CC BY
155
УДК 617.55-036.11-07-089
СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
(лекция)
М.Г. Урман
Ургентная абдоминальная хирургия относится к одному из наиболее сложных разделов практической медицины. Сложность эта обусловлена необходимостью в кратчайший отрезок времени провести тщательное обследование больного, чтобы определиться, есть ли патология брюшной полости, требующая экстренного оперативного вмешательства; несомненно, желателен дооперационный топический диагноз. Динамическое наблюдение за течением заболевания может оказаться не в интересах больного, так как упускается время, когда еще допустимо выполнение операции адекватного объема, а бывают ситуации, когда потеря времени невосполнима. Возможна ошибка и противоположного характера - гипердиагностика и выполнение напрасной ла-паротомии, усугубляющей тяжесть состояния больного. Для молодого хирурга, не имеющего достаточного опыта работы, сложность проблемы заключается еще и в том, что даже после предпринятой лапаротомии не всегда удается установить причину внутрибрюшной катастрофы и, самое главное, быть готовым к выполнению вмешательства, оптимального выявленной патологии. Сложность проблемы усугубляется и тем обстоятельством, что больные часто обращаются в ночное время, когда нет рядом коллег, с которыми можно было бы обсудить лечебную тактику; приходится принимать во внимание и такой человеческий фактор, как усталость хирурга после напряженного трудового дня. А ведь могут поступить одновременно несколько больных, и следует еще сориентироваться в очередности оказания помощи.
Переоценка некоторыми хирургами своих способностей в данном разделе хирургии обычно приводит к тяжелым последствиям.
Цель лекции - акцентировать внимание врача на чрезвычайной ценности информации, полученной при тщательно собранном анамнезе заболевания, развернутой характеристике жалоб больного, умении пользоваться физикальными методами исследования, учитывая, что тщательное физикальное обследование способствует целенаправленному применению дополнительных методов диагностики и позволяет избежать ненужных, порой не безопасных для жизни манипуляций.
«Острый живот» - понятие такое же собирательное, как «постхолецистэктомический синдром». Оно свидетельствует только о наличии клинической картины внутрибрюшной катастрофы, независимо от характера патологии, послужившей причиной ее развития.
Чтобы разобраться в сути патологического процесса, необходимо, выслушав и проанализировав жалобы больного, собрать подробный анамнез, уточнив, когда именно заболел больной, с чем он связывает заболевание, какие лечебные мероприятия предпринимались и как изменилось его состояние под воздействием проводимой терапии.
Наиболее частой жалобой при ургентной патологии брюшной полости является боль; о наличии болевого синдрома можно судить по выражению лица - даже если больной не жалуется. Врача должна интересовать «развернутая» характеристика боли: интенсивность, продолжительность болевого приступа, провоци-
рующие приступ моменты, локализация, миграция, соответствие между интенсивностью боли и общим состоянием больного, наличием интоксикационного синдрома, а также психологическим статусом. Характер боли, ее локализация и иррадиация имеют специфические особенности в зависимости от причины развития внутрибрюшной катастрофы. Так, тонкокишечной странгуляционной непроходимости свойственны сильные, внезапно начавшиеся схваткообразные боли в средних отделах живота - мезогастрии. Жестокий приступ боли характерен для заворота петли кишки. Толстокишечная обтурационная непроходимость обычно сопровождается кишечным дискомфортом, равномерным увеличением живота и на этом фоне распирающими болями, постепенно нарастающими на протяжении нескольких дней или даже недель. Острая, внезапно возникающая боль может быть следствием перфорации полого органа; наивысшая интенсивность боли - при попадании в свободную брюшную полость содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и значительно меньшая - при нарушении целостности ободочной кишки. Опоясывающий характер боли в верхней половине живота - специфичный симптом острого панкреатита. Иррадиация боли в надключичную область обычно является следствием скопления жидкости в поддиафраг-мальном пространстве и раздражения диа-фрагмального нерва. Первоначальная локализация боли часто соответствует пораженному орган)', но возможны и исключения. Так, при остром аппендиците боль в начале заболевания может локализоваться в эпигастральной области, а затем переместиться в правую подвздошную область - симптом Кохера. Однако такая же симптоматика возможна и при прободной язве двенадцатиперстной кишки или разрыве ее забрюшинного отдела при сохранном заднем листке париетальной брюшины, когда содержимое кишки, излившееся в за-
брюшинное пространство, затем спускается позади восходящей кишки и «пропотевает» в брюшную полость в илеоцекальном углу [4].
