CC BY
17
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
СИНДРОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗА
УДК: 616-053.9:616.1-07-089.17
3.1.20 — кардиология; 3.1.18 — внутренние болезни
Поступила 15.05.2023
Е.В.Хазова1'2, Е.Д. Сметанина1, М.И. Малкова1'3
^ГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Казань;
2ФГА0У ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань;
3ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7», Казань
Старческая астения (СА), или «хрупкость», представляет кумулятивный прогрессирующий гериатрический синдром, ассоциированный с ухудшением или потерей функции многих физиологических систем органов, снижением физиологического резерва и склонностью к прогрессированию хронических неинфекционных заболеваний и смертью. Старческая астения, являясь одним из сложных проявлений старения, приводит к резкому снижению физических и психических функций пациентов после незначительных стрессов, а, следовательно, к снижению качества жизни и независимости пожилых пациентов. Старческая астения считается отягощающим фактором для развития сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся атрибутом старения организма. При наличии отдельных признаков, сумма которых недостаточна для верификации синдрома СА диагностируется состояние «преастения». В статье представлен обзор публикаций, посвященных эпидемиологии СА, включая возрастные и тендерные аспекты, наличие сопутствующих заболеваний и т. д. На основе анализа доступных публикаций освещены современные взгляды на клинические проявления СА, факторы, ассоциированные с СА, представлены современные шкалы оценки СА. Приведены данные, свидетельствующие о прогностической значимости СА — как фактора, ассоциированного с отягощением течения и развитием неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Ключевые слова: старческая астения; синдром хрупкости; сердечно-сосудистые заболевания; диагностика; эпидемиология; прогноз.
FRAILTY IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASES: ISSUES OF EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS, PROGNOSIS
E.V. Khazova1' 2, E.D. Smetanina1, M.I. Malkova1' 3
nKazan State Medical University, Kazan;
2Kazan Federal University, Kazan;
3City Clinical Hospital №. 7, Kazan
"Frailty," is a cumulative, progressive geriatric syndrome associated with the loss of function of multiple physiological organ systems, decreased physiological reserve, and a susceptibility to progression of chronic noncommunicable diseases and death. Frailty, being one of the complex manifestations of aging, leads to a sharp decrease in the physical and mental functions of patients after minor stress, and, consequently, to a decrease in the life quality and independence of elderly patients. Frailty is considered to be an aggravating factor for the development of cardiovascular diseases, they being an attribute of the aging body. If there are some individual signs, the sum of which is not sufficient to verify the frailty syndrome, the condition of "preasthenia" is diagnosed. The article provides an overview of publications on the epidemiology of frailty, including age and gender aspects, the presence of concomitant diseases, etc. Based on an analysis of available publications, modern views on the clinical manifestations of frailty, factors associated with frailty are highlighted, and modern scales for assessing frailty are presented. The data are presented indicating the prognostic significance of frailty — as a factor associated with aggravation of the course and the development of adverse cardiovascular events in patients with chronic heart failure.
Key words: frailty; cardiovascular diseases; diagnostics; epidemiology; prognosis.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из наиболее важных демографических трендов населения России признается увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2050 г. количество лиц 60 лет и старше в мире превысит два миллиарда, что определяет актуальность изучения частоты и тяжести гериатрических синдромов. Известно, что с увеличением возраста происходит снижение функциональных резервов организма, повышается доля хронических неинфекционных заболеваний, что приводит к «хрупкости» («frailty») пожилого человека.
Синдром старческой астении (СА) объединяет в себе множество гериатрических состояний и синдромов: немотивированная потеря веса (саркопе-ния), низкая сила сжатия кисти по данным динамометрии, медлительность и низкая скорость ходьбы, истощение, сильная усталость. К проявлениям СА относят повышенную уязвимость к стрессам, вследствие чего происходит потеря способности к самообслуживанию, увеличивается риск развития неблагоприятных исходов, в том числе смертельных.
Ряд авторов констатирует высокую степень поли-морбидности у пациентов с СА. Наличие хронических неинфекционных заболеваний у пациентов с СА ассоциируется с увеличением вероятности осложнений, инвалидизации, преждевременной смерти. В литературе представлены ассоциации СА с кардиоваскулярными заболеваниями — артери-
альной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а также с такими заболеваниями, как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, заболевания суставов, нижних отделов дыхательных путей, с онкологической патологией [1]. Для профилактики прогрессирования СА, а также множественных возраст-ассоциированных хронических неинфекционных заболеваний целесообразным представляется диагностировать уже ранние признаки СА.
Цель — проанализировать распространенность и прогностическое значение синдрома старческой астении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе публикаций.
