый прирост слезопро-дукции в пробе Ширмера после катаральной формы АВК на 36,7 %, инфильтративной формы - на 33,7 %, а при ВССГ средней тяжести - на 39,3 и 43,3 %, соответственно. В контрольной группе при ВССГ легкой степени слезопродукция возросла только на 4,5 %
Назначение любрикантов (катионорм, хилопарин комод) оказалось доказан-но эффективным при легкой и средней степени ВССГ только у пациентов с катаральной (36,7 и 39,3 %) и с ин-фильтративной (33,7 и 43,3 %) формами АВКК. Меньшая эффективность любрикантов при ВССГ, возникшем на фоне фолликулярной и пленчатой форм заболевания, можно объяснить более глубоким поражением желез конъюнктивы, секрет которых формирует полноценную слезную пленку на поверхности глаза. Назначение дополнительно к любрикантам слезостимулирующего препарата Яе81аз18 при тяжелой степени ВССГ позволило увеличить слезопродукцию от 80,9 до 87,8 % при всех формах АВКК.
Таким образом, частое возникновение ВССГ после аденовирусных конъюнктивитов и кератоконъюнкти-витов требует постоянного использования любрикан-тов и длительного применения циклоспорина А для стабилизации и восстановления слезной пленки на поверхности роговицы и конъюнктивы.
Таблица 3
Показатели теста Ширмера при ВССГ до и после лечения (М±s)
Тест Ширмера после АВКК, мм
Степень ВССГ Группа катарального фолликулярного пленчататого инфильтративного
до лечения после до лечения после до лечения после до лечения после
Легкая Основная 11,8±1,8 18,6±2,3* 10,7±0,8 15,4±3,2 10,1±0,2 13,6±2,8 11,2±0,4 16,9±0,9*
Контроль 10,7±0,9 11,2±2,4 10,4±0,6 12,0±1,6 10,2±0,4 11,0±0,6 10,8±1,3 11,0±1,2
Средняя Основная 6,5±1,2 10,7±1,5* 7,0±1,1 10,9±2,1 6,3±0,8 10,8±1,4 7,2±0,9 12,7±3,4*
Контроль 6,6±1,8 7,1±0,5 6,8±1,2 7,0±1,3 6,2±1,3 7,0±0,8 6,8±0,7 6,6±0,9
Тяжелая Основная 2,4±1,6 18,2±1,5* 2,9±1,8 15,2±0,8* 2,0±1,4 16,4±3,2* 2,2±1,1 17,9±2,8*
Контроль 2,6±0,8 3,0±1,6 2,8±2,1 3,1±1,8 2,1±1,9 3,0±1,6 2,9±2,7 3,2±1,1
* Разница с показателем «до лечения» статистически значима.
