CC BY
111
УДК 616. 833 - 007. 271 - 02 : [616. 74 + 616. 75] - 007. 17 - 008. 6
СИНДРОМ НОЧНЫХ ПАРЕСТЕЗИЙ ПРИ МИОФАСЦИАЛЬНОМ
БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
О. А. Алексеева
Кафедра неврологии и рефлексотерапии (зав. - проф. Г .А. Иваничев) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Парестезии в руках - частый симптом соматических, неврологических и психических заболеваний, с которыми пациенты обращаются к врачам разных специальностей [7]. По данным S. Marshall,C. Murray [9], от 7,4 до 45% взрослого населения испытывают боли и ночные парестезии в руках. В происхождении парестезий в ночное время большое значение придается миофасциальным болевым феноменам [3, 6]. Это связано с тем, что важнейшими проявлениями миофасциального болевого синдрома (МФБС) являются боли, психовегетативные, диссомнические и двигательные расстройства [2, 4]. Однако клиническая симптоматика ночных болезненных парестезий, возникающая у больных с МФБС плечевого пояса и верхних конечностей, еще не описана, не проведена их систематизация с учетом патогенетических механизмов.
Целью исследования являлось изучение клинической симптоматологии ночных парестезий и влияния МФБС в формировании ночных болезненных парестезий в дистальных и проксимальных отделах верхних конечностей.
Были обследованы 107 человек с жалобами на ночные болезненные парестезии рук. При оценке парестезий учитывали частоту их возникновения в ночное и дневное время суток, локализацию, выраженность, характер ощущений, уровень иррадиации, а также влияние последних на качество ночного сна. При сборе анамнеза развития заболевания уточнялись продолжительность жалоб (стаж), их динамика, провоцирующие факторы, профессия больных. Все пациенты были подразделены на три группы: 1-я (40 чел.) - с поражением периферического звена нервной системы, 2-я (37) - с тем же в сочетании с клиническими проявлениями МФБС плечевого уровня и верхних конечностей, 3-я (20) - с выраженными клиническими проявлениями МФБС плечевого уровня и верхних конечностей. Контрольную группу (10 чел.) составили больные с травматическими повреждениями периферического звена, которых постоянно беспокои-
ли парестезии в руках. Больше половины больных (56,8 %) были в возрасте от 41 до 60 лет. Среди пациентов женщин было больше (83,2%), чем мужчин (16,8%). Средний возраст пациентов 1-й группы составлял 42,9±2,2 года, 2-й - 45,6±1,8 года, 3-й - 30,2±2,7 года, контрольной -44,8±5,2 года.
Клиническое обследование включало вертеброневрологическое, а также мануальную диагностику [4, 8]. Выраженность парестезий и боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Было выявлено, что 99,0% пациентов беспокоили парестезии в верхней конечности ночью. В 1, 2-й и контрольной группах на ночные парестезии жаловались все пациенты (100%), в 3-й группе - 97,3%. Стационарный тип течения парестезий встречался чаще (57,8%), чем нарастающий (33,3%) и убывающий (8,8%).
Важна локализация парестезий. На парестезии в области кисти жаловались 69,6% пациентов: в 1-й группе - в 62,5% случаев (рьш < 0,05), во 2-й - в 64,9% (^п < 0,05), в 3-й - в 90,0%. Локализация парестезий в пальцах (одном или нескольких) выявлена в 51,0% случаев: в 1-й группе - в 52,5%, во 2-й - в 62,2%, в третьей - в 25,0%. Таким образом, при повреждении периферического нерва парестезии имеют тенденцию к дистальному распространению, в то время как миофас-циальные триггерные пункты (МФТП) приводят к появлению парестезий в кисти и меньше в пальцах.
На рис.1. представлена иррадиация болевых ощущений выше кисти у больных с синдромом ночных болезненных парестезий (в %). В 3-й группе в 55,0% случаев иррадиации парестезий выше локтя не было. На иррадиацию боли выше локтя чаще обращали внимание пациенты 3-й группы. Иррадиация боли до плеча отмечалась чаще пациентами с травмой периферического нерва. Таким образом, дистальное распространение парестезий и проксимальное распространение боли отмечалось у пациентов 1 и 2-й групп, т. е. при поражении периферического нерва.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Е]Нет ШДо локтя ШДо плеча б В лопатку
Рис. 1. Иррадиация болевых ощущений выше кисти у больных с синдромом ночных болезненных парестезий (в%).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
I группа
II группа
III группа
IV группа В целом
□ Слабая □ Умеренная Ц Выраженная
Рис. 2. Частота выраженности болевых парестезий (в %).
МФТП характеризуется преимущественно проксимальным распространением парестезий и дистальным - боли. У пациентов 1 и 2-й групп было практически идентичное распространение парестезий и боли. Это, означает, что главенствующая роль в формировании болевых ощущений и парестезий принадлежит повреждению нервной ткани.
