CC BY
107
УДК 616.36-003.7-089-06
СИНДРОМ МИРИЗЗИ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Волк Л. Л., Кирдан М. В., Солонец К.В. Научный руководитель - ассистент Шило Р. С.
УО «Гродненский государственный медицинский университет», Беларусь, Гродно, ул. Горького, 80, 230009 аоНокогопагпое shyntirovanie@mail. ги
Резюме. Синдром Мириззи является тяжёлым осложнением желчнокаменной болезни. Среди пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, данный синдром встречается в 1-5% случаев, а летальность при нем достигает 11-14%. В дооперационном периоде СМ удаётся выявить лишь в 12,5-22% случаев. В статье представлен клинический случай синдрома Мириззи у пациентки 46 лет, длительно страдающей желчнокаменной болезнью. В данном случае прослеживается несоответствие результатов дооперационной диагностики и данных лапароскопии. Синдром Мириззи явился диагностической находкой, которая повлекла за собой ятрогенное повреждение. Наибольшую эффективность и безопасность в диагностике синдрома Мириззи на дооперационном этапе показали ЭРХПГ, МРХПГ. Их использование позволяет своевременно диагностировать данный синдром и начать операцию с лапаротомии, тем самым уменьшить время ее проведения. Наложение билиодигестивных анастомозов является перспективной операцией в хирургическом лечении Синдрома Мириззи. Такой вид оперативного пособия способствует скорейшей реабилитации пациентов и возвращению их к трудовой деятельности.
Ключевые слова: Синдром Мириззи, холецисто-холедохеальная фистула, бигепатикоеюноанастомоз.
MIRIZZI SYNDROME: A CASE REPORT Volk L. L., Kirdan M. V., Salanets K.V. Scientific adviser: lecturer Shyla R.S.
Grodno State Medical University, Belarus, Grodno, 230009, Gorkogo st., 80
Summary. The Mirizzi syndrome is a serious complication of cholelithiasis. This syndrome occurs in 1-5% of cases among patients who underwent cholecystectomy. MS can be detected in only 12.522% of cases in the pre-operative period. The article presents the clinical case of Mirizzi syndrome in a 46-year-old patient suffering from cholelithiasis for a long time. There is a discrepancy between the results of preoperative diagnosis and laparoscopy data in this case. Mirizzi's syndrome was a diagnostic finding, which entailed iatrogenic damage. The greatest efficiency and safety in the diagnosis of Mirizzi syndrome at the preoperative stage was demonstrated by ERCP, MRCP. Their using makes it possible to diagnose the syndrome in time and start the operation with a laparotomy, meanwhile reducing the time of operation. The imposition of biliodigestive anastomoses is a perspective surgery in the surgical treatment of Mirizzi's Syndrome. This type of operational aid contributes to faster rehabilitation of patients and their return to work. Key words: Mirizzi syndrome, cholecysto-choleadocic fistula, bihepatojejunoanastomosis
Введение. Синдром Мириззи (СМ) является тяжёлым и редко встречающимся осложнением желчнокаменной болезни. Первичный морфологический элемент синдрома представлен сдавлением гепатикохоледоха конкрементом, в результате которого образуется пролежень. Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к формированию стриктуры или билио-билиарной фистулы. Среди пациентов,
которым была выполнена
холецистэктомия, синдром Мириззи встречается в 1-5% случаев [2]. В дооперационном периоде СМ удаётся выявить лишь в 12,5-22% случаев [1].
Синдром Мириззи был назван в честь аргентинского хирурга Pablo Mirizzi, который (в 1948 г.) во время проведения интраоперационной холеграфии отметил отсутствие конкрементов в желчном протоке при наличии его контрактуры в
сочетании со стазом желчи. В дальнейшем авторами было предложено множество классификаций. Большой популярностью пользуется классификация, предложенная А. Csendes: при I типе синдрома со стороны шейки желчного пузыря или пузырного протока конкремент сдавливает общий печёночный проток; II тип характеризуется формированием
холецисто-холедохеальной фистулы,
захватывающей менее 1/3 окружности общего печеночного протока; при III типе образуется холецисто-холедохеальный свищ, распространяющийся на 2/3 окружности общего печеночного протока; IV тип холецисто-холедохеальная фистула с деструкцией стенки по всей окружности общего печеночного протока.
Для диагностики СМ в качестве скринингового метода исследования применяют УЗИ гепатобилиарной области. УЗИ является наиболее доступным и безопасным неинвазивным методом диагностики, однако заподозрить СМ с помощью УЗИ удается лишь в 4 - 46% случаев. Более эффективным методом верификации, по мнению многих авторов, считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). По отношению к данной патологии ЭРХПГ обладает чувствительностью равной 6275% [3]. Из недостатков данного метода необходимо отметить травмоопасность и высокий риск развития осложнений, таких как: панкреатит, механическое
повреждение желчных путей и двенадцатиперстной кишки, кровотечение.
В последнее время набирает популярность магнитнорезонансная
холангиопанкреатография (МРХПГ),
поскольку является
высокоинформативным, но в то же время и неинвазивным методом диагностики. Тем не менее ведутся споры о том, какой метод является наиболее эффективным для верификации диагноза СМ. Однако все авторы едины во мнении о трудностях в дооперационной диагностике.
Дебаты среди авторов ведутся не только по отношению к методам диагностики СМ, но и в отношении к лечению. Не внесена ясность в выбор
оперативного доступа - многие утверждают, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) противопоказана при СМ, другие же доказывают возможность ЛХЭ при повреждении холедоха менее чем 1/3 диаметра протока.
На современном этапе развития медицинской науки СМ остаётся актуальной, малоизученной проблемой в области физиологии желчевыводящих путей.