Проведен поиск и анализ публикаций по базам цитирования E-library, Pubmed по ключевым словам: «старческая астения», «хрупкость», «frailty index», Годы поиска — 1991-2022. Дублирующие публикации, тезисы, резюме публикаций не включались в анализ. Таким образом, в представленную работу вошли систематизированные и обобщенные данные 49 актуальных клинических исследований, отчетов и систематических обзоров.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ
Данные о распространенности СА в клинической практике вариабельны, что обусловлено использованием различных методов ее диагностики. Так, в эпидемиологическом исследовании «Хрусталь» (г. Санкт-Петербург) из 611 пациентов 65 лет и старше, прожи-
вающих в общине, СА определялась у 21,1-43,9% респондентов, преастения — у 24,7-65,5% участников, протестированных по трем моделям (фенотипи-ческая модель L.P. Fried, модель Steverink and Slaets (Groningen Frailty Indicator) и модель Puts) [2]. По данным мета-анализа R.M. Collard (2012), включавшего 21 исследование (n=61500), частота встречаемости СА при использовании различных шкал диагностики варьировала в пределах 4-59%, составляя в среднем 10,7%, преастении — 41,6% [3]. G.Kojima (2015), исследовав пациентов домов престарелых, констатирует распространенность СА у 52,3% респондентов [4]. В мета-анализе B.He и соавт. (2019) СА встречалась у 5,9-17,4%, преастения—у 26,8-62,8% жителей домов престарелых (n=81258) Китая [5]. Общая распространенность СА составила 8% для фенотипа слабости Fried, 12% — для индекса слабости и 15% — для шкалы FRAIL. Продемонстрировано увеличение доли лиц с СА по возрастным категориям: 65-74 года— 6%, 75-84 года — 15%, старше 85 лет — 25%. СА сопутствовала 8% мужчин и 11% женщин. Распространенность СА диагностирована у 10% жителей городов и 7% сельской местности. Потенциальными факторами риска, связанными с СА в Китае, признаются: возраст (OR=1,28, 95% ДИ 1,2-1,36, р=0,000), принадлежность к женскому полу (OR=1,29, 95% ДИ 1,16-1,43, р=0,000), инвалидность (OR=1,72, 95% ДИ 1,57-1,90, p=0,000), а также наличие трех и более хронических заболеваний (OR=1,97, 95% ДИ 1,78-2,18, р=0,000) [5]. В.С. Остапенко и соавт. (2020), обследовав 356 пациентов амбулаторного регистра старше 65 лет (средний возраст 74,9 (6,1) года, доля женщин 80,4%), сообщают о распространенности СА у 4,2-8,9% и преастении — у 5,8-61,3% обследованных [6].
В исследовании О.Н. Ткачевой и соавт. (2022) протестировано 5240 пациентов в возрасте 71,0 (0,1) года посредством опросника «Возраст не помеха». Старческая астения чаще характеризовала пациентов с АГ, чем пациентов с уровнем артериального давления в пределах нормальных значений (29,1 и 10,5%, р=0,012) [7]. К.Е. Кривошапова и соавт. (2023) сообщают о половых различиях встречаемости СА у пациентов с ИБС стабильного течения и многососудистым поражением коронарного русла, нуждающихся в открытой коронарной реваскуляри-зации. СА выявлена у 25% женщин и 6% мужчин среднего возраста (45-59 лет), 27% женщин и 16% мужчин пожилого возраста (60-74 лет) (р=0,04), у 55% женщин и 60% мужчин 75 лет и старше. Анализ сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у пациентов среднего возраста определил атеросклероз церебральных артерий у 70,2% пациентов с преастенией, у 55,6% с СА и 34,4% без СА (р=0,003). Распространенность фибрилляции предсердий у пациентов среднего возраста с СА и преастенией составила 33,3 и 4,4% соответственно (р=0,034). У пожилых пациентов с СА и преастенией чаще встре-
чался сахарный диабет 2-го типа (44 и 30,6%), чем у пожилых без СА (14,3%) (р=0,003) [8].
В исследовании H.Khan (2013) сообщалось о соответствии критериям старческой астении 20% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [9]. По данным мета-анализа Q.E. Denfeld и соавт. (2017), включившем 26 исследований (n=6896), распространенность СА при ХСН составила 44,5% (ДИ 36,2-52,8; р<0,001) [10]. И.И. Шапошник и соавт. (2020) приводят точку зрения о том, что низкий уровень холестерина у пожилого пациента может указывать на его соматический статус и свидетельствовать о «хрупкости» пожилого человека, неблагоприятном нутритивном статусе и бремени хронических заболеваний [11-13].
Учитывая высокую распространенность, диагностика старческой астении, наряду с другими гериатрическими синдромами, становится неотъемлемой составляющей клинической работы врачей многих специальностей, преимущественно врачей общей практики и терапевтов. Развитие СА сопряжено с значительным повышением уязвимости пожилых пациентов к воздействию неблагоприятных факторов, что приводит к увеличению риска госпитализаций, венозных тромбоэмболических осложнений, падений, госпитальных инфекций, функционального недержания мочи, сенсорной депривации, снижения аппетита, плохой гигиены полости рта, отсутствия зубных протезов, нежелательных реакций на лекарственные препараты, дисфункции кисти, сложности с самообслуживанием [14]. Изменение окружающей обстановки, нарушение привычного режима дня, изменение питания при госпитализации приводят к функциональным, физическим и когнитивным спадам пациента с СА [15-18]. Значимым аспектом у пациента с СА, наряду с когнитивными нарушениями, признается повышение риска, связанного с приемом лекарственных препаратов. Целесообразность использования препаратов и их дозировка предполагают взвешенную оценку применимости результатов клинических исследований для пациентов старших возрастных групп в реальной клинической практике, поскольку соотношение пользы и риска конкретного лекарства у «хрупких» пациентов в возрасте 75 лет и старше недостаточно изучено ввиду малой представленности данной когорты в клинических исследованиях [19].
ПРИЗНАКИ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ
Патофизиологическую основу СА составляют нарушение функционирования в иммунной, эндокринной системах, изменение метаболического статуса. Обращает на себя внимание тот факт, что синдром СА не всегда ассоциируется с пожилым возрастом, а в некоторых случаях может наблюдаться и у лиц среднего возраста [20]. Так, H.Khan и соавт. (2013) сообщают, что СА сопутствует пациентам с ХСН мо-
ложе 60 лет, однако чаще характеризует одиноких пожилых пациентов [9]. Схожие данные приводят Б.АШтк и соавт. (2005), констатируя, что СА часто наблюдается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 70 лет и старше, однако сообщают о высоком уровне СА у более молодых пациентов с ХСН (53,3 vs 33,3%) [21].
