Синдром избыточного бактериального роста как медицинский феномен Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Синдром избыточного бактериального роста как медицинский феномен

И.Л. Кляритская, Т.А. Цапяк, В.В. Кривой, Ю.А. Мошко

Bacterial overgrowth syndrome as a medical phenomenon

I.L. Kliaritskaia, T.A. Tsapyak, V.V. Krivoy, Y.A. Moshko

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь

Ключевые слова: дисбиоз, формы синдрома избыточного бактериального роста, метеоризм, диарея, запор

Резюме

Синдром избыточного бактериального роста как медицинский феномен

И.Л. Кляритская, Т.А. Цапяк, В.В. Кривой, Ю.А. Мошко

Цель исследования: изучить распространенность синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы, демографические и клинические «маркеры», частоту преобладания водород- и/или метан-продуцирующей флоры при различных клинических симптомах.

Материал и методы. Ретроспективно изучили медицинскую документацию 126 пациентов, которым был проведен водородно-метановый дыхательный тест (ВМДТ). В ходе исследования собраны и оценены данные об исходных характеристиках анализируемой популяции, данные о клиническом диагнозе, а также наличии и типах симптомов.

Результаты. За указанный период исследование прошли 126 пациентов, из них 80 женщин и 46 мужчин от 18 до 86 лет, средний возраст составил 47,31± 1,31 лет. Положительный результат ВМДТ определялся у 57,9%. Функциональное гастроинтестинальное расстройство имел 71 (56,3%) обследованный пациент, среди них 41 (57,7%) пациент продемонстрировал положительный результат на СИБР. Соответственно, среди пациентов с органической патологией положительный результат ВМДТ определялся у 28 (50,9%) пациентов. Основными жалобами пациентов, направленных на исследование, были вздутие живота - у 53 пациентов; запоры - у 29 пациентов, поносы и урчание в животе - у 39 и 19 человек, соответственно. Среди пациентов со вздутием 44 человека имели положительные результаты ВМДТ, что составило 83%; пациенты с запорами, показали положительный ВМДТ в 19 случаях, что составило 65,5%; среди пациентов (13 женщин, 6 мужчин, средний возраст 45,15 ± 3,14 лет) с жалобами на урчание в животе 12 (63,2%) пациентов показали положительный результат ВМДТ; в когорте исследуемых пациентов 39 человек жаловались на учащенный жидкий стул, из них у 20 (76,9%) диагностирован СИБР.

Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. klira3@yandex.ru

Цапяк Татьяна Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: tsapyak69@mail.ru

Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: valeriy-kryvy@mail.ru

Мошко Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент ФГАОУ Во «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI:crimtj@maU.ru, ORC1D: https://orcid.org/0000-0001-8195-

Выводы. Клинически СИБР часто ассоциируется с такими симптомами как вздутие живота и диа-рея.СИБР - распространенное состояние при функциональных гастроинтестинальных расстройствах, как изолированно протекающих, так и при их сочетании. СИБР может сосуществовать и вносить свой вклад в резистентность к базисной терапии пациентов с органическими заболеваниями пищеварительной системы. Диагностику СИБР целесообразно проводить методиками, которые определяют уровень и водорода, и метана в выдыхаемом воздухе.

Ключевые слова: дисбиоз, формы синдрома избыточного бактериального роста, метеоризм, диарея, запор.

Abstract

Bacterial overgrowth syndrome as a medical phenomenon

I.L. Kliaritskaia, T.A. Tsapyak, V.V. Krivoy, Y.A. Moshko

Aim: to study the prevalence of bacterial overgrowth syndrome (SIBO) in patients with diseases of the digestive system, demographic and clinical "markers", the frequency of predominance of hydrogen- and/or methane-producing flora in various clinical symptoms.

