Синдром поликистозных яичников: что нового? (на основании рекомендацийевропейского общества эндокринологов) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ Ц"

Синдром поликистозных яичников: что нового? (На основании рекомендаций Европейского общества эндокринологов)

Мохорт Т.В., Велесевич Е.И., Юреня Е.В., Шишко О.Н., Тинкевич Е.И.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Mokhort TV., Velesevich E.I., Yurenia A.V., Shyshko V.M., Tsinkevich A.I.

Belarusian State Medical University, Minsk

Polycystic ovary syndrome: what's new? (Оп basis an Endocrine Society Clinical Practice Guideline)

Резюме. Синдром поликистозных яичников имеет высокую социальную значимость среди женщин репродуктивного возраста. Заболевание приводит пациенток к врачам различных специальностей, но чаще всего к гинекологам и эндокринологам, что определяет необходимость координированного подхода к диагностике и лечению. На основании новых рекомендаций по диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников Европейского общества эндокринологов подробно описано, как выбирать аргументированные и индивидуализированные лечебные подходы, учитывая фенотипические проявления заболевания и жизненные приоритеты пациентки (планируется беременность или нет). Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, диагностика, лечение.

Медицинские новости. — 2014. — №12. — С. 16-21. Summary. Given the social significance of the disease among women of reproductive age, polycystic ovary syndrome leads patients to doctors of various specialties, but most often to gynecologists and endocrinologists that determines the need for a coordinated approach to diagnosis and treatment. Based on the Endocrine Society's new guidelines for diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome in this article details how to choose a reasoned and individualized treatment approaches, depending on the phenotypic manifestations of the disease and the patient's life priorities (planning a pregnancy or not).

Keywords: polycystic ovary syndrome, diagnosis, treatment. Meditsinskie novosti. - 2014. - N12. - P. 16-21.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, синдром Штейна - Левен-таля) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся нарушением менструального цикла с хронической ановуляцией и овариальной гиперан-дрогенией при отсутствии других причин гиперпродукции андрогенов. Это одна из наиболее распространенных форм эндо-кринопатий у женщин репродуктивного периода, приводящих к гиперандрогении и ановуляторному бесплодию. Частота встречаемости СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 5 до 10%, среди пациенток с эндокринным бесплодием превышает 50%.

СПКЯ приводит пациенток к врачам различных специальностей, но чаще всего к гинекологам и эндокринологам, что определяет необходимость координированного подхода к диагностике и лечению. За последнее десятилетие было проведено несколько международных рабочих совещаний по проблемам СПКЯ. В октябре 2013 г. с целью лучшего понимания врачами и пациентами СПКЯ Целевая рабочая группа Европейского общества эндокринологов выпустила новые рекомендации по его диагностике и лечению - Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome

(An Endocrine Society Clinical Practice Guideline) [3]. Эти рекомендации (далее DTPOCS) были разработаны группой экспертов под руководством R.S. Legro на основе фактических данных с использованием системы GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) [3].

Согласно принятым в 2003 г. Роттердамским критериям (Rotterdam ESHRE/ ASRM - Sponsored PCOS Consensus Workshop Group 2003), диагноз СПКЯ у взрослых женщин может быть поставлен при наличии двух из следующих симптомов [1, 10]:

- клинические или биохимические признаки гиперандрогении при отсутствии других причин;

- дисфункция овуляции (олиго- и/или ановуляция - менее 6 овуляций в год или цикл более 35 дней);

- поликистозные яичники по данным УЗИ.

Критерии Первой Международной конференции Национального института здоровья США (NIH, USA) позволяют верифицировать СПКЯ при наличии обоих следующих критериев при отсутствии других причин [2]:

- менструальные нарушения и ано-вуляция;

- клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении.

Рекомендации 2013 г. суммируют принятые ранее критерии и определяют их достоинства и недостатки (табл. 1).

Анализ приведенных рекомендаций позволил сделать заключение о том, что СПКЯ - диагноз исключения. Он может быть верифицирован только после исключения гиперпролактинемии, неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, синдрома гиперкор-тицизма, первичной овариальной недостаточности, андроген-продуцирующих опухолей, акромегалии, гипоталамической аменореи, тиреоидных дисфункций, беременности и других состояний, которые могут проявляться схожей симптоматикой.