Старческая астения признается потенциально обратимым состоянием, однако ее прогрессирование наблюдается чаще, чем регресс. Дебютируя с преа-стении, прогрессирование астении происходит, как правило, постепенно, в то же время снижение уровня функциональной активности может развиваться достаточно быстро. Предиктором снижения функционального статуса пациентов пожилого возраста может быть такой гериатрический синдром, как падения, сопряженные с неуверенностью при ходьбе, снижением подвижности, возможным длительным пребыванием в стационаре, что приводит к социальной изоляции и депрессии. Сравнение распространенности СА у пациентов с АГ (п=5240) выявило 3-кратное превышение СА у пациентов группы с падениями, по сравнению с пациентами без падений (64,2 и 22,2% соответственно; р<0,001) [7]. В работе Е.С. Фоминой (2021) СА оценивалась у 77 пациентов с АГ старше 65 лет (25 мужчин и 52 женщины) с помощью валидированного в России опросника «Возраст не помеха», тест «Встань и иди». У пациентов с СА и без него систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) была в пределах референсных значений, при наличии диастолической дисфункции. У пациентов с АГ старше 65 лет без СА преимущественно определялась диастолическая функция ЛЖ по типу замедления релаксации (63%), в группе же пациентов с наличием СА чаще выявлялась диастоличе-ская дисфункция ЛЖ по типу псевдонормализации с повышением давления наполнения (77%). Оценка суточного профиля АД у пациентов с АГ старше 65 лет с СА выявила более высокие значения индекса времени гипертензии (ИВГ) систолического АД в ночные часы (р<0,05). У пациентов с АГ старше 65 лет при наличии старческой астении ИВГ систолического АД коррелировал с увеличением объема левого предсердия (0,34; р<0,05), скоростью регурги-тации на трехстворчатом клапане (0,42; р<0,05) и систолическим давлением в легочной артерии (0,41; р<0,05). Авторы делают вывод о неблагоприятном влиянии СА на прогрессирование сердечной недостаточности у пациентов с АГ, что обуславливает необходимость комплексного подхода к ведению таких пациентов с участием врача-гериатра [22].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ
Сложность систематизации данных о распространенности СА обусловлена отсутствием общеприня-
тых валидированных инструментов, применяемых в мировой практике для диагностики старческой астении. Приведем некоторые модели.
История СА начинается с L.P. Fried и соавт. (2001), указавших на то, что хрупкость, или СА, — это клиническое состояние,отличное от старения и сопутствующих заболеваний. К наиболее известным моделям СА относят фенотипическую модель L.P. Fried и модель накопления дефицита (индекс «хрупкости»). К критериям синдрома «хрупкости» авторы отнесли 5 компонентов: снижение веса, уменьшение мышечной силы, утомляемость, низкую скорость ходьбы и низкий уровень физической активности. Наличие 3 и более критериев позволяет диагностировать СА, 1-2 критериев — преастению [23, 24].
Комплексная гериатрическая оценка индекса хрупкости Джонса
D.M. Jones и коллеги (2004) для определения уровня хрупкости у пожилых людей (n=169) разработали шкалу индекса хрупкости — комплексной гериатрической оценки (FI-CGA), включающую десять компонентов: когнитивный статус, настроение и мотивацию, общение, мобильность, равновесие, функцию кишечника и мочевого пузыря, повседневную активность, питание и социальные ресурсы. Производилась градация по уровням СА: <7 баллов — легкая, 7-13 — умеренная, >13 — тяжелая. Риск неблагоприятного исхода в течение 1 года был выше у пациентов с умеренной и тяжелой степенью СА по сравнению с легкой СА (OR=1,9; 95% ДИ 1,7-2,1 и OR=5,5; 95% ДИ 3,6-7,4) соответственно [25].
Шкала клинической хрупкости
K. Rockwood и соавт. (2005) предложили семи -балльную шкалу клинической хрупкости (CFS), где 1 — крепкое здоровье, 7 — полная функциональная зависимость. Исследование было основано на когорте из 2305 пожилых людей (>65 лет), участвовавших в канадском исследовании здоровья и старения в течение пяти лет. Компоненты данной шкалы многомерны и учитывают образование, когнитивные нарушения, деменцию с падениями, деменцию с нарушением подвижности и средний балл индекса слабости. Шкала клинической хрупкости сильно коррелировала (г=0,80) с индексом слабости. В многовариантных моделях с поправкой на возраст, пол и образование установлено, что каждое увеличение значения шкалы на 1 категорию повышало риск в течение 70 мес смерти (на 21,2%, ДИ 12,5-30,6%) и госпитализации (на 23,9%, ДИ 8,8-41,2%). Данная модель редко используется в исследованиях для количественного анализа хрупкости, по причине длительного сбора данных по семидесяти факторам и одинакового их веса при оценке индекса хрупкости [26].
