CC BY
135
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.34-009.16-055.2-02
Мнацаканян М.Г., Погромов А.П., Зуев В.М., Дюкова Г.М., Тащян О.В.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ПОСЛЕ НАСТУПЛЕНИЯ МЕНОПАУЗЫ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, 119435, Москва
Приведены современные данные литературы и собственные данные об особенностях течения синдрома раздраженного кишечника (СРК) у женщин.
Цель. Изучить внекишечные ассоциированные симптомы (ВАС) у женщин с СРК по сравнению с мужчинами, их проявления в зависимости от возраста, варианты течения СРК и изменения психовегетативного статуса. Материал и методы. Обследовано 245 больных с СРК (183 женщины и 62 мужчины) в возрасте от 19 лет до 81 года (средний возраст 45,3±6,9 года) с разными клиническими формами: у 88 больных — СРК с диареей (СРК-Д), у 48 — СРК с запорами (СРК-З), у 109 — СРК смешанного типа (СРК-СМ). Анализ проведен у женщин с СРК в возрасте моложе (n = 90) и старше (n = 93) 45 лет. Диагноз СРК ставили в соответствии с Римскими критериями III (2006 г.). Анализ ВАС проводили по анкете SOM S-2. Показатели депрессии оценивали по шкале Бека, тревоги — по опроснику Спилбергера—Ханина.
Результаты. У женщин репродуктивного возраста и после наступления менопаузы СРК встречается значительно чаще, чем у мужчин соответствующего возраста, соотношение женщины/мужчины составляет 3:1. У женщин частота ВАС существенно выше, чем у мужчин, и с возрастом достоверно повышается (р < 0,05). В обеих группах женщин отмечена более высокая частота болевых синдромов: до 60—70% — боли в спине, до 40—60% — боли в руках, ногах и суставах, статистически значимо встречаются чаще с возрастом (р < 0,05). Наоборот, частота таких симптомов, как диспареуния, равнодушие к сексу, нерегулярный межтруальный цикл, с возрастом значимо снижается (p < 0,05). СРК-З встречается исключительно у женщин независимо от возраста и характеризуется увеличением с возрастом количества ассоциированных симптомов (р < 0,05). Также у женщин после 45 лет статистически значимо возрастает частота депрессии, актуальной и личностной тревоги по сравнению с таковыми у женщинрепродуктивного возраста (р < 0,05).
Выводы. ВАС являются неотъемлемой частью СРК. Выявлено их преобладание у женщин по сравнению с мужчинами. В старшей возрастной группе их количество у женщин по сравнению с мужчинами значимо увеличивается. Подобная закономерность отмечена в изменении психовегетативного статуса, в частности частоты депрессии и тревоги.
К л юче вые слова : синдром раздраженного кишечника; женщины; половые гормоны; внекишечные ассоциированные симптомы; депрессия; тревога.
Для цитирования: Мнацаканян М.Г., Погромов А.П., Зуев В.М., Дюкова Г.М., Тащян О.В. Синдром раздраженного кишечника у женщин репродуктивного возраста и после наступления менопаузы. Клин. мед. 2017; 95 (7): 648-655. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-7-648-655
Для корреспонденции: Мнацаканян Марина Генриковна — канд. мед. наук, зав. отд-нием гастроэнтерологии № 1 УКБ № 1 клиника госпитальной терапии им. А.А. Остроумова; [email protected]
Mnatsakanyan M.G., Pogromov A.P., Zuev V.M., Dyukova G.M., Tashchyan O.V. IRRITABLE BOWELSYNDROME IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AND MENOPAUSAL AGE
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
This article presents a review of literature and original data concerning specific characteristics of irritable bowel syndrome (IBS) in women.
Aim. To compare extraintestinal associated symptoms (EAS) in women and men with IBS, evaluate their frequency and characteristics in relation to age, type of IBS and changes in the psychovegetative status.
Materials and methods.245 patients with IBS were enrolled in the study: 183 women and 62 men, aged from 19 to 81 years (mean 45,3 ± 6,9) including 88 with diarrhea-type IBS (IBS-D), 48 with constipation-type IBS (IBS-C) and 109 with mixed-type IBS (IBS-M). All women with IBS were divided into two groups (45 years (n=90) and older (n=93)). We used Rome III criteria (2006) to diagnose IBS. The analysis of EAS was carried out with the use of SOMS-2 questionnaire (Screening for Somatoform Disorders 2; Rief W. and Hiller W., 2008). We evaluated the degree of depression in IBS patients using the BDI scle (Beck Depression Inventory; BeckA.T., 1996) and anxiety using the STAI (State-Trate Anxiety Inventory; SpilbergerCh.D.). Results. IBS was more common in women of both reproductive and menopausalagesthan in men of the same age groups (women/men ratio 3:1). The EAS occurred significantly more frequently in women than in men; its incidence especially increased in elder groups (p < 0,05). High prevalence ofpain syndromes was observed in both women groups: back pain up to 60-70%, pain in arms, legs and joints up to 40—60%; its frequency further increased in elder groups (p < 0,05). On the contrary, the prevalence of such symptoms as «dispareunia», «indifference to sex», «irregular periods» decreased in the elder groups. The prevalence of depression, the level of actual and personal anxiety increased in the group of women older than 45 years compared to thoseunder 45 years (p < 0.05). IBS-C was diagnosed only in the women independent of agein association with the age-related increase in the EASrate(p < 0.05).
