CC BY
78
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 4'll
Синдром малой доли печени после обширных резекций и родственной трансплантации
Р.Б. Алиханов12, A.B. Чжао2
1ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, 2ФГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского
Small for size syndrome after major resections and living-related liver transplantation
R.B. Alikhanov, A.V. Chzhao
Определение синдрома малой доли печени
Большие по объему резекции печени, а также родственная трансплантация части печени реципиенту позволили значительно расширить возможности в лечении многих опухолевых и терминальных заболеваний, поражающих этот жизненно важный орган [1]. Печень обладает большими регенераторными возможностями, однако удаление большой по объему ее доли или трансплантация недостаточной по объему части печени от донора к реципиенту может привести к развитию серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных, в первую очередь, с ее функциональной недостаточностью. Этот феномен в литературе в настоящее время принято называть синдромом малой доли печени (small for size syndrome). Впервые данный синдром был описан Томасом Старзлом в 70-х гг. прошлого столетия, когда после обширной резекции печени у молодой женщины развилась прогрессирующая гипербилирубинемия, энцефалопатия и коагулопатия [2].
Хирурги, сталкиваясь с проблемой синдрома малой доли печени, пытаются дать ему точное определение и выявить объективные критерии диагностики. P.A. Clavien и соавт. считают, что синдром малой доли печени можно определить как состояние, которое проявляется следующими симптомами: билирубинемией более 100 мкмоль/л, МНО>2 и наличием энцефалопатии тяжелой степени тяжести (III степень и выше) на 3-й день послеоперационного периода [3].
J. Belghiti из французской клиники Бужон дал другое определение синдрома малой доли печени под названием «критерий 50/50» (fifty-
fifty criteria) со следующими показате уровень протромбина менее 50 % с ур билирубина более 50 мкмоль/л на 5-й п> перационный день [4].
Разработанные критерии определения рома по многим параметрам схожи между и позволяют прогнозировать тяжесть по ния печени после операции, а также возмс смерть пациента в раннем послеопераци периоде. Однако существенным их недост является определение развившегося осл ния только на 3 - 5-е сут после операци ведет к запаздыванию лечебных меропри
Важно отметить, что данное ослож может быть констатировано только исключения других проблем, которые вызвать раннюю послеоперационную ночную недостаточность, в частности tj воротной вены, печеночной артерии, а иммунологические и инфекционные про] развившиеся после резекции или трансп. ции доли печени.
Этиопат
По данным многочисленных исследо [5 - 16], главными и определяющими npi полагающими факторами развития син малой доли печени являются:
1) малый размер трансплантируемое печени или остающейся паренхимы п после ее резекции;
2) состояние паренхимы печени, кс зависит от следующих факторов:
- возраста,
— стеатоза и/или стеатогепатита,
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ
- гепатита,
- интраоперационной кровопотери,
- ишемии,
- холестаза,
- предоперационной химиотерапии,
- фиброза;
3) гемодинамические факторы (несоответствие притока крови по воротной вене и печеночной артерии и оттока по печеночной вене).
Патогенез развития синдрома малой доли печени недостаточно изучен. Многие гепатохи-рурги считают, что физиологическим пределом, позволяющим выполнить родственную трансплантацию печени, является отношение веса трансплантируемой доли печени к весу реципиента - не менее 0,8 % (graft-to-recipient weight ratio (GRWR)) или объем трансплантата должен быть не менее 30 % объема печени реципиента. Однако в клинической практике данные критерии не являются универсальными, так как изменения в трансплантате или в остающейся после обширной резекции доле печени часто связаны не только с объемом и качеством паренхимы печени, но и с развивающимся в ней сразу после операции целым рядом патофизиологических процессов [17].
Важным пусковым патофизиологическим механизмом развития синдрома малой доли печени является быстро возникающее после операции нарушение микроциркуляции и отек ткани печени, вследствие ее гиперперфузии, а также нарушение оттока крови по печеночным венам. В норме поступление физиологически необходимого объема венозной крови по системе воротной вены осуществляется равномерно в обе доле печени, однако после обширной ее резекции или трансплантации доли, тот же объем крови поступает только в одну долю, что приводит к ее быстрой гиперперфузии. С другой стороны, нарушение оттока крови из печени, вследствие технических причин или тромбоза печеночных вен, ведет к нарастанию отека печени и прогрессированию нарушений печеночной микроциркуляции. Отек также ведет к сдавливанию мелких внутрипеченочных артерий, что еще больше усугубляет ишемию [18 — 21]. В клетках печени развивается отек митохондрий, разрыв мембран, а также нарушение секреции желчи и внутриклеточный холестаз. Повреждение эндотелиальных клеток возникает сразу после реперфузии, затем развивается повреждение гепатоцитов [22].