Шкала хрупкости Эдмонтона (EFS)
В 2006 г. D.B. Rolfson и соавт. оценивали СА путем независимой оценки девяти компонентов, включавших когнитивные способности, функциональные показатели, общее состояние здоровья, функциональную независимость (тест TUG (timed up go), в котором анализировались равновесие и подвижность), социальную поддержку, прием лекарств, питание, настроение и воздержание. Результат EFS подсчи-тывается в баллах, где 0 — отсутствие хрупкости, 17 — тяжелая астения. EFS сильно коррелировала с клиническим впечатлением гериатра (по данным одночасовой комплексной гериатрической оценки) о хрупкости, возрасте и приеме лекарств. Авторы сообщают о валидности, нетрудоемкости (менее 5 мин) и высокой информативности EFS для скрининга СА врачами негериатрического профиля [27].
Электронный индекс хрупкости (eFI)
L.N. Lansbury и соавт. (2017) определяли хрупкость, используя данные баз TPP ResearchOne, TPP SystmOne и сети улучшения здоровья (THIN) первичной медицинской помощи (n=931.541 пациент в возрасте 65-95 лет). Для расчета показателя eFI использовались данные, учитывающие 36 дефицитов, и по значению eFI выделили четыре категории пациентов: здоровые пожилые люди (0-0,12), с легкой хрупкостью (0,12-0,24), умеренной хрупкостью (0,24-0,36) и тяжелой хрупкостью (>0,36). Авторы пришли к выводу, что внедрение eFI в рутинную первичную медицинскую помощь поможет практикующим врачам стратифицировать популяцию по выраженности СА, а также выявлять уязвимых пациентов [28].
Для скрининга СА в условиях амбулаторного приема пациентов в возрасте 60 лет и старше, а также для определения дальнейшей тактики в России был разработан и валидирован опросник «Возраст не помеха», включающий 7 вопросов для выявления непреднамеренной потери веса, снижения зрения и слуха, настроения, травм, связанных с падениями, нарушений памяти, недержания мочи и ограничения двигательной активности. Каждый утвердительный ответ на вопрос оценивается в 1 балл: 0 баллов свидетельствует об отсутствии старческой астении («крепкие» пациенты); 1-2 балла — о вероятной старческой астении (преастения; «прехрупкие» пациенты); >3 баллов — о высоковероятной старческой астении («хрупкие» пациенты) [29, 30].
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ
По данным Cardiovascular Health Study, старческая астения определена у 7% пациентов в возрасте 65 лет, преастения — у 47% респондентов. Сообщается о тесной взаимосвязи между СА и 7-летней смертностью: 43% пациентов с СА, 23% с преастени-
ей и 12% пациентов без СА. Кроме того, СА — независимый предиктор падений, снижения функциональной активности и госпитализаций [23].
О риске внутрибольничной летальности у пациентов с СА по сравнению с лицами без СА сообщается в работах H.T. MacKenzie и соавт. (OR=16,6; 95% ДИ 5,4-50,9) [31] и J.N. Darvall и соавт. (OR=5,43; 95% ДИ 1,15-25,59) [32]. Риск смерти в течение месяца после госпитализации отмечен в работе N.Ekerstad и соавт. (OR=4,7; 95% ДИ 1,7-13,0) [33], через 6 и 12 мес — в исследовании E.Chong и соавт. (OR=4,37; 95% ДИ 2,44-7,83 и OR=5,78; 95% ДИ 3,19-10,48) [34]. Схожие данные сообщают J.A. Silva-Obreg on и соавт. (2020): для «хрупких» пациентов имеются риск смерти в стационаре (OR=4,44; 95% ДИ 1,72-11,45), риск смерти в течение 1 мес (0R=6,07; 95% ДИ 1,76-20,89), в течение 3 мес (0R=4,08; 95% ДИ 1,54-10,79) и 6 мес (0R=4,30; 95% ДИ 1,74-10,65) [35]. Наблюдение за 953 амбулаторными пациентами в возрасте 65 лет позволило ранжировать их в зависимости от изменения FI в течение 2 лет. У 42,3% пациентов (n=403) состояние ухудшилось (изменения FI>0,03), у 57,7% пациентов (n=550) стабильной группы изменения FI<0,03. Группа пациентов с ухудшением состояния имела значительно более высокий риск комбинированного исхода, чем стабильная группа (OR=2,37; 95% ДИ 1,54-3,67); р<0,001). Авторы делают вывод о большем вкладе в прогрессирование СА таких функциональных гериатрических областей, как повседневная деятельность, когнитивные функции и настроение, а также мобильность, а не бремя сопутствующей патологии [36].
СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Частым предшественником и спутником СА является ХСН, что связывают с общностью патофизиологических процессов данных состояний [37]. Вследствие прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга и приводящей к церебральным изменениям и развитию неврологических расстройств у пациентов с ХСН уменьшается подвижность, снижается мышечная сила, ограничивается повседневная активность. Гемодинами-ческие изменения при ХСН приводят к гипоперфузии органов и тканей, как следствие происходит гибель клеток и развивается хроническое воспаление. Активация ренин-ангиотензин-альдостеронововой и симпатикоадреналовых систем также индуцирует хроническое системное воспаление. По данным W. Nadruz и соавт., СА признается независимым предиктором прогрессирования и высокого риска смерти пациентов с хронической сердечной недостаточностью [38]. J.A. Dodson (2012) сообщает, что у пациентов с СА наблюдается как снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ, так и повышение массы мио-
карда левого желудочка по сравнению с участниками исследования без признаков старческой астении [39].
Отмечена большая частота встречаемости СА у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, чем со сниженной ФВ ЛЖ. Возможной причиной данной тенденции является высокая частота коморбидных состояний у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [40, 41]. G.R. Reeves и соавт. (2016) констатируют большую долю лиц с СА среди пациентов с острой декомпенсацией ХСН, чем с ХСН стабильного течения [42]. По данным D.W. Kitzman и соавт. (2014) более половины пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН, имеют СА, что, по мнению авторов, может быть обусловлено хроническими изменениями в скелетных мышцах вследствие длительного течения хронической сердечной недостаточности [43].