Conclusion. EAS are the integral part ofIBS. We revealed their higher prevalence in women comparedwith men. The frequency of EASfurther increases significantly in elder women in comparison with men. A similar tendency was observed in the change of psychovegetative status especially with respect to depression and anxiety.
Keywords: irritable bowel syndrome; women; sexual hormones; age;extraintestinal associated symptoms;psychovegetative status; depression, anxiety.
For citation: Mnatsakanyan M.G., Pogromov A.P., Zuev V.M., Dyukova G.M., Tashchyan O.V. Irritable bowel syndrome in women of reproductive and menopausal age. Klin. med. 2017; 95 (7): 648-655. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-7-648-655
For correspondence: Marina G. Mnatsakanyan - MD, PhD, head, Clinic; e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
В клинической практике врача любой специальности одним из наиболее распространенных симптомов является боль. Хроническая боль — ведущий синдром функциональных расстройств, с которым встречаются врачи самых разных специальностей. Так, в гастроэнтерологии это синдром раздраженного кишечника (СРК), неязвенная диспепсия, в гинекологии — предменструальный синдром, хроническая тазовая боль, в ревматологии — фибромиалгия и т. д.
СРК является наиболее распространенным функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта. Эпидемиологические данные о соотношении полов при СРК показывают, что СРК чаще диагностируют у женщин. Соотношение женщин и мужчин варьирует от 2—2,5:1 [1] до 5:1 по частоте обращаемости в специализированные медицинские учреждения [2]. Нередко СРК у женщин сочетается с расстройствами в половой сфере, чаще речь идет о дисменорее, нарушениях менструального цикла, боли при половом акте и др. При этом причинно-следственные отношения нарушений менструального цикла и СРК выясняются через несколько лет течения заболевания [3, 4].
Проявления СРК у женщин имеют ряд характерных особенностей, практически не встречающихся у мужчин. Прежде всего СРК у женщин дебютирует с подросткового возраста, нарастает в период полового созревания и достигает пика частоты к 45 годам [5]. В дальнейшем симптомы СРК уменьшаются к седьмой декаде жизни и приближаются к частоте проявлений СРК у мужчин. Значительно чаще, чем у мужчин, в кли -нической картине СРК у женщин наблюдаются ассоциированные (коморбидные) симптомы. Также СРК чаще встречается в сочетании с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, головной болью напряжения, тазовой болью, болью в нижней челюсти, мочеполовыми симптомами и др. [6]. В целом при однозначном понимании проблемы СРК у женщин имеется ряд разногласий. Так, K. Cain и соавт. [7] считают, что тяжесть симптомов СРК в отличие от женщин репродуктивного возраста может увеличиваться после менопаузы и нередко усугубляется присоединением депрессии и тревоги [3].
В целом анализ данных литературы показывает, что нет однозначного мнения о проявлениях СРК у женщин в зависимости от возраста, состояния женской половой сферы и изменений психовегетативного статуса. В этой связи нами проведено собственное исследование особенностей течения СРК у женщин репродуктивного возраста и после наступления менопаузы. Прежде всего этого касается болевых расстройств, изменений
Dpt. of Gastroenterology No 1, A.A. Ostroumov Hospital Therapy
Received 11.05.16 Accepted 21.06.16
вегетативного статуса, а также депрессии и тревоги.
Цель исследования — изучить ассоциированные (коморбидные) симптомы у женщин с СРК по сравнению с мужчинами и их особенности в зависимости от возраста: варианты течения СРК и изменения психовегетативного статуса.
Материал и методы
Диагноз СРК устанавливали на основании Римских критериев III (2006 г.) при отсутствии органической патологии кишечника [8], если имела место рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес на протяжении максимум полугода, которые ассоциировались с двумя или более из следующих признаков:
• улучшение после дефекации;
• начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула;
• начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула.
В качестве дополнительных признаков выделяют:
• ненормальную частоту стула (менее 3 дефекаций в неделю или больше 3 в день);
• неправильную форму стула.
Римские критерии III позволяют уточнить вариант течения СРК: I тип — вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула — 25% дефекаций и более, мягкого/водянистого стула — менее 25%) — СРК-З (IBS with constipation); II тип — вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула — 25% дефекаций и более, твердого/шероховатого — менее 25%) — СРК-Д (IBS with diarrhea); III тип — смешанный (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула — 25% дефекаций и более) — СРК-СМ (mixed IBS); IV тип — недифференцированный, перемежающийся вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК) — СРК-А (unsubtyped IBS). Органическая патология кишечника была исключена на основании клинического анализа, рентгенологического исследования толстой кишки, колоноскопии с биопсией и морфологической верификации диагноза.
Все больные обследованы в стационаре и при наличии соответствующих жалоб (дыхательных, урологических, гинекологических, кардиальных, вегетативных, неврологических и пр.) проконсультированы специалистами для подтверждения или исключения органической патологии.