Длительность заболевания у пациентов
1-й группы - 2,6±0,3 года
2-й - 4,0±0,3 года (р, п < 0,05, рп ш < 0,001, рП-1У < 0,01), 3-й - 1,3±0,2 года. Самый длительный стаж болевых ощущений у пациентов 2-й группы объясняется сочетанием повреждения периферических нервов и активных МФТП. Меньший стаж заболевания у пациентов 1-й группы (без активных МФТП) позволяет судить о времени, необходимом для формирования МФТП при повреждении периферических нервов.
На нарушения ночного сна жаловались 83,8% пациентов 2-й группы. Выраженность болевых парестезий определялась у 56,8% пациентов 2-й группы. В 3-й же группе таковой не было ни у кого (рис. 2).
У пациентов 1-й группы выраженность
ночных парестезий по ВАШ составляла 7,7±0,3, р<0,05), во 2-й - 9,2±0,4 (р < 0,05, в 3-й - 4,2±0,1, р < 0,05).
Наиболее часто МФТП во 2 и 3-й группах встречались в трапециевидной, большой и малой грудной мышцах. В 3-й группе чаще, чем во 2-й, встречались пациенты с МФТП в плече-лучевой мышце и круглом пронаторе запястья. В плече-лучевой мышце МФТП может вызывать боль и парестезии в запястье и кожной складке между большим и указательным пальцами кисти, в круглом пронаторе запястья -отраженную боль в предплечье и глубине ладонной поверхности запястья. Практически одинаковая встречаемость МФТП у пациентов 2 и 3-й групп ставит под сомнение роль повреждений периферических нервов в их формировании.
Лечебная тактика соответствовала принадлежности больного к выделенной группе сравнения. В 1-й группе применяли базовые методы лечения с использованием мануальной терапии на области луче-запястного сустава. Во 2-й группе терапевтическое воздействие было направлено на преодоление хронического болевого синдрома - проводили локальную инъекцию
0,25% раствора новокаина (10,0); 4-5 инъекций через день. При выраженных болях "разрушали" активные мышечные ги-пертонусы и добивались постизометрической релаксации. В 3-й группе применяли иглорефлексотерапию, для этого использовались точки Е-36, МС-5, МС-6, С-7, AT "аффекта", AT шэнь-мэнь (лечение курсами из 10-15 процедур). Все больные получали мануальную терапию.
Результаты терапии показали, что у больных 1-й группы уменьшились выраженность ночных парестезий (по ВАШ 7,7±0,3 до лечения, 4,2±07 после лечения; р < 0,05) и частота обострений синдрома. У больных 2-й группы положительных тенденций в лечении и функциональном состоянии мышечных гипертонусов не отмечалось в 54,5% случаях, степень выраженности парестезий составила по ВАШ до лечения 9,2±0,4 и после лечения 7,3±0,3 балла (р < 0,05). У пациентов 3-й группы уменьшилось число активных миофасци-альных триггерных пунктов в 65% случаев (по ВАШ 4,2±0,1 балла до лечения и 1,2±0,4 после лечения (р<0,05).
До настоящего времени не уделяется должного внимания роли МФТП в генезе парестезий. Наиболее часто практические врачи пытаются объяснить парестезии в верхних конечностях туннельными нейро-патиями и радикулопатиями и при выявлении даже минимальных неврологических симптомов назначают лечение мнимого поражения периферического нерва. Ночное возникновение боли и парестезий в кисти связывалось с туннельными синдромами верхних конечностей и объяснялось венозным застоем во время сна, приводящим к усугублению компрессии нерва. Однако в нашем исследовании по клиническим характеристикам пациенты с туннельными синдромами и МФТП не различались. Таким образом, сомнительной оказалась связь ночных парестезий и раздражения нерва. Вероятно, усиление парестезий во время сна связано с изменением вегетативного тонуса. Типично преобладание парасимпатических влияний во время сна. Вероятно, что именно преобладание парасимпатического тонуса является провоцирующим фактором возникновения парестезий ночью, а типичный прием, при помощи которого пациенты избавляются от парестезий при синдроме запястного канала - потряхивание пораженной кистью, не приводит к декомпрессии нерва, а лишь увеличивает проприо-цептивный афферентный поток, запуска-
ющий антиноцицептивные механизмы.
Тенденция к преимущественно дисталь-ному распределению парестезий у пациентов с поражением периферического нерва свидетельствует о роли активации периферических чувствительных рецепторов в генезе болезненных парестезий по аналогии с активацией спящих ноцицеп-торов в генезе нейропатической и хронической боли [5]. Локализация болезненных парестезий, вызванных МФТП, обусловлена типичной зоной отраженной боли и связана с центральными, а не с периферическими механизмами восприятия.
Интерес представляет разная интенсивность парестезий. Наиболее выраженные парестезии отмечались у пациентов 1 и 2-й групп, имевших поражение нерва. У пациентов 3-й группы парестезии были либо слабые, либо умеренно выраженные.
