CC BY
594
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616,52
Сорокина Е.А.1, Ельчанинов Д.В.2, Плотникова А.В.1'3, Климова И.Б.3, Ельчанинова С.А.1' 2,Смагина И.В.1'3
СИНДРОМ РИГИДНОГО ЧЕЛОВЕКА
'ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 656038, Барнаул, Россия
2КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», 656038, Барнаул, Россия 3КГБУЗ «Краевая клиническая больница», 656024, Барнаул, Россия
Синдром ригидного человека (СРЧ) - редкое заболевание центральной нервной системы, ассоциированное с аутоан-тителами к глутаматдекарбоксилазе (GAD), основному ферменту синтеза гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Роль этих аутоантител в патогенезе болезни до конца не ясна. Основные клинические проявления заключаются в прогрессирующей ригидности мышц туловища и болезненных мышечных спазмах, индуцируемых внешними раздражителями. В зависимости от вероятной этиологии выделяют аутоиммунный, паранеопластический и криптоген-ный вариант заболевания. Наряду с лимбическим энцефалитом, спорадической атаксией, и некоторыми другими болезнями, СРЧ отнесен к новой в клинической неврологии группе анти-GAD ассоциированных заболеваний. В статье приведено описание трех клинических случаев СРЧ, наблюдаемых в Краевой клинической больнице г. Барнаула. Все пациентки - молодые женщины, с классическими проявлениями СРЧ, были госпитализированы на стадии выраженных двигательных нарушений и имели в анамнезе длительный диагностический поиск. В результате обследования было выявлено 200 кратное повышение титра анти-GAD антител. На фоне иммуносупрессивной терапии во всех случаях отмечалась положительная динамика в виде уменьшения мышечного тонуса, облегчения ходьбы.
Ключевые слова: синдром ригидного человека, анти-GAD антитела, диагностика, лечение.
Для цитирования: Сорокина Е.А., Ельчанинов Д.В., Плотникова А.В., Климова И.Б., Ельчанинова С.А., Смагина И.В. Синдром ригидного человека. Неврологический журнал 2018; 23 (4): 195-200 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-4-195-200.
Д ля корреспонденции: Смагина Инна Вадимовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 656038, пр. Ленина, 40, Барнаул, Россия; E-mail: siv7000@yandex. ruhttp://orcid.org/0000-0002-7947-4529
Sorokina E.A.1, Elchaninov D.V.2, Plotnikova A.V.1,3, Klimova I.B.3, Elchaninova S.A.1,2, Smagina I.V1,3
STIFF PERSON SYNDROME
'Altai state medical University, 656038, Barnaul, Russia;
2Regional State Budgetary Health-care Institution «Regional Clinical Emergency Hospital», 656038, Barnaul, Russia;
3 Regional State Budget Health care provider Regional Clinical Hospital, 656024, Barnaul, Russia
Stiff-person syndrome (SPS) is a rare neurological disorder associated with autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GAD), a main protein involved in the synthesis of gamma-aminobutyric acid (GABA). These antibodies pathogenetic role is not yet clear. Clinically SPS is characterized by progressive muscle stiffness (rigidity) and repeated episodes ofpainful muscle spasms triggered by a variety of different events. On the basis of likely disease mechanism SPS is segregated to autoimmune, paraneoplastic or cryptogenic variants. Along with limbic encephalitis, sporadic ataxia and some other disorders SPS is now referred to a new group of GAD-antibody-associated diseases.
The article deals with three clinical cases of SPS studied in the Regional State Clinical hospital, Barnaul. In all three cases the patients were young women with "classic" SPS. They were hospitalized at the stage of marked motor disorders, long diagnostic process preceded. The examination results showed two-hundredfold rise of GAD-antibody titer. On a background of immunosuppressive treatment positive changes (muscle stiffness decrease) were achieved in all three cases. Key words: stiff-person syndrome, GAD-antibody, diagnostics, treatment
For citation: Sorokina E.A., Elchaninov D.V., Plotnikova A.V., Klimova I.B., Elchaninova S.A., Smagina I.V Stiff person syndrome. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2018; 23 (4): 195-200 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-4-195-200.
