CC BY
128
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616-053.2-008.6-056.7-07-08
XIMEHKO Т.М, АДАХОВСЬКА А.О. Одеський нацюнальний медичний унверситет
СИНДРОМ ПРАДЕРА — BiAAi В ПРАКТИЩ Л|КАРЯ-ПЕД|АТРА, СУЧАСН ПiДXОДИ У ^АГНОСТИЩ ТА AiКYBАННi
Резюме. Мета. Ознайомити лiкарiв 13 дiагностичними критер1ями та сучасним комплексним тдходом до лжування дтей 1з синдромом Прадера — Вiллi. Висвiтленi питания лжування препаратами гормона росту, сощально'1 ттеграцп пацieнтiв, наведено клтчний випадок 1з практики. Проведено аналЬз науково'1 лтератури провiдних зарубiжних та втчизняних авторiв. У статтi наведет сучасн пгдходи доранньог дiагностики на пiдставi великих та малих дiагностичних критерй'в вже на першихмюяцях життя, пока-зання домолекулярно-генетичного тестування ¥15Н-методом для виявленнямжроделецИ'15-1 хромосоми. Описаний випадок синдрому Прадера — Вiллi демонструе типовi клжчш прояви, необхiднiсть мiждисци-плшарного тдходу та посттного монторингу стану пацieнтiв. Висновки. Синдром Прадера — Вiллi мае характерш ознаки, що в бiльшостi пацieнтiв можуть бути виявлет протягом першого пiврiччя життя, що дозволить провести своечасну корекцж метаболiчних i гормональнихрозладiв та покращити ятсть життя. Для уточнення дiагнозу з усшхом проводиться генетичне тестування, що на сьогодн стало до-ступне в бiльшостiрегюшв Украти. Вiдкритим залишаеться питання тдтримуючо'1гормонотерапП, що дозволяе ктотно скорегувати фенотип хворих и синдромом Прадера — ВШ^ забезпечуючи адекватний фiзичний розвиток. Довгострокове застосування рекомбшантного гормона росту може запоб^ти ряду ускладнень, характерних для синдрому, та покращити ятсть життя пацieнтiву майбутньому. Ключовi слова: синдром Прадера — Вiллi, дiагностика i лкування, соматотропний гормон.
Слуга Джо, один 1з персонажгв роману англшського письменника Чарлза Дккенса «Посмертт записки Пк-вкського клубу», — «жирний, червонопикий чоловк, за-нурений у др1моту», якого в ромат називають «мхуром» (через ожир1ння), «юним споживачем отуму» (за сонли-всть) I «удавом» (через ненажерливсть). Можливо, це перший опис синдрому Прадера — Вшл1?
¡сторичы в1домосп
Мабуть, уперше синдром Прадера — В1лл1 (СПВ) було описано в д1вчини-пщл1тка Дж. Ленгтоном Дауном у 1887 рощ, але цей випадок не згадувався в медичнш л1гератур1 протягом 70 роюв. Д1вчина мала розумову вщсталють, ожиршня, низький зрют, гшо-гонадизм. Сукупнють цих симптом1в об'еднали пщ назвою «полюарйя». У 1956 рощ швейцарсью лжар1 Андреа Прадер, Алексис Лабхарт 1 Генрк В1лл1 ви-словили припущення про автосомно-рецесивний тип успадкування захворювання. Пот1м з'явилися повщомлення про можливють автосомно-домшант-но! передач! хвороби [5]. Пщтвердженням даних п-потез служили с1мейш випадки дев'яти хворих (п'ять хлопчиюв 1 чотири д1вчини вжом вщ 5 до 23 роюв) з1 схожими клтчними проявами, притаманними данш патологи [12]. З 1970 року цей розлад отримав назву синдрому Прадера — В1лл1 [2].
Поширешстъ. За даними Глобального реестру, синдром Прадера — Brnni — це комплексне мульти-системне генетичне захворювання, що трапляеться приблизно в одного з кожних 15 000 новонародже-них, з однаковою частотою серед чоловЫв та жшок незалежно вщ раси чи народность
Генетичш аспекги. Народження хворо! дитини обумовлено делещею батьювсько! копи 1мпринто-вано! дшянки проксимального вщдшу довгого плеча 15-1 хромосоми (15q11-q13) [1]. Так званий PWS/AS-регюн може бути втрачений у результат! дц одного з кшькох генетичних механ1зм1в, у б1льшост1 випадк1в через мутаци. Як правило, людина отримуе по одн1й копи 15-1 хромосоми вщ матер1 та батька. Через дто 1мпринтингу активн1сть коп1й вищезазначених ген1в, що були успадкован1 вщ матер1, дуже низька або вза-гал1 вщсутня, тобто виражен1 тшьки батьк1вськ1 копи ген1в. СПВ виникае в результата втрати активност1 батьювсько'1 копи цього рег1ону.
