Синдром Макла-Уэльса: клиническое наблюдение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

К 60-летию ГКБ № 52

Синдром Макла—Уэльса: клиническое наблюдение

^ А.И. Загребнева1, 2, Н.Г. Потешкина1, 2, Д.И. Кузнеченко1

1 Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования

Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Аутовоспалительные заболевания человека — это группа редких генетически детерминированных заболеваний, характеризующихся системным воспалением в отсутствие аутоиммунных и инфекционных причин. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует течение, а также трудности диагностики и лечения синдрома Макла—Уэльса, который относится к группе криопиринсвязанных периодических синдромов.

Ключевые слова: аутовоспалительные синдромы человека, криопиринсвязанные периодические синдромы, амилоидоз.

Причина большинства аутовоспалитель-ных заболеваний человека (АЗЧ) — наличие одного мутантного гена; возможно наличие генов-модификаторов, мутации которых изменяют классическое течение синдрома. Развивается гиперактивация систем естественного (антигеннеспецифического) иммунитета в виде спонтанной активации и поддержания неконтролируемого воспаления с гиперпродукцией ведущего медиатора воспаления интерлейкина-1 и маркеров острой фазы воспаления (С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, лейкоцитоз со сдвигом влево). Клинические проявления АЗЧ: рецидивирующее течение лихорадки, поражение кожи в виде разнообразной сыпи, полисерозит, поражение мышц и суставов, дебют в детском и юношеском возрасте. Диагностика этих заболеваний неразрывно связана с развитием молекулярной биологии и молекулярной медицины, а именно с генетической расшифровкой причин АЗЧ.

В настоящее время известны следующие АЗЧ: периодические лихорадки; крио-

Контактная информация: Кузнеченко Дина Ильда-ровна, dinadas@mail.ru

пиринсвязанные периодические синдромы

(КСПС), ювенильный саркоидоз (синдром Блау), пиогенные заболевания, синдромы, связанные с дефицитом протеасом.

Криопиринсвязанные периодические синдромы — группа заболеваний с ауто-сомно-доминантным типом наследования, которые характеризуются ранним началом (первый год жизни), персистирующей лихорадкой, уртикарной сыпью, поражением суставов, а также поражением центральной и периферической нервной системы.

Криопиринсвязанные периодические синдромы различаются по степени выраженности клинических признаков, тяжести течения и исхода. Самая легкая форма — семейная холодовая крапивница, промежуточное положение занимает синдром Макла—Уэльса, самая тяжелая форма — младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (хронический младенческий нервно-кожно-артикулярный синдром).

Синдром Макла—Уэльса является средне-тяжелой формой КСПС и обусловлен мутацией в гене С1АБ1, расположенном на длинном плече 1-й хромосомы (Ц44). Дебют заболевания возможен как в детском, так и во взрослом возрасте. Клинические

тм

проявления синдрома Макла—Уэльса следующие: повторяющиеся приступы лихорадки с уртикарной сыпью, суставной синдром (артриты, артралгии), поражение глаз в виде конъюнктивита, эписклерита, иридоциклита. Атаки длятся, как правило, несколько дней, хотя возможно длительное персистирующее течение обострений. Па-тогномоничным для этого синдрома является развитие нейросенсорной тугоухости (до 70% случаев), что требует подтверждения с помощью аудиографии. Частое осложнение синдрома Макла—Уэльса — АА-амилоидоз, который диагностируется у 20—40% пациентов. Своевременная диагностика АЗЧ крайне важна и необходима для проведения патогенетической терапии, что позволяет в том числе предупредить развитие наиболее тяжелых последствий заболеваний (поражения нервной системы, амилоидоза и др.). Крайне сложна диагностика АЗЧ у взрослых, поэтому важен ретроспективный анализ течения заболевания.

Клинический случай

Пациентка И., 50 лет, госпитализирована в ревматологическое отделение городской клинической больницы № 52 в марте 2014 г. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, эпизоды повышения температуры тела до 39°С, боли и припухлость мелких суставов кистей и стоп, утреннюю скованность в суставах нижних конечностей (до 1 ч), рецидивирующие зудящие высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, снижение слуха, головокружение.

Анамнез: дебют заболевания в возрасте 5 лет с поражения кожи — рецидивирующая крапивница, с постепенным вовлечением суставов: сначала артралгический синдром, позднее присоединились артриты мелких суставов стоп, повышение температуры тела до 39°С с ознобами. В течение всей жизни пациентка отмечала рецидивирующее течение заболевания с обострениями

различной тяжести в виде появления крапивницы, сопровождающейся полиартритом и лихорадкой. Кроме того, со школьного возраста диагностирована нейро-сенсорная тугоухость. С 2013 г. пациентка пользуется слуховым аппаратом.

