CC BY
480
Синдром
острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста:
диагностика и принципы терапии
УДК: 616.233-002-036.11-053.2-07-08
Татьяна Самаль,
доцент 1-й кафедры детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук
Татьяна Маскаленко,
врач-педиатр Городской детской инфекционной клинической больницы, г. Минск
ьи ГУСАКОВОЙ
Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре детской заболеваемости. На их долю приходится 70-90% всех случаев обращения за медицинской помощью в зависимости от сезона года и возраста пациентов. В последние годы во всем мире отмечается рост числа заболеваний легких, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции (СБО), хотя четких данных о его распространенности нет. Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит СБО, причем у более чем половины из них он имеет рецидивирующее течение [11]. Среди детей раннего возраста, госпитализированных по поводу ОРИ, бронхиальная об-
струкция наблюдается у 5-40% [9]. Столь широкий диапазон встречаемости обусловлен отсутствием единого подхода к ее диагностике, трактовке этиологии и патогенеза.
Комитетом ВОЗ бронхиальная обструкция определена как сужение, или окклюзия, дыхательных путей, которое может быть вызвано скоплением материала в просвете, утолщением стенки бронхов, сокращением бронхиальных мышц, уменьшением силы ретракции легкого, разрушением бронхов без потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей. Сужение дыхательных путей может быть следствием разнообразных причин — как острых, так и хронических. При этом клинически нарушение проходимости бронхов проявляется однотипно — экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, диффузными экспираторными, чаще свистящими, а также вариабельными влажными и сухими хрипами [2]. Обструкция, как правило, легко возникает у детей первых трех лет жизни — в связи с анатомо-фи-зиологическими особенностями легких [8]. Все основные объемы, емкости и параметры вентиляции легких у детей и взрослых в расчете на единицу длины тела
Особенности Значение
Малое количество гладкой мускулатуры Снижение механической поддержки, повышение
трахеобронхиального дерева риска развития ателектазов
Гиперплазия слизистых желез бронхов Увеличение продукции жидкого секрета, риска обструкции легких
Малый радиус периферических, после 15 генерации, Уменьшение проходимости дыхательных путей,
бронхов (в 2-4 раза меньше, чем у взрослых) повышение риска обструкции, ателектазов
Увеличенная податливость грудной клетки Увеличение работы дыхательных мышц
Горизонтальное крепление диафрагмы к ребрам; меньшая устойчивость скелетных мышц к утомлению Увеличение работы дыхательных мышц
Ограничение коллатеральной вентиляции (недоразвитие межальвеолярных коммуникаций) Увеличение риска развития ателектазов
Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста и их значение в развитии бронхиальной обструкции [8]
I Таблица 2.
з? Клинические
§ различия
г обструкции,
з: локализованной
э- вне и внутри
§ грудной клетки
| [11]
3!
X
одинаковы. Однако абсолютная узость мелких воздухоносных путей (терминальные бронхиолы новорожденных имеют всего 0,1 мм в диаметре, у взрослых — 0,5 мм), рыхлая слизистая оболочка, слабый мышечный и эластический каркас бронхов объясняют склонность детей первых лет жизни к развитию обструкции на фоне бронхитов любой этиологии (табл. 1) [4, 8].
У детей раннего и особенно грудного возраста СБО рассматривается как один из важнейших факторов защиты легких на фоне физиологической незрелости мерцательного эпителия и секреторной функции бронхов. Резкое увеличение скорости воздуха в бронхах обеспечивает их лучшее очищение от слизи и микроорганизмов, что проявляется крайне низкой частотой развития пневмонии на его фоне (менее 5%). В генезе СБО в этой группе детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи и незначительна роль брон-хоспазма [9].