Адреса для листування з авторами: Х1менко Т.М.
Е-mail: kochkarev [email protected]
© XiMeHKO Т.М., Адаховська А.О., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Генетичний дефект може виникнути в одному з трьох напрямкiв. Найчастше спостер1гаеться вида-лення батьювсько'1 хромосоми 15q11-q13. Ця мала де-лец1я виникае в 70 % випадюв та зазвичай не виявля-еться за допомогою звичайного генетичного анал1зу, такого як кар1отипування при амнюцентез1 [5, 9].
У 20—30 % хворих на синдромом Прадера — Brnni, як1 мають за даними цитогенетичного дослщження нормальний карiотип, за допомогою молекулярно-бiологiчних методiв виявляеться унiпарентна мате-ринська дисом1я 15-1 хромосоми. Батькiвська 15-та хромосома у таких хворих вщсутня. Ця своерщна «гомозиготизац1я» вщбуваеться в результатi нерiвно-го кросинговеру або соматично'1 рекомбшащ'1 за ме-ханiзмом конверси гешв. Дуже мала частка (1—3 %) випадюв обумовлена генетичною мутацiею, що спри-чинена iнактивацiею генетичного матерiалу батьюв-сько1 15-1 хромосоми [5].
Щкаво, що якщо делецй вщбуваються в цьому ж регiонi на материнськш хромосомi, то це призводить до виникнення синдрому Ангельмана. Приблизно 60 % пащенпв iз синдромом Ангельмана мають таку саму делецго (15ql1-q13), що виникае в материнськш успадкованш хромосомi. Патернальна уншаренталь-на дисом1я трапляеться в 3—5 % випадюв. У приблизно 10 % наявна iмпринтована мутац1я, а в шших ви-падках категор1я хворих, що не описана у СПВ, мае презюмовану одногенну мутацго. Для синдрому Ангельмана притаманш такi клiнiчнi прояви, як рання (у вщ 6—12 мiсяцiв) затримка психомоторного роз-витку, мiкроцефалiя, порушення мовлення (у 100 % випадюв), атакуя, нестримний смк, частi етлепти-формнi напади. Синдром Прадера — Brnni та синдром Ангельмана — це першi описанi випадки порушення процесу iмпринтингу людини [8].
Останшм часом вщзначаються деякi клiнiчнi вщ-мiнностi м1ж пацiентами з мжроделещею батьюв-ського походження та материнською iзодисомiею. Це пов'язано з вщсутшстю типового фенотипу хворих з уншарентною материнською дисомiею, що значно затримуе своечасну постановку дiагнозу. Особи аф-роамериканського походження з дiагнозом СПВ та-кож фенотипово вiдрiзняються: зазвичай хворi нормального зросту, розмiри кистей та стоп вщповщають розмiрам тша [6].
KAiHiHHi OCOÖAMBOCTi й ознаки
Хоча цей синдром мае багато специфiчних ознак, таких як шфантильна м'язова гiпотонiя, затримка фь зичного розвитку та розумова вщсталють, гшогонадо-тропний гiпогонадизм, поведiнковi розлади, харак-терний вираз обличчя, низький зрiст та акромiкрiя, остаточний дiагноз встановлюеться з появою гшер-фагй та прогресивним розвитком ожирiння. Доктор Батлер (Butler) виявив, що на момент постановки дiагнозу СПВ середнш вiк пацiентiв становив понад 6 роюв [8].
1снуе думка щодо появи патогномонiчних проявiв синдрому внаслщок функцюнально! недостатностi гiпоталамусу (низький зрют, центральне ожирiння,
гiпогонадизм та остеопороз) [2], але клгнгчна картина вщр1зняеться залежно в1д BiKy пaцieнтa. Тому впро-довж усього перiодy захворювання можна вид1лити 2 фази. Перша властива диям неонатального BiKy та перюду раннього дитинства. Вона характеризуется рiзним ступенем м'язово! гiпотонГi, недостатньою масою тГла, слабким криком, зниженням рефлексгв (Моро, смоктального, ковтального), що ускладнюе годування дитини та гнодГ вимагае розмгщення шлун-кового зонду або накладання гастростоми, густою слиною, затримкою статомоторного розвитку, тем-пературною нестабГльнгстю, ггпоплазгею статевих органгв (крипторхГзм, ггпоплазгя калитки, ггпоплазгя клгтора). Ггпотонгя центрального генезу поступово зменшуеться до 8-11-го мгсяця. Дитина пгзно почи-нае тримати голову, сидгти (близько 11—12 мгсяцгв вгд народження), повзати (у 15—16 мгсяцгв), ходити (у 24—27 мгсяцгв), говорити (у 38—39 мгсяцгв) [6, 16, 18].
