CC BY
162
УДК 616.743-007.24-053.2
СИНДРОМ ОСТРОЙ КРИВОШЕИ У ДЕТЕЙ © Козлов Олег Олегович
врач-ординатор отделения детской травматологии и ортопедии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова Россия, 670042, г. Улан-Удэ, пр. Строителей, 1 E-mail: [email protected] © Краснояров Геннадий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой спортивной медицины, травматологии и ортопедии Бурятского государственного университета Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: [email protected] © Цыбанов Александр Сергеевич
кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской травматологии и ортопедии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова Россия, 670042, г. Улан-Удэ, пр. Строителей, 1 E-mail: [email protected]
Синдром острой кривошеи в структуре детского травматизма составляет 9,0 %. Его возникновение происходит при отсутствии факта травмы. Прослеживается закономерность в сезонности возникновения данной патологии в холодное время года. Боковой наклон головы значительно преобладает над ротационной установкой. При этом отмечается сохранение ротационных движений головы. Боль и напряженность мышц проецируются в среднюю часть шеи, а не в затылочную зону или область остистых отростков шейных позвонков. Обнаружена асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи и, наоборот, отсутствуют рентгенологические изменения у пациентов с ярко выраженной клинической картиной. Выявлена склонность к самопроизвольному купированию острой кривошеи без проводимого лечения с течением времени. Собранные нами данные подтверждают теорию «унковертебрального клина». Постановка диагноза «ротационный подвывих атланта» является в большинстве случаев необоснованной. На наш взгляд, целесообразнее применять термин «синдром острой кривошеи», что, по своей сути, является син-дромальным диагнозом.
Ключевые слова: кривошея, дети, травматизм, диагностика, боль, атлант. SYNDROME OF ACUTE TORTICOLLIS IN CHILDREN
Oleg O. Kozlov
Physician-resident of the Department of pediatric traumotology and orthopedics, Hospital of Emergency Care named after V. Angapov 1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia
Gennadiy A. Krasnoyarov
MD, Professor, Head of the Department of sports medicine, traumatology and orthopedics, Buryat State University
36а Оktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
Aleksandr S. Tsybanov
PhD in Medicine, Head of Department of pediatric traumotology and orthopedics, Hospital of Emergency Care named after V. Angapov 1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia
The syndrome of acute torticollis in the structure of children traumatism is 9%. It occurs in the absence of trauma. The pattern is traced in the seasonal occurance of this pathology depending on the cold season. The lateral tilt of the head predominates over the rotary setup. Meanwhile the rotational movements of the head are observed to remain. The pain and muscle tension are projected in the middle part of the neck and not in the occipital area or in the area of spinous process of neck vertebra. The detection of asymmetry of C2 tooth relative to lateral masses of C1 while examining children without clinical acute pain or torticollis and, conversely, the absence of radiographic changes in patients with a strong clinical picture. The tendency to a spontaneous relief of acute torticollis without treatment is observed over time. The collected data prove the theory of "uncovertebral wedge". The diagnosis of "rotational subluxation of
atlas" is mostly baseless. In our opinion, it is more appropriate to use the term "syndrom acute torticollis"
that is in its essence a syndromic diagnosis.
Keywords: torticollis, children, traumatism, diagnosis, pain, atlas.
Введение
Острая кривошея занимает первое место среди островозникших патологических состояний шейного отдела позвоночника у детей. Но, несмотря на это, в литературе содержится достаточно мало сведений об этой патологии. Практически всем пациентам данной группы ставится диагноз «ротационный подвывих атланта» и проводится «стандартное» лечение вытяжением петлей Глиссона без учета индивидуальных особенностей каждого случая в отдельности. Также среди авторов нет единого мнения по поводу патогенеза данного заболевания. Ряд авторов вообще отрицает существование подвывихов атланта [2; 3; 5; 8; 9].
Этим определяется актуальность глубокого и подробного изучения причин возникновения данной патологии и разработка наиболее эффективных методов лечения.
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 771 пациента с острой кривошеей, находившегося на лечении в ДТОО ГК БСМП г. Улан-Удэ с 2007 по 2013 год. Учитывались возраст, пол, место жительства пациента, механизм получения травмы, время обращения в стационар, наличие сопутствующей патологии, вид лечения, срок пребывания в стационаре, исход госпитализации, результат лечения.
Результаты
В период 2007-2013 гг. в ДТОО ГК БСМП лечился 771 пациент с острой кривошеей в возрасте от 2 до 17 лет. Наибольшее количество случаев встречалось в возрастной группе 9-11 лет (диагр. 1). Из них девочек — 471 (61,04 %), мальчиков — 300 (38,96 %).
