CC BY
21
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ У ПАЦИЕНТОВ
СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ IV ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА
*
Гончаров А.П., Волов Н.А. , Шайдюк О.Ю.
ГОУ ВПО РГМУ РЗ кафедра госпитальной терапии №1, Москва
Несмотря на высокие темпы развития современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается лидером среди причин смертности населения как в России, так и в мире в целом: по данным отчета ВОЗ за 2009 г., смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России составляет 645 на 100 тыс. населения. Согласно данным ВОЗ, ишемическая болезнь сердца возглавляет список причин смертности среди населения мира, составляя 12,2%, несмотря на то, что за последние 20 лет смертность от ИБС снизилась на 47% [9]. При этом, роль таких высокотехнологических методов диагностики и лечения ИБС как диагностическая коро-нарография с последующей реваскуляризацией, не велика. Основную роль в снижении смертности от ИБС сыграла борьба с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ее вклад составил 2/3 от общей смертности от ИБС [15]. К сожалению, положительной динамики смертности от ИБС удалось достичь только благодаря значительному снижению летальности от острого инфаркта миокарда. В то же время поступление пациентов с жалобами на боли в грудной клетке, с диагнозом нестабильная стенокардия, вырос примерно на 40%. Более того, в странах с развивающейся экономикой в ближайшие годы ожидается значительный рост числа таких пациентов. Современная терапия ИБС, отказ от курения, здоровое питание, физическая активность позволяют добиться значительных успехов в лечении этих пациентов, однако все наши усилия на сегодняшний день не позволяют остановиться на этом. Внимание врачей сосредоточено на выявлении новых факторов риска ИБС и методов их коррекции. Среди них в последнее время все большее внимание получает синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС).
На сегодняшний день проведен ряд популяцион-ных исследований среди различных географических регионов и этнических групп. Эти исследования показали чрезвычайно высокую распространенность СОАС, а также тесную связь СОАС и ожирения. Само же по себе ожирение является широко известным фактором риска развития ряда патологических состояний — таких, как СОАС, ИБС, сахарный диабет 2 типа, дислипидемии, метаболический синдром. Поскольку за последние 20 лет снизилось количество курящих и возросло число пациентов с лишним весом, несколько изменился и патогенез ИБС. Рост числа пациентов с лишним весом приобрел эпидемический характер, борьба с которым является одним
из приоритетных направлений в отечественном и мировом здравоохранении.
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, обратимым снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1] и является наиболее распространенным нарушением дыхания во время сна. Несмотря на достаточно широкую распространенность СОАС в популяции, заболевание остается малодиагностируемым — более 80% случаев с СОАС средней и тяжелой степени остаются не выявленными, соответственно не проводится адекватное лечение, что приводит к ухудшению качества жизни таких пациентов, повышению риска развития у них инсулинорезистентности, заболеваний сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии. В РФ врачи плохо информированы о СОАС, кроме того, неудовлетворительная материально-техническая база ЛПУ не позволяет проводить диагностику и лечение этого заболевания на современном уровне. За последние несколько лет ситуация изменилась, чему способствует появление доступных приборов для скрининга пациентов с СОАС и снижение цен на аппараты CPAP-терапии (СРАР- continuous positive airway pressure — один из основных методов лечения СОАС).
Учитывая данные мировой литературы о влиянии СОАС на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, нами была проведена работа по изучению СОАС у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса (ФК). Данная группа пациентов была выбрана как наиболее уязвимая категория больных с ИБС. Предполагалось, что влияние факторов риска будет наиболее заметно у пациентов этой группы.
Цель работы: определить влияние синдрома обструктивного ночного апноэ на клиническое течение стенокардии напряжения IV ФК.
С учетом цели работы, были сформулированы следующие задачи:
1. Определить влияние синдрома обструктивного апноэ во сне на клиническое течение заболевания. Провести ретроспективную оценку частоты коронарных событий в течение 1 года после выписки.