В недавних публикациях отмечена протек-тивная роль серотонина в развитии синдро-
ма малой доли печени. Было отмечено в эксперименте, что серотонин через действие на 2В-рецепторы защищает трансплантат от развития синдрома малой доли печени, улучшает внутрипеченочную микроциркуляцию и регенерацию. Данный защитный механизм не был связан с действием IL-6. Важно отметить, что гиперперфузия печени ведет к развитию тран-зиторной портальной гипертензии и, как следствие, к нарушению микроциркуляции во всех отделах желудочно-кишечного тракта [23].
Профилактика и лечение синдрома
малой доли печени
Первым шагом в профилактике синдрома малой доли печени является оценка и увеличение объема функционирующей паренхимы культи печени. Маленькая культя печени может быть увеличена с помощью дооперационной портальной эмболизации ветвей измененной части печени, что компенсаторно увеличивает в объеме здоровую долю печени. Портальную эмболизацию рекомендуется выполнять пациентам, когда объем остающейся части печени будет ниже 25-30 % исходного, или у пациентов с нарушением функции печени (IGCR15 колеблется от 15 до 20 %), а ожидаемый объем функционирующей культи печени будет ниже 40-45 %. Эффективность портальной эмболизации зависит, как правило, от характера поражения печени и сопутствующих заболеваний. В среднем происходит увеличение доли печени от 28 до 46 % в объеме от исходного уровня в течение 2_4 нед. Портальная венозная эмболизация увеличивает возможность выполнения обширной резекции печени на 19 %, но при этом частота осложнений после портальной эмболизации колеблется от 9 до 13 % [24 - 26].
Для уменьшения повреждения трансплантата в результате гиперперфузии в настоящее время предложен целый ряд мероприятий, которые основываются на модуляции портального кровотока. Одним из таких часто используемых методов является формирование гемипортока-вального анастомоза после трансплантации части печени [27]. Botha и соавт. [28] у 16 реципиентов, которым пересаживалась левая доля печени со средним GRWR 0,67, формировали анастомоз между правой портальной и нижней полой веной. Портальный кровоток при этом снижался с 18 до 5 mmHg. Синдром малой доли печени развился только у одного пациента. Однако в этой груп-
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 4'11
пе пациентов у 10 развилась энцефалопатия, из них у двоих пациентов она продолжалась 2 мес, что потребовало окклюзии гемипортокавального анастомоза. У всех пациентов развилась атрофия трансплантата через 6 мес после операции, объем печени снизился на 60 % изначального.
Для профилактики подобных проблем в позднем послеоперационном периоде ряд авторов предложили чрескожное эндоваскулярное закрытие шунта и восстановление портального кровотока спустя некоторое время после родственной трансплантации. Рассматривается также возможность формирования эндопетли вокруг анастомоза, который в послеоперацинном периоде затягивается [29]. Sato et al. использовали для формирования портокавального шунта облитерированную ligamentum teres печени, которая, по мысли авторов, обладает памятью и закрывается самостоятельно после регенерации трансплантата [30].
Мезоренальный шунт после родственной трансплантации печени может быть использован для профилактики синдрома малой доли печени и теоретически имеет преимущества перед гемипортокавальным шунтом, поскольку шунт формируется небольшого диаметра и портальный кровоток редуцируется незначительно, что снижает риск развития энцефалопатии. Шунт накладывается между нижней брыжеечной веной и левой почечной веной [31], что может быть легко технически выполнено ввиду их близкого расположения. Однако отдаленные результаты данной техники не изучены.
Основываясь на том, что селезеночный кровоток имеет важное значение в регуляции
портального кровотока, ряд хирургов жили для профилактики синдрома ма печени выполнять спленэктомию, сни: портальный кровоток, но при этом пов риск инфекционных осложнений. А ентов с циррозом печени после сплек высок риск развития тромбоза пор вены, что является фатальным осло: [32 - 38].
Другими возможными методами р< вания портального кровотока являютс рационная эмболизация селезеночной или интраоперационная перевязка селе артерии [39], но данные методики не г широкого распространения, так как ча< к инфаркту и абсцессам селезенки [40
Большое значение для модуляции печеночного кровотока придается но{ ции оттока из трансплантата, что, н( но, является профилактикой синдрог доли печени. Сохранение нормально! крови по печеночным венам возможр включением в трансплантат средней ной вены, либо с реконструкцией веть ночных вен с помощью различных в; венопластики, таких как триангуляц ночных вен [41], формирование еди№ тья левой и средней печеночноых ве вым каудальным расширением [42], создание единого соустья печеночн помощью предварительного разделе между ними [43].