Таким образом, учитывая общность инициирующих агентов, патофизиологических звеньев развития ХСН и СА, ряд авторов считает, что ХСН можно рассматривать как ускоренную форму старения [44, 45].
В ряде исследований приводятся данные о СА как о независимом предикторе повторных госпитализаций и смертности у пациентов с ХСН по сравнению с пациентами общей популяции [46]. M.T. Vidan и соавт. (2016) определили для пациентов с ХСН при наличии СА риск смерти в течение 1 года (OR=2,13; 95% ДИ 1,07-4,23; р<0,001), увеличение количества и длительности госпитализаций (OR=1,96; 95% ДИ 1,143,34; р<0,001), а также снижение вероятности продолжительности жизни более 10 лет (OR=2,74; 95% ДИ 1,12-6,71; р<0,001), декомпенсации и прогрессирова-ния функциональных нарушений (OR=3,04; 95% ДИ 1,80-5,15; р<0,001) [47]. Схожие данные приведены в работе S.M. Dunlay (2014) у пациентов листа ожидания на трансплантацию сердца или имплантацию устройств механической поддержки кровообращения. СА определена независимым предиктором высокой смертности от всех причин (0R=3,08; 95% ДИ 1,407,48; р=0,004), увеличения длительности пребывания в стационаре (OR=2,9; 95% ДИ 1,1-7,4; р=0,004), повышенного риска повторной госпитализации (OR=1,42; 95% ДИ 0,98-2,06; р=0,024) [48].
Влияние хрупкости на исходы пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ оценивалось в исследовании TOPCAT. Индекс слабости (FI) рассчитывался на исходном уровне с использованием 39 клинических, лабораторных и самооценочных переменных. Для когорты в целом (средний возраст 71,5 лет, 49% женщин) средний FI на исходном уровне составил 0,37 (0,11). Участники были разделены на квартили: класс 1 (FI<0,3); класс 2 (FI 0,3-0,4); класс 3 (FI 0,4-0,5); класс 4 (FI>0,5). У 94% участников определена СА (FI>0,21). Пациенты класса 4 были моложе пациентов класса 1 (69(9) и 73(10) лет, р<0,001). Наличие СА повышало риск сердечно-сосудистой смертности (HR=1,19, ДИ
1,05-1,43, р=0,005), смертности от всех причин (HR=1,18; 95% ДИ 1,08-1,29, р<0,001), госпитализации по причине декомпенсации сердечной недостаточности (HR=1,50; 95% ДИ 1,37-1,63, р<0,001). Анализ исходов по степени тяжести СА показал, что риск сердечнососудистой смертности был выше у пациентов класса 4 (HR=1,89, 95% ДИ 1,24-2,89, р=0,003). Риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности возрастал по мере увеличения FI (для классов 2, 3 и 4 соответственно): HR=1,7; 95% ДИ 1,26-2,29, р=0,001; HR=2,11; 95% ДИ 1,55-2,86, р<0,001; HR=4,12; 95% ДИ 3,01-5,66, р <0,001. Риск смерти от всех причин также повышался по мере увеличения FI (для классов 2, 3 и 4 соответственно): HR=1,32; 95% ДИ 1,0-1,73, р=0,05; HR=1,42; 95% ДИ 1,06-1,89, р=0,02; HR=1,81; 95% ДИ 1,31-2,5, р<0,001 [49].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Старческая астения не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант и представляет патологическую уязвимость перед стрессовыми факторами и снижает способность к восстановлению пациентов. Патофизиологической основой как старческой астении, так и хронической сердечной недостаточности признается мультисистемный каскад, включающий нарушения нейрогормональ-ной, метаболической, воспалительной и иммунологической регуляции, приводящий к усилению катабо-лических процессов и окислительного стресса, что способствует высвобождению провоспалительных медиаторов.
Несомненно, существует связь между старческой астенией и сердечно-сосудистыми осложнениями, которая проявляется в их взаимном отягощении. Перспективным представляется мониторирование компонентов старческой астении, что может потенциально способствовать предотвращению, замедлению прогрессирования или регрессу на ранних стадиях астении, следовательно, имеет большое значение для здоровья пожилых людей.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Weiss C.O. Frailty and chronic diseases in older adults. Clin Geriatr Med 2011; 27(1): 39-52, https://doi.Org/10.1016/j. cger.2010.08.003.
2. Gurina N.A., Frolova E.V., Degryse J.M. A roadmap of aging in Russia: the prevalence of frailty in community-dwelling older adults in the St. Petersburg district — the "Crystal" study. J Am Geriatr Soc 2011; 59(6): 980-908, https://doi.org/10.111Vj.1532-5415.2011.03448.x.
3. Collard R.M., Boter H., Schoevers R.A., Oude Voshaar R.C. Prevalence of frailty in community dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2012; 60(8): 1487-1492, https://doi. org/10.1111/j.1532-5415.2012.04054.x.
4. Kojima G. Prevalence of frailty in nursing homes: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc 2015; 16(11): 940945, https://doi.org/10.10Wj.jamda.2015.06.025.
5. He B., Ma Y., Wang C., Jiang M., Geng C., Chang X., Ma B., Han L.Prevalence and risk factors for frailty among community-dwelling older people in China: a systematic review and metaanalysis. J Nutr Health Aging 2019; 23(5): 442-450, https://doi. org/10.1007/s12603-019-1179-9.