Materials and methods. The medical records of 126 patients who underwent a hydrogen-methane breath test were retrospectively reviewed. The study collected and assessed data on the baseline characteristics of the study population, data on clinical diagnosis, and the presence and types of symptoms. Results: During this period, 126 patients completed the study, of which 80 women and 46 men aged 18 to 86 years, the average age was 47.31 ± 1.31 years. A positive result of hydrogen-methane breath test was determined in 57.9%. 71 (56.3%) examined patients had functional gastrointestinal disorder, among them 41 (57.7%) patients tested positive for SIBO. Accordingly, among patients with organic pathology, a positive result of hydrogen-methane breath test was determined in 28 (50.9%) patients. The main complaints of patients referred for the study were bloating - in 53 patients; constipation - in 29 patients, diarrhea and rumbling in the stomach - in 39 and 19 people, respectively. Among patients with bloating, 44 people had positive results of hydrogen-methane breath test, which was 83%; patients with constipation showed positive hydrogen-methane breath test in 19 cases, accounting for 65.5%; among patients (13 women, 6 men, average age 45.15 ± 3.14 years) with complaints of rumbling in the abdomen, 12 (63.2%) patients showed a positive result of hydrogen-methane breath test; in the cohort of study patients, 39 people complained of frequent loose stools, of which 20 (76.9%) were diagnosed with SIBO. Conclusions. 1. Clinically, SIBO is often associated with symptoms such as bloating and diarrhea. 2. SIBO is a common condition in functional gastrointestinal disorders, both isolated and in combination. 3. SIBO may coexist and contribute to resistance to basic therapy in patients with organic digestive diseases 4. It is advisable to diagnose SIBO using methods that determine the level of both hydrogen and methane in exhaled air.

Key words: dysbiosis, forms of bacterial overgrowth syndrome, flatulence, diarrhea, constipation.

Введение

Медицинский феномен, известный в настоящее время как избыточный бактериальный рост тонкого кишечника (СИБР), был выявлен несколько десятилетий назад Фабером, который описал его в 1897 году как случай «синдрома слепой петли», причем этот термин также использовался в некоторых последующих статьях по этой теме [1, 2]. В настоящее время СИБР определяют как форму дисбио-за, характеризующуюся увеличением количества бактерий, колонизирующих тонкий кишечник, возможно, с некоторыми характеристиками микробио-ты толстой кишки [3, 4, 5]. Отличительной чертой СИБР является чрезмерное количество бактерий, как аэробных, так и анаэробных, в тонком кишечнике, который обычно колонизирован очень редко. Количество бактерий можно точно определить с помощью посева жидкости, эндоскопически аспи-рированной из просвета тонкой кишки. Этот диагностический метод помог определить СИБР как количество бактерий выше 105 колониеобразующих

единиц (КОЕ) на миллилитр аспирата, собранного из нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки при верхней эндоскопии [3]. В настоящее время порог для диагностики СИБР превышает 103 КОЕ/мл аспирата [5, 6, 7].

Стоит отметить, что формы СИБР различаются в зависимости от преобладающего вида бактерий, колонизирующих тонкий кишечник, а также от их происхождения. Существует два хорошо известных типа: СИБР верхних аэродигестивных путей (ВАП) и колиформный СИБР [8]. ВАП СИБР вызывают преимущественно бактерии полости рта, в том числе Prevotella sp. и Streptococcus viridans, тогда как колиформный СИБР характеризуется преимущественно бактериями дистальных отделов желудочно-кишечного тракта, такими как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus sp. или Clostridioides sp. [8, 9]. Несмотря на различие между этими двумя типами, их значение в клинической практике ограничено из-за схожих симптомов

и лечения.