В подростковом возрасте диагноз СПКЯ основывается на клинической или лабораторной гиперандрогении при наличии олигоменореи. На основании ановуляции и сонографических изменений у подростков диагноз установить сложно, поэтому требуется динамическое наблюдение до репродуктивного возраста.

Критериев для установления диагноза в период перименопаузы и менопаузы не существует, однако отмечается, что диагноз должен основываться на документированной олигоменорее и гиперандроге-

Таблица 1 Диагностические сильные и слабые стороны основных критериев СПКЯ (DTPOCS)

Критерий Сильные стороны Ограничивающие факторы

Гиперандрогения Беспокоит больных, мотивируя их обследоваться. Животные модели, использующие избыток андроге-нов, достаточно сходны, но полностью не имитируют человеческие. Измерение выполняется только в крови. Концентрации отличаются во времени суток в различных возрастных группах. Нормативные данные четко не определены, отсутствует стандартизация между лабораториями. Клинически гиперандрогению сложно оценить количественно, также проявления варьируют в этнических группах. Чувствительность тканей не учитывается.

Овуляторная дисфункция Наличие данного критерия беспокоит больных, мотивируя их обследоваться. Бесплодие - общая клиническая жалоба. Норма овуляции плохо определена. Нормальность овуляции меняется в течение жизни женщины. Овуляторную дисфункцию трудно измерить объективно. Ановуляторные циклы могут иметь такой характер кровотечений, которые интерпретируются как нормальные.

Сонографические признаки поликистоза Исторически ассоциирован с СПКЯ. Может быть связан с повышенной чувствительностью яичников к стимуляции. Технически зависим, сложно получить стандартизированное измерение. Отсутствие нормативов по всем фазам менструального цикла и продолжительности жизни (в частности, в подростковом возрасте). Может выявляться при других расстройствах, имитирующих СПКЯ. Трансвагинальное изображение в некоторых случаях неуместно (подростковый возраст или некоторые культуры).

нии в репродуктивном периоде. Наличие сонографических изменений в яичниках не столь доказательно, как в репродуктивном возрасте, также авторы DTPCOS высказываются против рутинной оценки толщины эндометрия при сонографии у женщин с СПКЯ.

Традиционно СПКЯ ассоциируется с нарушениями фертильности, нарушениями вынашивания беременности, однако следует помнить, что метаболические нарушения, характеризующие развитие ин-сулинорезистентности (ИР), типичные для СПКЯ, определяют наличие висцерального ожирения, повышение рисков предиабета и сахарного диабета, кардиоваскулярные риски, риск неалкогольной жировой болезни печени или стеатогепатита, депрессии, сонного апноэ. Также у женщин с СПКЯ повышается риск эндометриального рака, что является следствием не только ожирения и ИР, но и маточных кровотечений. Поскольку роль системных метаболических нарушений несомненна, рекомендуется определять всем женщинам с СПКЯ индекс массы тела (ИМТ), окружность талии,

уровень артериального давления, гликемию и толерантность к глюкозе, а также стратифицировать кардиальные риски.

Стратификация сердечно-сосудистых рисков у женщин с СПКЯ (DTPCOS). На основе фактических данных группа экспертов пришла к выводу, что женщины с СПКЯ относятся либо к умеренному, либо к высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Умеренный риск ССЗ у женщин с СПКЯ при наличии любого из факторов:

- ожирение (особенно абдоминальное);

- курение сигарет;

- артериальная гипертензия;

- дислипидемия;

- субклинические сосудистые заболевания;

- нарушение толерантности к глюкозе;

- семейный анамнез преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у лиц мужского пола; <65 лет у лиц женского пола).

Высокий риск ССЗ у женщин с СПКЯ при наличии любого из факторов:

- метаболический синдром;

- сахарный диабет 2 типа;

- явные почечные и сердечно-сосудистые заболевания;

- обструктивное ночное апноэ.

При постановке диагноза СПКЯ врачи должны обратить внимание на клинические и лабораторные признаки гиперандрогении. Клинические признаки включают рост терминальных волос, угревые высыпания, андрогенную алопецию, acanthosis nigricans и кожные папилломы. Биохимические маркеры гиперандрогении - повышенный уровень общего, свободного и биодоступного тестостерона. Учитывая изменчивость уровней тестостерона, отсутствие стандартизации тестов, рекомендуется проводить оценку по региональным нормативам.

