CC BY
164
о
На допомогу пед1атру
||
>
УДК 616.33/.34-008.7-053.2
АБАТУРОВ А.Е., АГАФОНОВА Е.А., РУСАКОВА Е.А., ПЕТРЕНКО Л.Л. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» ИВАШИНА В.И.
КУ «Днепропетровская городская детская клиническая больница № 1» ДОС
СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО ГАЗООБРАЗОВАНИЯ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье представлены современные взгляды на проблему синдрома избыточного газообразования у детей. Рассмотрены причины и механизмы развития данного состояния, принципы лечения, дана расширенная информация о препарате из группы пеногасителей — симетиконе. Ключевые слова: дети, синдром избыточного газообразования (метеоризм), лечение, симетикон.
Синдром избыточного газообразования относится к числу наиболее распространенных, не имеет возрастных рамок, наблюдается более чем у 70 % детей и взрослых с функциональными и органическими заболеваниями пищеварительного тракта, эпизодически встречается практически у всех людей разного возраста [1, 2, 5, 9, 11, 13, 17].
Метеоризм, или чрезмерное образование газов в пищеварительном тракте, являлся медицинской и социальной проблемой, замеченной еще до нашей эры. Император Марк Аврелий, огорченный смертью одного из своих придворных от скопления газов, даже велел учредить культ бога желудочных газов Крепитуса, а Гиппократ и Гален, стараясь облегчить страдания пациентов, рекомендовали использовать пустотелые стебли камыша в качестве газоотводных трубок «для очищения тела от ветров» [10].
Газы могут поступать в кишечник в результате заглатывания воздуха (аэрофагия), образовываться в просвете кишечника и диффундировать из крови [1, 2, 13]. Исследования показали, что у здорового человека 65—70 % кишечного газа — экзогенного и 30—35 % — эндогенного происхождения. Количество газа, содержащегося в пищеварительном тракте человека, составляет в среднем 100—200 см3 [7, 8]. Основными составляющими газовой смеси кишечника являются: азот — 70—86 %, кислород — 0—12 %, углекислый газ — 6—12 %, водород — 1—10 %, метан — 0,1 — 2 %, сероводород — 0-10 % [7, 8].
Образующиеся в кишечнике газы находятся в содержимом кишечника в виде пузырьков, которые образуют пену — множество газовых пузырьков, разделенных жидкостными прослойками разной толщины.
Истинное физиологическое значение образования кишечных газов до настоящего времени не установлено. Однако основные причины возникновения метеоризма (избыточного образования газов, которое сочетается с недостаточным их выведением из пищеварительного тракта), флатуленции (избыточного образования газов, которое сочетается с их отхождением через анус), борборигмов (характерных звуков, вызываемых движением жидкости и газа в кишечнике) достаточно известны. Причинами развития избыточного образования газов могут являться: нарушения диеты, аэрофагия, нарушение моторики кишечника, ферментативная недостаточность, нарушение микробиоценоза толстой кишки [1, 2].
Так, синдром избыточного газообразования может возникнуть в результате употребления продуктов питания, повышающих образование газов в кишечнике, таких как газированные напитки, продукты, содержащие грубую клетчатку (капуста, редис), бобовые. Усиливают газообразование продукты питания, в которых протекают реакции ферментации и брожения (квас, дрожжевые напитки), или пища, содержащая большое количество тугоплавких жиров и вызывающая бродильные реакции (баранье мясо).
Врожденные аномалии и пороки развития (трахеопищеводные свищи, палатосхиз), нарушение проходимости носовых ходов, быстрое поглощение пищи или разговоры во время еды, вредные привычки, например пристрастие к жевательной резинке, могут явиться причиной аэрофагии и, как следствие, увеличения объема газов в пищеварительном тракте. Кроме того, воздух, попадая в кишечник, вызывает гибель
анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, приводит к усилению эндогенного газообразования [11].