В период с 1969 по 2014 г. (45 лет) пациентка регулярно обследовалась в различных лечебно-профилактических учреждениях с проведением полного комплекса обследований. Проводилась дифференциальная диагностика в ряду следующих заболеваний: гельминтозы, реактивный артрит, токсоплазмоз, уртикарный васку-лит, крапивница, дерматит, саркоидоз, системные заболевания соединительной ткани. В 1995 г. проведены пробы с аллергенами, по отрицательным результатам которых аллергический генез высыпаний был отвергнут. По лабораторным данным за годы наблюдения отмечалось повышение маркеров острой фазы воспаления: увеличение скорости оседания эритроцитов 20—50 мм/ч, уровня С-реактивного белка до 8—12 норм, лейкоцитоз до 12—17 х 109/л. В 1998 г. был выявлен антинуклеарный фактор +, криоглобулины 1+, повышение содержания циркулирующих иммуноком-плексов. В 2005 г. наблюдалось повышение титров иммуноглобулина G (IgG) и ^А к хламидиям. За время болезни получала нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, плаквенил без существенного эффекта. Положительный клинический эффект отмечался при назначении коротких курсов глюкокортикостероидов, в связи с чем с 2008 г. проводилась терапия инъекциями дипроспана 1 мл каждые 2 мес (последняя за 1 мес до поступления в клинику).

При поступлении: состояние удовлетворительное, больная нормостенического телосложения. Температура тела 37,4°С. Элементы гиперпигментации на коже верхних и нижних конечностей, единичные красные болезненные пятна по типу узловатой эритемы и экхимозы на голенях. Периферические лимфатические узлы не

увеличены. Снижение слуха (пользуется слуховым аппаратом). Деформации суставов, явлений артритов не выявлено. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, патологические шумы не выслушиваются, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 80 в 1 мин. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Общий анализ крови: лейкоцитоз 17,9 х 109/л, увеличение скорости оседания эритроцитов до 39 мм/ч, С-реактивный белок 12 ЕД/л (норма до 6 ЕД/л), повышенный уровень IgA — до 655 мг/дл (норма 210—290 мг/дл). Другие показатели крови, мочи, иммунологические показатели крови (антинуклеарный фактор, антитела к натив-ной ДНК, антинейтрофильные цитоплаз-матические антитела, криоглобулины, ан-тикардиолипиновые антитела, компоненты комплемента С3 и С4) в пределах референс-ных значений. Рентгенография суставов: данных в пользу деструктивного процесса не получено, выявлен остеопенический синдром. Подтвержден диагноз двусторонней нейросенсорной тугоухости.

Таким образом, на основании длительного анамнеза (с детства) приступов лихорадки, сопровождавшихся артритами и артралгиями, уртикарной сыпью, прогрессирующего снижения слуха, повышения маркеров острой фазы воспаления, а также эффективности глюкокортикостероидов не исключался синдром Макла—Уэльса.

Проведен анализ крови в центре молекулярной генетики: выявлена мутация

в экзоне 4 гена CIAS1— верифицирован синдром Макла—Уэльса. Пациентка переведена с внутримышечных инъекций дипроспана на прием метилпреднизоло-на 12 мг/сут per os, на фоне чего наблюдался полный регресс высыпаний, болей в суставах, стойкая нормализация температуры тела, лабораторных показателей воспаления. В настоящее время пациентка принимает поддерживающую дозу препарата 6 мг/сут, находится в ремиссии 8 мес.

Глюкокортикостероиды, безусловно, используются в терапии АЗЧ, демонстрируя свою клиническую эффективность: отмечается регресс лихорадки, сыпи, суставного синдрома, однако существенного влияния на течение заболевания они не оказывают.

Для патогенетической терапии КСПС используются препараты, способные нейтрализовать интерлейкин-1: анакин-ра — рекомбинантный антагонист рецептора интерлейкина-1; рилонацепт — ингибитор интерлейкина-1; канакинумаб — человеческие моноклональные антитела, направленные против интерлейкина-1.

Эти препараты обладают высокой клинической эффективностью, а также контролируют течение заболевания. Таким образом, своевременная диагностика АЗЧ является сложной проблемой, необходим дифференцированный подход в выявлении заболевания как в детском, так и во взрослом возрасте для своевременного назначения патогенетической терапии.

Срекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Muckle—Wells Syndrome: Case Report

A.I. Zagrebneva, N.G. Poteshkina, and D.I. Kuznechenko

Human autoinflammatory diseases are rare genetic disorders which are characterized by systemic inflammation in the absence of autoimmune and infectious processes. The case report shows the course and difficulties in diagnosis and treatment of Muckle—Wells syndrome which belongs to a group of cryopyrin-associated periodic syndromes. Key words: human autoinflammatory diseases, cryopyrin-associated periodic syndromes, amyloidosis.