С целью изучения коморбидных симптомов использовалась анкета соматизированных расстройств
(Screening for Somatoform Symptoms — SOMS-2) [9].
Нами проведен анализ непосредственно самих симптомов, их представленности у женщин, а также в зависимости от клинической формы СРК. Психометрическое тестирование проводилось с использованием опросника тревоги Спилбергера—Ханина (State-Trait Anxiety Inventory — STAI (в России методика адаптирована в 1976 г. Ю.Л. Ханиным) и шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory, 1961 г.).
Обследовано 245 больных с СРК (183 женщины и 62 мужчины) в возрасте от 19 лет до 81 года (средний возраст 45,3±6,9 года), с разными клиническими формами: у 88 больных — СРК-Д, у 48 — СРК-З, у 109 — СРК-СМ.
В зависимости от задач исследования больные были разделены на две возрастные группы: моложе 45 лет и старше 45 лет.
В группу моложе 45 лет включили 125 больных: 90 женщин репродуктивного возраста и 35 мужчин в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 32,37±6,92 года); СРК-Д был у 46 больных, СРК-З — у 20, СРК-СМ — у 59.
В группу старше 45 лет включили 120 больных ( 93 женщины и 27 мужчин) в возрасте от 45 лет до 81 года (средний возраст 58,8±9,6 года); СРК-Д был у 42 больных, СРК-З — у 28, СРК-СМ — у 50.
У больных старше 45 лет имелась сопутствующая органическая патология: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца без гемодинамических нарушений, атеросклероз нижних конечностей, деформирующий остеоартроз, анемия различного генеза, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический простатит. Большинство женщин находились в состоянии пре- и менопаузы.
В группе больных старше 45 лет по показаниям проводились мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансная томография, допплерография сосудов брюшной полости и нижних конечностей, магнитно-резонансная томография головного мозга и опорно-двигательного аппарата.
Полученные данные обработаны параметрическими и непараметрическими методами пакетов статистических программ Statistica 8.0 и SPSS 17. Результат считали статистически значимым при р < 0,05. Рассчитывали критерий Стьюдента, критерий Манна—Уитни, критерий Фишера и критерий %2 Пирсона.
Результаты
Анализ соматизированных (коморбидных) симптомов у женщин с синдромом раздраженного кишечника. В группе больных моложе 45 лет у женщин по сравнению с мужчинами чаще выявлялись расплывчатое зрение (р = 0,01), обморочные состояния (р = 0,02), боль при половом акте (р = 0,0000), боль при мочеиспускании (р = 0,02), чувство жжения в промежности (р = 0,03). Выявлена также тенденция к статистически значимому преобладанию у женщин таких симптомов, как одышка/нехватка воздуха (р = 0,05),
головокружение (р = 0,07), боль в груди (р = 0,05), равнодушие к сексу (р = 0,08).
В группе больных старше 45 лет у женщин в сравнении с мужчинами сохранялось статистически значимое преобладание следующих симптомов: расплывчатое зрение (р = 0,002) и чувство жжения в промежности (р = 0,003). Помимо этого, появился ряд симптомов, статистически значимо преобладающих у женщин: рвота (р = 0,03), тошнота (р = 0,02), боль в руках и ногах (р = 0,001), в суставах (р = 0,003), другие виды боли (р = 0,002), одышка/нехватка воздуха (р = 0,0001), головокружение (р = 0,01), затруднение глотания (р = 0,0002), равнодушие к сексу (р = 0,0000), дрожание или чувство внутренней дрожи (р = 0,0000), чувство прилива холода или тепла ( р = 0,04).
Таким образом, показано, что у женщин с СРК по сравнению с мужчинами имеет место статистически значимое преобладание ассоциированных симптомов. С возрастом у женщин в отличие от мужчин отмечается достоверное повышение частоты таких симптомов. Частота ассоциированных симптомов у мужчин с возрастом практически не менялась.
Проанализированы статистически значимые различия частоты ассоциированных симптомов у женщин с СРК до и после 45 лет (см. таблицу).
Как видно из таблицы, болевой синдром являлся доминирующим в обеих сравниваемых группах женщин. Однако генез этих болей не столь однозначен. С возрастом статистически значимо возрастала частота встречаемости скелетно-мышечной боли (боль в спине, руках и ногах, в области суставов). Также с возрастом у женщин с СРК статистически значимо преобладали такие симптомы, как ухудшение памяти, снижение слуха/глухота, снижение остроты зрения или двоение в глазах. Частота такого симптома, как «боль при половом акте» в группе женщин с СРК старше 45 лет статистически значимо снижалась по сравнению с таковой у женщин с СРК моложе 45 лет. К нарушениям возрастной нейроэндокринной регуляции можно отнести такие статистически значимые различия в группе старше 45 лет, как равнодушие к сексу, нерегулярный менструальный цикл, обильные менструации, повышенная потливость.
Анализ ассоциированных (коморбидных) симптомов в зависимости от типа синдрома раздраженного кишечника. Прежде всего необходимо отметить, что тип СРК-З встречался почти исключительно у женщин. В группе больных с СРК-З моложе 45 лет соотношение мужчин и женщин составляло 1:9, старше 45 лет — 1:6. Тип СРК-СМ преобладал у женщин как моложе, так и старше 45 лет. В группе больных с СРК-СМ моложе 45 лет соотношение мужчин и женщин составляло 1:2,6, старше 45 лет — 1:3,5.
