CC BY
66
Синдром мышечной гипотонии: особенности конституции или гипоксия
Н.Е. Громада
Muscle hypotonia syndrome: specific features of constitution, or hypoxia
N.E. Gromada
Уральская государственная медицинская академия Росздрава, Екатеринбург
Дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика состояний, связанных с дефицитом цитоэнергетики (энергодефицитный диатез) и гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы у детей. Представлены результаты парных исследований (мать—ребенок) активности ферментов лимфоцитов в течение 3 лет катамнестического наблюдения.
Ключевые слова: энергодефицитный диатез, гипоксическое перинатальное поражение центральной нервной системы, парные исследования (мать—ребенок), активность ферментов лимфоцитов.
The paper provides the comparative clinical laboratory characteristics of the conditions associated with cell energy deficiency (energy-deficient diathesis) and perinatal hypoxic central nervous system lesion in children. It also presents the results of pair (mother— child) studies of the activity of lymphatic enzymes during a 3-year follow-up.
Key words: energy-deficient diathesis, perinatal hypoxic central nervous system lesion, pair (mother—child) studies, activity of lymphocytic enzymes.
Многочисленные исследования показали, что поражения центральной нервной системы гипоксического генеза сопровождаются нарушениями клеточного энергообмена и развитием вторичной митохондриальной недостаточности [1—4]. На основании сведений литературы и результатов исследований сформулированы понятия «первичных» митохондриальных заболеваний и болезней с «вторичной» митохондриальной дисфункцией [5, 6]. Представлены клинико-лабораторные характеристики, критерии диагностики одного из нормальных конституциональных вариантов с относительным снижением цитоэнергетики — энергодефицитного диатеза. Энергодефицитная конституция, или диатез — скрытая форма относительной индивидуальной недостаточности ци-тоэнергетического статуса организма, которая, не проявляясь в виде самостоятельного заболевания, влияет на течение других состояний и отражает генетически детерминированный уровень активности клеточного энергообмена [7, 8]. Диагностические технологии в этой области еще недостаточно разработаны, и необходимы дополнительные критерии дифференциальной диагностики с феноти-пически сходными состояниями [3, 5, 6].
© Н.Е. Громада, 2008
Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 6:42-47
Адрес для корреспонденции: 620219 Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
По данным литературы, синдром мышечной гипотонии в резидуальном периоде наблюдается у 12—17% новорожденных детей [9, 10]. Сочетание синдрома двигательных нарушений с другими синдромами у детей со средней и тяжелой степенью гипоксического поражения центральной нервной системы не дает возможности для селективного изучения синдрома мышечной гипотонии. Известно, что существует группа заболеваний, в симптомо-комплекс которых входит мышечная гипотония: церебральная гипотония, болезни двигательного нейрона, гипотония при миопатиях, в том числе метаболических, при повреждениях спинного мозга, при мышечной дистрофии, болезнях нейромы-шечной трансмиссии [9, 10].
У новорожденных с легкой степенью (перинатальной) гипоксии в остром периоде ведущими неврологическими синдромами являются синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетения с незначительной мышечной гипотонией и снижением двигательной активности, которые регрессируют в течение 5—7 дней. Поэтому дети с легкой степенью гипоксии могут быть представлены в качестве клинической модели в процессе сравнительного исследования [9, 10].
Целью исследования явилось изучение диагностических характеристик неспецифического синдрома мышечной гипотонии и его связи с состоянием клеточного энергообмена при гипокси-
ческом перинатальном поражении центральной нервной системы у детей и их родителей.
Характеристика детей и методы исследования
В течение 5 лет проводили пролонгированное кли-нико-лабораторное наблюдение за 454 детьми в возрасте от 0 до 3 лет с гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы. С учетом клинических критериев оценки тяжести процесса были выделены три группы детей: с легкой, среднетяжелой и тяжелой степенью поражения [9, 10]. В зависимости от степени тяжести поражения и периода болезни ведущие клинические синдромы и их сочетания трансформировались или доминировали.
Критерии легкой степени перинатального поражения центральной нервной системы гипокси-ческого генеза у наблюдавшихся новорожденных в острый период были следующие: оценка по шкале Апгар 7—8 баллов и более, отсутствие нарушения сознания, нормальная или сниженная двигательная активность, общемозговая симптоматика (угнетение или возбуждение) не более 5—7 сут, отсутствие судорог, церебральная ишемия I степени или ее отсутствие по данным нейросонографии, нормальные функции ствола мозга.