Вторым из диагностических критериев называется ановуляция, для ее диагностики может быть использован любой из доступных методов. Ановуляция может отмечаться при частых менструальных кровотечениях с интервалами 21 день или редких с интервалом более 35 дней. Не исключается наличие ановуляторных кровотечений при нормальном (25-35 дней) интервале.

Третий критерий СПКЯ - сонографиче-ские изменения яичников в виде полики-стоза. Поликистоз определяется наличием двухстороннего увеличения яичников без кисты или доминантного фолликула (объем более 9-10 см3); с более чем 8-12 атретичными фолликулами диаметром от 2 до 10 мм по периферии под утолщенной капсулой.

Современные рекомендации не рассматривают специфические гормональные маркеры СПКЯ, хотя общепринято, что повышение соотношения лютеотропного и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ/ФСГ) более 2,5-3,0 подтверждает диагноз СПКЯ. В исследованиях обсуждается потенциальная роль андростендиона как критерия андрогенизации при СПКЯ. Изучение антимюллерова гормона позволило сделать заключение, что его повышение более жестко ассоциировано с СПКЯ, чем ЛГ.

Лечебная тактика зависит от индивидуальных целей пациентки (планируется или не планируется беременность) и основывается на возрасте, жалобах и фенотипе. Лечение направлено на восстановление менструального цикла, индукцию овуляции и восстановление генеративной функции, терапию дермопатии и гирсутизма, коррекцию проявлений метаболического синдрома. В жизненном цикле женщины цели лечения СПКЯ меняются: на этапе

Таблица 2 Диагностические находки при проведении дифференциального диагноза СПКЯ (DTPCOS)

Заболевание Тестовый критерий Диагностические уровни

Заболевания щитовидной железы ТТГ сыворотки крови ТТГ >верхнего предела нормы - гипотиреоз; ТТГ < нижнего предела (обычно <0,1 мМЕ/л) -гипертиреоз

Гиперпролактинемия Пролактин сыворотки крови > выше верхней границы нормального значения набора

Неклассическая форма ВДКН Рано утром (до 8 утра) 17-гидроксипрогестерон 200-400 нг/дл в зависимости от набора (в ранней фолликулиновой фазе нормального менструального цикла, т.к. уровень поднимается к овуляции), но кортикотропин-стимуляционный тест (250 мг) необходим, если уровень снижается до нижней границы нормы (диагностическое повышение 17-ОПГ > 1000 нг/дл)

Беременность Аменорея + другие признаки и симптомы беременности Положительный хорионический гонадотропин (сыворотка крови или уремический тест)

Гипоталамическая аменорея (включая функциональную гипе-рандрогению) Аменорея; анамнез дефицита массы тела; чрезмерные физические нагрузки. Физикальный осмотр, при котором нет признаков избытка андрогенов; возможны мультифолликулярные яичники ЛГ и ФСГ сыворотки (снижены или низконормальны), эстрадиол (низкий)

Первичная недостаточность яичников Аменорея в сочетании с симптомами дефицита эстрогенов (в том числе «приливами» и урогениталь-ными расстройствами) ФСГ сыворотки (повышен), эстрадиол (понижен)

Андроген-секретирующие опухоли Вирилизация, включая изменения голоса, андроген-ную алопецию по мужскому типу, клиторомегалию; быстрое начало симптомов Тестостерон и дегидроэпиандростендион сульфат сыворотки заметно повышены. При сонографии яичников или МРТ надпочечников -гиперплазия или опухоль

Синдром Кушинга (гипрекорти-цизм) Многие из признаков и симптомов СПКЯ могут проявляться при гиперкортицизме (багровые стрии, ожирение, дорсовисцеральный тип отложения жира, нарушение толерантности к глюкозе) Определение свободного кортизола в суточной моче (повышенный), кортизола в слюне поздно ночью (повышенный), ночной дексаметазон-супрес-сируюший тест (неспособность подавить утренний сывороточный кортизол)

Акромегалия Олигоменорея и кожные изменения (утолщение, складки, гирсутизм, гипергидроз) могут перекликаться с СПКЯ. Головные боли, периферическая потеря зрения, увеличение челюсти (макрогнатия), макроглоссия, увеличение размера обуви и перчаток и т.д. Свободный инсулиновый фактор роста-1 сыворотки (повышен), МРТ гипофиза (гиперплазия или опухоль гипофиза)

пубертата и фертильного возраста приоритетными являются коррекция менструальных нарушений, гирсутизма, бесплодия; в зрелом возрасте внимания требуют осложнения вынашивания беременности, кардиоваскулярные риски и качество жизни (рисунок).