For correspondence: Inna Vadimovna Smagina, MD, Professor, Department of psychiatry, medical psychology and neurology with the course of the DpO of the "Altai state medical University" Ministry of healthcare of the Russian Federation, 656038, Lenina, 40, Barnaul, Russia; E-mail: [email protected] http://orcid. org/0000-0002-7947-4529 Information about authors: Sorokina E.A. https://orcid.org/0000-0001-9495-9500 Elchaninov D.V https://orcid.org/0000-0002-9035-5854 Plotnikova A.V. https://orcid.org/ 0000-0002-9044-1744 Klimova I.B. https://orcid.org/ 0000-0001-5752-5906 Elchaninova S.A.https://orcid.org/0000-0003-2730-615X Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 26.04.18 Accepted 05.09.18
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ Введение
Синдром ригидного человека (СРЧ) (stiff person syndrome, синдром скованного человека) относится к редким заболеваниям нервной системы и имеет, предположительно, аутоиммунную природу. Клинически СРЧ проявляется прогрессирующей мышечной ригидностью с вовлечением преимущественно мышц туловища и проксимальных отделов конечностей, нарушением походки и болезненными мышечными спазмами [1, 2].
Первое упоминание СРЧ относится к 1956 г. и принадлежит F. Moersch и Н. Woltman. Авторы подробно описали 49-летнего мужчину с прогрессирующей ригидностью мышц шеи, плечевого пояса, верхней части спины, сопровождающейся болезненными спазмами мышц и предложили термин «stiff man syndrome». В 1958 году R. Asher рекомендовал использовать термин «stiff person syndrome», поскольку к тому времени синдром был выявлен не только у мужчин, но и у женщин и детей [3].
Исследование эпидемиологии СРЧ затруднено вследствие редкой встречаемости этого синдрома. Так, в Южной Азии, при численности населения 1,7 млрд. человек, к настоящему времени зарегистрировано 14 случаев СРЧ [4]. Примерная частота встречаемости СРЧ составляет 1-2 случая на миллион человек, 5% больных - дети [5]. Как и другие аутоиммунные заболевания СРЧ чаще встречается у женщин [3]. Проведенный Н. Sarva и соавт. анализ ряда публикаций показал, что женщины составляют 66,7% больных СРЧ. Возраст пациентов варьирует от 1 года до 78 лет, средний возраст женщин составляет 44,5 года, мужчин - 45 лет [3].
Этиология и патогенез СРЧ в настоящее время не ясны. По мнению большинства специалистов, СРЧ имеет аутоиммунную природу. Это мнение обосновывается, в частности, высокой коморбидностью синдрома СРЧ с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа (около 35% всех случаев), злокачественная анемия, вити-лиго, ревматологические заболевания, спру, аутоиммунный тиреоидит [3, 6].
В 1988 г. в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) пациентов с СРЧ впервые были обнаружены антитела к ферменту глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD, GADA), катализирующему синтез гамма-аминомас-лянной кислоты (ГАМК) - основного тормозного нейромедиатора нервной системы [7].
В эксперименте in vitro анти-GAD антитела блокировали активность глутаматдекарбоксилазы и, как следствие, синтез ГАМК. Однако введение ЦСЖ пациентов с высоким содержанием анти-GAD антител в гиппокамп мышей не приводило к изменению си-наптической передачи в ГАМК-ергических структурах [8]. В связи с этим неясно, играют ли эти аутоан-титела патогенетическую роль in vivo.
Частота встречаемости повышенного уровня анти-GAD антител в сыворотке и ЦСЖ при СРЧ составляет 60-80% [1, 3, 4]. Известны две основных изоформы глутаматдекарбоксилазы - GAD67 и GAD65, катализирующие синтез ГАМК, соот-
ветственно, в цитоплазме нейронов и в синапсах. Установлено, что при СРЧ в основном образуются анти-GAD65 антитела [3].