Далее по частоте встречаемости шел тип СРК-Д. Так, в группе с СРК-Д моложе 45 лет соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,7, старше 45 лет — 1:2,5.
Сравнительный анализ ассоциированных симпто-
Статистически значимые различия частоты ассоциированных симптомов у женщин с СРК моложе и старше 45 лет, п (%)
Показатель Женщины моложе 45 лет (п = 90) Женщины старше 45 лет (п = 93) Р X2
Боль в руках и ногах 37 (41,1) 58 (62,4) 0,0037 0,0040
Боль в спине 54 (60) 69 (74,2) 0,0404 0,0409
Боль в области суставов 37 (41,1) 60 (64,5) 0,0013 0,0015
Сердцебиение/перебои в сердце 38 (40,0) 54 (58,1) 0,0313 0,0321
Ухудшение памяти 37 (41,1) 57 (61,3) 0,0059 0,0063
Снижение слуха/глухота 5 (5,6) 30 (32,3) 0,0000 0,0000
Снижение остроты зрения или двоение в глазах 34 (37,8) 68 (73,1) 0,0000 0,0000
Затруднения при ходьбе 8 (8,9) 29 (31,2) 0,0001 0,0002
Равнодушие к сексу 28 (31,1) 50 (53,8) 0,0017 0,0019
Боль при половом акте 23 (25,6) 12 (12,9) 0,0294 0,0296
Нерегулярный менструальный цикл 35 (38,9) 16 (17,2) 0,0010 0,0011
Обильные менструации 30 (33,3) 17 (18,3) 0,0194 0,0198
Повышенная потливость 31 (34,4) 45 (48,4) 0,0546 0,0557
Ощущение онемения или парестезии 19 (21,1) 36 (38,7) 0,0087 0,0094
Ощущение прилива холода или тепла 35 (38,9) 51 (54,8) 0,0298 0,0307
мов у женщин с СРК-Д существенного увеличения частоты симптомов с возрастом не выявил. Статистически значимо (£ < 0,05) возрастали только такие показатели, как снижение остроты зрения, обморочные состояния, равнодушие к сексу. Наоборот, частота таких симптомов, как нерегулярный менструальный цикл, обильные менструации, с возрастом статистически зна -чимо снижалась (р = 0,01).
В группе женщин с СРК-З отмечалось большое количество статистически значимых ассоциированных симптомов (р < 0,05): боль в руках и ногах, боль в области суставов, одышка/нехватка воздуха, головокружение/чувство неустойчивости, ухудшение памяти, снижение слуха/глухота, снижение остроты зрения. Тенденция к достоверности различий (повышение частоты) отмечена при таких симптомах, как затруднения при ходьбе, дрожание или чувство внутренней дрожи (р = 0,06).
В группе больных с СРК-СМ с возрастом также статистически значимо возрастают такие показатели, как боль в руках и ногах, боль в области суставов, снижение слуха/глухота, снижение остроты зрения, затруднения при ходьбе, равнодушие к сексу (р < 0,05). И наоборот, с возрастом снижалась частота такого симптома, как нерегулярный менструальный цикл.
Психометрические показатели у женщин с синдромом раздраженного кишечника. Сравнительный анализ частоты депрессии и тревоги у больных с СРК моложе и старше 45 лет показал, что у больных с СРК в обеих группах (15,85±12,42; 18,83±12,02 соответственно) частота депрессии статистически значимо превышает показатель у здоровых людей (5,92±5,64; р = 0,0000). С возрастом у больных с СРК этот показатель статистически значимо возрастает по сравнению с таковым в группе больных с СРК моложе 45 лет (р = 0,01).
Сравнение частоты депрессии у больных с СРК в зависимости от пола показало, что в группе больных до 45 лет статистически значимых различий показателей у мужчин и женщин не выявлено (р > 0,05). В группе больных с СРК старше 45 лет частота депрессии у женщин статистически значимо превышала показатель у мужчин (р = 0,03). При сравнении показателей депрессии у мужчин с СРК моложе (15,49±16,04) и старше (15,98±10,75) 45 лет статистически значимых различий не выявлено.
У женщин с СРК старше 45 лет частота депрессии (19,8±11,88) статистически значимо превышала таковую у женщин с СРК моложе 45 лет (15,98±10,75; р = 0,01). Сравнение показателей у женщин с СРК моложе и старше 45 лет и у здоровых женщин (4,76±4,21) также выявило статистически значимое превышение уровня депрессии у женщин с СРК (р = 0,000; рис. 1).
При анализе частоты депрессии у женщин с СРК моложе и старше 45 лет отсутствие симптомов депрессии зафиксировано у 53 (58,9%) женщин с СРК моложе 45 лет и у 45 (48,4% ) женщин с СРК старше 45 лет (р > 0,05). Выраженная депрессия выявлена у 37 (41,1%) женщин с СРК моложе 45 лет и у 48 (51,6%) женщин с СРК старше 45 лет (р > 0,05).