Диаграмма 1
U ъ * sV ^
□ количество
По месту жительства преобладали городские пациенты — 654 (84,88 %), сельские — 117 (15,12 %). По времени обращения за медицинской помощью: до 6 часов от начала заболевания — 308 (39,93 %); от 7 до 24 часов — 300 (38,95 %); позже 24 часов — 163 (21,12 %). Среднее пребывание в стационаре — 9,4 койко-дня (от 5 до 15 койко-дней).
Случаи острой травматической кривошеи увеличились с 4,7 % в 2007 г. до 9,5 % в 2013 г. (диаграмма 2).
Диаграмма 2
1500 1000 500 О
—*— всего ■ кривошея
.. ■ ■---■-■-«---
cí?
В 80,4 % случаев острая кривошея была результатом «бытовой» травмы, и возникала в результате резкого поворота или наклона головы в сторону, т. е. при минимальной травмирующей
силе. Также часто кривошея появлялась после сна без какой-либо предшествующей травмы, особенно у детей младшего возраста, на фоне полного благополучия (табл. 1).
Таблица 1
Вид травмы Количество пациентов %
Бытовая 620 80,4
Школьная 67 8,7
Спортивная 43 5,6
Уличная 33 4,3
ДТП 8 1
Отмечается определенная сезонность возникновения острой кривошеи у детей. Наибольшее количество случаев отмечалось в осенне-зимне-весенний период (91,6 % всех случаев). Наименьшее количество отмечалось в летний период (диагр. 3).
Диаграмма 3
80
70 60 50 40 30 20 10 0
2013
2012
2011
2010
2009
Январь
май
сентябрь
При первичном осмотре пациентов с острой кривошеей отмечалось наличие бокового наклона головы с ее незначительным поворотом в противоположную сторону с невозможностью движений, болезненность, напряженность мышц шеи на стороне поражения в проекции С3-С6 позади т. sternocleidomastoideus (рис. 1). Причем ротационные движения головой у данной группы пациентов были сохранены либо ограничены в гораздо меньшей степени, чем наклоны головы (рис. 2). Наиболее выраженный болевой синдром и патологическая установка головы наблюдались у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в первые несколько часов после начала заболевания. Напротив, у пациентов, обратившихся через несколько суток, патологическая установка головы была практически купирована, отмечался больший объем движений в шейном отделе позвоночника, и основной жалобой данной группы пациентов были боли в средней части шеи при движениях.
Рис. 2
У 31 % пациентов с острой кривошеей при осмотре отмечались признаки синдрома гипермобильности и диспластического статуса.
С целью исключения травматических повреждений проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекция и через открытый рот. Асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 отмечалась примерно у 70 % пациентов, тогда как у остальных 30 % при сходной клинической картине асимметрии не было. Стоит отметить, что при обследовании пациентов без острой кривошеи, обратившихся за медицинской помощью по поводу других заболеваний, у большей части на рентгенограммах и КТ также отмечалась асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 на 1-4 мм. Интересен тот факт, что у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в первые несколько часов после возникновения кривошеи асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 отмечалась лишь в 21 % случаев. Наиболее часто на боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника отмечалось либо сглаживание шейного лордоза, либо кифотическая установка с вершиной на уровне С4-С5.
При описании рентгенологической картины надо также учитывать то, что не всегда представляется возможность выполнить правильную укладку пациента из-за анталгической установки головы, что влияет на истинную интерпретацию рентгенограммы.
Всем пациентам с острой кривошеей проводилось консервативное лечение: вытяжение на петле Глиссона, ношение воротника Шанца, физиолечение. На фоне проводимого лечения кривошея купировалась на 3-5 сутки, напряженность мышц шеи на стороне поражения сохранялась до 7-9 суток. Критерием выписки из стационара являлось: купирование болевого синдрома, восстановление движений в шейном отделе позвоночника. На амбулаторном этапе лечения пациентам рекомендовали ношение воротника Шанца в течение 2-3 недель, выполнение изометрических упражнений на укрепление мышц шеи.
Обсуждение
Анализируя полученные результаты, считаем нужным выделить следующие аспекты:
1. Синдром острой кривошеи в структуре детского травматизма составляет 9,0 %, что является довольно высоким показателем.
2. В подавляющем большинстве случаев возникновение острой кривошеи происходит при отсутствии факта травмы, либо при минимальной травмирующей силе. Часто спонтанное появление после сна.
3. С возрастом отмечается снижение числа случаев острой кривошеи.
4. Прослеживается закономерность в сезонности возникновения данной патологии в холодное время года.
5. Боковой наклон головы значительно преобладает над ротационной установкой. При этом отмечается сохранение ротационных движений головы.