Анти-GAD антитела встречаются не только при СРЧ, но и у пациентов с лимбическим энцефалитом, синдромом Миллера-Фишера, мозжечковой атаксией, некоторыми формами эпилепсии [2]. С другой стороны, при СРЧ встречается повышенный уровень не только анти-GAD антител, но и ау-тоантител к другим молекулам ГАМК-ергической, а также глицинэргической системы: антитела к рецептору глицина, рецептор-ассоциированному белку ГАМК (анти^АБА-КАР), амфифизину, гефирину [9]. Амфифизин является цитозольным пресинап-тическим белком, регулирующим плотность ГАМК-ергических рецепторов. Гефирин - белок постсинап-тической мембраны, связывающий глициновые и ГАМК-ергические рецепторы [1, 10].
Около 5% случаев СРЧ связано с онкологическими заболеваниями [10]. Как правило, паранеопласти-ческие случаи СРЧ ассоциированы с аутоантителами к амфифизину и гефирину. Антитела к амфифизину были обнаружены у больных СРЧ с сопутствующим раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого, антитела к гефирину - у пациента с опухолью средостения [7, 11, 12]. Удаление опухоли и иммуномодулирующая терапия у пациентов с пара-неопластическим СРЧ сопровождается регрессом неврологических симптомов [10].
Таким образом, с точки зрения вероятной этиологии СРЧ, все случаи можно разделить на три группы: аутоиммунный вариант при определении в ЦСЖ/сы-воротке крови анти-GAD антител; паранеопластиче-ский вариант при наличии положительных антител к амифизину и/или гефирину; криптогенный вариант, включающий все серонегативные случаи [3].
В клинической картине выделяют два основных симптома, характерных для СРЧ: гипертонус осевых мышц - повышение тонуса сгибателей и разгибателей аксиальных мышц-антагонистов и эпизодические болезненные мышечные спазмы. В основе этих проявлений лежит одновременное сокращение мышц-агонистов и мышц-антагонистов. Гипертонус паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника приводит к формированию гиперлордоза. Для больных СРЧ характерна повышенная чувствительность к внешним стимулам, в виде усиленной стартл-реакции. Эпизоды болезненных мышечных спазмов провоцируются внешними раздражителями, такими как резкий звук, прикосновение [3].
Предположительно, в основе клинических проявлений СРЧ лежит ГАМК-ергическая недостаточность: первичное поражение центрального двигательного нейрона, недостаточность центральных нисходящих тормозных влияний и, как следствие, гипервозбудимость сегментарного аппарата спинного мозга обусловливают такие клинические проявления, как гипертонус мышц и усиленная стартл-реакция. Помимо выявляемого клинически гипертонуса мышц при СРЧ происходят структурно-функциональные изменения мышечной ткани.
Они связаны со снижением содержания в мышцах титина и небулина - белков цитоскелета, обеспечивающих основные эластические свойства мышц. Предположительный механизм таких структурно-функциональных изменений мышц связан с избыточным накоплением ионов кальция в ответ на недостаточность ГАМК-ергической системы [1, 13].
Особый интерес представляют случаи атипичного начала заболевания с глазодвигательных и/или мозжечковых нарушений, возможно также развитие дисфонии, обусловленной спазмом голосовых связок [1, 14]. В связи с нарастающей ригидностью мышц пациенты испытывают трудности при выполнении самых простых навыков, формируется нарушение ходьбы. На развернутых стадиях болезни возможны падения, сопровождающиеся значительными травмами, поскольку защитные рефлексы не срабатывают в условиях мышечного гипертонуса, происходит смещение центра тяжести с развитием постуральной неустойчивости.
Кроме двигательных симптомов СРЧ часто сопровождается недвигательными проявлениями - вегетативными и эмоциональными. Из 43 пациентов с СРЧ, отобранных P.Henningsen, H.Meinck, у 19 (44,7%) развились фобии, связанные с самостоятельным передвижением. Например, агорафобия или страх пересечения улиц [1, 2, 15]. Вегетативные нарушения проявляются выраженным гипергидрозом, нередко изолированно в проксимальных отделах конечностей, в области туловища, тахикардией, нейро-генным нарушением мочеиспускания. Вегетативные проявления, вероятнее всего, связаны с ГАМК-ергической дисфункцией центральных и периферических вегетативных структур [1, 2].