2. Оценить влияние синдрома обструктивного апноэ во сне на течение стенокардии напряжения по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Таблица 1
Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ
Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Минимальная ЧСС 50,33+1,68 46,83+1,18 48,30+1,74 45,75+3,32
Минимальная ЧСС день 51,60+2,02 51,15+1,55 52,73+2,48 48,22+2,34
Минимальная ЧСС ночь 51,60+2,38 48,69+1,71 50,29+1,37 44,33+3,65
Максимальная ЧСС 97,80+4,35 96,57+4,23 105,05+3,66 108,50+4,38
Максимальная ЧСС день 100,00+4,31 93,38+2,74 103,53+4,22 107,56+5,17
Максимальная ЧСС ночь 91,00+3,44 87,15+3,37 93,14+4,19 99,11+5,74
Средняя ЧСС 67,07+3,08 60,87+1,80 68,10+2,27 66,42+1,86
Средняя ЧСС день 68,60+2,69 66,69+2,39 71,00+2,90 70,33+1,88
Средняя ЧСС ночь 63,00+2,92 60,28+2,13 63,93+2,27 63,89+1,93
Число НЖЭС/сут 195,90+118,11 347,00+279,09 230,50+89,43 810,70+673,02
Число ЖЭС/сут 10,64+4,78 322,33+255,62 170,94+118,62 68,80+33,96
SDNN день 100,10+8,86 91,31+7,03 95,27+4,47 112,25+9,39
SDNN ночь 85,90+8,07 94,92+6,18 95,00+6,92 120,75+13,83*
pNN50 день 5,29+1,52 10,59+3,64 3,71+1,00 10,10+2,55
pNN50 ночь 7,90+1,97 12,09+3,64 6,53+1,36 21,83+5,30
Примечание: *р<0,05 — различия достоверны между группами 1 и 4.
3. Оценить вариабельность ритма сердца у больных стенокардией напряжения с и без синдрома обструктивного апноэ во сне.
4. Оценить степень влияния синдрома обструктивного апноэ во сне на некоторые биохимические показатели (уровень липидов и С-реактивного белка в крови).
Материал и методы
Исследование проведено на базе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанима-ции ГКБ №15 им О.М.Филатова г.Москвы.
В исследование включались пациенты обоих полов в возрасте от 30 до 70 лет, страдающие ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения IV ФК (по Канадской классификации), подписавшие форму информированного согласия. В исследование не включались: пациенты с некоторыми заболевания ЛОР-органов, дыхательной недостаточностью любой этиологии, застойной сердечной недостаточностью III — IV ФК (по классификации №УНА), пациенты
ЧИАГ0-4 НИАГ^Н ИИДГ 15-30 ■ ИАГ >30
Рис. 1. Состав групп, распределение по индексу апноэ/гипопноэ.
с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий, пациенты с нарушением внутижелудочковой проводимости и блокадой ножек пучка Гиса, пациенты с AV-блокадами 2-3 степеней, пациенты с имплантированным искусственным водителем ритма, пациенты с любой тяжелой сопутствующей патологией, способной повлиять на исход заболевания.
Исследовано 72 пациента со стенокардией напряжения IV ФК в возрасте от 45 до 70 лет. Средний возраст составил 60,7 ±8,1 лет. Все пациенты получали стандартную терапию ИБС: аспирин, препараты из группы p-адреноблокаторов, статинов, нитратов длительного действия, при необходимости — клопи-догрель, ингибиторы АПФ.
Всем пациентам был проведен кардиореспиратор-ный мониторинг аппаратом ApneaLink (ResMed, Германия) с последующим анализом в программе ApneaLink 6.01. Параллельно осуществлялось суточное мониторирование ЭКГ с использованием холтеровского монитора Schiller MT-100 (Швейцария) с последующим анализом в программе Schiller MT-200
1
LÜ4_Lt - ^Е SftAtt
[ ' I-'
ДО нп 4Q\ вйи :кг..
■ Обшлн ррЛДОЛжЩ I ими 1Ь Д|нр№км |мнн|
ИДОДОМ^ГЧ м.шт, ■ i. ..чч -i i . н.- ■ г4лл-,г.1 5ТН№ь IaihhI
Рис. 2. Доля ночной ишемии миокарда от общей.