Следует учитывать, что поражение органов, расположенных за пределами живота, а также системная патология могут провоцировать клинику «острого живота»: задний инфаркт миокарда, слипчивый перикардит, нижнедолевая пневмония, субплевральный инфаркт легкого, тазовый парапроктит, перелом нижних шести ребер, опоясывающий лишай, диабетический криз, уремия, красная волчанка, геморрагический диатез, периодическая болезнь, ревматизм [2,6]. Интенсивную боль в животе испытывает больной с разрывом верхней или нижней эпигастральной артерии. Такой разрыв реален во время гипертонического криза, приступа бронхиальной астмы, сильном кашле при бронхите. В случае разрыва верхней эпигастральной артерии гематома четко отграничена листками влагалища прямой мышцы и пальпаторно имеет сходство с увеличенным желчным пузырем, вследствие чего предполагается наличие острого холецистита, тогда как разрыв нижней эпигастральной артерии из-за отсутствия ниже уровня пупка заднего листка апоневроза сопровождается значительно большим по объему кровотечением -до 2,5-3 л, возможна картина геморрагического шока, а пальпируемую гематому иногда ошибочно принимают за кистому яичника [4]. Следует учитывать, что не всегда имеется соответствие между интенсивностью болевого приступа и тяжестью развившегося патологического процесса в брюшной полости. У больных истеричных, невростеников болевые ощущения имеют чрезмерно яркую окраску даже при отсутствии какой-либо патологии. Однако если помимо жалоб на боли имеются еще диспептические явления, повышение температуры, озноб, то вероятность внутрибрюшной катастрофы очевидна. И все же необходимо принимать во внимание, что степень досто-
верности, пригодности полученной от больного информации зависит еще от его наблюдательности, интеллигентности и, конечно, правдивости показаний. Напротив, сильной боли могут не испытывать больные старческого возраста, пациенты, находящиеся в алкогольном опьянении, а также страдающие раковой интоксикацией.
Рвота - вторая по частоте жалоба больных с остро развившейся патологией брюшной полости. Считается, что у больных с прободным перитонитом в первые часы заболевания рвота является следствием рефлекторной реакции рвотного центра на чрезмерное раздражение обширного рецепторного поля брюшины. Рвота становится частой и обильной в токсическую фазу перитонита; частое срыгивание наблюдается в фазу полиорганной недостаточности, причем содержимое желудка приобретает резко неприятный, порой зловонный запах. Частая рвота, не приносящая облегчения, характерна для высокой тонкокишечной непроходимости. Рвота при остром деструктивном панкреатите обусловлена раздражением солнечного сплетения активизированными ферментами поджелудочной железы вследствие разгерметизации ее протоко-вой системы, сдавлением нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой железы, инфильтратом, а иногда гематомой, а также как проявление нарастающей интоксикации.