Анализ клинико-анамнестических и лабораторных данных позволил выделить из группы новорожденных с легкой степенью гипоксии (110 детей) 28 детей, у которых отмечалось стабильное снижение мышечного тонуса в раннем восстановительном периоде и в дальнейшем в течение всего периода наблюдения до достижения 3-летнего возраста. Снижение мышечного тонуса было умеренно выраженным, отсутствовали грубые психоневрологические дефекты. У остальных 82 детей мышечной гипотонии не было.
Ретроспективный анализ клинико-анамнести-ческих данных и оценка состояния здоровья матерей этих 28 детей выявили указания на мышечную гипотонию, низкую переносимость физических нагрузок, быструю утомляемость. У отцов подобные признаки отсутствовали.
На основании предположения, что данная группа имеет проявления энергодефицитного диатеза, был составлен дальнейший план исследований. В 1-ю группу наблюдения включены 28 детей с энергодефицитным диатезом на фоне гипокси-ческой энцефалопатии легкой степени тяжести; во 2-ю группу — 30 детей с гипоксической энцефалопатией легкой степени тяжести без признаков энергодефицитного диатеза. В 3-ю и 4-ю группы вошли матери детей 1-й (и=24) и 2-й (и=25) групп соответственно; в 5-ю и 6-ю группы (контрольные группы) — практически здоровые дети (и=20) и их матери (и=20) соответственно. Дети всех групп на-
блюдения (78 доношенных, 40 мальчиков и 38 девочек) имели в среднем массу тела при рождении 3350±185,3 г, длину тела — 52±1,2 см.
Возраст наблюдавшихся женщин 3-й, 4-й и 6-й групп составил 24—35 лет, средняя масса тела — 56±2,9 кг, рост — 159±4,2 см (низкорослых не было). У большинства (у 86%) женщин беременность была первой, повторнородящих было 10,2%.
Группы наблюдения были сопоставимы по полу, антропометрическим параметрам, факторам риска развития перинатальной патологии, клиническим синдромам, наличию сопутствующей соматической патологии, проводимой патогенетической терапии и объему оказанной медицинской помощи.
Критериями исключения явились: множественные врожденные пороки развития и врожденные пороки головного мозга, эндокринная патология, недоношенность, поражение нервной системы травматического генеза, задержка внутриутробного развития. Кроме того, исключались дети из двоен.
В протокол исследования входил следующий комплекс методов: изучение состояния здоровья матерей, анализ генеалогических сведений, кли-нико-анамнестических данных о характере течения беременности и родов, ультразвуковое исследование плода, плаценты с допплерографией кровотока в артерии пуповины, кардиотокогра-фию, оценку общесоматического, клинико-невро-логического статуса у детей в сопоставлении с данными дополнительных инструментальных методов обследования (нейросонография, допплерография сосудов головного и спинного мозга, электромиография, электрокардиография, спондилография), консультацию офтальмолога, сурдолога, ортопеда, хирурга, психиатра, психолога.
Проводили цитохимический анализ активности ферментов лимфоцитов по методу Э. Пирса в модификации Р.П. Нарциссова с определением активности сукцинатдегидрогеназы, а-глицеро-фосфатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы.
Клинические критерии определения степени тяжести у новорожденных соответствовали классификации МКБ-10. Психомоторное развитие оценивали по шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюко-вой (1981), по Гриффитс, системе КАТ/КЛАМС.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS v 10,0 для Windows. Для сравнения показателей использовались непараметрические методы (тесты Манна— Уитни, Вилкоксона).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В раннем восстановительном периоде у детей 1-й группы основным клиническим синдромом
Мышечная гипотония
Уменьшение активных движений
Снижение сухожильных рефлексов
Задержка статико-моторного развития
Подвывихи тазобедренных суставов
Формирование неправильной установки стопы и осанки
По данным нейросонографии (ишемия I степени)
Низкая переносимость физической нагрузки
Р< 0,001 Р< 0,001 /><0,01
Р< 0,003
Р< 0,001 Р< 0,001
Р< 0,05
0,5
1,5
2,5
О 1-я группа Ш 2-я группа
Рис. 1. Выраженность клинических признаков (в баллах) у детей с энергодефицитным диатезом и гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы.
был синдром мышечной гипотонии, а у детей 2-й группы наблюдался только синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (см. таблицу). Сравнительная характеристика выраженности неврологических нарушений показала, что у детей 1-й группы признаки уменьшения активных движений, пролонгированный синдром мышечной гипотонии, низкая переносимость физической нагрузки, подвывихи тазобедренных суставов, формирование неправильной стопы и нарушение осанки отмечались достоверно чаще (р<0,001, р<0,003, р<0,01 и р<0,05), чем во 2-й группе (рис. 1).