Для правильной диагностики необходимо понимание пато-
физиологических механизмов, лежащих в основе развития его клинической и аускультативной картины [3, 4]. Гладкие мышцы бронхов иннервируются парасимпатическими бронхоконстри-торными нервными волокнами из системы n.vagus. Расширение дыхательных путей происходит при взаимодействии расположенных в бронхах Р2-адренорецепто-ров с циркулирующими в крови катехоламинами либо препаратами Р2-адреномиметического действия, например сальбутамолом. Симпатическая нервная система в легких скудная и практически не участвует в бронходилатации. Повреждение эпителия дыхательных путей пневмотропными бактериями и вирусами, биологически активными веществами, выделяемыми при инфекционном или аллергическом воспалении, стимулирует парасимпатические рецепторы, приводя к развитию бронхоспазма, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции слизи, перекрывающей просвет мелких бронхов, и слущиванию эпителия. Это обусловливает повышение сопротивления дыхательных
Признак Обструкция
Вне грудной клетки В грудной клетке
Частота дыхания Ф норма или ф
Длительность вдоха Ф норма
Длительность выдоха норма ф
Участие дыхательных мышц на вдохе на вдохе и выдохе (мышцы живота)
Втяжения грудной клетки ++ может быть незначительное
Аускультативные симптомы шумный вдох, стридор шумный выдох, экспираторные хрипы
Рентгенологические данные норма увеличение воздушности
путей. По физическим законам сопротивление потоку воздушной струи возрастает пропорционально четвертой степени уменьшения просвета бронха, то есть при сужении бронха в 2 раза оно увеличивается в 16 раз. Скорость движения воздуха в суженном бронхе возрастает, что также усиливает сопротивление воздушному потоку (пропорционально квадрату увеличения скорости движения воздуха). В норме вдох осуществляется за счет сокращения диафрагмы, при этом внутриплевральное давление падает ниже атмосферного, и воздух устремляется в расправляющиеся альвеолы. Выдох осуществляется пассивно при расслаблении диафрагмы до выравнивания внутриплеврального давления с атмосферным. При повышении сопротивления в дыхательных путях резко увеличивается работа дыхательных мышц, особенно во время выдоха, который теперь должен быть активным. При таком выдохе внутриплевральное давление увеличивается, соответственно, на выдохе увеличивается сила, действующая на бронхи снаружи. Стенки бронхов, особенно мелких, не имеющих хрящевого каркаса, постепенно спадаются (экспираторный коллапс), и наступает такой момент, когда дальнейший выдох становится невозможным. Таким образом, стенки мелких бронхов играют роль клапана, который во время выдоха закрывается, и воздух оказывается пойманным, как в ловушке, альвеолы остаются постоянно раздутыми. В этих случаях, когда выдох с высокой объемной скоростью невозможен, кашель становится неэффективным, вязкий секрет в бронхах накапливается. Это приводит к развитию порочного круга.
Экспираторные хрипы, возникающие при СБО, образуются главным образом в результате колебаний стенок дыхательных путей, расположенных друг против друга в момент их почти полного смыкания при выдохе, наподобие язычка гобоя, причем максимальное количество экспи-
раторных шумов генерируется в трахее и крупных бронхах, так как они не прикрыты легочной тканью, и именно на них непосредственно воздействует высокое внутри-плевральное давление. Таким образом, ошибочно считать, что свистящие хрипы на выдохе, часто выслушиваемые при СБО, — только следствие прохождения воздуха через суженные мелкие дыхательные пути. Любые экспираторные шумы, независимо от их тембра, указывают на обструкцию, локализованную внутри замкнутого пространства грудной клетки, что принципиально отличается от респираторных шумов, возникающих при внегрудной локализации обструкции, например при стенозах гортани, носящих инспираторный характер (табл. 2).
Основные причины СБО у детей — так называемые «болезни реактивных бронхов»: обструк-тивные бронхиты,бронхиальная астма (БА) и гастроэзофагальный рефлюкс. Дифференциальная диагностика этих заболеваний в раннем возрасте вызывает наибольшие затруднения, поскольку
при астме, как и при обструктив-ном бронхите, на первое место выступают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, а не бронхоспазм, как у более старших детей, обусловливая своеобразную клинику «влажной астмы» или, в старой терминологии, астматического бронхита. По данным Ю.Л. Мизерницкого, спустя 4—8 лет после госпитализации в связи с выраженным СБО на фоне ОРВИ более половины таких детей страдали бронхиальной астмой, не распознанной в раннем детстве [6]. Между тем диагностировать астму можно по характерным признакам [6, 7, 10]. В первую очередь необходимо учесть возраст пациента с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРВИ. Вероятность диагноза БА будет весьма высока в возрасте старше полутора лет, до 1 года — намного выше вероятность обструктивного бронхита. Высокую диагностическую ценность имеет повторяемость. У ребенка старше 4—5 лет инфекционный генез повторной обструкции является казуистикой.
С другой стороны, диагностировать астму по принципу «три эпизода обструкции в анамнезе = бронхиальная астма» слишком примитивно. Важно оценить и другие клинические параметры (табл. 3). Наличие любых 5 из 14 перечисленных признаков с вероятностью более чем 95% свидетельствует о БА [7].