Таблица 2
Динамика отклонений сегмента ST по данным холтеровского мониторирования ЭКГ
Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Число эпизодов депрессии сегмента 8Т 1,64+0,73 4,56+1,12 5,18+1,84 8,60+3,07*
Число эпизодов депрессии сегмента 8Т день 1,30+0,60 3,85+0,78 3,93+1,20 4,56+2,62
Число эпизодов депрессии сегмента 8Т ночь 0,50+0,28 2,23+0,48 2,46+0,80 3,44+1,70
Общая продолжительность депрессии сегмента 8Т (мин) 34,82+18,15 118,00+36,86 100,82+64,85 51,10+18,64
Продолжительность депрессии сегмента 8Т день (мин) 31,30+23,78 102,46+23,78 67,13+41,68 29,22+12,74
Продолжительность депрессии сегмента 8Т ночь (мин) 7,00+4,46 57,38+17,87 50,50+28,49 27,56+9,57*
Максимальная амплитуда депрессии сегмента 8Т (мм) 0,86+0,32 1,28+0,21 0,85+0,18 1,52+0,33
Средняя амплитуда депрессии сегмента 8Т (мм) 0,48+0,21 0,69+0,14 0,48+0,11 0,81+0,19
Примечание: р<0,05 — различия достоверны между группами 1 и 4.
1.81. Аппараты были синхронизированы по времени. В зависимости от индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), пациенты были разделены на 4 группы (ИАГ 0-4, 5-14, 15-29, >30), что соответствует принятой клинической классификации СОАС. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии.
Процесс исследования пациентов занимал около суток: утром собирался подробный анамнез пациента, проводился его осмотр, после чего устанавливался аппарат для холтеровского мониторирования ЭКГ. Вечером того же дня, перед сном, на пациента устанавливался аппарат для проведения кардиореспира-торного мониторинга. Утром следующего дня с пациентов снимались оба аппарата, после чего, натощак, проводился забор крови для оценки липидного обмена и уровня С-реактивного белка. Через год после проведения описанных процедур производился телефонный звонок пациенту для сбора информации о наличии коронарных событий у него за прошедшее время. Коронарным событием считались: вызов скорой медицинской помощи и/или госпитализация по поводу острого коронарного синдрома.
При анализе холтеровского мониторирования оценивались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС): минимальная, максимальная, средняя; число эпизодов, длительность и амплитуда депрессии сегмента ST; нарушения ритма: над-желудочковая экстрасистолия (НЖЭС), желудочко-
àSH Yy--
0-H
Ш
он. -=-1-1-г
1 йупп J 1 группе 2 iftyrifiJi группа А
Рис. 3. Коронарные события в течение 1 года.
вая экстрасистолия (ЖЭС); показатели вариабельности сердечного ритма: SDNN, pNN50. Все изучаемые показатели были разделены на дневные (с 07:00 до 22:00) и ночные (остальное время).
Кроме того, у всех пациентов оценивались следующие показатели липидного обмена: общий холестерин (ОХ), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопро-теины очень низкой плотности (ЛПОНП), триглице-риды, аполипопротеин А (АпоА1), аполипопротеин В (АпоВ), расчитывался индекс атерогенности и отношение АпоВ/АпоА1. Также оценивались значения С-реактивного протеина.
Полученные данные были обработаны с помощью пакета Статистика — приложение Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и обсуждение
В полученной выборке практически 80% пациентов имели расстройство дыхания во сне различной степени тяжести (рис.1). Уже после разделения пациентов на группы, в соответствии с тяжестью синдрома обструктивного апноэ во сне, было отмечено, что с ростом индекса апноэ/гипопноэ у пациентов достоверно увеличивается число приступов стенокардии. Кроме того, увеличивается длительность приступов стенокардии в ночное время и число приемов пациентами пероральных нитратов короткого действия. Пациенты с СОАС средней и тяжелой степени чаще отмечают ощущение перебоев в работе сердца в ночное время. Жалобы пациентов нашли подтверждение по данным хотлеровского мониторирования ЭКГ.
Не получено достоверных данных о влиянии СОАС на частоту сердечных сокращений, однако отмечается тенденция к уменьшению минимальной ЧСС и росту максимальной ЧСС параллельно с ростом степени СОАС. При этом не выявлено изменения средней ЧСС (табл. 1).