Проблема СИБР стабильно привлекает внимание, начиная с первой половины 2000-х годов. Тем не менее, остаются разногласия относительно его диагностики и лечения. СИБР может вызывать различные клинические проявления, а также иметь бессимптомное течение. Наиболее распространенными симптомами, о которых сообщают две трети пациентов с СИБР, являются вздутие живота, чрезмерное скопление газов и метеоризм, ощущение переполнения живота, диффузные спазмы в животе и изменение режима дефекации (преимущественно диарея или чередующийся характер дефекации, иногда запор). Больные также могут жаловаться на хроническую усталость и нарушение концентрации внимания [4, 10, 11]. Запор сопровождает СИБР, когда избыточный бактериальный рост обусловлен в первую очередь метанпродуцирующи-ми (метаногенными) микроорганизмами, такими как Methanobrevibacter smithii [12]. Примечательно, что метан производят в основном археи — область микроорганизмов, отличная от бактерий. Следовательно, слово «бактериальный» в первоначальном названии этого состояния («метановый СИБР») создало терминологический конфликт, который был разрешен введением нового термина «кишечный метаногенный рост» (КМР) для обозначения диагноза у пациентов с положительным метановым дыхательным тестом [11, 13].

В более тяжелых случаях СИБР, диарея может быть жировой (стеаторея), что приводит к потере веса и недостаточному питанию. Нарушение всасывания может включать жирорастворимые витамины, такие как витамины А, D и Е, а также витамин В и железо приводит к микро- или макроцитарной анемии, полинейропатии и нарушениям костного метаболизма. У большинства пациентов нет дефицита фолиевой кислоты или витамина К, поскольку они являются продуктами бактериального метаболизма [3, 10, 11, 14].

Из-за отсутствия специфических симптомов диагноз СИБР требует комплексного диагностического обследования. Тот факт, что СИБР обычно сочетается с другими ранее существовавшими состояниями, может стать дополнительным препятствием для его эффективного лечения или даже усугубить симптомы [14, 16, 17]. И наоборот, эрадикация СИБР может привести к успеху в лечении сопутствующих заболеваний. Особенно важно учитывать сосуществование СИБР у пациентов с хроническим панкреатитом, муковисцидозом, целиакией, кажущейся резистентной к лечению безглютеновой диетой, обострениями воспалительных заболеваний кишечника (особенно у пациентов с болезнью Крона), обострением симптомов после резекции илеоцекального клапана, симптомами декомпенсированного заболевания печени с асцитом с риском спонтанного бактериального перитонита или СРК. Уничтожение избыточного бактериального роста в таких ситуациях может составлять главную терапевтическую цель. Следует

отметить, что в резолюции Экспертного совета под председательством главного внештатного гастроэнтеролога Минздрава РФ, академика РАН, профессора В.Т. Ивашкина, состоявшегося 16 декабря 2023 г. в Москве, указано: «Эмпирическое назначение антибиотиков пациентам без подтвержденного диагноза СИБР не оправдано, поскольку подвергает их необоснованному риску развития антибиотико-резистентности, антибиотик-ассоциированной диареи и C. diffirile-ассоциированной болезни.

Отдельной актуальной проблемой в регионах РФ является низкая осведомленность врачей о подходах к диагностике и лечению СИБР». Задачи, поставленные Экспертным советом перед врачами, оказывающими специализированную помощь при заболеваниях пищеварительной системы, направлены на своевременную диагностику СИБР при широком спектре хронических неинфекционных заболеваний для улучшения исходов лечения [18].

Для улучшения осведомленности врачей о диагностике СИБР в условиях реальной клинической практики было инициировано и проведено региональное обсервационное ретроспективное исследования распространенности синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы.

Цель исследования

Изучить распространенность синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы, оценить демографические характеристики пациентов с СИБР, выявить наиболее частые клинические «маркеры», частоту преобладания водород- и/или метан-продуцирующей флоры при различных клинических симптомах.