Частая причина СБО у детей раннего возраста — гастроэзо-фагальный рефлюкс (ГЭР) [1]. Недостаточность кардиального сфинктера пищевода относится к функциональной особенности грудных детей. Развитие бронхиальной обструкции при этом связано с двумя механизмами. Как результат — заброс желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева при выраженном рефлюксе или у детей с поражением нервной системы (синдром хронической аспирации пищи).
Второй механизм ГЭР-ин-дуцированной бронхиальной обструкции считается наиболее значимым. Вагусные рецепторы пищевода относятся к ноцицеп-торам, то есть их возбуждение
Таблица 3. Клинические параметры дифференциального диагноза острой бронхиальной обструкции на фоне ОРИ у детей
раннего возраста
Признак Значения,диагностически высокозначимые для диагноза БА Значения, диагностически высокозначимые для диагноза обструктивного бронхита
1 Возраст старше полутора лет до 1 года
I. Клинические особенности БОС
2 Начало СБО в 1-е сутки ОРВИ на 3-й день и позднее
3 Длительность СБО менее 2 суток 4 суток и более
4 Повторяемость СБО (сколько раз наблюдался ранее) 2 и более раз 1 раз или впервые
II. Наследственная предрасположенность к аллергии и атопический анамнез
5 Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями да нет
6 Наличие бронхиальной астмы по материнской линии да нет
7 Наличие в анамнезе острых аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки да нет
III. Наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации
8 Наличие в анамнезе нефропатии в период беременности у матери да нет
9 Инфекционные заболевания матери в период беременности да нет
10 Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении да нет
Наличие любых 4 из 10 вышеперечисленных диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95 % свидетельствует об этом диагнозе.
IV. Лабораторные показатели
11 Абсолютное число эозинофилов, х 109/л > 0,350 < 0,350
12 Относительное число нейтрофилов, % > 45 < 45
13 Относительное число лимфоцитов, % < 45 > 45
14 Абсолютное число лимфоцитов, х 109/л < 3,0 > 3,0
Наличие любых 5 из всех 14 диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95 % свидетельствует об этом диагнозе.
о
X X
3!
X
о
X X
3
X
Таблица 4. Поражение дыхательных путей
при ОРВИу детей в зависимости от возраста
Таблица 5. Инфекционные факторы в развитии острого
обструктивного бронхита
Возбудители | Дети грудного возраста Старшие дети, подростки
Вирус гриппа пневмонии, бронхиолит, обструктивный ларингит трахеит
Вирус парагриппа ларинготрахеобронхит, обструктивный ларингит, бронхит, бронхиолит, пневмония ринофарингит, ларингит
RS-вирус бронхиолит, пневмония, отит ринофарингит
Метапневмовирус бронхиолит бронхит
Аденовирусы ринофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмония ринофарингит
Риновирусы бронхит, пневмония ринофарингит
происходит при наличии воспаления — гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Это объясняет, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья [1, 4].
Наиболее сложна дифдиа-гностика ГЭР и БА [1]. Выработка соляной кислоты — вагозависи-мый процесс, и ее максимум приходится на период от 0 до 4 часов утра, когда содержимое желудка особенно агрессивно, и приступы удушья и приступообразного сухого кашля чаще возникают по
Этиология Возрастные особенности
RS-вирус < 2 лет - 50-60%; > 2 лет - 3%
Риновирус < 2 лет - 10%; > 2 лет - 30%
Парагрипп, 3 тип 10% во всех возрастах
Метапневмовирус* 8-10%, ранний возраст
Аденовирус ранний дошкольный возраст
Энтеровирусы < 2 лет - 10%; > 2 лет - 27%
Коронавирус ранний возраст
Вирус гриппа ранний возраст - 5%
Chl. pneumonía < 3 лет - 18%
ЦМВ ранний возраст
Бокавирусы* ранний дошкольный возраст
*Метапневмовирусы (семейства Paramyxoviridae) и *бокавирусы (семейство Adenoviridae) относят к новым респираторным вирусам.