При анализе вариабельности сердечного ритма была отмечена тенденция к нарастанию активности симпатической системы пропорционально увеличению ИАГ в дневное время и ее достоверный рост
Таблица 3
Показатели липидного обмена и С-реактивного белка
Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Общий холестерин 4,70+0,22 5,03+0,20 5,17+0,33 5,32+0,20*
Холестерин ЛПНП 2,75±0,27 2,95+0,19 3,11+0,24 3,17+0,17
Холестерин ЛПВП 1,09+0,06 1,11+0,05 1,10+0,04 0,99+0,05
Холестерин ЛПОНП 0,86+0,14 0,78+0,08 1,03+0,14 1,09+0,20
Индекс атерогенности 3,50+0,30 3,59+0,25 3,85+0,35 4,39+0,19*
Триглицериды 1,93+0,28 2,07+0,30 2,20+0,31 1,93+0,22
Аполипопротеин А, 1,38+0,01 1,37+0,01 1,25+0,02 1,06+0,05**
Аполипопротеин В 0,99±0,07 1,17+0,04 1,17+0,06 1,24+0,05**
С-реактивный белок 5,92+1,40 3,41+0,72 5,10+1,11 4,35+1,18
Примечание: *р<0,05; **р<0,01 — различия достоверны между группами 1 и 4.
ночью. Что же касается показателей активности парасимпатической нервной системы, то они также растут от первой группы к четвертой.
У пациентов с СОАС отмечено большее число НЖЭС за сутки, и чем выше степень СОАС, тем большее число НЖЭС в сутки было зарегистрировано. Однако различия между группами были недостоверны. По значению ЖЭС между группами достоверного различия также получено не было. При анализе распределения ЖЭС и НЖЭС в течение суток было выявлено достоверное увеличение числа эпизодов нарушения ритма среди пациентов с СОАС из группы 4, по сравнению с пациентами из группы 1 (табл.1).
Полученные данные по влиянию СОАС на ЧСС и вариабельность сердечного ритма в целом соответствуют данным зарубежной и отечественной литературы [4].
Апноэ приводит к гипоксемии и, иногда, к гипер-капнии, тяжесть которых зависит от исходного уровня сатурации и длительности периода апноэ. В этот момент происходит активация парасимпатической нервной системы, что приводит к развитию бради-кардии и является защитным механизмом, служащим для снижения потребления сердцем кислорода.
Эпизоды брадикардии могут сопровождаться развитием внутрисердечных блокад и остановками синусового узла. Предполагается, что фаза быстрого сна может быть одним из патогенетических факторов, способствующих мощной парасимпатической стимуляции, провоцирующей развитие сердечных блокад во время сна. Гипоксически-гиперкапнический стимул в сочетании с резким повышением внутригрудного давления индуцирует частичное пробуждение мозга и восстановление дыхания. Реакция ЭЭГ-активации является фактором, вызывающим высокий "всплеск" симпатической активности, которая возвращается к исходному или сниженному уровню через 1-2 с после восстановления дыхания. Как известно, неблагоприятные
эффекты гиперактивности симпатико-адреналовой системы заключаются в увеличении потребности миокарда в кислороде, уменьшении сердечного выброса вследствие артериолярной и коронарной вазоконстрикции, аритмогенном действии катехо-ламинов. В результате в вентиляционную фазу в течение нескольких секунд отмечается стремительное увеличение ЧСС, при этом часто регистрируются пароксизмальные нарушения ритма сердца и появляются эктопические очаги автоматической активности миокарда. В исследованиях были выявлены избыточные продукция и экскреция адреналина и норадреналина при СОАС во время не только сна, но и бодрствования. Дополнительным аргументом в пользу влияния СОАС на вегетативный баланс являются работы, в которых была отмечена нормализация метаболизма катехоламинов на фоне эффективной терапии СОАС [3].
В ряде опубликованных ранее работ подчеркивается преобладание симпатикотонии у пациентов с СОАС, данные же нашей работы свидетельствуют об активации как симпатической, так и парасимпатической нервных систем. Эти данные также присутствуют в литературе [2,3], однако встречаются значительно реже. И.М.Воронин и А.М.Белов объясняют это принципом "акцентированного антагонизма", когда аритмогенное влияние одного из отделов автономной нервной системы оказывает максимально неблагоприятный эффект при повышенной активности другого отдела [2].