Недостатня маса тгла у вгцг 6 мгсяцгв — 6 рокгв змг-нюеться прогресивним розвитком ожиргння пере-важно на тулубг г в проксимальних вгддглах кгнцгвок унаслгдок ггперфагй, що е патогномонгчним проявом друго! фази захворювання. Зазвичай цей етап почи-наеться приблизно у два роки та характеризуеться затримкою росту; кгнцевий зргст за вгдсутностг лгку-вання для дорослих становить 155 см для чоловгкгв та 147 см для жгнок. До основних клгнгчних проявгв другого етапу належать помгрна розумова вгдсталгсть, поведгнковг розлади — ргзка змгна настрою, гстери-ки, упертгсть, нав'язливо-спонукальна (обсесив-но-компульсивна) поведгнка; харчова поведгнка ха-рактеризуеться постгйним пошуком !жг, вживанням будь-яких продуктгв, навгть брудних [4]. 1ншг ознаки другого етапу включають аномалг! окорухового апа-рату (косоокгсть, ектропгон, глаукома); патологгю ротово! порожнини (мгкродонтгя, ггпоплазгя емалг, каргес зубгв, неправильний прикус, густа слина); розлади артикуляцг!, немотивовану сонливгсть, адина-мгю, знижену больову чутливгсть, ггпотермгю, сколг-оз, апное пгд час сну, ггпопггментацгю волосся, шкгри та райдужки [6, 16].
Курф г Фрим (Curfs та Frym) у 1992 роцг вивчали ргзномангтнг ступенг розумових вгдхилень та трудно-щгв при навчаннг серед осгб, хворих на СПВ. Результата !хнього дослгдження були такими: 5 % мають середнгй ргвень коефгцгента гнтелекту; 27 % — на межг середнього; 39 % мають незначну розумову вгд-сталгсть; 27 %— помгрну розумову вгдсталгсть; 1 % — тяжку розумову вгдсталгсть; < 1 % — глибоку розумову вгдсталгсть [4, 13].
Як правило, дгти з синдромом Прадера — Вгллг мають хорошу довготривалу зорову пам'ять, вони можуть навчитися читати, мають багатий пасивний словниковий запас, проте !хнг мовленневг здгбностг суттево поступаються !хньому розумгнню. Слухова та зорова короткострокова пам'ять, звукова концентра-цгя уваги знаходяться на досить низькому ргвнг, так само як здгбностг до точних дисциплгн г письма [4, 13].
Характернг риси обличчя: високий та вузький лоб, мигдалеподгбнг очг з тонкими, опущеними вниз по-
вгками, великий та широкий нгс гз вузькою спинкою носа, вгдкритий рот гз тонкою верхньою губою, ггпо-пггментацгя шкгри, волосся, роггвки, страбгзм. Ма-ленькг кистг та ступнг зазвичай помгтно у вгцг 10 рокгв, середня довжина ступнг доросло! жгнки — 20,3 см, чо-ловгка — 22,3 см [16].
^агностика
У 1993 роцг Холм (Holm), Кессгдг (Cassidy), Батлер (Butler) розробили схему дгагностичних критерг!в (го-ловнг, мгнгмальнг та додатковг) СПВ. Основний кри-тергй оцгнюеться в один бал, мгнгмальний оцгнюеться у пгвбала. Додатковий критергй не оцгнюеться, але може бути пгдтвердженням дгагнозу генетично! хво-роби. У дгтей вгком до 3 рокгв дгагноз СПВ клгнгчно дгагностуеться за наявностг 5 ознак (3 — з числа голо-вних критерг!в та 2 — з мгнгмальних), у дгтей понад 3 роки — за наявностг 8 ознак (4 головних + 4 мгнгмальних) [18].
^агностичы критерм синдрому Прадера — BiAAi
Головнi критерп
— ЦНС: м'язова ггпотонгя в немовляти.
— Шлунково-кишковий тракт: проблеми годуван-ня г/або затримка фгзичного розвитку в немовляти.
— Харчування: швидка прибавка маси тгла у дити-ни вгком 6 мгсяцгв — 6 рокгв.
— Черепно-лицевг дизморфг!: вузький лоб, мигда-леподгбний розргз очей, вузька спинка носу, опущенг кути рота.
— Ендокриннг: ггпогонадизм.
— Розвиток: затримка розвитку та/або розумова вгдсталгсть.
Miнiмaльнi критерП
— Неврологгчнг: зменшення рухово! активностг плода/гнфантильна летарггя.
— Дихальнг: порушення сну г/або апное пгд час сну.
— Ендокриннг: низький очгкуваний ргст (нижче середнього дорослого росту).
— Дерматологгчнг: ггпопггментацгя шкгри та во-лосся.
— Ортопедичнг: маленькг кистг г ступнг.
— Ортопедичнг: вузькг руки з ульнарною девгацгею.
— Офтальмологгчнг: страбгзм/мгопгя.