6. Боль и напряженность мышц проецируются в среднюю часть шеи, а не в затылочную зону или область остистых отростков шейных позвонков.
7. Обнаружение асимметрии зуба С2 относительно боковых масс С1 при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи, и наоборот, отсутствие рентгенологических изменений у пациентов с ярко выраженной клинической картиной.
8. Склонность к самопроизвольному купированию острой кривошеи без проводимого лечения с течением времени.
Выводы
1. Сохранение ротационных движений у пациентов с острой кривошеей, преобладание бокового наклона головы над ротационной установкой, боль и напряженность мышц в средней части шеи свидетельствуют о незаинтересованности в патологическом процессе атланто-аксиального сочленения.
2. Асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 у детей не является абсолютным рентгенологическим и КТ-признаком «ротационного подвывиха атланта» и синдрома острой кривошеи. Наиболее вероятно, что асимметрия происходит из-за длительной анталгической установки головы, на что указывает отсутствие асимметрии С2 относительно С1 у пациентов, обратившихся сразу после возникновения острой кривошеи. Многими авторами также описывается физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка, известная как «псевдорелюксация» [1; 3; 4; 6; 7]. Согласно исследованиям данных авторов, смещение С2 может достигать 2-4 мм даже у детей без острой кривошеи.
3. Отсутствие лордоза или незначительное кифозирование шейного отдела позвоночника на уровне С3-С6 у детей, чаще интерпретируемое как «нестабильность», является вариантом нормы. При проведении функциональных снимков с разгибанием в норме лордоз восстанавливается.
4. У подавляющего числа пациентов отсутствовало травматическое воздействие, необходимое для смещения зуба С2 относительно боковых масс С1.
Суммируя вышеперечисленное, можно констатировать, что собранные нами данные подтверждают теорию «унковертебрального клина», предложенную А. В. Губиным [1; 3; 4]. Согласно этой теории, причиной острой кривошеи у детей является резкое или постепенное сдавление периосталь-но-фасциальной ткани в унковертебральной щели в результате движения головой или длительного бокового сгибания шеи (во время сна) с образованием «клина» отечных тканей, который раздражает заднюю продольную связку. Это приводит к анталгической установке головы и последующему смещению зуба С2 относительно боковых масс С1.
Эта же теория объясняет и сезонность возникновения данной патологии в осенне-зимне-весенний период. Большое количество воспалительных изменений со стороны ротоглотки приводит к ухудшению венозного оттока из близлежащих тканей и усугублению отека, что, в свою очередь, способствует сдавлению периостально-фасциальной ткани в унковертебральной щели.
Поэтому так эффективно вытяжение петлей Глиссона, что есть не что иное, как растянутое во времени одномоментное вправление. Длительное вытяжение медленно и постепенно, безболезненно и безопасно создает условия для расслабления мышц шеи и устраняет сдавление периостально-фасциальной ткани в унковертебральной щели, что приводит к купированию кривошеи и болевого синдрома.
Рентгенологическая и КТ-картина не является единственно определяющей для вынесения диагноза «ротационный подвывих атланта», тем более, если отсутствует клиническая симптоматика. В большинстве случаев лучевое исследование служило методом исключения тяжелых травматических повреждений и аномалий развития.
Считаем, что постановка диагноза «ротационный подвывих атланта» является в большинстве случаев необоснованной. На наш взгляд целесообразнее применять термин «синдром острой кривошеи», что по своей сути является синдромальным диагнозом.
Литература
1. Губин А. В. Острая кривошея у детей: пособие для врачей. — СПб., 2010. — 72 с.
2. Бондаренко Н. С., Казицкий В. М., Довгань Б. Г. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков // Ортопедия, травматология. — 1988. — № 2. — С. 51-55.
3. Этиология острой кривошеи у детей / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Казань, 2008. — С. 170-171.
4. Подвывих С1-С11 — миф или реальность в генезе острой кривошеи у детей? / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Хирургия позвоночника. — 2008. — № 4. — С. 40-43.
5. Ветрилэ С. Т., Колесов С. В. К вопросу о правомочности диагноза «ротационный подвывих» // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. детских ортопедов-травматологов России. — СПб., 2000. — С. 34-35.
6. Садофьева В. И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. — М.: Медицина, 1990. — 216 С.
7. Bonadio W. A. Cervical spine trauma in children. General conspectus, normal anatomy, radiographic evaluation // Am. J. Emerg. Med. — 1993. — Vol. 11. — P. 158-165.
8. Щекин О. В., Шнец В. Н., Супрун В. Д. Ротационные подвывихи атланта у детей // Хирургия. — 1995. — № 4. — С. 38-40.