При анализе отклонений сегмента ST относи -тельно изолинии было выявлено, что у пациентов с СОАС достоверно чаще отмечается депрессия сегмента ST на ЭКГ, по сравнению с пациентами без СОАС. Рост числа эпизодов депрессии сегмента SТ отмечается как в дневное, так и в ночное время. Однако общая продолжительность депрессии сегмента ST на ЭКГ не зависит от наличия у пациента СОАС (табл. 2). При анализе соотношения длительности депрессии сегмента ST в ночное время к общему времени депрессии сегмента ST обнаруживается,
что с ростом ИАГ растет доля ночной ишемии миокарда от общей (рис.2). Отмечена тенденция к нарастанию средней и максимальной амплитуды депрессии сегмента БТ с увеличением ИАГ. Динамика отклонения БТ-сегмента относительно изолинии также попала во внимание исследователей. Роль сна в патофизилогии сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, ИБС в настоящее время далека от полного понимания. С одной стороны, сон может выполнять защитную роль, т. к. в это время происходит снижение АД, уменьшение ЧСС и потребности миокарда в кислороде, с другой — это неоднородное состояние и в фазу быстрого сна, когда происходит активация симпатической нервной системы, возможно развитие различных сердечно-сосудистых осложнений. Предполагается, что комбинированное воздействие артериальной гипертензии, гипоксемии и гиперсимпатикотонии во время сна может, во-первых, способствовать развитию атеросклероза, и, во-вторых, утяжелять собственно течение ИБС. Роль сна, как вероятного пускового фактора ишемии миокарда, в настоящее время еще далека от полного понимания. Гемодинамические изменения во время сна могут потенциально воздействовать на баланс потребность — доставка кислорода к миокарду посредством уменьшения перфузионного давления в фазу медленного сна и увеличения потребности миокарда в кислороде через увеличение ЧСС и АД в фазу быстрого сна. Роль вегетативной модуляции тонуса коронарных артерий во время сна — своего рода "вегетативный стресс-тест". Тем не менее в западной литературе тесная связь между СОАС и стенокардией не вызывает сомнения [5].
При анализе нарушений липидного обмена было выявлено, что уровень общего холестерина достоверно нарастал от 1 к 4 группе пациентов. Отмечена тенденция к увеличению липопротеидов низкой плотности у пациентов с СОАС. Достоверной разницы по уровням липопротеидов очень низкой и высокой плотности между группами получено не было. Индекс атерогенности достоверно увеличивается с ростом ИАГ. Также отмечено достоверное снижение уровня аполипопротеина А1 и рост уровня аполипопротеина В от 1 к 4 группе. Следует отметить, что эти изменения происходили в рамках границ нормальных значений АпоА1 и АпоВ. Однако отношение АпоВ/АпоАр являющееся независимым предиктором развития коронарных событий, достоверно увеличивалось от 1 к 4 группе. При анализе уровня триглицеридов и С-реактивного белка достоверных отличий между группами получено не было (табл.3).
На сегодняшний день проведен ряд исследований на тему влияния СОАС на обмен липидов. В результате проведенных исследований выяснились следующие закономерности: частота приступов апноэ-гипопноэ связана со снижением уровня
холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови; CPAP-терапия приводила к повышению уровня ЛПВП приблизительно на 5,8 % за 6 месяцев лечения. Было также показано позитивное влияние CPAP-терапии на уровень триглицеридов крови (ТГ). Снижение уровня ТГ и увеличение уровня холестерина ЛПВП коррелировало с уменьшением индекса апноэ-гипоп-ноэ [6]. Рост уровня аполипопротеина В соответственно с ростом ИАГ также находит подтверждение в литературе [14]. Крайне скудны данные о влиянии СОАС на уровень аполипопротеина А1, достоверно повышающемся с ростом ИАГ, по данным нашего исследования. Также немногочисленны и данные о влиянии СОАС на уровень апоВ [10].