6. Остапенко В.С., Рунихина Н.К., Шарашкина Н.В. Распространенность синдрома старческой астении и его взаимосвязь с хроническими неинфекционными заболеваниями у пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы. Российский журнал гериатрической медицины 2020; 2: 131-137, https://doi.org/10.37586/2686-8636-2-2020-131-137. Ostapen-ko V.S., Runikhina N.K., Sharashkina N.V. Prevalence of frailty and its correlation with chronic non-infectious diseases among outpatients in Moscow. Rossijskij zhurnal geriatricheskoj mediciny 2020; 2: 131-137, https://doi.org/10.37586/2686-8636-2-2020-131-137.
7. Ткачева О. Н., Рунихина Н. К., Меркушева Л. И., Лузина А. В., Шарашкина Н.В., Остапенко В.С., Лысенков С.Н. Гериатрический синдром падений у коморбидных пациентов: «парадокс» нормо-тензии в пожилом возрасте. Consilium Medicum 2022; 24(1): 4952, https://doi.org/10.26442/20751753.2022.1.201381. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Merkusheva L.I., Luzina A.V., Sharashkina N.V., Osta-penko V.S., Lysenkov S.N. Geriatric syndrome of falls in comorbid patients: paradox of normotension in the elderly. Consilium Medicum 2022; 24(1): 49-52, https://doi.org/10.26442/20751753.2022.1.201381.
8. Кривошапова К.Е., Галимова Н.А., Баздырев Е.Д., Барба-раш О.Л. Половые различия в проявлениях синдрома старческой астении у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кардиова-скулярная терапия и профилактика 2023; 22(1): 6-13, https://doi. org/10.15829/1728-8800-2023-3378. Krivoshapova K.E., Galimova N.A., Bazdyrev E.D., Barbarash O.L. Sex differences in frailty manifestations in patients with coronary artery disease. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2023; 22(1): 6-13, https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3378.
9. Khan H., Kalogeropoulos A.P., Georgiopoulou V.V., Newman A.B., Harris T. B., Rodondi N., Bauer D.C., Kritchevsky S.B., Butler J. Frailty and risk for heart failure in older adults: the health, aging, and body composition study. Am Heart J 2013; 166(5): 887-894, https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.07.032.
10. Denfeld O.E., Winters-Stone K., Mudd J.O., Gelow J.M., Kur-di S., Lee C.S. The prevalence of frailty in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2017; 236: 283-289, https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.153.
11. Шапошник И.И., Генкель В.В., Салашенко А.О. Комбинированная гиполипидемическая терапия у пациентов пожилого и старческого возраста. Кардиология 2020; 60(7): 103-107, https://doi.org/10.18087/cardio.2020.7n1142. Shaposhnik I.I., Genkel V.V., Salashenko A.O. Combined lipid-lowering therapy in elderly and senile patients. Kardiologiya 2020; 60(7): 103-107, https://doi. org/10.18087/cardio.2020.7.n1142.
12. Bentov I., Kaplan S.J., Pham T.N., Reed M.J. Frailty assess-
ment: from clinical to radiological tools. Br J Anaesth 2019; 123(1): 37-50, https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.03.034.
13. Rietman M.L., Hulsegge G., Nooyens A.C.J., Dolle M.E.T., Pica-vet H.S.J., Bakker S.J.L., Gansevoort R.T., Spijkerman A.M.W., Verschuren W.M.M. Trajectories of (Bio)markers during the development of cognitive frailty in the Doetinchem cohort study. Front Neurol 2019; 10: 497, https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00497.
14. Clegg A., Young J., Iliffe S., Rikkert M.O., Rockwood K.Frail-ty in elderly people. Lancet 2013; 381(9868): 752-762, https://doi. org/10.1016/S0140-6736(12)62167-9.
15. Graf C.Functional decline in hospitalized older adults. Am J Nurs 2006; 106(1): 58-67, https://doi.org/10.1097/00000446-200601000-00032.
16. Flaherty J.H. Insomnia among hospitalized older persons. Clin Geriatr Med 2008; 24(1): 51-67, https://doi.org/10.10Wj. cger.2007.08.012.
17. Vaurio L.E., Sands L.P., Wang Y., Mullen E.A., Leung J.M. Postoperative delirium: the importance of pain and pain management. Anesth Analg 2006; 102(4): 1267-1273, https://doi.org/10.1213/01. ane.0000199156.59226.af.
18. Inouye S. K., Bogardus S.T., Charpentier P.A., Leo-Summers L., Acampora D., Holford T.R., Cooney L.M. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340(9): 669-676, https://doi.org/10.1056/ NEJM199903043400901.
19. Котовская Ю.В., Ткачева О.Н., Сергиенко И.В. Липидсни-жающая терапия для первичной профилактики у пациентов 75 лет и старше. Консенсус экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, Национального общества по изучению атеросклероза, Российского кардиологического общества, Ассоциации клинических фармакологов. Кардиология 2020; 60(6): 119-132, https://doi.org/10.18087/cardio.2020.6.n1037. Ko-tovskaya Y.V., Tkacheva O.N., Sergienko I.V. Lipid-lowering therapy for primary cardiovascular prevention in older adults. Consensus statement of the Russian Association of Gerontologists and Geriatricians, National Society on Atherosclerosis, Russian Society of Cardiology, Association of Clinical Pharmacologists. Kardiologiya 2020; 60(6): 119-132, https://doi.org/10.18087/cardio.2020.6.n1037.