Объективное исследование начинается с осмотра больного. Прежде чем приступить к физикальным методам исследования, нужно уметь оценить явления или симптомы, лежащие на «поверхности» [1]. В этом заключается секрет искусства хорошего врача-диагноста и этому нужно и можно научиться, как метко подметил профессор ПД Соловов (1922), «следует только развивать его как медицинскую гимнастику ума» [3]. Обращается внимание на внешний вид больного, выражение лица, цвет
кожных покровов, наличие послеоперационных рубцов, ссадин, их локализацию и размеры. Профессор СЮ.Минкин малыми признаками опухоли любой локализации считал западе-ние межпястных промежутков при достаточно развитом подкожно-жировом слое, отсутствие седины в возрасте старше пятидесяти лет, мраморный оттенок мочки уха. Особую значимость имеет форма и объем живота, участие брюшной стенки в дыхании - ограничение ее подвижности с переходом на чистое грудное дыхание отмечается при внутрибрюшной катастрофе любого генеза. При непроходимости можно наблюдать периодически возникшую усиленную перистальтику кишечника, совпадающую по времени с болевым приступом.
Значение пальпации живота для распознавания внутрибрюшной катастрофы трудно переоценить. Симптом сокращения мускулатуры брюшной стенки является одним из наиболее верных показателей такой катастрофы. Напряжение мышц передней брюшной стенки следует рассматривать как защитную реакцию организма, призванную создать покой для пораженного органа [2]. Поэтому в начале заболевания напряжение чаще имеет локальный характер и захватывает все большую группу мышц по мере распространения воспалительного процесса по брюшине. Наибольшее раздражение брюшины вызывает кислое содержимое желудка, наименьшее - кровь. Для выявления начальных признаков напряжения мышц брюшной стенки необходимо соблюдение техники исследования. Пальпировать следует теплыми руками, так как прикосновение холодных рук не только неприятно для больного, но и провоцирует рефлекторную контрактуру мышц в исследуемой области. Врач должен находиться справа от больного - на одном уровне с объектом исследования, что позволяет проводить пальпацию, не напрягая мышц туловища и конечностей. Для выявления мышечного дефанса следует проводить срав-
нительную пальпацию обеими руками, положив их на живот всей ладонной поверхностью, избегая резких, неосторожных движений, причем начинать исследование следует со здоровой стороны. Нет никакой необходимости учить больного «дышать животом»; дыхание должно быть ровным, глубоким, а рука врача при этом как бы сливается с брюшной стенкой. Глубокое дыхание способствует снятию произвольного сокращения брюшной стенки. Не следует пальпировать кончиками пальцев, и как можно меньше давить на ткани, помня изречение: чем меньше давят, тем больше чувствуют. Острая боль, возникающая после «отдергивания» руки от брюшной стенки свидетельствует о перитоните - симптом Блюмберга -Щеткина. Необходимо также помнить, что на определенной стадии развития патологического процесса, а именно в токсическую фазу перитонита, напряжение мышц брюшной стенки начинает ослабевать, что обусловлено истощением нервно-мышечного рефлекса. Следует учитывать, что воспалительное или травматическое раздражение шести последних межреберных нервов, травма позвоночника, костей таза, сопровождающаяся формированием забрюшинной гематомы, провоцируют сокращение мышц брюшного пресса. Ошибочная трактовка результатов пальпации возможна при исследовании ребенка или истеричного больного.
Большую практическую ценность для распознавания перитонита имеет пальцевое исследование через прямую кишку [5]. С помощью этого простого, доступного выполнению врачу любой специальности диагностического приема легче, чем через брюшную стенку, выявить раздражение брюшины, так как жидкостное патологическое содержимое «скатывается» в малый таз, где только толщина стенки кишки отделяет введенный в прямую кишку палец от брюшины. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает диагно-
стировать острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка, абсцесс дугласова пространства. Иногда представляется возможно определить инвагинат тонкой кишки. Податливость сфинктера при пустой ампуле - симптом обуховской больницы -характерен для толстокишечной непроходимости. У пострадавшего с травмой живота наличие крови в просвете кишки обычно свидетельствует о ее повреждении. Достоверность полученной информации зависит от соблюдения методики исследования. В зависимости от цели исследования больному придается положение на боку, спине, коленно-локтевое, «на корточках». Облеченный в резиновую перчатку указательный палец хорошо смазывают вазелином и осторожно, без всякого насилия, медленно вводят в задний проход; палец должен быть обращен мякотью к передней стенке прямой кишки. После преодоления сфинктер-ного отдела кишки палец попадает в ее ампулу; приступают к обследованию. Если больной испытывает боль при «толчке» только на переднюю стенки кишки, то можно констатировать наличие воспалительного процесса в малом тазу, а ее выбухание обычно свидетельствует о наличии инфильтрата или абсцесса.