Ишемия I степени чаще наблюдалась у детей 2-й группы (с гипоксическим поражением центральной нервной системы). У детей 1-й группы (с энергодефицитным диатезом) и их матерей отсутствовали полисистемность поражения и специфические фенотипические признаки митохондри-альной патологии — миопатия, кардиомиопатия, нарушения слуха, зрения. Миатонический синдром не прогрессировал, имел характер умеренно выраженной пролонгированной мышечной стабильной гипотонии, на фоне которой не были зарегистрированы отклонения по данным элек-
Синдромы раннего восстановительного периода у детей в возрасте 1 мес с легкой степенью гипоксического поражения центральной нервной системы
1-я группа (n=28) 2-я группа (n=30)
Синдром
абс. % абс. %
Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 2 7,1* 7 23,3
Синдром угнетения 0 0 0 0
Гипертензионный синдром 0 0 0 0
Синдром мышечной гипотонии 28 100* 0 0
Примечание.* — различия статистически значимы (р<0,05). Процент вычислен условно, так как количество детей <100. Н РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 6, 2008
Дети
Матери
Возраст
—О— 5-я группа —[ П— 1-я группа
А 2-я группа
Возраст детей
—О— 6-я группа Ч □—3-я группа
А 4-я группа
Рис. 2. Сравнительная динамика активности ферментов в лимфоцитах детей с энергодефицитным диатезом и перинатальными поражениями центральной нервной системы гипоксического генеза и их матерей.
а — сукцинатдегидрогенеза (СДГ); б — а-глицерофосфатдегидрогеназа (аы-ГФДГ); в — лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
тромиографии. Эти данные свидетельствовали об отсутствии у детей первичного митохондриально-го заболевания.
У детей обеих групп к 3-летнему возрасту не было выявлено атрофии мышц, задержки статико-моторного и умственного развития.
Малые аномалии развития (как синдром соединительнотканной дисплазии) отмечались достоверно чаще (р<0,05) у детей 1-й группы по сравнению со 2-й группой. У 82% женщин 3-й группы характеристика малых аномалий была аналогичной в парах наблюдения (мать—ребенок) 1-й и 3-й групп.
Все женщины исследуемых групп проходили стандартное обследование и наблюдение по общепринятому алгоритму в период беременности и родов. По характеру и степени экстрагенитальной патологии исследуемые группы женщин были статистически однородными. В обеих сравниваемых группах (3-я и 4-я) не было женщин с тяжелой и/ или декомпенсированной формой экстрагениталь-ной патологии. Хронические заболевания характеризовались стадией компенсации или стойкой ремиссии, и поэтому не могли оказать значительного влияния на течение и исход беременности. По данным ультразвукового исследования, эхографи-ческих признаков плацентарной недостаточности не обнаружено. При допплерометрии кровотока в артерии пуповины и маточных артериях показатели соответствовали нормативным. Признаки гестоза легкой степени во время беременности наблюдались преимущественно у матерей детей 2-й группы (в 15% случаев). Результаты кардиотокографии, допплеровского исследования кровотока в фетопла-центарном комплексе и средней мозговой артерии плода показали, что на момент родов у женщин 3-й и 4-й групп отсутствовали факторы, способствующие повреждению центральной нервной системы у плода. Роды у всех женщин были в срок. В 3-й группе чаще (р<0,05) отмечались признаки нарушения сократительной деятельности матки, непродуктивные потуги, аномалия родовой деятельности в виде первичной и вторичной слабости (у 90,5% рожениц) по сравнению с 4-й группой (у 12,1%), что может быть связано с индивидуальными особенностями недостаточного цитоэнергетического состояния на фоне общей мышечной гипотонии.
Между группами сравнения не было статистически достоверных различий по значимым фак-
торам интранатального риска развития гипоксии (длительность безводного периода, обвитие пуповины вокруг шеи, оперативное незапланированное родоразрешение). У женщин контрольной 6-й группы беременность и роды протекали без патологических отклонений.
Дети с энергодефицитным диатезом (1-я группа) и их матери в течение всего периода наблюдения достоверно чаще (р<0,05) болели ОРВИ по сравнению с группами сравнения и контроля.