Анализ частоты депрессии в зависимости от варианта СРК у женщин показал, что в группе женщин моложе 45 лет наиболее высокий показатель отмечался при СРК-З (22,41±15,01). Уместно напомнить (см. раздел «Материал и методы»), что этот вариант СРК встречался почти исключительно у женщин. В группе женщин старше 45 лет высокие показатели депрессии отмечены при СРК-Д (21,40±10,70). При сравнении показателей депрессии у женщин с СРК моложе и старше 45 лет в зависимости от типа СРК частота депрессии статистически значимо возрастает только в группе женщин
201612840
19,8*'
15,9*
4,76
Здоровые пациенты
Женщины с СРК моложе 45 лет
Женщины с СРК старше 45 лет
Рис. 1. Сравнительный анализ частоты депрессии у женщин с СРК моложе и старше 45 лет и у здоровых пациентов.
44,06*
46,09*
Здоровые пациенты
Женщины с СРК моложе 45 лет
Женщины с СРК старше 45 лет
Рис. 2. Сравнительный анализ частоты АТ у здоровых пациентов и у женщин с СРК моложе и старше 45 лет.
старше 45 лет с СРК-СМ (р = 0,01). При СРК-Д можно говорить о тенденции к статистически значимому повышению показателя депрессии у женщин старше 45 лет (р = 0,07). Таким образом, у женщин с СРК независимо от возраста частота депрессии статистически значимо превышает показатель у здоровых женщин. С возрастом у женщин с СРК частота депрессии статистически значимо превышает таковую у женщин с СРК моложе 45 лет. Максимальные значения показателя у женщин с СРК моложе 45 лет отмечаются при СРК-З, старше 45 лет — при СРК-Д.
Сравнение частоты личностной тревоги (ЛТ) у здоровых людей (39,17±7,67) и больных СРК как моложе (48,30±10,89), так и старше (50,27±9,38) 45 лет выявило статистически значимое повышение показателя в группах больных с СРК независимо от возраста (р = 0,0000). Сравнение же показателя ЛТ у больных с СРК моложе и старше 45 лет статистически значимых изменений не выявило.
При сравнении частоты ЛТ в зависимости от пола в группе больных с СРК моложе 45 лет статистически значимых различий показателей у мужчин (47,29±12,92) и женщин (48,71±10,01) не выявлено (р = 0,502). В группе больных с СРК старше 45 лет частота ЛТ у женщин (51,57±9,21) статистически значимо превышает показатель у мужчин (45,68±8,66; р = 0,0046).
Сравнительный анализ частоты ЛТ у женщин с СРК моложе (48,71±10,01) и старше (51,57±9,21) 45 лет показал, что с возрастом частота ЛТ статистически значимо возрастает (р = 0,04). Анализ частоты встречаемости ЛТ разной степени выявил, что высокая степень ЛТ отмечена у 58 (64,8%) женщин с СРК моложе 45 лет и у 68 (72,9%) женщин с СРК старше 45 лет (р = 0,134).
Original investigations
Умеренная степень ЛТ зафиксирована у 28 (31,4%) женщин с СРК моложе 45 лет и у 23 (24,4%) женщин с СРК старше 45 лет (р > 0,05). Низкая степень ЛТ отмечена у 4 (9,4%) женщин с СРК моложе 45 лет и у 2 (2,7%) женщин с СРК старше 45 лет (р > 0,05). Таким образом, с возрастом статистически значимых изменений не выявлено.
Анализ частоты ЛТ у женщин с СРК моложе и старше 45 лет в зависимости от типа СРК показал, что в группе женщин с СРК моложе 45 лет наибольших значений показатель достигает при СРК-З (50,65±9,84), наименьшие значения отмечены при СРК-СМ (47,98±9,24). В группе женщин с СРК старше 45 лет показатели практически равнозначны при СРК-Д (52,71±7,93) и СРК-З (52,25±9,19; р > 0,05). Наименьшие значения показателя у женщин отмечены при типе СРК-СМ (50,22±10,19). Таким образом, у женщин с СРК частота ЛТ статистически значимо превышает показатель у женщин без СРК. С возрастом частота ЛТ у женщин с СРК статистически значимо превышает показатель у женщин с СРК моложе 45 лет. Максимальные значения частоты ЛТ у женщин моложе 45 лет отмечены при СРК-З, у женщин старше 45 лет — при СРК-З и СРК-Д.
Показатели актуальной тревоги (АТ) в группе больных с СРК как моложе (44,06±10,49), так и старше (46,06±9,62) 45 лет независимо от пола статистически значимо превышают таковые у здоровых людей (34,75±8,05, р = 0,0000; рис. 2). В зависимости от возраста в группах больных с СРК статистически значимых изменений частоты АТ не выявлено (р > 0,05).
При сравнении частоты АТ у женщин с СРК моложе (44,16±10,10) и старше (46,48±9,92) 45 лет также не выявлено статистически значимых различий (р > 0,05).