ночам, как и при БА. Около 50% случаев ГЭР у детей раннего возраста связано с непереносимостью белков коровьего молока, и у значительной части из них имеются признаки атопического дерматита. Таким образом, формально у ребенка есть неоспоримые признаки БА: наличие СБО и/или симптомы приступообразного кашля рецидивирующего характера, возникающие преимущественно по ночам, без признаков респираторной инфекции, плюс внелегочные признаки атопии, часто эозино-филия, повышение уровня общих
и специфических ^Е. Дифдиа-гностика возможна только при использовании транспищеводной рН-метрии, ФЭГДС, эффективны антирефлюксные мероприятия. Косвенным признаком ГЭР может быть постоянный высев кишечных бактерий с задней стенки глотки.
ОРВИ — самые частые острые заболевания человека. Однако одни и те же вирусы в разном возрасте могут иметь разные клинические проявления, что объясняется особенностями строения и рецепции органов дыхания детей (табл. 4).
СБО как защитная реакция у детей раннего возраста сопровождает любой бронхит, однако клинически выявляется не у всех. Степень выраженности обструкции связана с особенностями провоцирующего вируса, но в большей степени — с наличием исходной гиперреактивности бронхов (повышенной чувствительностью к неспецифическим бронхоспастическим стимулам). Бронхиальная гиперреактивность может носить наследственный характер либо быть следствием перенесенных в период новоро-жденности пневмопатий, особенно бронхолегочной дисплазии, либо, что отмечается чаще, следствием неблагоприятных экологических воздействий, пассивного курения. Как и любая защитная реакция, СБО может стать источником серьезных расстройств (болезни адаптации).
В классификации болезней органов дыхания острый об-структивный бронхит и острый бронхиолит р 21) являются вариантами течения острого бронхита — острого воспаления слизистой оболочки бронхов, вызываемого различными инфекционными, реже — химическими
и физическими факторами [9]. Острый обструктивный бронхит — заболевание, протекающее с синдромом диффузной бронхиальной обструкции, клинические критерии которого — экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, у 10% детей в том числе и мелкопузырчатые хрипы [11]. Степень дыхательной недостаточности легкая либо умеренная. Частота дыхания соответствует норме или незначительно увеличена. Перкуторный звук равномерный, с коробочным оттенком. Рентгенологически характерно усиление легочного рисунка на фоне повышения прозрачности легочных полей, отсутствие инфильтративных и очаговых теней. Острый обструк-тивный бронхит встречается в основном в первые 4 года жизни (табл. 5).
Часто встречаются и ассоциации патогенов: мультиинфекция — 11%, тройная — 2,5%, двойная — 9%, RS-вирус выделяется в 10,5% ассоциированных инфекций [7].
Острый бронхиолит — воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, как правило,вирусной этиологии (табл. 6), причем на долю RS-ви-русов приходится до 90% случаев [12]. Считается, что антитела к RS-вирусам к двум годам имеют все дети, однако лишь у незначительной части из них развивается клиника бронхиолита. Причины этого неизвестны, имеются данные о чрезмерном врожденном иммунитете, наличии у таких детей мутантных генов муковисци-доза, которых в настоящее время выявлено более 1000. Далеко не
все мутации приводят к развитию муковисцидоза, но очевидно могут влиять на реактивность бронхов [8,19].
Острый бронхиолит относится к наиболее частым инфекциям нижних дыхательных путей, его переносят около 10% детей первого года жизни. У страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями (БЛД), врожденными пороками сердца острый бронхиолит сопровождается высокой летальностью (10—20%): главным образом, происходит механическая закупорка бронхиол некротизированным эпителием и клетками воспаления.
Клиническими критериями острого бронхиолита являются выраженная одышка экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, раздувание крыльев носа, малопродуктивный кашель, часто со статическим обертоном, диффузные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы при аускультации. Максимальные проявления острого бронхиолита развиваются на 3—4-й день ОРВИ. Температура обычно нормальная или субфе-брильная [14,19]. Сопровождающая заболевание лихорадка — плохой симптом, указывающий на высокую вероятность облитери-рующего бронхиолита [13].
RS-вирус — наиболее частая причина острого бронхиолита. К двум годам у всех детей вырабатываются антитела к RS-вирусу, и только у 1% из них имеются ки-нические признаки бронхиолита, требующие госпитализации [17].