При несбалансированном питании, а также при различных заболеваниях пищеварительного тракта (хронический гастрит или гастродуоде-нит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, холецистохолангит, желчнокаменная болезнь) может возникнуть вторичная внешне-секреторная недостаточность поджелудочной железы. Относительный дефицит ферментов поджелудочной железы приводит к попаданию в нижние отделы пищеварительного тракта большого количества непереваренных остатков пищи, к активизации процессов гниения и брожения и выделению большого количества газов [1, 2].
Нарушение микробиоценоза кишечника, возникающее вследствие функциональных и органических заболеваний пищеварительного тракта, также является основой избыточного образования и нарушения абсорбции газов. У ребенка с нормальным составом микрофлоры кишечника в процессе пищеварения большее количество газов, образующихся в процессе расщепления и переваривания пищи, поглощается аэробными бактериями, обитающими в кишечнике. Нарушение баланса между микроорганизмами, продуцирующими и утилизирующими газ, обусловливает избыточное накопление газа в просвете пищеварительной трубки [2].
Пациенты с синдромом избыточного газообразования жалуются на ноющие боли, чувство тяжести и распирания в различных участках живота. Боли могут быть интенсивными, приступообразными (газовая колика), стихают после эвакуации газов. При синдроме избыточного газообразования могут возникнуть отрыжка, тошнота, запоры или поносы, снижение аппетита. У детей раннего возраста наиболее частыми признаками синдрома избыточного газообразования являются беспокойство и вздутие живота [10].
Диагностика синдрома избыточного газообразования не представляет затруднений и основывается на жалобах больного. При объективном обследовании определяется равномерное вздутие живота, изредка встречается локальное вздутие боковых отделов живота (характерно для скопления газов в толстом кишечнике). Перкуссия живота сопровождается тимпаническим звуком, аускультативно определяются кишечные шумы. Дополнительно может быть проведено рентгенологическое исследование, которое показывает раздутый газом кишечник.
Синдром избыточного газообразования является одним из основных симптомов таких заболеваний пищеварительного тракта, как младенческая кишечная колика, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит.
Кишечная колика относится к числу наиболее распространенных функциональных нарушений пищеварения у детей раннего возраста [4, 7, 8, 12, 13, 17]. Термин «колика» (от др.-греч. кшЛ1кг| (v6cto<;) — кишечная болезнь) подчеркивает происхождение и локализацию болей. Первой составляющей возникновения колик являются дискинетические нарушения в толстой кишке, поэтому они чаще возникают во время или сразу после приема пищи.
Второй компонент формирования боли при кишечной колике обусловлен избыточным газообразованием и растяжением стенки кишечника. Адсорбированные в химусе мелкие пузырьки газа раздражают слизистую оболочку толстой кишки, вызывая спазм участков кишечника и, как следствие, боль.
В соответствии с Римскими критериями III [6, 14] диагностические критерии кишечной колики должны включать следующее:
1. Приступы беспокойства и плача, которые возникают и исчезают без какой-либо причины.
2. Эпизоды продолжаются 3 часа и более в день и повторяются не реже 3 дней в неделю на протяжении хотя бы 1 недели.
3. Отсутствует отставание в развитии массы тела.
Причинами возникновения кишечной колики могут являться:
1) употребление кормящей матерью продуктов, приводящих к повышенному газообразованию;
2) заглатывание большого количества воздуха при кормлении (аэрофагия);
3) быстрый переход на искусственное вскармливание, неправильный возрастной выбор или неправильное приготовление смесей;
4) морфофункциональная незрелость нервной регуляции функций желудочно-кишечного тракта, связанная с незрелостью собственной нервной системы кишечника, с нарушением как центральной, так и периферической иннервации кишечника;
5) мальдигестия, связанная как с возможным поздним стартом ферментативной системы органов пищеварения, так и с нарушениями становления микробиоценоза кишечника; дефицит ферментов приводит к неполному расщеплению углеводов и жиров, что вызывает интенсивное образование газов [2, 8, 13, 17].
У детей раннего возраста синдром избыточного газообразования может быть одним из первых признаков лактазной и дисахаридазной недостаточности, при которых также усиливаются процессы брожения и гниения в кишечнике [3, 9, 16].