Анализ частоты встречаемости АТ разной степени показал, что высокая степень АТ встречалась у 44 (49,1%) женщин с СРК моложе 45 лет и 50 (53,4%) женщин с СРК старше 45 лет (р > 0,05). Таким образом, при сравнении степени АТ у женщин с СРК моложе и старше 45 лет статистически значимых изменений не выявлено. Необходимо отметить возрастание частоты встречаемости АТ высокой и умеренной степени у женщин старше 45 лет.
Анализ частоты АТ у женщин с СРК в зависимости от типа СРК показал, что у женщин с СРК моложе 45 лет наибольшие значения показателя отмечены при СРК-З (47,24±8,93), наименьшие — при СРК-СМ (42,21±8,5). В группе женщин с СРК старше 45 лет наибольшие значения частоты АТ отмечены при СРК-Д (48,50±10,25?), наименьшие — при СРК-З (44,83±11,01). При сравнении частоты АТ у женщин с СРК моложе и старше 45 лет в зависимости от варианта СРК статистически значимых изменений не выявлено (р > 0,05).
Таким образом, у женщин с СРК частота АТ статистически значимо превышает показатель у здоровых женщин без СРК. Сравнение частоты АТ у женщин с СРК моложе и старше 45 лет не выявило статистически значимых изменений. Максимальные показатели ча-
стоты АТ у женщин с СРК моложе 45 лет отмечены при СРК-З, старше 45 лет — при СРК-Д.
Обсуждение
В результате проведенного исследования получены следующие результаты. Соотношение женщин и мужчин, включенных в исследование, составило 183:62, т. е. женщины преобладали (практически в 3 раза). В отечественной литературе почти нет данных о тендерных различиях при СРК. Наши данные о преобладании женщин среди больных с СРК совпадают с европейскими и североамериканскими данными [2, 10—12]. Напротив, согласно данным K. Gwee и соавт. [13], во многих восточных странах, таких как Индия, Китай и Южная Корея, преобладания женщин среди больных с СРК не отмечено. Это подтверждают и результаты метаанализа, проведенного в Южной Азии, Южной Америке и Африке, в котором показано соотношение женщин и мужчин 1:1, что не позволяет говорить о преобладании СРК у женщин по сравнению с мужчинами [14]. Этот факт нуждается в дальнейшей проверке, так как считается, что в слаборазвитых странах женщины значительно реже обращаются к врачу [15]. Таким образом, результаты нашего исследования доказывают преобладание женщин с СРК в России, как и в других развитых странах.
Условное деление пациентов на возрастные группы моложе и старше 45 лет прежде всего касается женщин в связи с возрастной гормональной перестройкой. В нашей группе пациенток моложе 45 лет подавляющее большинство женщин имели сохраненный менструальный цикл, в то время как в группе старше 45 лет преобладающими были явления пременопаузы, менопаузы и постменопаузы, поэтому у женщин моложе 45 лет предменструальный болевой синдром и дисменорея встречались чаще, чем у женщин старше 45 лет. При этом, по данным некоторых авторов [4, 15], у женщин с СРК предменструальный синдром и дисменорея выражены больше, чем у женщин, не страдающих СРК. Не случайно S. Kane и соавт. [16] считают, что низкий уровень эстрогена и прогестерона во время менструации вызывает развитие СРК-Д даже у здоровых женщин.
Женщины репродуктивного возраста составляют значительную часть пациентов с СРК. В этой возрастной группе большую роль в возникновении гиперсен-ситивности, ведущей к развитию СРК, играют женские половые гормоны. Выявлена корреляция между симптоматикой СРК и гормональным статусом во время фаз менструального цикла, беременности и менопаузы [2].
Треть здоровых женщин испытывают желудочно-кишечные симптомы во время менструации [17, 18]. Боль в животе и диарея, как правило, появляются в предменструальную фазу цикла и достигают максимума в 1-й и 2-й дни менструального цикла. Частота вздутия живота и запора, напротив, имеет тенденцию к увеличению после овуляции (приблизительно на 14-й день) [6]. По данным 10-летнего наблюдения за
женщинами с СРК в Исландии, при наличии дисмено-реи клиническая симптоматика была более тяжелой, чем у пациенток с СРК без дисменореи. Сообщается также о более тяжелом течении СРК у женщин, страдающих эндометриозом и синдромом поликистозных яичников [19, 20].
Более трети беременных отмечают усиление запора, особенно в III триместре. Другая треть женщин отмечают повышение частоты стула. Имеется два механизма, влияющих на функцию кишечника во время беременности. Во-первых, это высокий уровень эстрогена и прогестерона во время беременности. Во-вторых, физическое давление растущего плода на стенки кишечника, что также может способствовать появлению желудочно-кишечных симптомов [21].
Данные о влиянии менопаузы на течение СРК противоречивы. Ряд авторов указывают на снижение частоты СРК в период менопаузы [2, 22]. K. Cain и соавт. [7], напротив, показали, что у женщин в менопаузе возрастает количество не только жалоб, касающихся желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, метеоризм, избыточное газообразование, высокая распространенность запора), но и жалоб на боль в суставах и мышцах, нарушение сна и стресс. Это согласуется с нашими данными, свидетельствующими об увеличении количества ассоциированных симптомов у женщин старше 45 лет. В период менопаузы, несмотря на снижение уровня половых гормонов, сохраняется высокая степень висцеральной гиперчувствительности, что позволяет предполагать, что изменения уровня половых гормонов являются не единственной причиной в механизме формирования СРК. Можно полагать, что в период постменопаузы ведущими являются другие факторы: изменение микробиоты, кортикотропин-рили-зинг-фактор, стрессорные ситуации и многие другие. Не случайно заместительная гормональная терапия у женщин в периоды пременопаузы и постменопаузы может не только приводить к повышению частоты СРК, но и продлевать симптомы СРК во времени [23].