Перкуссия живота при нарушении целостности полого органа позволяет выявить высокий тимпанит над печенью, нормальная тупость которой укорачивается. Однако отсутствие укорочения еще не исключает перфорацию или разрыв полого органа, равно как и обнаружение может быть обусловлено только выраженным парезом поперечной ободочной кишки. У пострадавших с повреждением ободочной кишки этот признак встречается чаще по сравнению с травмой тонкой кишки вследствие большего содержания газа. Судить по данным перкуссии о наличии в брюшной полости жидкости представляется возможным, если ее количество не менее 1 л. И все же лож-ноотрицательные результаты исследования
достигают 40%; реже встречаются ложнополо-жительиые результаты. Вероятность обнаружения жидкости возрастает в положении больного на левом боку, чему способствует смещение сигмовидной кишки, имеющей, в отличие от слепой, брыжейку. Если при травме живота определяемая перкуторно тупость в отлогих отделах живота не исчезает при повороте больного на противоположный бок, то это свидетельствует о кровотечении не в свободную брюшную полость, а в забрюшинное пространство - симптом Джойса. Иногда этот симптом можно выявить при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря: в данной ситуации в забрюшинном пространстве скапливается моча. Если перкуссия сопровождается выраженной болезненностью при слегка резистентной или даже мягкой брюшной стенке, то можно с большей долей вероятности предположить внутрибрюшное кровотечение - симптом Ку-ленкампфа. При скоплении гноя в подциаф-рагмальном пространстве приглушение звука распространяется куполообразно в сторону плевральной полости; при этом может выявляться зона высокого тимпанита, что обусловлено наличием в гнойной полости газа. При непроходимости кишечника над максимально раздутой петлей кишки получается высокий оттенок перкуторного звука.
Аускультация живота необходима для уточнения состояния моторной функции кишечника, которая ослабевает уже в реактивную фазу перитонита, а также при травматическом шоке, наличии большой забрюшинной гематомы, клинические шумы не выслушивается в фазу полиорганной недостаточности - «царит спокойствие могилы», что свидетельствует о развитии паралитической кишечной непроходимости. Напротив, для механической тонкокишечной непроходимости характерна усиленная перистальтика, проявляющаяся интенсивными кишечными шумами, приобретающими звонкий тон. Может выслушиваться шум
плеска, который возникает от поступления новых порций жидкости к уже скопившейся в кишке. Острые боли в животе могут быть следствием патологии крупных сосудов брюшной полости (стеноз чревного ствола, брыжеечных сосудов, аневризма аорты), что подтверждается выслушиванием над их поверхностью сосудистых шумов разнообразных оттенков. При стенозе чревного ствола систолический шум лучше всего выслушивается в эпигаст-ральной области по средней линии, брыжеечных сосудов - вокруг пупка, над аортой - ниже и левее пупка на 2-5 см.