Гипоксия — наиболее важный симптом бронхиолита, Ра О2 нередко снижается до 55—60 мм рт.ст., Ра СО2 часто снижено (гипервентиляция), что препятствует развитию ацидоза. Дыхательные расстройства при брон-хиолите могут не сопровождаться учащением дыхания, ведущим является участие дыхательных мышц, выраженность втяжений надключичных областей, меж-реберий, мечевидного отростка грудины, инспираторные шумы или их отсутствие (немое легкое). Наиболее точно оценить тяжесть
Возбудитель
RS-вирус
Вирус парагриппа (тип 1, 3) Метапневмовирусы Аденовирусы Риновирусы Вирус гриппа Mycoplasma pneumonia J Энтеровирусы
% от общего числа случаев бронхиолита
70-90
-5-15
3-6
1-7
1
бронхиолита в начале заболевания позволяет насыщение крови кислородом (сатурация SaО2) при дыхании атмосферным воздухом [18]. Его определяют с помощью пульс-оксиметрии. SaО2 менее 95% указывает на тяжелое течение бронхиолита и необходимость госпитализации в ОИТР (табл. 7).
При положительной динамике в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция купируется на 10—14-й день, но может появляться при беспокойстве до 3 недель.
Острый бронхиолит у новорожденных и особенно у недоношенных часто сопровождается эпизодами апноэ, причем остановка дыхания может предшествовать развитию других респираторных симптомов. В группу высокого риска смерти от апноэ входят младенцы с концептуальным возрастом менее 44 недель [8,14]. Рентгенологически для бронхио-лита характерно вздутие легких, усиление сосудистого рисунка,
могут определяться микроателектазы. Однако у 10—20% больных изменений на рентгенограмме не выявляется [14, 20].
Сохранение дыхательных расстройств, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов более двух недель на фоне нормализации температуры указывает на хронизацию процесса и развитие постинфекционного бронхиолита с облитерацией [2, 13]. Он развивается как осложнение тяжелых РВИ, среди которых у больных первых двух лет жизни наиболее неблагоприятную роль играют респираторно-синцитиальная и аденовирусная инфекция (особенно 3, 7 и 21-го типов), а у более старших детей — легионе-лезная и микоплазменная инфекции. Описаны случаи развития у больных с ВИЧ, как вариант течения инфекции, вызванной Aspergillus fumigates [2, 13, 15].
Для облитерирующего брон-хиолита характерны организация экссудата, пролиферация соеди-
Таблица 6. Этиология острого бронхиолита у детей
грудного возраста [19]
Таблица 7. Шкала прогноза тяжелого бронхиолита у детей грудного возраста [8, 18]
Признаки число
0 1 2
Возраст больного > 3 мес. < 3 мес. -
Срок гестации к моменту рождения > 37 нед. 34-36 нед. < 34 нед.
Общее состояние удовлетворительное средней тяжести тяжелое
Частота дыхания < 60 в мин 60-69 в мин > 70 в мин
БаО2 > 97% 95-96% < 95%
Ателектазы на рентгенограмме грудной клетки отсутствуют имеются -
о
X X
3
X
1-5
о
X X
3
X
нительной ткани в стенке мелких бронхов и бронхиол сужение их просвета и обструкция периферических дыхательных путей. Нарушение проходимости этих отделов и распространение воспаления в дистальном направлении обусловливает вздутие легочной ткани, нарушение кровотока с развитием легочной гипертензии, деструкцию альвеолярных стенок и эмфизему. Воспаление распространяется и промаксимально на хрящевые бронхи, что способствует образованию бронхоэктазов [2, 13].
В зависимости от распространенности процесса различают четыре варианта болезни: «тотальный» — синдром Маклеода (31%), при котором облитерирова-но большинство бронхиол одного легкого, «очаговый» односторонний (55%) и двусторонний (8%), а также «долевой» (6%) - с признаками облитерации в отдельных сегментах. Степень выраженности клинических симптомов при разных формах отличается. Обострение болезни возникает, как правило, на фоне ОРИ и проявляется нарастанием СБО.
Рентгенологически при облитерирующем бронхиолите может отмечаться обеднение легочного сосудистого рисунка, вплоть до односторонней легочной «сверхпрозрачности» (синдром Маклеода), при, как правило, уменьшенных размерах легкого, выявление у большинства больных «тотальным» и односторонним «очаговым» вариантами положительного симптома «воздушной ловушки», при котором на выдохе сердце смещается в сторону здорового легкого, и усиливается различие прозрачности легких.
Характерны стойкие вентиляционные нарушения с преобладанием обструктивной формы (75%), проходимости бронхов всех уровней.