В качестве терапии первой линии в перечне лечебных мероприятий для коррекции менструальных нарушений, гирсутизма и акне DTPCOS называет гормональные контрацептивы (оральные, пластыри, вагинальные кольца). Указы-

вается, что ни один из гормональных контрацептивов не имеет преимуществ по составу перед другими для лечения женщин с СПКЯ, однако их следует назначать с учетом противопоказаний [8]. В то же время дается ссылка на рекомендации Европейского общества эндокринологов, в которых при доказанной гиперандрогении наряду с косметическими процедурами (лазерная или фотоэпиляция) рекомендуется использование гормональных кон-рацептивов с антиандрогенным эффектом или добавочное назначение антиандро-

генных препаратов, но не рекомендуется монотерапия антиандрогенами.

Важно помнить и понимать, что про-гестин, входящий в состав гормонального контрацептива, подавляет уровень ЛГ что препятствует прогрессивному увеличению объема стромальной ткани и всего яичника и опосредованно приводит к снижению уровня яичниковых биодоступных андро-генов. Кроме того, некоторые прогестины имеют антиандрогенные свойства, обусловленные нарушениями взаимодействия с рецептором (антагонизм) и ингибицией

5-а-редуктазы. Эффективность гормональных контрацептивов может быть разной, но доказаны преимущества использования контрацептивов по сравнению с циклической терапией эстроген-гестагенами. Предпочтение отдается оральным контрацептивам с выраженным антиандрогенным компонентом.

Применяют оральные комбинированные контрацептивы последнего поколения, не обладающие андрогенным действием. Они увеличивают концентрацию эстрогенов за счет повышения содержания стероид-секс-связывающего глобулина, а также защищают эндометрий (поскольку в условиях ановуляции и относительной гиперэстрогении велика вероятность развития гиперплазии эндометрия).

Авторы DTPCOS отмечают, что доказательств как позитивного, так и негативного влияния использования гормональных контрацептивов на ИР и углеводный обмен нет. В то же время не отрицается негативное влияние гормональной контрацепции на прогрессию сосудистых осложнений при сахарном диабете.

Гормональные контрацептивы способствуют повышению уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, что является благоприятным эффектом, польза которого может превысить негативные эффекты незначительного повышения холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

Не выявлено отличий у женщин с СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами при оценке влияния гормональных контрацептивов на массу тела и отложение жира: в большинстве исследований ИМТ и соотношение окружности талии и бедер не изменялись или (при ожирении) улучшались.

При наличии избыточной массы тела рекомендуется придерживаться рекомендаций по здоровому образу жизни, включающему изменения питания (субкалорийная диета) и физические упражнения. Снижение массы тела необходимо, особенно для подростков и женщин с СПКЯ, имеющих избыточный вес или ожирение, так как бенефиции снижения массы включают улучшение репродуктивной функции и метаболического статуса. Для нормализации массы тела могут быть использованы различные стратегии - от субкалорийной диеты до различных терапевтических средств и ба-риатрической хирургии. Снижение массы тела после хирургического вмешательства (до 61% начального веса) или соблюдения диетических рекомендаций сопровождается нормализацией гиперандрогении. Несмотря на доказанное улучшение мен-

Рисунок

СПКЯ: парадигма изменений в здоровье женщин с возрастом

Метаболические нарушения Репродуктивные нарушения

Пубертат

Менструальные нарушения

Гирсутизм

Контрацепция

Сексуальное здоровье

Бесплодие

Фертильный возраст

Осложнения вынашиваемости

беременности

Качество жизни

Сахарный диабет 2 типа

Кардиоваскулярные нарушения

Онкориск?