Диагностика СРЧ в связи с его редкостью и недостаточной осведомленностью врачей бывает затруднена. Ниже представлены критерии диагностики СРЧ, предложенные M. Dalakas в 2009 г. [3].
1. Гипертонус осевой (аксиальной) мускулатуры, особенно паравертебральных мышц в области грудопоясничного отдела позвоночника с формированием гиперлордоза.
2. Болезненные мышечные спазмы, индуцируемые звуковыми и тактильным раздражителями.
3. Наличие непрерывной двигательной активности агонистов и мышц-антагонистов, выявля-мое при ЭМГ-исследовании.
4. Отсутствие других неврологических заболеваний, объясняющих клиническую картину заболевания.
5. Наличие соответствующих антител в случае сероположительных вариантов заболевания.
Лечение СРЧ в большинстве случаев патогенетическое. Этиотропное лечение проводится при пара-неопластических вариантах СРЧ, когда удается найти первопричину заболевания.
В 1963 г. F.M. Howard сообщил о положительной динамике у больных с СРЧ, при применении у них диазепама. Усиливая ГАМК-ергическую передачу, препараты бензодиазепиного ряда считаются пер-
вой линией терапии данного синдрома [16]. Из-за множества пробочных эффектов препаратов бензо-диазепинового ряда, в качестве альтернативной терапии применяются антиконвульсанты, влияющие на ГАМК-ергическую передачу (вальпроат натрия, тиагабин, вигабатрин), а также миорелаксанты. Из этой группы препаратов наиболее часто используют баклофен -миорелаксант центрального действия, производное ГАМК [1].
Аутоиммунная природа СРЧ делает обоснованным применение иммуномодулирующих препаратов - человеческого иммуноглобулина G для внутривенного введения, глюкокортикостероидов, а также плазмафереза. Согласно рекомендациям Европейской Федерации Неврогических Сообществ (EFNS) внутривенное введение иммуноглобулина G (2 г/кг в течение 2-5 дней) показано при отсутствии эффекта от терапии диазепамом и баклофеном, а также пациентам с тяжелой степенью инвалидности и нарушением повседневной активности.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании эффективности иммуноглобулина G при внутривенном введении больным с СРЧ было продемонстрировано уменьшение мышечной ригидности и титра анти-GAD антител [17].
Применение плазмафереза по результатам исследования, проведенного Университетом Джонса Хопкинса, показало положительную динамику симптомов и хорошую переносимость этой процедуры у большинства пациентов с СРЧ [7].
Лечение глюкокортикостероидами может использоваться как в комбинации с другими препаратами, так и в качестве монотерапии. Традиционно применяется метилпреднизолон в виде пульс-терапии, с последующим пероральным приемом в расчете 1 мг/кг массы тела, с последующим снижением дозы в течение 1,5 месяцев [1,17].
В качестве альтернативной терапии для лечения СРЧ недавно был предложен ритуксимаб - препарат моноклональных антител, которые связываются с антигеном CD20 на В-лимфоцитах и инициируют иммунологические реакции, опосредующие лизис этих клеток. В 2017 г. проведено двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование применения ритуксимаба у пациентов с СРЧ. В исследовании приняло участие 24 человека, 12 из которых принимали ритуксимаб и 12 плацебо. Результаты исследования не показали значимой разницы в динамике симптомов заболевания в обеих исследуемых группах. Полагают, что это может быть связано с клинической и патогенетической гетерогенностью СРЧ [18].
Приводим собственные наблюдения в 20162017 гг.
Пациентка Л., 25 лет. При поступлении предъявляла жалобы на напряжение мышц спины, живота, болезненные судороги в мышцах передней брюшной стенки и спины, периодическое чувство жара, сопровождающееся потливостью, одышку при физической нагрузке.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Из анамнеза известно, что многие годы страдала железодефицитной анемией. Первые симптомы СРЧ появились около года назад, когда стала отмечать напряжение мышц спины и болезненность в поясничном отделе позвоночника. Затем присоединилось напряжение в мышцах живота, грудной клетки, шеи. Пациентка была госпитализирована в центральную районную больницу по месту жительства. При обследовании в стационаре было выявлено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, лейкоцитоз, гипергликемия 10 ммоль/л. Проводилась трансфузия эри-троцитарной массы. После стабилизации показателей крови была переведена в Краевую клиническую больницу.