Роль вспомогательных методов исследования в распознавании внутрибрюшной катастрофы также велика. Прежде всего больным выполняется общий клинический анализ крови, при интерпретации которого необходимо учитывать, что у пациентов старческого возраста и истощенных больных лейкоцитоза может не быть, а сдвигом лейкоцитарной формулы влево следует считать только увеличение количества сегментоядерных клеток. Кроме того, даже при тяжелой кровопотере в первые часы количество эритроцитов и содержание гемоглобина еще остаются в пределах нормы, не претерпевает изменений гема-токрит, чему способствуют расстройства микроциркуляции, нарушающие транскапиллярную миграцию жидкости, т.е. мы исследуем кровь, оставшуюся в сосудистом русле после кровопотери. Рентгенологическое исследование следует проводить с обязательным участием лечащего врача, что особенно важно для диагностики послеоперационных внутри-брюшных осложнений. Признаками перитонита являются вздутие желудка, кишечника, отечность их стенок, избыточное количество жидкости в просвете кишечника, наличие воздуха или жидкости в свободной брюшной полости, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности, реактивный плеврит. Крайне важно рентгенологическое
127
исследование у пострадавших с травмой живота. При повреждении печени отмечается нечеткость контуров нижнего края органа из-за скопившихся в подпеченочном пространстве сгустков крови, высокое стояние правой половины диафрагмы; может выявляться расширение и гомогенное затемнение правого латерального канала. Сходные изменения, но уже слева, обнаруживаются при травме селезенки. Патогномоничным симптомом разрыва забрю-шинного отдела двенадцатиперстной кишки является картина ретропневмоперитонеума -забрюшинная «эмфизема». Могут возникать показания к применению рентгеноконтрастных методов исследования, а именно прием внутрь водорастворимого контраста или раствора бария, цистография, реже - ангиография. Скри-нинговым методом диагностики является ультразвуковое исследование, с помощью которого удается обнаружить кровь или экссудат в брюшной полости, абсцессы различной локализации, забрюшинную гематому или флегмону, судить о наличии и тяжести повреждения паренхиматозных органов. Большую разрешающую способность имеет компьютерная томография; исследование выполняется у больных со стабильной гемодинамикой [4].
Если на основании клинической картины и неинвазивных методов исследования не представляется возможным исключить острую патологию в брюшной полости, то следует прибегнуть к лапароскопии, а при отсутствии такой возможности - выполнить лапароцен-тез. Разрешающая способность лапароскопии достигает 98%. Инструментальные методы экспресс-диагностики особенно ценны у пострадавших с сочетанной травмой, когда время для выявления ведущего, определяющего тяжесть состояния больного повреждения, ограничено.
Таким образом, для распознавания внут-рибрюшной катастрофы врач обязан в совершенстве владеть физикальными методами исследования. Это в равной мере касается как
хирурга, так и интерниста. Несомненно, необходимо знать частную симптоматологию, чтобы собранные признаки творчески осмыслить, максимально сузить количество заболеваний со сходной клинической картиной и подумать, какие вспомогательные методы исследования целесообразно подключить, учитывая их разрешающую информативность и инвазивность, чтобы облегчить проведение дифференциального диагноза; и в то же время, врач не должен быть «рабом» результата любого применяемого метода исследования. Интуиция также играет важную роль во врачебном искусстве и этим отмечает «печатью» талантливости и способности врача разобраться в сути патологического процесса.
Библиографический список
1. Захарьин, ГА Клиничесюя лекщи и избранные статьи IГАЗахаръин. - М., 1909. -С. 1-39.
2. Мондор, Г. Неотложная диагностика. Живот /ГМондор. - М, 1937. - С.7-44.
3. Соловов, ПД. Методика исследования хирургических больных / ПД.Соловов. - М., 1922. - 222 с.
4. Урман, МТ. Травма живота / МГУрман. -Пермь- Звезда, 2003. - С. 172-185.
5. Хегглин, Ю. Хирургическое обследование / ЮХегглин. - М.: Медицина, 1991. - 4б4 с.
6. Шулутко, АМ. «Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях: учеб.-метод. пособие для студентов / АМШулутко, ГИ.Лу-комскш, САДадвани. - М.: Издание ММА им. И.М. Сеченова, 1996. - 56 с.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. ЕА. Вагнера
Материал поступил в редакцию 28.01.2008
© Урман М.Г., 2008