Сравнительное изучение динамики активности ферментов в лимфоцитах в парных исследованиях (мать—ребенок) показало, что у детей с энергодефицитным диатезом и перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического генеза и их матерей (1-я и 3-я группы) отмечалось относительное снижение активности сукцинатде-гидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы и статически недостоверное повышение лактатде-гидрогеназы в период наблюдения в сопоставлении с группами сравнения — 2, 4-я и 5, 6-я группы (рис. 2). По нашему мнению, указанные изменения, обнаруженные при пролонгированном наблюдении в течение 3 лет на фоне стабильного синдрома мышечной гипотонии, в отсутствие грубых неврологических и соматических дефектов свидетельствуют об относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма — энергодефицитном диатезе. По-видимому, это состояние отражает генетически детерминированный уровень активности клеточного энергообмена и его изменение в ответ на такой фактор, как гипоксия. Результаты проведенного исследования не исключают наследования особенностей цитоэнергетического статуса по материнской линии.
Угнетение активности основных ферментов лимфоцитов, низкая переносимость физической нагрузки, наличие малых аномалий развития, синдрома мышечной гипотонии у матерей и обследуемых детей в период катамнестического наблюдения — все эти перечисленные факторы имеют дополнительное диагностическое значение в определении конституционального клеточного энергодефицита при гипоксическом поражении центральной нервной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. СухоруковВ.С., Николаева Е.А. (ред.). Нарушение клеточного энергообмена у детей. М: Атес Медика Софт 2004; 79.
2. Richardson B.S., Bocking A.D. Metabolic and circulatory adaptation to chronic hypoxia in the fetus. Comp Biochem Physiol a Mol integ Physiol 1998; 119: 3: 717—723.
3. СухоруковВ.С. Нарушение клеточного обмена у детей. Рос вестн перинатол и педиат 2002; 5: 44—50.
4. Blass J.P., Sheu R.F., Cedarbaum J.M. Energy metabolism in disorders of the nervous system. Rev Neurol 1988; 144: 343—363.
5. Николаева Е.А., Сухоруков В.С. Современная диагностика митохондриальных болезней у детей. Рос вестн перинатол и педиат 2007; 4: 11—21.
6. Царегородцев А.Д., Сухоруков В. С. Актуальные проблемы и перспективы развития диагностических технологий в педиатрии. Рос вестн перинатол и педиат 2006; 1: 3—9.
7. Sukhorukov V.S. Energy deficient diathesis as energy metabolism disadaptation in children. Mat. of VIII World Congress of Int. Soc. for Adaptive Medicine. Moscow 2006; 54.
8. Сухоруков В.С. Врожденные дисфункции митохон-дриальных ферментов и их роль в формировании тканевой гипоксии и связанных с ней патологических
состояний. В кн.: Проблемы гипоксии: молекулярные, физиологические и медицинские аспекты. Под ред. Л.Д. Лукьяновой, И.Б. Ушакова. М: Истоки 2004; 439—455.
9. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М: Триа-да-Х 2005; 672.
10. Феничел Дж. М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер. с англ. М: Медицина 2004; 640.
Поступила 20.08.08
Взаимосвязь симптомов депрессии у детей и подростков и излишней массы тела в зрелом возрасте: обзор литературы
Association between depressive symptoms in childhood and adolescence and overweight in later life: review of the recent literature
E.T. Liem, P.J. Sauer, A.J. Oldehinkel, R.P. Stolk
Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 10: 981—988
Цель исследования: показать взаимосвязь депрессивных симптомов у детей и подростков и проблем избыточной массы тела в более старшем возрасте. Для исследования отобраны 513 резюме статей (MEDLINE, EMBASE, научный web-сайт по всем зарегистрированным журналам с 1.01.1997 по 30.05. 2007). Из анализа были исключены все данные, не касающиеся депрессивных симптомов и избыточной массы (n=460), относящиеся к взрослым (n=10) или включающие в себя все возрастные группы (n=2). В общей сложности изучены 32 статьи, включая 21 исследование перекрестным способом и 11 продольным.
Определены критерии, позволяющие судить о наличии взаимосвязи депрессивных симптомов у девочек в возрасте от 8 до 15 лет и развивающихся в дальнейшем проблем избыточной массы тела, включая коэффициент корреляции, равный 0,14, и коэффициент регрессии, равный 0,27. Показано, что депрессивные симптомы в детском и подростковом возрасте имеют взаимосвязь с последующим риском развития избыточной массы.
Заключение: данные результаты демонстрируют положительную связь между депрессивными симптомами в возрасте от 6 до 19 лет и избыточной массой в более позднем возрастном периоде.
Референт А.И. Асманов