В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Менингеальных знаков нет. Черепные нервы интак-тны, поверхностная и глубокая чувствительность сохранены; сухожильные рефлексы умеренной живости, симметричны, патологических знаков нет; во всех исследованных группах мышц сила 5 баллов; координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. Выраженный гиперлордоз поясничного отдела позвоночника с наклоном туловища по типу «пизанской башни».
Любая двигательная активность пациентке дается с трудом. Такие повседневные действия, как снятие футболки, наклон к полу за каким-либо предметом, вследствие выраженного гипертонуса осевых мышц, выполнить не удается. Незначительная физическая активность приводит к появлению профузного пота. В положении лежа мышечный гипертонус немного уменьшается. При сборе анамнеза наследственной предрасположенности к данному заболеванию выявить не удалось. При пальпации отмечается выраженное мышечное напряжение мышц спины, живота, грудной клетки, плечевого пояса, проксимальных отделов рук и ног. В положении лежа напряжение мышц немного уменьшается. При выполнении «пробы с хлопком» отмечается резкое вздрагивание пациентки с усилением гипергидроза и напряжением мышц туловища.
При лабораторном исследовании - железодефи-цитная анемия (гемоглобин 76 г/л, сывороточное железо 5,0 мкмоль/л). Миелограмма без признаков дисцитопоэза. МСКТ головы - патологических изменений не выявлено.
При ЭМГ-исследовании добиться расслабления в паравертебральных мышцах для определения спонтанной активности невозможно из-за сильного напряжения в них. Миотонические разряды не регистрируется.
Исследование на анти-GAD и другие диагностически значимые аутоантитела до лечения не удалось выполнить по техническим причинам.
На фоне проводимой терапии (пульс-терапия ме-тилпреднизолоном - 1000 мг № 5, баклофен - 50 мг в сутки) состояние пациентки улучшилось, уменьшилось напряжение мышц, увеличился объем активных движений. Пациентке стало легче передвигаться, появилась возможность в полной мере себя обслуживать.
Пациентка К., 39 лет. Поступила в неврологическое отделение с жалобами на напряжение мышц спины и живота, правой ноги, болезненные спазмы в мышцах правого бедра. Считает себя больной в течение полугода, когда после переохлаждения появились интенсивные боли в пояснице, по причине которых была госпитализирована в городскую больницу с диагнозом: двусторонний пиелонефрит. В стационаре стала отмечать напряжение мышц живота. Выписана с диагнозом: синдром передней брюшной стенки неясного генеза. С сентября присоединилось напряжение мышц правой ноги, усиление мышечного тонуса в мышцах спины и живота. Лечилась в частном медицинском центре без положительной динамики.
В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Менингеальных знаков нет. Черепные нервы интактны; поверхностная и глубокая чувствительность сохранены; сухожильные рефлексы умеренной живости, симметричны, патологических знаков нет; сила мышц 5 баллов во всех группах мышц; координаторные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Выраженный гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. Участки депигментации кожных покровов на локтях справа и слева. Из анамнеза выяснено, что она страдает вити-лиго много лет, а также В12-дефицитной анемией. Пациентке трудно передвигаться самостоятельно, правая нога не сгибается в коленном суставе вследствие мышечного напряжения. Правая нога визуально кажется толще, за счет мышечного напряжения. После любой физической активности, в том числе движениях по просьбе врача «лечь, встать с кушетки» появляется выраженный гипергидроз. При пальпации отмечается выраженное напряжение мышц спины, живота, плечевого пояса, правой ноги. Никто из родственников больной не имел похожего заболевания.
По лабораторным данным - без клинически значимых изменений. МРТ головы - без патологии. ЭМГ: Добиться расслабления в паравертебральных мышцах для определения спонтанной активности невозможно из-за сильного напряжения в них. Миотонические разряды не регистрируется.
Антитела к амфифизину отрицательные. Анти -GAD антитела более 200 ЕД/мл, при референсном значении, менее 1.0 ЕД/мл.