При синдроме раздраженного кишечника болевой синдром обусловлен не только большим объемом газов, но и феноменом гиперчувствительности слизистой оболочки толстой кишки,
6(41) • 2012
На допомогу пед!атру
приводящим к развитию выраженной болезненности даже при относительно небольшом количестве газов [15].
Синдром избыточного газообразования проявляется не только болью. При нарушении адсорбции газов из химуса образуется пена, покрывающая тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки и содержащая множество мелких пузырьков, окруженных слоем вязкой слизи. Возникает затруднение пристеночного пищеварения, снижается активность ферментов, что приводит к нарушению всасывания пищи [1, 2, 5, 13].
Синдром избыточного газообразования затрудняет проведение диагностических процедур — фиброгастроскопии, УЗИ органов пищеварения.
Основными направлениями лечения синдрома избыточного газообразования являются: устранение причины повышенного газообразования, снижение активности пенообразования и удаление скопившихся газов из просвета кишки [2, 11, 13].
В настоящее время в арсенале педиатра имеется несколько групп препаратов, устраняющих проблему избыточного газообразования:
1. Препараты, усиливающие перистальтику, — способствуют выведению газов из кишечника. К этой группе относятся фитопрепараты на основе укропа, фенхеля, тмина, а также прокинетики.
При применении этих препаратов эффект наступает через значительный промежуток времени и является непродолжительным.
2. Адсорбенты — способны поглощать избыточное количество газов и вместе с ними выводиться из организма. Наиболее известными препаратами этой группы являются активированный уголь, препараты на основе диоктаэдри-ческого смектита.
При использовании адсорбентов из просвета кишки могут удаляться микроорганизмы, минеральные вещества и витамины, недостаток которых впоследствии приходится компенсировать. Кроме того, побочным результатом применения адсорбентов могут явиться запоры.
3. Пеногасители — разрушают газовые пузырьки в кишечнике путем снижения поверхностного натяжения на границе раздела фаз, восстанавливают естественную абсорбцию газов через кишечную стенку.
В настоящее время наиболее эффективным препаратом из группы пеногасителей является симетикон — комбинация метилированных линейных силоксановых полимеров, стабилизированных триметилсилоксиловыми группами с диоксидом кремния [4, 10]. Симетикон является жиронерастворимым соединением и не изменяет своей структуры и свойств под воздействием окислителей, высоких температур. Препарат не влияет на работу внутренних органов, обменные
процессы, выводится из организма в неизмененном состоянии.
Симетикон затрудняет образование пены и разрушает газовые пузырьки в химусе кишечника и слизи пищеварительного тракта. Газы, которые при этом высвобождаются, поглощаются в кишечнике или выводятся благодаря перистальтике. Симетикон не нарушает процесс пищеварения. Привыкание к нему не развивается. Учитывая быстрый эффект от применения симе-тикона (купирование болезненных ощущений в течение нескольких минут), его применение показано непосредственно во время возникновения болевого синдрома.
Высвободившийся газ легко удаляется из кишечника. При этом за счет произошедшего пено-гашения нормализуются процессы пищеварения и усвоения организмом питательных веществ. Так как симетикон совершенно не всасывается в кишечнике и выводится из организма в неизмененном виде, его можно применять у детей грудного возраста и беременных женщин [10].
В различных исследованиях была показана высокая эффективность симетикона при заболеваниях, вызывающих газообразование в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, — гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, а также при поражении нижних отделов пищеварительной системы — гастродуодените, язвенной болезни, синдроме раздраженного кишечника, энтероколите, синдроме нарушенного кишечного всасывания [5, 10]. Применение симетикона при проведении соно- и рентгенографии предупреждает возникновение дефектов изображения, способствует лучшему орошению слизистой оболочки толстой кишки контрастными препаратами, препятствуя разрыву контрастной пленки [10].
Симетикон в виде эмульсии входит в состав препарата Боботик®, предназначенного для лечения синдрома избыточного газообразования у детей с грудного возраста.
Боботик® (симетикон), капли для приема внутрь, производится фирмой Медана Фарма Терполь Груп А.О. (Польша) и применяется в клинической практике с 1952 года. Это единственный препарат в Украине, имеющий более высокую концентрацию симетикона — 66,66 мг в 1 мл, что обеспечивает более быстрое устранение болевого синдрома, явлений метеоризма и кишечных колик.