В целом, проблема синдрома мaJ печени до сих пор требует новых иссл и решений.
1. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation / P.A. Clavien [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 1545- 1559.
2. Alopecia, ascites, and incomplete regeneration after 85 to 90 per cent liver resection / T.E. Starzl [et al.] // Am. J. Surg. 1975. - Vol. 129. - P. 587-590.
3. Dahm, F. Small-for-size syndrome after partial liver transplantation: definition, mechanisms of disease and clinical implications / F. Dahm. P. Georgiev. P.A Clavien //Am. J. Transplant. - 2005. - Vol. 5. - P. 2605-2610.
4. The «50-50 criteria» on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy /
Литература
S. Balzan [et al.] // Ann. Surg. - 2005. -Vol. 242. - P. 824-828. 5. «State of theart» in liver resection and living donor liver transplantation: a worldwidesurvey of 100 liver centers /
5. Breitenstein [et al.] // World J. Surg. 2009. - Vol. 33. - P. 797-803.
6. Critical graft size in adult-to-adult living donor liver transplantation: impact of the recipient's disease / M. Ben-Haim [et al.] // Liver Transpl. - 2001. - Vol. 7. - P. 948-953.
7. Iakova, P. Aging reduces proliferative capacities of liver by switching pathways of C/EBPalpha growth arrest /
P. Iakova, S.S. Awad, N.A. Timchenko // Cell. - 2003. - Vol. 113 - P. 495-506.
8. The age-associated decline of glycogen
synthase kinase 3beta plays a in the inhibition of liver regei J. Jin [et al.] // Mol. Cell. Biol. Vol. 29. - P. 3867-3880.
9. The impact of donor age or donor liver transplantation / [et al.] // Transplantation. - i Vol. 70.-P. 1703-1707.
10. Hepatic steatosis as a pote factor for major hepatic resei K.E. Behrns [et al.] // J. Gast: Surg. - 1998. - Vol. 2. - P. 2!
11. Impact of steatosis on per outcome following hepatic re: D.A. Kooby [et al.] // J. Gasti Surg. 2003. - Vol. 7. - P. 103.
12. Hepatic steatosis is a risk postoperative complications a
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ
hepatectomy: a matched case-control study / McCormack L. [et al.] // Ann. Surg. 2007. - Vol. 245. - P. 923-930.
13. Use of steatotic graft in living-donor liver transplantation / Y. Soejima [et al.] // Transplantation. - 2003. - Vol. 76. -P. 344-348.
14. A.M. El-Badry [et al.] Assessment of hepatic steatosis by expert pathologists: the end of a gold standard / A.M. El-Badry [et al.] // Ann. Surg - 2010. -Vol. 250. - P. 691-697.
15. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial / B. Nordlinger [et al.]. // Lancet. - 2008. - Vol. 371. -
P. 1007-1016.
16. The use of irinotecan, oxaliplatin and raltitrexed for the treatment of advanced colorectal cancer: systematic review and economic evaluation /D. Hind [et al.] // Health Technol. Assess. - 2008. - Vol. 12. - P. iii-ix, xi-162.
17. Graft injury in relation to graft size in right lobe live donor liver transplantation: a study of hepatic sinusoidal injury in correlation with portal hemodynamics and intragraft gene expression / K. Man [et al.] // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 237. - P. 256-264.
18. Excessive portal venous inflow as a cause of allograft dysfunction in small-for-size living donor liver transplantation / T. Shimamura [et al.] // Trans. Proc. - 2001. - Vol. 33. -
P. 1331.
19. Modulation of portal graft inflow: a necessity in adult living donor liver transplantation? / R. Troisi [et al.] // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 237. -
P. 429-436.
20. Pathophysiologic observations and histopathologic recognition of the portal hyperperfusion or small-for-size syndrome / A.J. Demetris [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. - 2006. - Vol. 30. -
P. 986-993.
21. Lautt, W.W. Mechanism and role of intrinsic regulation of hepatic arterial blood flow: hepatic arterial buffer response / W.W. Lautt // Am. J. Physiol. - 1985. - Vol. 249. -
P. G549-G556.
22. Portal hyperperfusion: mechanism of injury and stimulus for regeneration
in porcine small-for-size transplantation / C. Fondevila [et al.] // Liver Transpl. - 2010/ - Mar., Vol. 16(3). - P. 364-374.