— Стоматологгчнг: густа клейка слина, каргес.
— ЛОР: дефекти мовленнево! артикуляцй, дизлалгя.
— Психгатричнг: пацгенти можуть роздирати, рва-ти власну шкгру (у деяких випадках у хворих гз СПВ розвиваеться анемгя внаслгдок вторинно! кишково! кровотечг пгсля травмування шкгри в дглянцг анусу).
Додатковi критерп
— Неврологгчнг: високий больовий поргг г нор-мальнг при ггпотонг! нейром'язовг показники.
— Гастроентерологгчнг: зменшення блювання.
— Ендокринологгчнг: неефективна терморегуля-цгя, ранне adrenarche г/або остеопороз.
— Ортопедичнк сколiоз/кiфоз.
— Загальний розвиток: вмшо складають картин-ки-пазли.
Для уточнення ддагнозу синдрому Прадера — Brnni необхгдно провести генетичне тестування [9, 14, 18]. Це тестування включае в себе хромосомний аналiз (молекулярно-цитогенетичне досл1дження, карiоти-пування) для виявлення мiкроделецïï 15-ï хромосоми в локуа 15q11.2-q13 та оцiнку процесiв метилюван-ня в локусi (SNRPN and PW71) за допомогою блот-пбридизацИ за Саузерном або полiмеразноï ланцюго-воï реакцïï (ПЛР) iз використанням ДНК-праймерiв для виявлення метилювання цитозину. Здоровi особи мають обидвi (метильовану та неметильовану) алелi, у той час як особи з СПВ мають лише материнську метильовану алель. Цитогенетичний аналiз висо-ко! точносп може виявити делецiю 15q11-q13; хоча зберяаеться великий в!дсоток отримання хибно-не-гативного або хибно-позитивного результату. Флю-оресценц1я в гiбридизацïï з використанням зондав у межах критичноï дшянки СПВ (SNRPN чи DI 5SI 1), е делецИ звичайного розмiру, що спричиняе СПВ. Унiпарентна дисом1я може бути виявлена за допомогою ПЦР iз використанням мжросателггних маркерiв iз дглянки СПВ. Аналiз детекцïï унiпарентноï дисомïï потребуе зразюв в!д обох батьк1в та дитини iз СПВ.
Пренатальна âiarHOCTèêa
Пренатальна ддагностика СПВ можлива. Метод флюоресцентноï гiбридизацïï in situ (FISH) може бути визначальним дiагностичним тестом для пщтвер-дження пренатального дiагнозу делецИ в дiлянцi 15q пiд час проведення бiопсïï ворсин хорiону або амню-центезу. Ризик народження дитини з СПВ у ам% де вже е один хворий нащадок, залежить в!д механiзму виникнення генетичноï хвороби. Ймовiрнiсть народження хвороï дитини становить менше 1 %, якщо цей випадок обумовлений делещею гена або унiпа-рентною дисомiею. У пацiентiв iз мутацiею в ценщ iмпринтингу тестуються бiологiчнi батьки на наяв-нiсть асимптомних мутацш у центрi iмпринтингу; вказанi мутацИ зумовлюють високий повторний ризик синдрому (50 %). У випадку появи хромосомних транслокацiй ризик виникнення розладу в наступноï дитини становить 25 % [11, 14].
Ускладнення
Ускладнення, що виникають унасл1док ожирш-ня, — апное п!д час сну, легенево-серцева недостат-нiсть, гшертенз1я, тромбофлебiт, цукровий диабет 2-го типу, вивих голiвки стегна та хрошчний набряк нiг, — е головними причинами висо^ захворюваностi та смертносп осiб iз СПВ. Досл1дження Лемба (Lamb) свщчать про передчасний розвиток атеросклерозу ко-ронарних судин, патолопчного ожирiння та iнсулiнза-лежного цукрового диабету в пацiентiв iз СПВ у молодому вщ. Задуха стала причиною смертi у 7,9 % пащенпв серед 152 дослщжуваних осiб iз даною патологiею.
1нше досл!дження 8 дiтей та 2 дорослих описуе синдром раптовоï смерп як одну з причин смерт-
HOCTi; у 3 i3 8 дгтей вщм1чають невеликi розмiри над-ниркових залоз, що свщчить про надниркову недо-статнють. Подальшi дослщження оскаржують частоту центрально! наднирково! недостатносп, запропоно-вану цими авторами, вважаючи, що це рщюсний випадок [11].