Анализ ассоциированных симптомов также выявил их преобладание у женщин независимо от возраста. Это прежде всего касается вегетативных, сексуальных и урогенитальных расстройств. У женщин моложе 45 лет преобладали боль при половом акте, нерегулярный менструальный цикл, обильные и болезненные менструации. Естественно, что с возрастом сексуальные расстройства затухают. После 45 лет часть ассоциированных симптомов сохраняется (непереносимость различных блюд, одышка/нехватка воздуха, сердцебиения/перебои в работе сердца, головокружения/чувство неустойчивости, чрезмерная утомляемость и др.).
Анализируя ассоциированные симптомы, мы не ставили перед собой задачу диагностировать другие функциональные расстройства, сочетающиеся с СРК, однако полученные нами данные у части женщин с СРК напоминают фибромиалгию и тазовую боль, что совпадает с данными других исследователей [1]. Нельзя
также исключить присоединение возрастной органической патологии (остеохондроз позвоночника, остеоар-троз с поражением того или иного сустава).
Статистически значимое снижение с возрастом у женщин с СРК частоты таких симптомов, как равнодушие к сексу, нерегулярный менструальный цикл, обильные менструации, повышенная потливость, ощущение онемения или парестезии, ощущение прилива холода или тепла, возможно, обусловлено наступлением климактерического периода. Ухудшение памяти, снижение слуха/глухота, снижение остроты зрения или двоение в глазах обусловлены наличием старческой тугоухости, катаракты, атеросклероза сосудов головного мозга и др.
По нашим данным, отличительной особенностью течения СРК у женщин является наличие СРК-З, почти не встречающегося у мужчин, что соответствует данным литературы [24—26]. В нашем исследовании выявлено, что этот вариант СРК характеризуется наибольшим количеством ассоциированных симптомов и сопровождается наиболее выраженными изменениями психовегетативного статуса, а именно депрессией и тревогой. Однозначного объяснения этому феномену нет. Преобладание СРК-З у женщин некоторые авторы пытаются связать с тормозящим действием эстрогена и прогестерона на моторику желудочно-кишечного тракта [27].
Анализ ассоциированных симптомов при СРК-Д и СРК-СМ не выявил существенных различий по частоте их встречаемости. Этот факт представляется закономерным, поскольку само клиническое выделение разных типов не всегда оправданно — нередко наблюдается переход одного варианта течения СРК в другой [8].
Еще одной из причин преобладания женщин среди больных с СРК является пожизненная уязвимость женщин к стрессу, склонность к депрессии и тревоге
[1, 27, 28].
Представленные результаты собственных исследований и данные литературы позволяют считать, что СРК у женщин является общей проблемой для гастроэнтерологии и гинекологии. Дополнительным аргументом являются данные о том, что частота гистерэктомии у женщин с СРК в 2 раза выше [29], чем у больных без СРК, вследствие ошибочного диагноза. Нередко хроническая боль в животе является основанием для других хирургических вмешательств (аппендэктомия) [30, 31]. И, наоборот, не исключается, что первые гастроэнтерологические жалобы появляются после гинекологической операции [32].
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о трудности клинической интерпретации СРК вследствие различных перекрестных синдромов как в гинекологии, так и в гастроэнтерологии. Наиболее популярной точкой зрения на подобные взаимоотношения является мнение А. Ми1ак и соавт. [18] о важном модулирующем нейроэндокринном влиянии на различные уровни оси, включающей головной мозг, женскую половую сферу, кишечник и микробиоту, неза-
Original investigations
висимо от возраста. Для понимания этих взаимосвязей даже предлагается термин «микрогендерома».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Meleine M., Matricon J. Gender-related differences in irritable bowel syndrome: Potential mechanisms of sex hormones. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (22): 6725—43.
2. Heitkemper M., Jarett M., Bond E.F., Chang L. Impact of sex and gender on irritable bowel syndrome. Biol. Res. Nurs. 2003; 5: 56— 65.
3. Altman G., Cain K.C., Motzer S., Jarrett M., Burr R., Heitkemper M. Increased symptoms in female IBS patients with dysmenorrhea and PMS. Gastroenterol. Nurs. 2006; 29 (1): 4—11.
4. Olafsdottir L.B., Gudjonsson H., Jonsdottir H.H., Bjornsson E., Thjodleifsson B. Natural history of irritable bowel syndrome in women and dysmenorrhea: a 10-year follow-up study. Gastroenterol. Res. Pract. 2012; 2012: 534 204.
5. Garcia Rodrigues L.A., Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S., Olbe L. Detection of colorectal tumor and inflammatory bowel during follow-up of patients with initial diagnosis of irritable bowel syndrome. Scand. J. Gastroenterol. 2000; 35: 306—11.