Таблица з| Соображения по использованию гормональных контрацептивов у женщин с СПКЯ (DTPCOS)

Критерий: Подкритерий Условия использования

нет никаких ограничений преимущества метода превосходят риски теоретические или доказанные риски перевешивают неприемлемый риск для здоровья

Курение: Возраст>35 лет, не курит Х

Возраст >35 лет и курит <15 сигарет в сутки X

Возраст >35 лет и курит >15 сигарет /сут X

Ожирение: ИМТ <30 кг/м2 X

ИМТ >30 кг/м2 X

Артериальная гипертензия (АГ): гестационная АГ в анамнезе X

Адекватно контролируемая АГ X

140-159/90-99 мм рт.ст. X

>160/>100 мм рт.ст. X

Дислипидемия: доказанная дислипидемия X X

Депрессия: депрессивное расстройство X

Недефференцированное маточное кровотечение: после исключения органической патологии органов малого таза X

Сахарный диабет (СД): ГСД в анамнезе X

СД-1 или СД-2 без сосудистых осложнений X

СД-1 или СД-2 с нефропатией, ретинопатией, нейропатией X X

Длительность СД более 20 лет X X

струальной функции после снижения веса на 5-10%, необходимо продолжать исследования по изучению влияния массы тела (в частности, ее снижения) на показатели фертильности, потребность в стимуляции овуляции и исходы беременностей.

Метформин (МФ) - препарат, улучшающий чувствительность к инсулину (инсулинсенситизатор). Не рекомендуется использовать его в качестве первой линии лечения кожных проявлений, для профилактики осложнений беременности или для лечения ожирения. Однако у пациенток с СПКЯ, имеющих сахарный диабет 2 типа или предиабет, при неэффективности модификации образа жизни МФ является препаратом выбора. Подчеркивается, что при наличии сочетания СПКЯ и нарушения толерантности к глюкозе МФ может быть использован в качестве средства, предупреждающего развитие манифестного сахарного диабета. Также МФ может быть рекомендован в качестве второй линии при нарушении менструального цикла у женщин с СПКЯ при непереносимости или противопоказаниях к приему гормональных контрацептивов (табл. 3). Также МФ может быть рекомендован в качестве адъювантной терапии при лечении бесплодия для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ, проходящих экстракорпоральное оплодотворение.

Приведенные рекомендации основаны на анализе полученных ранее результатов, свидетельствующих о том, что МФ не приводит к снижению массы тела, проявлениям гирсутизма. Различными исследователями было отмечено улучшение менструальной функции и увеличения индекса овуляции при использовании МФ. Высказывается точка зрения, что менструальная функция лучше регулируется гормональными контрацептивами (что логично при оценке менструальных кровотечений), но не сопровождается овуляцией [3, 5, 7]. Последний Кокрановский обзор по оценке использования инсулинсенситиза-торов (МФ, росиглитазона, пиоглитазона и D-хиро-инозитола) при СПКЯ подтверждает ранее опубликованные данные об отсутствии доказательств улучшения индексов рождения при монотерапии или комбинации с кломифеном [9]. Очевидно, что приведенные результаты ограничивают использование МФ в качестве препарата первой линии. DTPCOS не рекомендуют другие инсулинсенситизаторы (тиазо-лидиндионы и инозитол) в связи с отсутствием данных по их безопасности. Росиглитазон снят с производства из-за его негативного влияния на кардиальный

прогноз. Пиоглитазон потенциально может быть использован в качестве средства, улучшающего чувствительность к инсулину, но его побочные эффекты при отсутствии преимуществ жестко ограничивают его назначение.

Обсуждается целесообразность использования статинов для снижения гиперандрогении. В итоге использование статинов не рекомендуется для лечения гиперандрогении до завершения текущих исследований и получения доказательных результатов, однако они могут быть назначены по общим показаниям при наличии дислипидемии.

При ановуляторном бесплодии при СПКЯ экспертами DTPCOS в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение кломифена цитрата или модулятора эстрагеновых рецепторов (ингибитора ароматазы) летрозола. Овуляция при стимуляции яичников кломифена цитратом достигается в 60-75% случаев, а частота наступления беременности составляет 29-35%. Также подчеркивается обоснованность сочетания с МФ во избежание синдрома гиперстимуляции яичников. Выбор указанных лекарственных средств в качестве препаратов первой линии основан на получении сравнимых результатов с гонадотропинами.

С позиции эндокринологов важно, что DTPCOS указывает на безопасность и возможность использования МФ во время беременности, хотя отмечается наличие исследований, свидетельствующих о повышении риска абортов на фоне лечения МФ при отсутствии различий в частоте преэклампсии и преждевременных родов. Резюмируя результаты исследований по оценке целесообразности использования МФ, эксперты заключают, что МФ не оказывает серьезного негативного влияния на плод и состояние женщины, но вызывает гастроинтестинальные побочные эффекты.