23. Liang TSinusoidal microcirculatory changes after small-for-size liver transplantation in rats / J. Li [et al.] // Transpl. Int. - 2010. - Sep., Vol. 23(9). -P. 924-933. - Epub. - 2010. - Feb. 19.
24. Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies with and without preoperative portal vein embolization / EK. Abdalla [et al.] // Arch. Surg. - 2002. - Vol. 137. -
P. 675-680.
25. Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, resectability and outcome / D. Ribero [et al.] // Br. J. Surg. -2007. - Vol. 94. - P. 1386-1394.
26. Preoperative liver hypertrophy induced by portal flow occlusion before major hepatic resection for colorectal metastases can be impaired by bevacizumab / B. Aussilhou [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2009. - Vol. 16. -P. 1553-1559.
27. Selective hemiportocaval shunt based on portal vein pressure for small-for-size graft in adult living donor liver transplantation / T. Yamada [et al.] // Am. J. Transplant. - 2008. - Apr, Vol. 8(4). - P. 847-853.
28. Left lobe adult-to-adult living donor liver transplantation: small grafts and hemiportocaval shunts in the prevention of small-for-size syndrome / J.F. Botha [et al.] // Liver Transpl. - 2010. - May, Vol. 16(5). - P. 649-657.
29. Endovascular closure of a hemiportocaval shunt after small-for-size adult-to-adult left lobe living donor liver transplantation / J.F. Botha [et al.] // Liver Transpl. - 2009. - Dec, Vol. 15(12). - P. 1671-1675.
30. Method for spontaneous constriction and closure of portocaval shunt using a ligamentum teres hepatis in small-for-size graft liver transplantation / Y. Sato [et al.] // Transplantation. - 2010. - Dec. 15, Vol. 90(11). - P. 1200-1203.
31. Mesorenal shunt using inferior mesenteric vein and left renal vein in a case of LDLT / H. Kanazawa [et al.] // Transpl. Int. - 2009. - Dec, Vol. 22(12). -P. 1189-1192.
32. Splenectomy improves survival by increasing arterial blood supply in a rat model of reduced-size liver / C. Eipel [et
al.] // Transpl. Int. - 2010. - Oct, Vol. 23(10). - P. 998-1007.
33. Beneficial effects of splenectomy on liver regeneration in a rat model of massive hepatectomy / N-SQ. Yan-Sun Ren [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. - 2011.
34. Systemic and splanchnic hemodynamic changes after liver transplantation for cirrhosis: a long-term prospective study / F. Piscaglia [et al.] // Hepatology. - 1999. - Jul, Vol. 30(1).
- P. 58-64.
35. Hemodynamic and humoral changes after liver transplantation in patients with cirrhosis / M. Navasa [et al.] // Hepatology. - 1993. - Mar, Vol. 17(3). -P. 355-60.
36. Persistence of systemic and splanchnic hyperkinetic circulation in liver transplant patients / A. Hadengue [et al.] // Hepatology. - 1993. - Feb, Vol. 17(2). - P. 175-178.
37. Role of splenectomy in human liver transplantation under modern-day immunosuppression / F. Samimi [et al.] // Dig Dis Sci. - 1998. - Sep, Vol. 43(9).-P. 1931-1937.
38. Single-center experience of 253 portal vein thrombosis patients undergoing liver transplantation in China / C. Pan [et al.] // Transplant. Proc. - 2009. - Nov, Vol. 41(9). -
P. 3761-3765.
39. Effects of prophylactic splenic artery modulation on portal overperfusion and liver regeneration in smallfor- size graft / Y. Umeda [et al.] // Transplantation. -2008. - Sep. 15, Vol. 86(5). - P. 673-680.
40. Splenic abscess after splenic artery ligation in living donor liver transplantation: a case report / D. Balci [et al.] // Transplant. Proc. - 2008. -Jun, Vol. 40(5). - P. 1786-1788.
41. Reconstruction of the hepatic vein in reduced size hepatic transplantation / J.C. Emond [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. - 1993. - Jan, Vol. 176(1). -
P. 11-17.
42. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation / K. Tanaka [et al.] // Ann. Surg. - 1993.
- Jan, Vol. 217(1). - P. 82-91.
43. Outflow tract reconstruction in living donor liver transplantation / V.H. de Villa [et al.] // Transplantation.
- 2000. - Dec 15, Vol. 70(11). -P. 1604-1618.