20. Searle S. D., Mitnitski A., Gahbauer E.A., Gill T.M., Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr 2008; 8: 24, https://doi.org/10.1186/1471-2318-8-24.
21. Altimir S., Lupon J., Gonzalez B., Prats M., Parajon T., Urru-tia A., Coll R., Valle V. Sex and age differences in fragility in a heart failure population. Eur J Heart Fail 2005; 7(5): 798-802, https://doi. org/10.1016/j.ejheart.2004.09.015.
22. Фомина Е.С., Никифоров В.С., Фролова Е.В., Решетник Д.А. Дисфункция миокарда левого желудочка и показатели суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией со старческой астенией. Consilium Medicum 2021; 23(1): 80-83, https://doi.org/10.26442/2075175 3.2021.1.200476. Fomina E.S., Nikiforov V.S., Frolova E.V., Reshet-nik D.A. Left ventricular myocardial dysfunction and parameters of ambulatory blood pressure monitoring in patients with arterial hypertension and frailty. Consilium Medicum 2021; 23(1): 80-83, https://doi.org/10.26442/20751753.2021.1.200476.
23. Fried L.P., Borhani N.O., Enright P., Furberg C.D., Gardin J.M., Kronmal R.A., Kuller L.H., Manolio T.A., Mittelmark M.B., Newman A.,
O'Leary D.H., Psaty B., Rautaharju P., Tracy R.P., Weiler P.G. The cardiovascular health study: design and rationale. Ann Epidemiol 1991; 1(3): 263-276, https://doi.org/10.1016/1047-2797(91)90005-w.
24. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., Newman A.B., Hirsch C., Gottdiener J., Seeman T., Tracy R., Kop W.J., Burke G., McBurnie M.A.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3): M146-M156, https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.m146.
25. Jones D.M., Sonic X., Rockwood K.Operationalizing a frailty index from a standardized comprehensive geriatric assessment. J Am Geriatr Soc 2004; 52(11): 1929-1933, https://doi.org/10.111Vj. 1532-5415.2004.52521.x.
26. Rockwood K., Song X., MacKnight C., Bergman H., Hogan D. B., McDowell I., Mitnitski A. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005; 173(5): 489-495, https://doi. org/10.1503/cmaj.050051.
27. Rolfson D.B., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Tahir A., Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing 2006; 35(5): 526-529, https://doi.org/10.1093/ageing/afl041.
28. Lansbury L.N., Roberts H.C., Clift E., Herklots A., Robinson N., Sayer A.A. Use of the electronic frailty Index to identify vulnerable patients: a pilot study in primary care. Br J Gen Pract 2017; 67(664): e751-e756, https://doi.org/10.3399/bjgp17X693089.
29. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашки-на Н. В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю. С., Лысенков С. Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии 2017; 30(2): 236242. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Ostapenko V.S., Sharashki-na N.V., Mkhitaryan E.A., Onuchina U. S., Lysenkov S. N. Validation of the questionnaire for screening frailty. Uspekhi gerontologii 2017; 30(2): 236-242.
30. Ткачева О.Н., Котовская Ю. В., Рунихина Н.К., Фролова Е. В., Наумов А. В., Воробьева Н.М., Остапенко В. С., Мхитарян Э.А., Ша-рашкина Н.В., Тюхменев Е.А., Переверзев А.П., Дудинская Е.Н. Клинические рекомендации «Старческая астения». Российский журнал гериатрической медицины 2020; 1: 11-46, https://doi. org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46. Tkacheva O.N., Kotovs-kaya Yu.V., Runikhina N. K., Frolova E.V., Naumov A.V., Vorobyeva N.M., Ostapenko V.S., Mkhitaryan E.A., Sharashkina N.V., Tyukhmenev E.A., Pereverzev A.P., Dudinskaya E.N. Clinical guidelines on frailty. Ros-sijskij zhurnal geriatricheskoj mediciny 2020; 1: 11-46, https://doi. org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46.
31. MacKenzie H.T., Tugwell B., Rockwood K., Theou O. Frailty and diabetes in older hospitalized adults: the case for routine frailty assessment. Can J Diabetes 2020; 44(3): 241-245, https://doi. org/10.1016/j.jcjd.2019.07.001.
32. Darvall J.N., Loth J., Bose T., Braat S., De Silva A., Story D.A., Lim W.K. Accuracy of the clinical frailty scale for perioperative frailty screening: a prospective observational study. Can J An-aesth 2020; 67(6): 694-705, https://doi.org/10.1007/s12630-020-01610-x.
33. Ekerstad N., Swahn E., Janzon M., Alfredsson J., Löfmark R., Lindenberger M., Carlsson P. Frailty is independently associated with short-term outcomes for elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation 2011; 124(22): 2397-2404, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.025452.
34. Chong E., Ho E., Baldevarona-Llego J., Chan M., Wu L., Tay L.,
Ding Y.Y., Lim W.S. Frailty in hospitalized older adults: comparing different frailty measures in predicting short-and long-term patient outcomes. J Am Med Dir Assoc 2018; 19(5): 450-457, https://doi.org/10.1016/j.jamda.2017.10.006.
35. Silva-Obregon J.A., Ouintana-Diaz M., Saboya-Sanchez S., MarianCrespo C., Romera-Ortega M.A., Chamorro-Jambrina C., Estrella-Alonso A., Andres-Esteban E.M. Frailty as a predictor of short- and long-term mortality in critically ill older medical patients. J Crit Care 2020; 55: 79-85, https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2019.10.018.