Прогноз
СПВ вважаеться рщюсним генетичним розладом, але найбмьш частою вiдомою генетичною формою дитячого ожиртня [2]. Популяцшна частота патоло-riï становить 350 000—400 000 людей в усьому свт. На жаль, це захворювання не завжди даагностуеться вчасно, незважаючи на р,зноман,тн,сть даагностич-них критерïïв. Метою ще! статп е надання додатко-во! шформацИ стосовно СПВ, а також пщвищення р,вня виявлення СПВ у робот, практикуючих пед,а-тр,в. Своечасна постановка д,агнозу СПВ справляе значний вплив на здоров'я та яюсть життя оаб ¡з д,а-гнозом СПВ. Контроль за характерним ожиршням та розладами поведшки е серйозним завданням для пед,атр,в, генетиюв, ендокринолопв, даетолопв, пси-х,атр,в та пжлувальниюв.
Сучасн методи Акування
Згщно з наказом МОЗ Украши № 55 про надання медично! допомоги дням ¡з СПВ вщ 03.02.2009, терап,я повинна бути спрямована в 6 основних на-прямках: початкова корекц,я м'язово! гшотонИ або проблем вигодовування, лжування ожиршня, за-тримки росту, гшогонадизму або гшоштугтаризму, поведшкових проблем, лжування шших ускладнень та прояв,в СПВ (цукрового даабету, апное пщ час сну, синдрому Пжвжа), контроль сколюзу, корекц,я стра-б,зму та ш. [17].
Ожиртня. На даний момент традицшна терап,я патолопчних сташв, що супроводжують синдром, неефективна. Однак деяк, лжувальш заходи позитивно впливають на стан здоров'я пащенпв. Для профшактики основно! причини захворюваност — ожиршня — рекомендована збалансована гшокало-ршна д,ета (1000 калорш ¡з доповненням вгтамшами i кальщем) з раннього шюльного вжу пщ ретельним контролем дiетолога. Сьогодш не доведена ефектив-нють препaрaтiв з анорексигенною дiею на гшерфа-пю в дiтей ¡з СПВ.
Лкування препаратами гормона росту зменшуе масу тла, корегуе остеопенiю, зaпобiгaе розвитку сколюзу i в деяких хворих корегуе змши поведiнки. Вимiрювaння натщесерце в сировaтцi кров, р,вня зростання шсулшопод,6ного фактора 1 i шсулшопо-д,6ного фактора зв'язуючого бiлкa 3 е скриншговим методом для визначення базового дефiциту гормона росту. 20 червня 2000 року упрaвлiння продовольства i медикаменпв США схвалило застосування препарату гормона росту в дгтей ¡з генетично пщтвердже-ним дiaгнозом синдрому Прадера — Вш. В Украш його рекомендовано вводити пщ шюру щодня або 6 дшв на тиждень. Сумарна тижнева доза становить 0,15—0,3 мг/кг ¡з подальшою корекцiею ефектив-
но! дози. Згщно з даними американських учених, рекомендуеться використовувати генотроп1н у доз1 0,24 мг/кг/тиждень, попередньо роздшений на р1вш дози для 6—7 щоденних 1н'екц1й, 1 омн1троп1н у доз1 0,24 мг/кг/тиждень по 6—7 щоденних ш'екцш. Ефек-тивн1сть та безпека довгострокового застосування гормона росту були ощнеш в численних дослщжен-нях, присвячених розладам, що супроводжуються низькорослютю. Показанням для початку л1кування соматотропним гормоном е доведена тенденц1я до затримки зросту. За л1тературними даними, у свгто-в1й практиц1 лжування розпочинають у в1ц1 в1д двох до чотирьох роюв. На сьогодш в УкраШ державна програма 1з забезпечення д1тей гормоном росту по-ширюеться на д1тей 1з гшоф1зарним нан1змом та синдромом Тернера [10, 16, 17].
Фьзштератя. У зв'язку з наявшстю ппотонп дгти потребують додатково! терапи — масаж 1 ЛФК для на-буття основних 1 тонких моторних навиюв, пщсилен-ня спинно! мускулатури для мш1м1заци скол1озу. За-охочення до ф1зично! д1яльност1 важливе для корекци маси т1ла.
ХЬрургЬчне лжування. Хвор1 на СПВ можуть потре-бувати хрурпчного л1кування ускладнень ожир1ння, крипторх1зму та скол1озу. Вони можуть потребувати ретельного хрурпчного спостереження у зв'язку з абдомшальними проблемами: внаслщок високо! то-лерантност1 до болю й низько! здатност1 до блюван-ня можуть п1зно з'являтись симптоми холециститу, апендициту або гострого розширення шлунка з ризи-ком прогресування до некрозу [16].
Клшчне спостереження
Пац1ентам 1з СПВ необхщна консультац1я таких фах1вц1в [17]:
— генетика — для первинно! медико-генетично! д1агностики з використанням клтчних та специ-ф1чних генетичних метод1в дослщження та консуль-тування з питань шформатизаци щодо визначення ризику народження хворих д1тей у с1м'!;
— ендокринолога — для регулярного контролю показниюв ф1зичного розвитку, ощнки дослщжених лабораторних та 1нших показниюв мон1торингу л1ку-вання;
— д1етолога — для консультування з приводу над-лишково! ваги;
— офтальмолога — для корекци косоокостц
— пульмонолога — для профшактики виникнення апное пщ час сну;
— псих1атра, психолога або обох фах1вщв — 1з приводу корекци поведшкових проблем;
— гастроентеролога — з питань д1агностики та усу-нення проблем 1з боку шлунково-кишкового тракту.