К неоспоримым достоинствам препарата следует отнести его эмульсионную форму. Такая форма выпуска позволяет эффективно воздействовать на газовые пузырьки, способствуя более быстрому подавлению пенообразования. Боботик® не содержит сахар, что позволяет применять его у детей с различными вариантами непереносимости ди- и моносахаридов. Кроме того, рекомендуемая терапевтическая доза препарата — 40 мг — содержится в 18 каплях, что
обеспечивает экономический эффект препарата. Для точности дозирования препарат помещен в специально разработанный флакон-капельницу.
Показаниями к применению препарата являются:
— симптоматическое лечение нарушений со стороны пищеварительного тракта, связанных с накоплением газов, например при метеоризме, коликах у детей;
— подготовка к диагностическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза (рентгенологические исследования и гастрофи-броскопия);
— как пеногаситель при острых отравлениях моющими средствами.
Противопоказания к применению:
— повышенная чувствительность к симетико-ну и/или другим компонентам препарата;
— кишечная непроходимость;
— обструктивные заболевания пищеварительного тракта.
Не рекомендуется пить газированные напитки в период применения Боботика®.
Прием препарата может исказить результаты некоторых диагностических тестов, например теста с использованием гваяковой смолы.
Возможно применение препарата по назначению врача в период беременности и кормления грудью.
Препарат не влияет на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Прирасстройствах со стороны пищеварительного тракта, вызванных накоплением газов, препарат обычно применяют после еды 3-5 раз в сутки (в том числе перед сном):
— детям в возрасте от 28-го дня жизни до 1 года добавляют по 16 капель в бутылку с детским питанием при каждом кормлении или с помощью маленькой ложки дают до или после кормления грудью;
— от 1 года до 6 лет — по 16 капель 3-5 раз в сутки;
— от 6 до 14 лет — по 16-32 капли 3-5 раз в сутки;
— старше 14 лет и взрослым — по 32 капли 3-5 раз в сутки.
Для удобного применения препарата у маленьких детей его можно заранее смешать с небольшим количеством кипяченой охлажденной воды, детского питания или негазированной жидкости.
Продолжительность лечения зависит от наличия жалоб и решается индивидуально.
При подготовке к диагностическим процедурам, в частности к рентгенографическому исследованию пищеварительного тракта, за 1 день до исследования препарат назначают: детям в возрасте от 28-го дня жизни до 2 лет — по 10 капель (25 мг), от 2 до 6 лет — по 16 капель (40 мг), стар-
ше 6 лет и взрослым — по 20 капель (50 мг) 2 раза в сутки (утром и вечером). Препарат назначают в тех же дозах и перед сонографическим исследованием органов пищеварения: в предшествующие сутки — 2 раза (утром и вечером) и повторно за 3 ч до начала проведения исследования. Назначение препарата способствует улучшению процесса визуализации.
Как антидот при отравлениях поверхностно-активными веществами (моющими средствами) у детей применяют от 1,5 до 6 мл (40—160 капель) препарата, а у взрослых — от 6 до 12 мл препарата.
Препарат химически инертен и не всасывается в пищеварительном тракте.
При приеме препарата в рекомендованных дозах побочных действий не выявлено. В редких случаях возможны аллергические реакции (кожная сыпь, зуд) при наличии индивидуальной чувствительности к компонентам препарата.
При одновременном приеме Боботика® и пе-роральных антикоагулянтов возможно нарушение всасывания последних.
Препарат можно назначать на длительный срок.
Таким образом, эффективность и безопасность применения, удобная форма выпуска позволяют рекомендовать Боботик® к применению для лечения функциональных и органических заболеваний пищеварительного тракта, сопровождающихся синдромом избыточного газообразования, а также для подготовки пациентов к проведению сонографических и рентгенографических методов исследования органов пищеварения.
Список литературы
1. Белмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйбер-ман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. — М.: РГМУ, 2005. — 36 с.
2. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. — Харьков: ИД «ИНЖЭК», 2005. — 256 с.
3. Беляева И.А. Медикаментозная и диетическая коррекция нарушений функций кишечника у детей грудного возраста: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.
4. Беляева И.А., Яцык Г.В., Евдокимова А.Н. Препараты симетикона в комплексной терапии кишечных колик // Практика педиатра. — 2011, март-апрель (http://medi.ru/ doc/j01110320.htm).
5. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста // Педиатрия. — 2007. — № 1. — С. 12-16.
6. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. — Витебск: ВГМУ, 2006. — 160 с.
7. Синдром избыточного газообразования в кишечнике: клиническое значение и принципы терапии/Л.И. Буторова, А.Н. Коломоец, Е.С. Тарасова, Т.Н. Попова, А.В. Калинин// Трудный пациент. — 2005. — № 6.
8. Физиология человека / Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. — М.: Медицина, 2003. — 656 с.
9. Хавкин А.И. Кишечные колики у детей раннего возраста: подходы к терапии // РМЖ. Мать и дитя. — 2009. — № 15. — С. 996-999.
6(41) • 2012
На допомогу nediampy
10. Щербаков П.Л., Дворяковский И.В., Дворяков-ская Г.М., Якушенко Ю.М. Использование пеногасителей в медицинской практике // Consilium Medicum (Гастроэнтерология). — 2007. — № 2. — С. 62-65.
11. Эрдес С., Мухаметова Е. Абдоминальная боль у детей и пути ее терапии // Врач. — 2007. — № 5. — С. 27-31.
12. Яцык Г.В., Беляева И.А. Патогенез желудочно-кишечных расстройств у новорожденных // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». — М., 2003. — С. 440.
13. Яцык Г.В., Беляева И.А., Евдокимова А.Н. Новые возможности терапии кишечных колик у грудных детей // Педиатрия. — 2011. — № 2. — С. 79-82.
14. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, № 5. — P. 1377-1390.
15. Lembo T. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome / T. Lembo, B. Naliboff, J. Munakata, S. Fullerton, L. Saba, S. Tung, M. Schmulson, E.A. Mayer//Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94, № 5. — 1320-1326.
16. Leung A.K., Lemay J.F. Infantile colic: a review // J.R. Soc. Health. — 2004. — Vol. 124, № 4. — P. 162-166.
17. Tjon W.E., Ten A., Wolters M. Infant crying diary: a useful aid in distinguishing between normal and excessive crying behavior // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2004. — Vol. 148, № 6. — P. 257-260.
Получено 26.09.12 □
Абатуров O.e., Агафонова О.О., Русакова О.О., Петренко A.A.
ДЗ «Дн!пропетровсы<а медична академ1я МОЗ Укра'ни» 1вашина B.I.
КЗ «Днепропетровска державна дитяча клнчна л!карня № 1» ДОР
СИНДРОМ НАДЛИШКОВОГО ГАЗОУТВОРЕННЯ У Д|ТЕЙ
Резюме. У статп наведено сучасш погляди на проблему синдрому надлишкового газоутворення у дгтей. Розгляну-то причини та мехашзми розвитку даного стану, принци-пи лшування, подано розширену шформащю про препарат iз групи тногасниыв симетикон.
Kro40Bi слова: дти, синдром надлишкового газоутворення (метеоризм), лшування, симетикон.
AbaturovA.Ye., Agafonova Ye.A., Rusakova Ye.A., Petrenko L.L. State Institution «Dnipropetrovsk State Medical Academy of Ministry of Public Health of Ukraine» Ivashina V.I.
Municipal Institution «Dnipropetrovsk City Children's Clinical Hospital № 1» of DRC, Dnipropetrovsk, Ukraine
SYNDROME OF EXCESSIVE GAS FORMATION IN CHILDREN
Summary. The article presents the current views on the problem of the syndrome of excessive gas formation in children. There have been considered the causes and mechanisms of development of such state, the principles of therapy. There have been given the extended information about the agent from the group of antifoams — simethicone.
Key words: children, syndrome of excessive gas formation (flatulence), treatment, simethicone.