Следующий этап в лечении ано-вуляторного бесплодия проводится в специализированных центрах и включает стимуляцию овуляции гонадотропинами и/ или хирургическое лечение и экстракорпоральное оплодотворение. Хирургическое лечение направлено на уменьшение общего объема яичника, то есть его коркового (фолликулярный аппарат) и мозгового слоя - клиновидная резекция, диатермокаутеризация, электрокауте-ризация, лазерная вапоризация; или на уменьшение объема стромальной ткани яичника (демедуляция) с сохранением фолликулярного аппарата.

Важное значение имеют отсроченные последствия СПКЯ, связанные с вы-

соким риском сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, что определяет актуальность коррекции метаболических нарушений при СПКЯ в любом возрастном периоде. Адекватное лечение больных с СПКЯ может способствовать сохранению фертильного потенциала, профилактике гипер- и неопластических процессов эндометрия, а также поздних осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет.

Таким образом, рекомендуемое DTPCOS лечение СПКЯ включает гормональные контрацептивные средства в качестве терапии первой линии для коррекции менструальных нарушений и гирсутизма/акне, коррекцию образа жизни, направленную на снижение веса, использование МФ у различных категорий пациенток, а также динамическое наблюдение женщин в ракурсе доказанных факторов риска.

Позиция, высказанная экспертами DTPCOS, неоднозначна. Высказывается мнение о целесообразности использования спиронолактона в качестве антиандрогена, так как имеются документированные данные о снижении уровней адрогенов и проявлений гирсутизма и акне при лечении этим препаратом (рекомендуемые дозы 25-100 мг два раза в день) [8]. Отмечается его низкая стоимость, улучшение профиля липидов, но не исключается тератогенное влияние на плоды мужского пола (формирование гениталий) [6, 8]. Также в качестве потенциальных агентов анализируются флутамид (250 мг в сутки) и финастерид (5 мг в сутки) [6].

Медроксипрогестерон (5-10 мг в сутки 10-14 дней) может быть использован для лечения аменореи и дисфункциональных маточных кровотечений у женщин, не планирующих беременность [6].

В эндокринологическом сообществе широко обсуждаются метаболические риски СПКЯ, поэтому надо взвешенно относиться к изменениям в лечебной тактике и четко оценивать негативное влияние инсулинорезистентности, роль которой в патогенезе СПКЯ не вызывает сомнений, и выбирать аргументированные и индивидуализированные лечебные подходы, базирующиеся на фенотипических проявлениях заболевания и жизненных приоритетах пациентки.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. AzzizR. et al. // J. Clin. Endocrino!. Metab. - 2006. -Vol. 91 (3). - P. 781-785. D0I:10.1210/jc.2005-2153. PMID 16418211.

2. Carmina E. et al. // Minerva ginecológica. - 2004. -Vol.56 (1). - P.1-6.

3. Ladson G, Dodson W.C, Sweet S.D. et al. // Fertil. Steril. - 2011. - Vol.95. -P.1059-1066. e1; e7.

4. Legro R.S., Arslanian S.A., Ehrmann D.A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. - Oct. 24, doi: 10.1210/ jc.2013-2350.

5. Martin K.A., Chang R.J., Ehrmann DA et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93(4). - P.1105-1120. doi: 10.1210/jc.2007-2437.

6. Ndefo U.A., Eaton A, Green M.R. et al. // P.&TJ. 2013. - Vol.38 (6). -P.336-355.

7. Nieuwenhuis-Ruifrok A.E., Kuchenbecker W.K., HoekA. et al. // Hum. Reprod. Update. - 2009. - Vol.15 (1). - P.57-68.

8. Studen K.B., Sebestjen M, Pfeifer M. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2011. - Vol.164(3). - P.389-395.

9. Tang T, Lord J.M., Norman R.J. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - May 16; 5: CD003053. doi: 10.1002/14651858.CD003053.pub5.

10. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PSOS Consensus Workshop Group: Revised 2003 consensus on

diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome // Fertil. Steril. - 2004. - Vol.81. - P.19-25. 11. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 // Adapted from the WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. - 4th ed. Recommendations and Reports. - June 18, 2010 / 59(RR04). -P.1-6.

Поступила 11.06.2014 г.