СПВ — мультисистемний розлад 1з великим р1з-номан1ттям кл1н1чних прояв1в. Динам1ка розвитку дитини дозволяе дшти висновку, що впровадження запропонованого комплексу лжувально-педагопч-них заход1в може сприяти ефективному лжуванню д1тей 1з синдромом Прадера — В1лл1 1 можливост1 !х сощально! штеграци в сустльство.
Таблиця 1. Динам1ка показниюв ф1зичного розвитку хлопчика з СПВ
BÍK Маса тта Довжина тта Окружшсть голови Окружшсть грудно! клнки 1ндекс маси тта
г СВ* см СВ см СВ см Абс. СВ
3 Mic. 4260 -3,28 38 -2,18 33,5
4 Mic. 5000 -3,07 60 -2,11 40 -1,56 34,5 13,9 -2,58
6 Mic. 6800 -1,72 66 -1,3 42 -1,49 42 15,6 1,3
1 piK 3 Mic. 10 600 0,17 75 -1,8 46,5 -0,3 48 18,8 1,7
1 piK 7 Mic. 11 200 -0,02 77 -2,39 47 -0,45 51 18,9 2
Клшчний випадок
Наводимо клтчний випадок пащента з синдромом Прадера — Вiллi з нашо! практики. У червш 2013 року на консультативний прийом звернулися батьки з дитиною (хлопчик вiком 4 мiсяцi) зi скаргами на вГд-ставання в моторному та фiзичному розвитку, вира-жену м'язову гшотонго, проблеми з вигодовуванням та часте зригування. З анамнезу вГдомо, що дитина вГд 2-1 вагiтностi на фонi центрального передлежан-ня плаценти, плановий кесарiв розтин на 37—38-му тижнi, народився з малою масою тГла — 2540 г. З на-родження спостерiгалася виражена м'язова гiпотонiя, вщсутшсть смоктального рефлексу, у зв'язку з чим вш знаходився на зондовому вигодовуванш впродовж 1-го мiсяця. Вигодовування штучне. У вiцi 3 мюящв проходив обстеження та лiкування на базi невроло-гiчного вщдГлення мюько! лiкарнi, де було висловлено пГдозру на спiнальну м'язову атрофiю 1-го типу, проведено вщповщне генетичне тестування, що не пГд-твердило попереднiй дГагноз. Проведено генетичне консультування та карiотипування (46XY). Консуль-тований ортопедом: дисплазгя кульшових суглобгв.
При оглядГ звертали на себе увагу виражена м'язова гiпотонiя, вГдставання в моторному (не утримував голову, не перевертався) та фiзичному розвитку (табл. 1), множинш малi аномали розвитку (близько посаджеш очi, сплощене перенiсся, неправильна форма голови, сандалевидна щГлина, двобiчний крипторх1зм). Шю-ра блща, волосся свiтле. Реакцгя на огляд пасивна, але погляд фжсуе, стежить за предметами.
Спираючись на даш анамнезу та результати обстеження, ми видГлили такi основш патологiчнi симптоми: м'язова гiпотонiя, вщсутшсть смоктального рефлексу та проблеми з вигодовуванням, мала маса тгла при народженш та повГльне збГльшення ваги впродовж перших мiсяцiв життя, лицевi диз-морфй, двобiчний крипторх1зм, що вiдповiдають го-ловним мiжнародним критерiям, характерним для СПВ. Хлопчику рекомендовано консультацго генетика, УЗД оргашв черевно! порожнини та нирок, дослщження рiвня гормонiв щитоподГбно! залози, глюкози, проведення печiнкових проб, лшщограми та генетичне тестування FISH-методом на наявнють мжроделещ! 15-1 хромосоми, також надаш рекомен-дащ! щодо вигодовування. Отримаш такi результати: глюкоза — 5,44 ммоль/л, Т3 вгльний 8,5 пмоль/л (4,0—11,5), Т4 вгльний 21,0 пмоль/л (8,8—25,0), тирео-тропний гормон 4,7 мМе/л (0,4—5,0); на УЗД оргашв
черевно! порожнини без суттево! структурно! патоло-ri!. Генетичне тестування не було одразу проведено, оскшьки подiбнi тести не проводились у нашому ре-гiонi на той час. Дитина знаходилась пщ наглядом пе-дiатра, невролога, отримувала консультацГ! генетика, ендокринолога, уролога, отримувала симптоматичне лiкування, ЛФК, корекцго рацiону харчування (строгий режим прийому ж, обмеження легкозасвоюва-них вуглеводiв та жирiв). У вересш 2014 року (у вiцi 1 рж 8 мiс.) проведено карютипування та даагностику мiкроделецГi 15-! хромосоми FISH-методом: карiотип 46, XY.ish del(15)(15q11-15q13)(D15Z1+, D15S10-, PML+). Хлопчик знаходиться пщ наглядом профшь-них спецiалiстiв, регулярно проходить базовi конт-рольнi обстеження згщно з рекомендац1ями (див. протокол № 55 вщ 03.02.09).