На сегодняшний день нет единого мнения о влиянии нарушений дыхания во время сна на уровень С-реактивного белка в крови. Часть исследователей считает, что существует прямая связь между ИАГ и уровнем С-реактивного белка в крови, что подтверждается снижением уровня последнего при проведении CPAP-терапии [8]. Другие склоняются к мнению, что прямой связи между тяжестью СОАС и уровнем CRP нет, а изменение происходит за счет изменения индекса массы тела (ИМТ). Т.е. тяжесть СОАС находится в прямой связи с ИМТ, а уровень С-реактивного белка коррелирует не с ИАГ, а непосредственно с ИМТ [13].
В завершение исследования проводилась ретроспективная оценка частоты наступления коронарных событий для включенных пациентов. Полученные данные свидетельствуют о том, что с ростом индекса апноэ/гипопноэ у больных со стенокардией напряжения IV ФК растет частота коронарных событий в течение 1 года (график). Полученные данные согласуются с таковыми недавно завершенного исследования SHHS (Sleep Heart Health Study), согласно которому наличие у пациента синдрома обструктивного апноэ во сне тяжелой степени повышает риск смерти на 40% по сравнению с пациентами без СОАС [7].
Выводы
1. Синдром обструктивного апноэ во сне — широко распространенное заболевание, имеющее множество точек приложения в организме пациента, что усугубляет течение основного заболевания и достоверно приводит к увеличению как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Проведенное нами исследование показало негативное влияние на клиническое течение стенокардии напряжения IV ФК.
3. Наличие у пациента со стенокардией напряжения СОАС увеличивает число коронарных событий в течение 1 года.
Литература
1. Бузунов Р.В., ЕрошинаВ.А., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. Учебное пособие для врачей. Москва 2007 г. с.7.
2. Воронин И.М., Белов А.М. Математический анализ сердечного ритма у пациентов с синдромом обструктивного апноэ и гипопноэ во время сна// Вестник аритмологии, №20, 2000г.
3. Ерошина Е. В., Сидоренко Б. А. Синдром обструктивной апноэ сна и нарушения ритма сердца// Кардиология — 2006. — Том 46, N 10.- С. 44-50.
4. Жук В.С., Баранова Ю.В., Алексеева Н.С. и др. Вегетативная регуляция сердечного ритма у пациентов с синдромом сонного апноэ// Вестник аритмологии №35, приложение с, 2004г.
5. Ahmed, A.H., et al., Silent myocardial ischemia: Current perspectives and future directions// Exp Clin Cardiol, 2007. 12(4): p. 189-96.
6. Borgel, J., et al., Obstructive sleep apnoea and its therapy influence high-density lipoprotein cholesterol serum levels// Eur Respir J, 2006. 27(1): p. 121-7.
7. Caroline Cassels. Sleep-Disordered Breathing Strongly Linked to Increased Risk for Mortality. Medscape Medical News © 2009 Medscape, LLC. August 20, 2009 (UPDATED August 21, 2009).
8. Chung, S., et al., Endothelial dysfunction and C-reactive protein
in relation with the severity of obstructive sleep apnea syndrome// Sleep, 2007. 30(8): p. 997-1001.
9. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease, 1980-2000// N Engl J Med. 2007;356:2388-98.
10. Jamie C. Lam MBB, Sidney C. et al. The University of Hong Kong, Hong Kong, prceffect of obstructive sleep apnea on lipid profile in Chinese subjects chest / 128 / 4 / october, 2005 supplement.
11. Kim, H.C. et al., CpG island methylation in familial colorectal cancer patients not fulfilling the Amsterdam criteria// J Korean Med Sci, 2008. 23(2): p. 270-7.
12. Lavie, P., et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors// Sleep, 1995. 18(3): p. 149-57.
13. Ohayon, M.M., C. Guilleminault, Sleep-disordered breathing and C-reactive protein: a commentary// Sleep, 2007. 30(6): p. 679; discussion 680.
14. Savransky, V., et al. Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis// Am J Respir Crit Care Med, 2007. 175(12): p. 1290-7.
15. Simon Capewell, DSc, Martin O'Flaherty, MD. Trends in cardiovascular disease: Are we winning the war? //CMAJ. 2009 June 23; 180(13): 1285-1286.
Поступила 23/09-2009
© Коллектив авторов, 2010 E-mail: cardio-15@yandex.ru
[Гончаров А.П. — аспирант, Волов Н.А. (*контактное лицо) — доцент кафедры, Шайдюк О.Ю.— сотрудник кафедры].