9. Никитин М. Н. Ротационные подвывихи атланта: дис. ... канд. мед. наук. — Фрунзе, 1966. — 354 с.
10. Черкес-Заде Д. И. Хирургическое лечение повреждений таза и их последствий. — М.: Актовая речь, 2000. — С. 5, 10.
11. Якимов С. А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза: дис. . канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 79-101.
12. Nerich M., Maghsudi M., Heini P.F, Witt J., Gans R. Алгоритмы раннего лечения переломов таза // Margo Anterior. — 1997. — № 3. — С. 3.
13. Pohlemann T., Bosch U., Gansslen A., Tcherne H. The Hannover experience in management of pelvis fractures // Clin. Orthop. — 1994. — Vol. 305. — P. 69-80.
14. Tile M. Acute pelvis fractures: Causation and classification // J. Am. Acad. Ortop. Surg. — 1996. — № 4. — P. 143-151.
References
1. Gubin A. V. Ostraya krivosheya u detei [Acute torticollis in children]. St Petersburg: N-L Publ., 2010. 72 p.
2. Bondarenko N. S., Kazitskii V. M., Dovgan' B. G. Vyvikhi i podvyvikhi atlanta u detei i podrostkov [Dislocations and subluxations of atlas in children and adolescents]. Ortopediya, travmatologiya — Orthopaedics and Traumatology. 1988. No. 2. Pp. 51-55.
3. Gubin A. V., Ul'rikh E. V., Yalfimov A. N., Tashchilkin A. I. Etiologiya ostroi krivoshei u detei [Etiology of acute torticollis in children]. Aktual'nye problemy detskoi travmatologii i ortopedii — Actual problems of children's traumatology and orthopedics. Proc. sci. andpract. conf. with Int. participation. Kazan, 2008. Pp. 170-171.
4. Gubin A. V., Ul'rikh E. V., Yalfimov A. N., Tashchilkin A. I. Podvyvikh SI-CII — mif ili real'nost' v geneze ostroi krivoshei u detei? [Subluxation of CI-CII — myth or reality in the genesis of acute torticollis in children?]. Khirurgiyapozvonochnika — Spinal surgery. 2008. No. 4. Pp. 40-43.
5. Vetrile S. T., Kolesov S. V. K voprosu o pravomochnosti diagnoza «rotatsionnyi podvyvikh» [To the acceptability of "rotary subluxation" diagnosis]. Aktual'nye voprosy detskoi travmatologii i ortopedii — Actual problems of pediatric traumatology and orthopedics. Proc. sci. conf. of children's orthopedists and traumatologists of Russia. St Petersburg, 2000. Pp. 34-35.
6. Sadofeva V. I. Normal'naya rentgenoanatomiya kostno-sustavnoi sistemy u detei [Normal radiological anatomy of children's bones and joints]. Moscow: Meditsina, 1990. 216 p.
7. Bonadio W. A. Cervical spine trauma in children. General conspectus, normal anatomy, radiographic evaluation. Am. J. Emerg. Med. 1993. V. 11. Pp. 158-165.
8. Shchekin O. V., Shnets V. N., Suprun V. D. Rotatsionnye podvyvikhi atlanta u detei [Rotational subluxations of atlas in children]. Khirurgiya — Surgery. 1995. No. 4. Pp. 38-40.
9. Nikitin M. N. Rotatsionnye podvyvikhi atlanta. Dis. ... kand. med. nauk [Rotational subluxations of atlas. Cand. med. sci. diss.]. Frunze, 1966. 354 p.
10. Cherkes-Zade D. I. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdenii taza i ikh posledstvii [Surgical treatment of pelvic injuries and their consequences]. Moscow: Aktovaya rech' Publ., 2000. Pp. 5, 10.
11. Yakimov S. A. Otdalennye rezul'taty operativnogo i konservativnogo lecheniya povrezhdenii kostei i sochlenenii taza. Dis. ... kand. med. nauk [Late fate of surgical and conservative treatment of pelvic bones and joints injuries. Cand. med. sci. diss.]. Moscow, 2000. Pp. 79-101.
12. Nerich M., Maghsudi M., Heini P. F, Witt J., Gans R. Algoritmy rannego lecheniya perelomov taza [Algorithms for early treatment of pelvis fractures]. Margo Anterior. 1997. No. 3. P. 3.
13. Pohlemann T., Bosch U., Gansslen A., Tcherne H. The Hannover experience in management of pelvis fractures. Clin. Orthop. 1994. V. 305. P. 69-80.
14. Tile M. Acute pelvis fractures: Causation and classification. J. Am. Acad. Ortop. Surg. 1996. No. 4. Pp. 143-151.