На фоне лечения (пульс-терапия метилпреднизо-лоном 1000 мг №5, баклофен 40 мг в сутки) состояние пациентки улучшилось, уменьшилось напряжение мышц спины и живота, правой ноги, пациентке стало легче передвигаться, правая нога стала сгибаться в коленном суставе.
Пациентка К., 40 лет. Поступила с жалобами на напряжение в мышцах поясницы, живота, правой ноги, «вздрагивание» при резких звуках. Первые симптомы заболевания появились пять месяцев назад. Стала замечать напряжение и болезненность в мышцах поясничного отдела позвоночника, лечилась амбулаторно у невролога по месту жительства,
НПВП, миорелаксанты не улучшали состояния пациентки. В течение полутора месяцев появилось напряжение и боль в мышцах правой ноги. Затем присоединились болезненные мышечные спазмы, «вздрагивания» при резких звуках, неожиданном прикосновении и т.п. Через два месяца мышечный гипертонус усилился, пациентке стало трудно передвигаться самостоятельно.
В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Менингеальных знаков нет. Черепные нервы интак-тны; поверхностная и глубокая чувствительность сохранены; сухожильные рефлексы умеренной живости, симметричны, патологических знаков нет; сила 5 баллов во всех группах мышц; координатор-ные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Выраженный гиперлордоз поясничного отдела позвоночника с элементом наклона тела по типу «пизанской башни» (пациентка с детства имела легкий S-образный сколиоз). Пациентке трудно передвигаться самостоятельно, правая нога не сгибается в коленном и голеностопном суставах вследствие мышечного напряжения. После любой физической активности появляется выраженный гипергидроз. При пальпации -значительное напряжение в мышцах спины, живота, плечевого пояса, правой ноги. Никто из родственников больной не имел похожего заболевания.
В общем клиническом и биохимическом анализах крови, анализе мочи патологических изменений не выявлено. Антитела к амфифизину не обнаружены, анти-GAD антитела - 213 Ед/мл (референсные значения 0-1 Ед/мл).
Заключение ЭМГ: Сохраняется постоянная активность двигательных единиц в паравертебраль-ных мышцах. Миотонические разряды не регистрируются.
Проводилось лечение: пульс-терапия метил-преднизолоном 1000 мг № 5 с последующим переходом на пероральный прием преднизолона из расчета 1 мг/кг массы тела, диазепам 10 мг/сутки, баклофен 30 мг/сутки. Однако на фоне проводимой терапии сохранялся гипертонус мышц спины, живота, правой ноги с нарушением функции ходьбы. К лечению был добавлен плазмаферез №5. Уже после второго сеанса напряжение в мышцах стало снижаться, пациентке стало легче передвигаться, к моменту выписки сохранялся умеренный гипертонус аксиальных мышц и мышц правой ноги.
Заключение
В представленных наблюдениях в двух случаях в анамнезе имела место анемия: у первой пациентки - железодефицитная, у второй - В12-дефицитная анемия в сочетании с витилиго. Во всех случаях был длительный диагностический поиск. Даже на этапе болезни, когда появилось доскообразное напряжение мышц живота, сопровождавшееся гиперлордозом в поясничном отделе позвоночника, у неврологов не возникла мысль о СРЧ, что указывает на отсутствие данного диагноза
в алгоритме диагностического поиска врача-невролога. Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями: генерализованная дистония, нейромиотония, психогенное расстройство движения, столбняк.
Важно подчеркнуть, что одной из редких, но значимых причин развития СРЧ, также как и других анти-GAD ассоциированных заболеваний (лимби-ческий энцефалит, прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклониями и др.), является онкологическое заболевание. Паранеопластические симптомы могут развиться за несколько лет до дебюта онкологического заболевания. Поэтому, при подозрении на СРЧ чрезвычайно важен онкологический поиск, который на момент написания данной статьи не выявил патологии у наблюдаемых пациенток. Планируется дальнейший мониторинг состояния больных по данному направлению.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яхно Н.Н., Голубева В.В., Мозолевский Ю.В., Зиновьева О.Е., Катушкина Э.А., Шенкман Б.С. и др. Синдром ригидного человека с глазодвигательными и мозжечковыми нарушениями. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007; 1 (4): 15-22.