Инфекционные болезни в эпоху глобализации

Infectious diseases in the era of globalization

Одним из вызовов XXI века, перед которым оказалось человечество, является возрождение старых и распространение новых инфекционных болезней. По данным ВОЗ, ежегодно 2 млрд людей болеют инфекционными заболеваниями, из которых 17 млн умирают. Ежедневно в мире 50 тыс. случаев смерти обусловлены инфекционными болезнями, которые по-прежнему остаются ведущей причиной смертности и первой причиной преждевременной смертности. В 2000 г. Совет безопасности ООН декларировал, что инфекционные заболевания переросли из проблемы здравоохранения в глобальную политическую проблему.

Инфекционные болезни распространяются по планете намного быстрее, чем когда-либо прежде. Более того, они и возникают быстрее. Начиная с 1970-х годов ежегодно регистрируется по крайней мере одно новое инфекционное заболевание. Эти выводы сделала Всемирная организация здравоохранения, опубликовавшая доклад о ситуации в мире в 2007 г. В докладе подчеркивается, что достаточно нескольких часов для того, чтобы новая инфекция, вспыхнувшая в одном регионе мира, вызвала чрезвычайную ситуацию на другом конце планеты.

Глобализация способствует формированию благоприятных условий распространения многих инфекционных болезней и изменению их структуры [2]. Все основные аспекты глобализации - экономический, экологический, политический, демографический и технологический тесно взаимосвязаны между собой и влияют как на распространенность инфекционных болезней, так и на возможность их предотвращения, контроля и лечения. Как никогда, сегодня актуальны и современны слова лауреата Нобелевской премии Шарля Николя (1886-1936): «В будущем народятся новые заразные болезни, медленно исчезнут

некоторые старые, а те, что останутся, не будут иметь в точности те формы, под которыми мы их знаем теперь».

В настоящее время наблюдается ускорение эволюции инфекционных болезней, и темпы ее измеряются уже не столетиями, а десятилетиями, что дало основание В.И. Покровскому и соавт. [3] ввести такое понятие, как «современная эволюция эпидемического процесса». За последние десятилетия клинические и эпидемиологические проявления многих инфекций изменились больше, чем за всю предыдущую историю наблюдений за этими заболеваниями. Особенно быстрыми темпами идут изменение свойств возбудителей инфекционных болезней, их адаптация к изменяющимся условиям обитания и способам воздействия со стороны человека. Ярким примером сказанному является быстрое развитие антибиотикоустойчи-вости у многих бактерий, что особенно пагубно сказалось на заболеваемости и смертности от туберкулеза, малярии, пневмококковой, стафилококковой инфекций и др. Отмечены и снижение чувствительности вирусов к ряду виру-лицидных препаратов, рост устойчивости к дезинфектантам и антисептикам. Это способствует образованию новых эпидемических вариантов возбудителей инфекционных болезней и изменению патогенеза вызываемых ими заболеваний. Угроза глобальной эпидемии туберкулеза не только не уменьшается, но и становится все более серьезной из-за появления новых форм болезни, устойчивых к воздействию многих лекарств (MDR-ТВ - multidrag resistant tuberculosis). По статистике ВОЗ, около 2 млн людей умирают ежедневно от туберкулеза. Каждую секунду бацилла туберкулеза поражает одного жителя Земли и 5-10% инфицированных лиц заболевают.

Малярия сегодня продолжает угрожать 40% населения земного шара. Ежегодно заболевают малярией около 500 млн человек, а более 1 млн детей умирают от этой болезни. Самое тяжелое бремя, вызванное тропической малярией, лежит на странах Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азии, но болезнь поражает и жителей других регионов мира, включая и азиатскую часть Европейского региона ВОЗ.

С другой стороны, широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся экологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространенности иммунодефицитов [4]. Следствием этого стали существенное возрастание роли условнопатогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (герпетической, цитомегалови-русной, токсоплазмозом, микоплазмоза-ми, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.). Все чаще регистрируются необычные комбинации известных инфекций. Установлена высокая доля полиэтиологичных инфекций в структуре всех гнойно-септических инфекций в многопрофильных больницах [5]. Если ранее основное внимание уделялось острым инфекционным заболеваниям, то в последние годы оно все более смещается в сторону хронических болезней (хронические вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.), которые являются причиной длительных страданий людей и ложатся тяжким бременем на здравоохранение, вызывая необратимые демографические потери [6].

Характерной чертой современности является продолжающийся процесс урбанизации, который привел к глубоким изменениям в социальной и демографи-