Нарушение легочной перфузии — одна из основных характеристик облитерирующего бронхиолита. При пневмосцинти-графии у всех больных отмечено 2—3-кратное снижение легочного кровотока.
При допплеркардиографии более чем у половины детей с облитерирующим бронхиолитом выявлены признаки легочной гипертензии,а при эхокардио-графии — морфометрические изменения правого желудочка в виде изолированнойдилатации его полости (26%) или в виде сочетания дилатации полости правого желудочка и гипертрофии миокарда свободной стенки
Summary
правого желудочка, свидетельствующие о формирующемся или уже сформировавшемся хроническом легочном сердце. У половины детей эти изменения развиваются в течение первых 3—4 лет заболевания. На ЭКГ признаки хронического легочного сердца отмечены лишь у каждого шестого ребенка [2, 13, 21]
Статья поступила в редакцию 15.08.2012 г.
Recently all over the world the quantity of children of early age with acute bronchitis complicated by obstructive syndrome is increased. In a genesis of bronchial obstruction the mucosa edema, inflammatory infiltration, hypersecretion have major importance. The mechanism of a bronchospasm is expressed less. The methods differentiated therapy of acute obstructive bronchitis are not well-developed. Based on scientific publications, treatment with P2-agonists is not always successful. The use of nebulized epinephrine is also controversial. Corticosteroids are also used on some countries, but the treatment effects are not vivid. The question of synergistic interaction between 3% hypertonic saline and P2- agonists is worth considering.
Литература
1. Аршба С.К. Современные аспекты сочетанной патологии: бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрическая фармакология. №4, т. 5, 2008. С. 70-75.
2. Бойцова Е.В. Новые методы диагностики хронического бронхиолита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. №3, 2001. С. 36-40.
3. Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. - М. - СПб., 2000.
4. Дамианов И. Секреты патологии [перевод с англ.]. - М., 2006. С. 366-405.
5. Зосимов А.Н. Детская пульмонология. Принципы терапии. - М., 2008.
6. Мизерницкий Ю.Л. Диагностика и принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей // Consilium medicum, приложение «Педиатрия». №1, 2008. С. 41-45.
7. Мизерницкий Ю.Л. Дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии бронхо-обструктивного синдрома при острой респираторной инфекции у детей // Земский врач. №3, 2010. С. 5-10.
8. Овсянников Д.Ю. Острый бронхиолит у детей // Вопросы практической педиатрии. №2, т. 5, 2010. С. 75-84.
9. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика // Пособие для врачей. - М., 2002.
10. Полин Р. А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии [перевод с англ.]. М. - СПб., 1999. С. 709-747.
11. Практическая пульмонология детского возраста (справочник - 3-е изд.) // Под ред. Таточенко В.К. - М., 2006.
12. Савенкова М.С. Многоликая острая респираторная инфекция: от основных возбудителей к выбору препарата // Лечащий врач. №3, 2011. С. 58-65.
13. Спичак Т. В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. - М., 2005.
14. Царькова С.А. Современные аспекты диагностики и лечения острого бронхиолита у детей // Вопросы практической педиатрии. №1, т. 1, 2006. С. 50-55.
15. Чучалин А.Т., Черняев А.Л. Бронхиол иты // Русский медицинский журнал. №4, т. 11, 2003. С.156-160.
16. Acute viral Bronchiolitis: to Treat or not to Treat - That Is the Question // The Journal of pediatrics. September, 2007. P. 235-237.
17. Hall C.B. Respiratory Syncytial virus, what we know now // Contemp. Pediatr. 10, 1994. P. 92-110.
18. Mallory M.D., Shay D.K., Garrett J., Bordley W.C. Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse eximetry and respiratory rate on the decision to admit // Pediatrics, 2003. P. 45-51.
19. Smyth R., Openshow P.M. Bronchiolitis // The Lancet. V. 368, 2008. P. 312-322.
20. Swingler G.H., Hussey G.D., Swarenstein M. Randomised controlled trial of clinical after chest radiograph in ambulatory acute lower - respiratory infection in children // Lancet. V. 351, 1998. P. 404-408.
21. Wennergren G. Epidemiology of respiratory infection associated with wheezing in children // ERS Copenghagen 2005 congress. PG-S-pediatrics: respiratory infection in children. P. 5-31.
22. Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., Wainwright C., Klassen T.P. Nebulized hypertonic salin solution for acute bronchiolitis in infants // The Journal of pediatrics. September, 2007. P. 266-270.