6. Heitkemper M.M., Jarett M. Gynecological Aspects of Irritable Bowel Syndrome.Department of Biobehavioral Nursing & Health Systems, University of Washington, Seattle. International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (FFGD). Publication #123.
7. Cain K.C., Jarett M.E., Burr R.L., Rosen S., Hertig V.L., Heitkemper M.M. Gender differences in gastrointestinal, psychological, and somatic symptoms in irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 2009; 54: 1542—9.
8. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome process. Gastroenterology. 2006; 130: 1377—90.
9. Rief W., Hiller W., Heuser J. SOMS — Das Screening fur Somato-forme Storungen: Manualzum Fragebogen. Bern: Huber; 1997.
10. Longstreth G.F., Wolde-Tsadik G. Irritable bowel-type symptoms in HMO examinees. Prevalence, demographics, and clinical correlates. Dig. Dis. Sci. 1993; 38: 1581—9.
11. Toner B.B., Akman D. Gender role and irritable bowel syndrome: literature review and hypothesis. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 11—6.
12. Bharadwaj Sh., Barber M.D., Graff L.A., Bo Shen. Symptomatology of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease during the menstrual cycle. Gastroenterol. Rep. 2015; 3 (3): 185—93.
13. Gwee K.A., Lu C.L., Ghosal U.C. Epidimiology of irritable syndrome in Asia: something old, something new, something borrowed. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 24: 1601—7.
14. Lovell R.M., Ford A.C. Effect of gender on prevalence of irritable bowel syndrome in the community: systematic rewiew and meta-analisis. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 991—1000.
15. Adeyemo M.A., Spiegel B.M.R., Chang L. Meta-analysis: do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women? Aliment. Pharmacol. Ther. 2010; 32 (6): 738—55.
16. Kane S.V., Sable K., Hanauer S.B. The menstrual cycle and its effect on inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: a prevalence study. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93: 1867—72.
17. Moore J., Barlow D., Jewell D., Kennedy S. Do gastrointestinal symptoms vary with the menstrual cycle? Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105: 1322—5.
18. Mulak A., Taché Y., Larauche M. Sex hormones in the modulation of irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (10): 2433—48.
19. Mathur R., Ko A., Hwang L.J., Low K., Azziz R., Pimentel M. Poly-cystic ovary syndrome is associated with an increased prevalence of irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 2010; 55: 1085—9.
20. Meurs-Szoida M.M., Mijatovic V., Felt-Bersma R.J., Hompes P.G. Irritable bowel syndrome and chronic constipation in patients with endometriosis. Colorectal. Dis. 2011; 13: 67—71.
21. Heitkemper M. International Foundation for Functional gastrointestinal disorders (IFFGD) Publication #183, University of Washington, Seattle, WA.
Оригинальные исследования
22. Triadafilopoulos G., Finlayson M., Grellet C. Bowel dysfunction in postmenopausal women. Women & Health. 1998; 27: 55—66.
23. Ruigomez A., Garsia Rodrigues L.A., Johansson S., Wallander M.A. Is hormone replacement therapy associated with an increased risk of irritable bowel syndrome? Maturitas. 2003; 44: 133—40.
24. Herman J., Pokkunuri V., Braham L., Pimentel M. Gender distribution in irritable bowel syndrome is proportional to the severity of constipation relative to diarrhea. Gend. Med. 2010; 7: 240—6.
25. Anbardan S.J., Daryani N.E., Fereshtehnejad S.-M. et al. Gender Role in Irritable Bowel Syndrome: A Comparison of Irritable Bowel Syndrome Module (ROME III) Between Male and Female Patients. J. Neurogastroenterol. Motil. 2012; 18 (1): 70—7.
26. Adeyemo M.A., Chang L. New treatments for irritable bowel syndrome in women. WomensHealth (Lond Engl.). 2008; 4 (6): 605—23.
27. Bjorkman I., Jakobsson Ung E., Ringstrom G., Tornblom H., Simren M. More similarities than differences between men and women with
irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol. Motil. 2015; 27 (6): 796—804.
28. Kanazawa M., Hongo M., Fukudo S. Visceral hypersensitivity in irritable bowel syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 26 (Suppl. 3): 119—21.
29. Longstreth G.F., Yao J.F. Irritable bowel syndrome and surgery: a multivariable analysis. Gastroenterology. 2004; 126: 1665—73.
30. Sanoja R., Cervero F. Estrogen-dependent abdominal hyperalgesia induced by ovarioectomy in adult mice: a model of functional abdominal pain. Pain. 2005; 118: 243—53.
31. Sanoja R., Cervero F. Estrogen modulation by ovarioectomy-induced hyperalgesia in adult mice. Eur. J. Pain. 2008; 12: 573—81.
32. Sperber A.D., Morris C.B., Greeemberg L., Bangdiwala S.I., Goldstein D., Sheiner E. et al. Development of abdominal pain and IBS following gynecological surgery: a prospective, controlled study. Gastoenterology. 2008; 134: 75—84.
Поступила 11.05.16 Принята в печать 21.06.16