Целью настоящей работы явилась оптимизация методов диагностики и хирургического пособия при синдроме Мириззи.
Методика. На базе хирургического отделения УЗ «Гродненская областная клиническая больница» (ГОКБ) в 2016 году выполнено 475 операций на желчевыводящих путях, Среди
оперированных было выявлено 2 случая синдрома Мириззи. Ретроспективно анализирован клинический случай синдрома Мириззи у пациентки 46 лет. В данном случае на дооперационном этапе не было даже подозрений на СМ, точный диагноз удалось установить только во время проведения ЛХЭ.
Приводим наше клиническое наблюдение. Пациентка Г., 46 лет, страдает ЖКБ 4 года. С приступом печёночной колики госпитализирована в хирургическое отделение районной больницы по месту жительства, при этом боль в правом подреберье сопровождалась пожелтением кожных покровов и склер, горечью во рту, тошнотой. После стабилизации состояния для дальнейшего обследования и оперативного лечения с диагнозом «ЖКБ: хронический
калькулёзный холецистит,
холедохолитиаз?» женщина переведена в хирургическое отделение УЗ «ГОКБ». При поступлении пациентка находилась в удовлетворительном состоянии. Кожные покровы и склеры имели бледно-розовую окраску, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. В общем анализе крови выявлен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ ускорено до 44 мм в ч. В биохимическом анализе крови
наблюдается увеличение трансаминаз в 2 раза, общий билирубин в пределах нормы. Была проведена МРТ брюшной полости: внутрипечёночные желчные протоки незначительно расширены; желчный пузырь до 22,5 мм шириной, стенка равномерно утолщена, отёчна; в просвете конкременты размером до 19,5 мм, один из них в области шейки сдавливает верхние отделы холедоха; холедох не расширен, до 5-6,5 мм.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального, лабораторных, инструментального
методов обследования был выставлен диагноз «ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит». В качестве оперативного лечения было решено выполнить лапароскопическую холецистэктомию.
В ходе операции выявлен небольшой по размерам желчный пузырь (6*3 см) над собственно печеночным протоком, интимно спаянный с последним. Далее был выделен пузырный проток, произведено его клипирование и отсечение. В ходе дальнейших манипуляций в зоне шейки желчного пузыря было обнаружено желчеистечение в брюшную полость. Произведенная в последующем мобилизация и ревизия структур печеночно-двенадцатиперстной связки внесла ясность в нестандартную интраоперационную ситуацию: у пациентки имеет место Синдром Мириззи 2-го типа. Выше впадения пузырного протока выявлен свищ между желчным пузырем и печеночным протоком, размером до 2 см. Пересеченная ранее структура оказалась собственно печеночным протоком, причём
пересечение произведено на уровне бифуркации протока. Было принято решение о выполнении лапаратомии с последующим наложением
бигепатикоеюноанастомоза с отключенной по Ру петлей тощей кишки с проведением "каркасных" дренажей в оба долевых протока. Вторые концы этих дренажей были выведены на переднюю брюшную стенку через тощую кишку, подшитую к париетальной брюшине.
Результаты исследования и их обсуждение. На дооперационном этапе диагностического поиска СМ у нашей пациентки не был обнаружен и явился диагностической находкой во время проведения ЛХЭ. Возникла нестандартная интраоперационная ситуация, повлекшая за собой ятрогенное повреждение печёночного протока во время удаления желчного пузыря.
Детально анализируя клинический случай, необходимо отметить:
прослеживается несоответствие
результатов дооперационной диагностики и данных, полученных при лапароскопии. Во время операции выявлено интимное сращение желчного пузыря в области шейки с собственно печёночным протоком, что не было обнаружено при проведении МРТ. Однако стоит отметить, что по результатам МРТ были выявлены некоторые косвенные признаки СМ: внутрипечёночные желчные протоки незначительно расширены; в просвете желчного пузыря конкременты, один из которых в области шейки сдавливает верхние отделы холедоха. Тем не менее, перечисленные МР-признаки, желтуха в анамнезе пациентки во внимание не были приняты и не послужили основанием для проведения ЭРХПГ, МРХПГ и других дополнительных методов исследования желчевыводящих путей. Возможно, их применение позволило бы улучшить результаты дооперационной диагностики.
Таким образом, основываясь на данных литературы и на собственном клиническом наблюдении, можно говорить о трудностях диагностики СМ. Этим необходимо руководствоваться при выполнении хирургических вмешательств на желчевыводящих путях для профилактики их ятрогенных
повреждений.
Выводы
1. Синдром Мириззи является редким и тяжёлым осложнением ЖКБ, что побуждает хирургов к сохранению бдительности и повышенной
настороженности при лечении пациентов с ЖКБ.
2. Наибольшую эффективность и безопасность в диагностике синдрома Мириззи на дооперационном этапе показали ЭРХПГ, МРХПГ. Их использование позволяет своевременно диагностировать данный синдром и начать операцию с лапаротомии, тем самым уменьшить время ее проведения.
3. Наложение билиодигестивных анастомозов является перспективной операцией в хирургическом лечении Синдрома Мириззи. Такой вид оперативного пособия способствует скорейшей реабилитации пациентов и возвращению их к трудовой деятельности.
Литература
1. Брехов Е.И., Брыков И.В., Аксенов И.В., Андрианов Г.А. Лапароскопическаяхолецистэктомия и коррекция некоторых ее осложнений // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2000. - № 2. - С. 13-16.
2. Гальперин, Э.И. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечение // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 3. - С. 7-10.
3. Кулезнева Ю.В., Плюснин Б.И., Люосев С.В. и соавт. Современные технологии в диагностике и лечении синдрома Мириззи // Рос. мед. вестник. - 2008. - Т 13, №4. - С. 61-66.