Комплексное дифференцированное лечение больных с ночными болезненными парестезиями с применением физических факторов, мануальной терапии, рефлексотерапии, лечебной гимнастики с учетом ведущего патогенетического механизма способствует уменьшению выраженности синдрома ночных парестезий или его исчезновению, а также сокращению сроков лечения и увеличению продолжительности ремиссии у пациентов 1 и 2-й групп.
ВЫВОДЫ
1. Интенсивность болезненных парес-тезий выше у пациентов с туннельными нейропатиями, чем с миофасциальным болевым синдромом. При повреждении периферического нерва парестезии чаще имеют тенденцию к дистальному распространению (у 52,5%), чем у пациентов с миофасциальным болевым синдромом (у 25,0%).
2. Активные миофасциальные триггер-ные пункты являются основной причиной ночных болезненных парестезий у больных с миофасциальным болевым синдромом плечевого пояса и верхних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. - М., 2003.
2. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. - М.,
1996.
3. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - Казань, 2000.
4. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М., 2003.
5. Карлов В.А. // Журн. невропатол. и психиатр. -
1997. - №3. - С.4-6.
28. «Казанский мед. ж.», № 5.
433
6. Лиев А.А., Иваничев Г.А. // Вестн. Евроази-ат. Акад. мед. наук. - 1994. - №2(3). - С. 38-42.
7. Табеева Г.Р., Короткова С.Б., Вейн А.М. // Журн. неврол. и психиатр. - 2000.- № 4. - С. 69-77.
8. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии. Клиническая неврология позвоночника. -Казань, 2003.
9. Marshall S.C., Murray W.R. // Clin.Orthopaedy.-2001 -Vol. 102. - P.158-161.
Поступила 13.06.07.
PAINFUL PARESTHESIA SYNDROME DURING MYOFASCIAL PAIN SYNDROME O.A. Alekseeva
S u m m a r y
Description of clinical signs of night painful hand paresthesia in patients with myofascial pain syndrome was given. Paresthesia evaluated in connection to intensity, appearance at day- or night-time, localization, irradiation, and affection of night-sleep quality. Differentiative methods to treat paresthesia were introduced.
УДК 616. 12 - 008. 331. 1 - 07 : 612. 824
МОЗГОВАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Е.Е. Касаткина, Л.Ф. Стрекалова, Э.Г. Муталова, Е.Н. Галимуллина
Кафедра госпитальной терапии № 1 (зав. - проф. Э.Г. Муталова) Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее важных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из перспективных и пока недостаточно разработанных направлений изучения АГ стало исследование состояния мозгового кровообращения и его функциональных возможностей. В связи с этим целью исследования было выявление закономерностей нарушения мозговой гемодинамики у больных гипертонической болезнью (ГБ) в зависимости от течения заболевания, степени повышения АД, развития эндотели-альной дисфункции, суточного профиля АД.
В работе представлены результаты обследования 134 больных с АГ (86 мужчин и 48 женщин). Средний возраст обследованных составил 39,3±3,25 года.
Были обследованы больные с первичной АГ - ГБ ИТ стадии, 1-3-й степени повышения АД (риск 2-4). Диагноз заболевания верифицирован с учетом рекомендаций ВОЗ/МОАГ/ВНОК: возраст больных - не старше 55 лет, отсутствие регулярного приема гипотензивных и других лекарственных препаратов, письменное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были острые нарушения мозгового кровообращения и синкопальные состояния в течение 12 месяцев до рандомизации, мозговой инсульт в анамнезе, тромбоэмболи-ческие эпизоды в анамнезе, беременность, заболевания почек, поражение печени, эндокринных органов, гематологические заболевания, ишемическая болезнь сердца,
атеросклеротические значимые стенозы, окклюзии, аномалии и другая патология брахиоцефальных артерий.
Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст -42,8±3,48 года). В зависимости от цели и задач все больные были подразделены на группы по степени повышения АД, характеру течения ГБ, основных факторов риска.
Методы исследования: оценка средних значений уровня и колебаний АД в течение суток путем суточного мониторирова-ния АД, изучение мозгового кровотока методом экстра- и интракраниального дуплексного сканирования в покое и после пробы с легкой физической нагрузкой (20 приседаний за 30 с - проба Мартине), оценка баланса депрессорных и прессор-ных механизмов сосудистой регуляции путем проведения проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином по D.S. Celer-majer (1992) в модификации О.В. Ивановой и др. [1], определение уровня эндоте-лина-1 в плазме крови радиоиммунологическим методом с помощью тест-наборов "Amersham" (США). Статистическую обработку производили с использованием программ Microsoft Excel.
Установлено увеличение индексов церебрального сосудистого сопротивления, а также времени акселерации кровотока в систолу у больных ГБ 1-3-й степени по сравнению с таковыми у здоровых. Анализ линейной скорости кровотока у больных ГБ показал увеличение амплитуды размаха скоростей кровотока при 2-3-й