З вiком спостерiгаеться тенденц1я до пщвищення апетиту, помiрного пришвидшення набору ваги, що контролюеться завдяки дотриманню дiети. Поступо-во проявляеться помiрне вщставання у зростi (—2,39 стандартного вщхилення та збшьшення iндексу маси тша (18,9—2,0 стандартного вщхилення). Моторний розвиток наближаеться до вiкових показникiв, але спостерпаеться значне вщставання в розвитку екс-пресивного мовлення та помiрне вщставання в розу-мiннi мовлення.
Висновки
Синдром Прадера — В!лл! мае характернi клтч-нi прояви, яю в бiльшостi пацiентiв можуть бути ви-явленi вже на першому пiврiччi життя, що дозволить провести своечасну корекцiю метаболiчних i гормо-нальних розладiв та покращити прогноз для кожного окремого пащента. Для уточнення даагнозу з усшхом проводиться генетичне тестування, що на сьогодш стало доступне в бшьшосп регiонiв нашо! кра!ни. Вщ-критим залишаеться питання пщтримуючо! гормоно-терап!! СТГ, що може запобiгати ряду ускладнень, ха-рактерних для синдрому, та покращити яюсть життя д1тей !з синдромом Прадера — В!лл! в майбутньому.
Список лiтeратyри
1. Medical management for adults with Prader- Willi syndrome / Hauber M, Stratmann B, Hoedebeck-Stuntebeck N, Tschoepe D. // Metab. Syndr. Relat. Disord. — 2013Dec. — 11(6). — 392-6.
2. Prader-Willi syndrome as a model of human hyperphagia / Tauber M, Diene G, Mimoun E, Qabal-Berthoumieu S., Mantoulan C, Molinas C., Muscatelli F., Salles J.P. // Front Horm. Res. — 2014. — 42. — 93-106.
3. Sarda P. Prader-Willi syndrome / P. Sarda // Soins Pediatr. Pu-eric. — 2013 Sep-Oct. — 274. — 20-3.
4. Rice L.J. Cognitive and behavioural aspects of Prader-Willi syndrome / Rice L.J., Einfeld S.L. // Curr. Opin. Psychiatry. — 2015 Mar. — 28(2). — 102-6.
5. Prenatal diagnosis of Prader-Willi syndrome and Angelman syndrome for fetuses with suspicious deletion of chromosomal region 15q11-q13 / Chang C.W, Hsu H.K., Kao C.C., Huang J.Y., Kuo P.L. //Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2014Apr. — 125(1). — 18-21.
6. Prader-Willi syndrome / Cassidy S.B., Schwartz, S., Miller J.L., Driscoll D.J. //Genet Med. — 2012 Jan. — 14(1). — 10-26.
7. Cassidy S.B. Prader-Willi syndrome / Cassidy S.B., Driscoll D.J. // Eur. J. Hum. Genet. — 2009 Jan. — 17(1). — 3-13.
8. Cassidy S.B. Prader-Willi and Angelman syndromes: sister imprinted disorders / Cassidy S.B., Dykens E, Williams C.A. // Am. J. Med. Genet. — 2000. — 97(2). — 136-46.
9. Everman D.B. Genetics of childhood disorders: XII. Genomic imprinting: breaking the rules / D.B. Everman, S.B. Cassidy // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. — 2000Mar. — 39(3). — 386-9.
10. Growth hormone therapy, muscle thickness, and motor development in Prader-Willi syndrome: an RCT / Reus L., Pillen S., Pelzer B.J, van Alfen-van der Velden J.A., Hokken-Koelega A.C., Zwarts M, Ot-ten B.J, Nijhuis-van der Sanden M.W. // Pediatrics. — 2014 Dec. — 134(6). — e1619-27.
11. Prader-Willi syndrome: A case report and a Chinese literature review / Zhu J, Cao Q, Zhang N., Zhao L. // Intractable Rare Dis. Res. — 2013 Nov. — 2(4). — 123-6.
12. Prader-Willi syndrome: a case report with atypical developmental features / Sewaybricker L.E., Guaragna-Filho G, Paula G.B., Andrade J.G., Tincani B.J, D'Souza-Li L., Lemos-Marini S.H., Ma-ciel-Guerra A.T., Guerra-Júnior G.//J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2014 Sep. — 27(9-10). — 983-8.