2. Краснов М.Ю., Павлов Э.М., Ершова М.В., Тимербаева С.Л, Иллариошкин С.Н. Спектр неврологических синдромов, ассоциированных с антителами к глутамат-де-карбоксилазе. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015; 9 (4): 37-41.
REFERENCES
1. Yakhno N. N., Golubeva V. V., Mozolevsky Yu. V., Zinovyeva O. E., Katushkina E. A., Shenkman B. S., etc. Stiff - person syndrome with oculomotor and cerebellar disorders. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii. 2007; 1 (4):15-22.
2. Krasnov M.Yu., Pavlov E.M., Ershova M.V., Timerbaeva S.L, Illarioshkin S.N. The spectrum of neurological syndromes associated with antibodies to glutamate-decarboxylase. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii.2015; 9(4):37-41.
3. Sarva H., Deik A., Ullah A., Severt W.L. Clinical spectrum of stiff person syndrome: a review of recent reports. Tremor Other Hyperkinet.Mov.2016; 6: 1-23.
4. Chang T., Lang B., and Vincent A. Stiff - person syndrome in South Asia.BMC Res. Notes. 2016; 9 (1):1-4.
5. Kumar M.V., Savida P. Pediatric stiff-person syndrome with renal failure. J. Neurosci. Rural Pract.2016; 7(1): 147-149.
6. Enuh H., Park M., Ghodasara A., Arsura E., Nfonoyim J. Stiff Man Syndrome: A Diagnostic dilemma in a young female with diabetes mellitus and thyroiditis. Clin. Med. Insights. Case Rep. 2014; 7: 139-141.
7. Tohid H. Anti-glutamic acid decarboxylase antibody positive neurological syndromes. Neurosciences.2016; 21 (3): 215-22.
8. Hackert J.K., Müller L., Rohde M., Bien C.G., Köhling R., Kirschstein T. Anti-GAD65 containing cerebrospinal fluid
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2018
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2018-23-4-195-200
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
does not alter GABAergic transmission. Front. Cell. Neuro-sci. 2016; 10: 130.
9. Carvajal-González A., Leite M., Waters P. et al. Glycine receptor antibodies in PERM and related syndromes: characteristics, clinical features and outcomes. Brain. 2014; 137 (8): 2178-2192.
10. Butler M.H., Hayashi A., Ohkoshi N. et al. Autoimmunity to gephyrin in Stiff Man syndrome. Neuron 2000; 26: 307-312.
11. Tomioka R., Tanaka K. Stiff-person syndrome and related autoantibodies. Brain Nerve. 2013; 65: 395-400.
12. Doppler K., Schleyer B., Geis C. et al. Lockjaw in stiff-person syndrome with autoantibodies against glycine receptors. Neu-rol. Neuroimmunol. Neuroinflamm. 2016; 3 (1): 1-3.
13. Rineer S., Fretwell T. Evaluation of treatment outcomes in patients with stiff person syndrome with rituximab vs. standard of care. Cureus. 2017; 9 (6): 1-5.
14. Rana A.Q., MasroorM.S., Ismail B. Spasmodic dysphonia like presentation of stiff person syndrome. J. Neurosci. Rural. Pract. 2014; 5 (3): 322-323.
15. Henningsen P., Meinck H.Specific phobia is a frequent nonmotor feature in stiff man syndrome. J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry. 2003; 74 (4): 462-465.
16. Zdziarski P. A case of stiff person syndrome: immunomodulatory effect of benzodiazepines: successful rituximab and tiza-nidine therapy. Medicine. 2015; 94 (23): 1-4.
17. Bhatti A.B., Gazali Z.A. Recent advances and review on treatment of stiff person syndrome in adults and pediatric patients. Cureus. 2015; 7 (12): 1-8.
18. Dalakas M.C., Rakocevic G., Dambrosia J.M., Alexopoulos H., McElroy B. A double-blind, placebo-controlled study of rituximab in patients with stiff person syndrome. Ann. Neurol. 2017; 82 (2): 271-277.