36. Ji S., BaekJ.Y., Jin T., Lee E., Jang I.Y., Jung H.-W. Association between changes in frailty index and clinical outcomes: an observational cohort study. Clin Interv Aging 2022; 17: 627-636, https://doi.org/10.2147/CIA.S358512.
37. Котовская Ю.В., Розанов А.В., Курашев Д.Х., Ткачева О.Н. Сердечная недостаточность и синдром старческой астении. Медицинский совет 2018; 16: 72-79, https://doi. org/10.21518/2079-701X-2018-16-72-79. Kotovskaya Yu.V., Roz-anov A. V., Kurashev D. H., Tkacheva O.N. Heart failure and senile asthenia syndrome. Meditsinskiy sovet 2018; 1: 72-79, https://doi. org/10.21518/2079-701X-2018-16-72-79.
38. Nadruz W., Kitzman D., Windham B.G., Kucharska-Newton A., Butler K., Palta P., Griswold M.E., Wagenknecht L.E., Heiss G., Solomon S. D., Skali H., Shah A. M. Cardiovascular dysfunction and frailty among older adults in the community: the ARIC study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017; 72(7): 958-964, https://doi.org/10.1093/ gerona/glw199.
39. Dodson J.A., Chaudhry S.I. Geriatric conditions in heart failure. Curr Cardiovasc Risk Rep 2012; 6(5): 404-410, https://doi. org/10.1007/s12170-012-0259-8.
40. Кривошапова К.Е., Вегнер Е.А., Барбараш О.Л. Синдром старческой астении как независимый предиктор неблагоприятного прогноза для пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 2022; 62(3): 89-96, https://doi. org/10.18087/cardio.2022.3.n1206. Krivoshapova K.E., Vegner E.A., Barbarash O.L. Frailty syndrome as an independent predictor of adverse prognosis in patients with chronic heart failure. Kardiologiya 2022; 62(3): 89-96, https://doi.org/10.18087/cardio.2022.3.n1206.
41. Ather S., Chan W., Bozkurt B., Aguilar D., Ramasubbu K., Zach-ariah A.A., Wehrens X.H., Deswal A.Impact of noncardiac comor-bidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2012; 59(11): 998-1005, https://doi. org/10.1016/j.jacc.2011.11.040.
42. Reeves G.R., Whellan D.J., Patel M.J., O'Connor C.M., Duncan P., Eggebeen J.D., Morgan T.M., Hewston L.A., Pastva A.M., Kitzman D.W. Comparison of frequency of frailty and severely impaired physical function in patients 260 years hospitalized with acute decompensat-ed heart failure versus chronic stable heart failure with reduced and preserved left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2016; 117(12): 1953-1958, https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.03.046.
43. Kitzman D.W., Nicklas B., Kraus W.E., Lyles M.F., Eggebeen J., Morgan T.M., Kitzman D.W., Nicklas B., Kraus W.E., Lyles M.F., Eggebeen J., Morgan T. M. Skeletal muscle abnormalities and exercise intolerance in older patients with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2014; 306(9): H1364-H1370, https://doi.org/10.1152/ajpheart.00004.2014.
44. Wohlgemuth S.E., Calvani R., Marzetti E. The interplay be-
tween autophagy and mitochondrial dysfunction in oxidative stress-induced cardiac aging and pathology. J Mol Cell Cardiol 2014; 71: 62-70, https://doi.org/10.10Wj.yjmcc.2014.03.007.
45. Mann D. L. Innate immunity and the failing heart: the cytokine hypothesis revisited. Circ Res 2015; 116(7): 1254-1268, https://doi. org/10.1161/CIRCRESAHA.116.302317.
46. Bottle A., Kim D., Hayhoe B., Majeed A., Aylin P., Clegg A., Cowie M.R. Frailty and co-morbidity predict first hospitalisation after heart failure diagnosis in primary care: population-based observational study in England. Age Ageing 2019; 48(3): 347-354, https://doi.org/10.1093/ageing/afy194.
47. Vidan M.T., Blaya-Novakova V., Sanchez E., Ortiz J., Serra-Rexach J.A., Bueno H. Prevalence and prognostic impact of frailty and its components in non-dependent elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2016; 18(7): 869-875, https://doi. org/10.1002/ejhf.518.
48. Dunlay S.M., Park S.J., Joyce L.D., Daly R.C., Stulak J.M., Mc-Nallan S.M., Roger V.L., Kushwaha S.S. Frailty and outcomes after implantation of left ventricular assist device as destination therapy. J Heart Lung Transplant 2014; 33(4): 359-365, https://doi. org/10.1016/j.healun.2013.12.014.
49. Sanders N.A., Supiano M.A., Lewis E. F., Liu J., Claggett B., Pfeffer M.A., Desai A.S., Sweitzer N.K., Solomon S.D., Fang J.C. The frail-
ty syndrome and outcomes in the TOPCAT trial. Eur J Heart Fail 2018; 20(11): 1570-1577, https://doi.org/10.1002/ejhf.1308.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Е.В. Хазова, к.м.н, доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней имени профессора С.С. Зимницкого ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, научный сотрудник УНИЛ «новые профессиональные компетенции по здоровьесбережению» института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань; Е.Д. Сметанина, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань;
М.И. Малкова, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней имени профессора С.С. Зимницкого ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, зав. отделением функциональной диагностики ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7», Казань.
Для контактов: Хазова Елена Владимировна, e-mail: hazova_elena@mail.ru