13. Sarda P. Prader-Willi syndrome / Sarda P. // Soins. Pediatr. Pueric. — 2013 Sep-Oct. — 274. — 20-3.
14. Синдромы Прадера — Вилли и Ангельмана: возможности молекулярно-цитогенетической и цитогенетической диагностики /Юров И.Ю., Ворсанова С.Г., Куринная О.С., Колотий А.Д., Демидова И.А, Кравец В. С., Юров Ю.Б. // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2014. — Т. 114, № 1. — С. 49-53.
15. Особенности ожирения и метаболических нарушений при синдроме Прадера — Вилли у детей / Волеводз Н.Н., Богова Е.А., Немцова М.В., Ермакова М.А., Чернова Т.О., Сазонова Н.И. // Проблемы эндокринологии. — 2014. — Т. 60, № 1. — С. 24-31.
16. Тозлиян Е.В. Синдром Прадера — Вилли в практике педиатра // Практика педиатра. — 2014. — Т. 2. — С. 32-39.
17. Богова Е.А Синдром Прадера — Вилли: новые возможности в лечении детей / Богова Е.А., Волеводз Н.Н. // Проблемы эндокринологии. — 2013. — Т. 59, № 4. — С. 33-40.
18. Гузева В.И. Клинические трудности диагностики синдрома Прадера — Вилли / Гузева В.И., Бессонова Л.Б., Сеель К..А. // Педиатр. — 2013. — Т. 4, № 2. — С. 81-84.
Отримано 23.12.14 ■
Хименко Т.Н., Адаховская A.A.
Одесский национальный медицинский университет
СИНДРОМ ПРАДЕРА — ВИЛЛИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПЕДИАТРА, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
Резюме. Цель. Познакомить врачей с диагностическими критериями и современным комплексным подходом к лечению детей с синдромом Прадера — Вилли. Освещены вопросы лечения препаратами гормона роста, социальной интеграции пациентов, приведен клинический случай из практики. Проведен анализ научной литературы ведущих отечественных и иностранных авторов. В статье представлены современные подходы к ранней диагностике на основании больших и малых диагностических критериев уже на первых месяцах жизни, показания к проведению молекулярно-генетического тестирования FISH-методом для выявления микроделеции 15-й хромосомы. Описанный случай синдрома Прадера — Вилли демонстрирует типичные клинические проявления, необходимость междисциплинарного подхода и постоянного мониторинга состояния пациентов. Выводы. Синдром Прадера — Вилли имеет характерные признаки, которые у большинства пациентов могут быть выявлены на протяжении первого полугодия жизни, что позволит провести своевременную коррекцию метаболических и гормональных расстройств, улучшить качество жизни. Для уточнения диагноза с успехом проводится генетическое тестирование, которое на сегодняшний день доступно в большинстве регионов Украины. Открытым остается вопрос поддерживающей гормонотерапии, которая позволяет существенно корригировать фенотип больных с синдромом Прадера — Вилли, обеспечивая адекватное физическое развитие. Долгосрочное использование рекомбинантного гормона роста может предотвратить ряд осложнений, характерных для синдрома, и в целом улучшить качество жизни пациентов в будущем.
Ключевые слова: синдром Прадера — Вилли, диагностика и лечение, соматотропный гормон.
Khimenko T.M., Adakhovska A.O.
Odesa National Medical University, Department
of Propedeutics of Pediatrics, Odesa, Ukraine
PRADER-WILLIE SYNDROME IN THE PRACTICE OF PEDIATRICIAN. MODERN APPROACHES TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT
Summary. Objective. To familiarize the doctors with diagnostic criteria and modern comprehensive approach to the treatment of children with Prader-Willie syndrome. The problems of treatment with growth hormone, social integration of patients were stressed, a clinical case from practice is presented. The analysis of the scientific literature of leading foreign and domestic authors has been carried out. The article presents the current approaches to early diagnosis based on large and small diagnostic criteria already at the first months of life, indications for molecular-genetic testing by fish-method to detect micro-deletions of chromosome 15. A case of Prader-Willi syndrome demonstrates the typical clinical manifestations, the need for a multidisciplinary approach and continuous monitoring of patients. Conclusions. Prader-Willi syndrome has characteristic features that can be detected in most patients during the first six months of life, which will made it possible to carry out timely correction of metabolic and hormonal disorders and to improve quality of life. To clarify the diagnosis, genetic testing, which today became available in most regions of Ukraine, is successfully performed. The question of supporting hormone therapy that enables to adjust significantly the phenotype of patients with Prader-Willi syndrome, providing adequate physical development, is still open. Long-term use of recombinant growth hormone can prevent a number of complications characteristic of the syndrome, and to improve the quality of life for patients in the future.
Key words: Prader-Willie syndrome, diagnosis and treatment, growth hormone.