Материал и методы

Мы ретроспективно изучили медицинскую документацию 126 пациентов, которым был проведен водородно-метановый дыхательный тест в Центре клинических исследований ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» (структурное подразделение) Ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.И. Георгиевского, в период с сентября 2021 г. по сентябрь 2023 года. Пациенты направлялись на исследование врачами-гастроэнтерологами в рамках обычной рутинной практики. Для оптимальной подготовки пациенты прекращали прием слабительных, антибиотиков и прокинетиков, избегали продуктов с высоким содержанием клетчатки и голодали в течение 12 часов, воздерживались от курения и физических упражнений как минимум за два часа до исследования. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение исследования и обработку персональных данных. Непосредственно перед проведени-

Табл. 1

Клинические диагнозы основного заболевания обследованных больных, а также результаты ВМДТ в рамках нозологической формы

Нозологическая форма Количество обследованных пациентов Результаты ВМДТ

положительный отрицательный

Функциональный запор 13 8 5

Функциональная диарея 14 10 4

Функциональная диспепсия 14 7 7

Функциональное вздутие/растяжение 5 4 1

Неспецифическое функциональное кишечное расстройство 4 3 1

Синдром раздраженного кишечника 7 3 4

Функциональное расстройство желчного пузыря 5 3 2

Оверлап функциональных гастроинтестинальных расстройств 9 7 2

Антибиотик-ассоциированная диарея 4 2 2

Дивертикулярная болезнь толстой кишки 3 2 1

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) 30 15 15

Холестероз желчного пузыря 5 3 2

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит 2 1 1

Афтозный стоматит 1 1 -

Острая крапивница 1 1 -

Цирроз печени (ЦП) 4 1 3

Эозинофильный эзофагит 1 1 -

Галитоз 4 1 3

ем ВМДТ применялась антисептическая жидкость для полоскания рта, после забора базальной пробы выдыхаемого воздуха пациенты принимали 10 гр лактулозы, растворенной в 150 мл воды, после чего проводился забор следующих 9 проб выдыхаемого воздуха с интервалом 10 минут. Анализ полученных проб проводился в течении не позднее 6 часов от момента окончания исследования, на мониторе водорода, метана, кислорода в выдыхаемом воздухе GastroCH4ECK «Gastrolyzer», Bedfont Scientific Ltd, Великобритания. Пациенты с исходным уровнем водорода >20 ppm и метана >10 ppm в анализ данных не включались.

В ходе исследования собраны и оценены данные об исходных характеристиках анализируемой популяции (средний возраст, гендерные различия и их корреляция с показателями исходов), данные о клиническом диагнозе, а также наличии и типах симптомов, при направлении на исследование (вздутие живота, диарея, запор, урчание в животе, ощущение полноты в желудке) и наличие СИБР.

Статистический анализ. Данные анализировали с использованием программного обеспечения «Пакет анализа Excel». Для описательной статистики рассчитывались среднее значение, стандартную

ошибку, медиану, моду, стандартное отклонение и дисперсия выборки. Для оценки других параметров использовалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

За указанный период исследование прошли 126 пациентов, из них 80 женщин и 46 мужчин от 18 до 86 лет, средний возраст составил 47,31 ± 1,31 лет. Положительный результат ВМДТ определялся у 73 пациентов, что составило соответственно 57,9%, средний возраст - 45,98± 1,72 лет. Средний возраст пациентов с отрицательным результатом ВМДТ составил 49,13 лет, статистически значимой разницы возрастной характеристики обеих групп не выявлено (р = 0,241). Среди обследованных женщин СИБР диагностирован у 51 пациентки, что составило 63,75% и у 22 мужчин (47,8%, соответственно). Среди полученных положительных результатов ВМДТ, 48 пациентов имели преобладание водород-продуцирующей флоры (1 группа), 23 - метан-про-дуцирующей флоры (2 группа), 2 пациента - сочетание водород- и метан- продуцирующей флоры (3

группа). При сравнении возраста пациентов первой и второй групп установлено, что пациенты группы преобладания метан-продуцирующей флоры были достоверно старше (р = 0,008). Так средний возраст пациентов 1-й группы составил 42,81 года, 2-й -52,73 года.

В таблице 1 представлены клинические диагнозы основного заболевания обследованных больных, а также результаты ВМДТ в рамках нозологической формы.

Как видно из таблицы 1, функциональное гастро-интестинальное расстройство имел 71 (56,3%) обследованный пациент, среди них 41 (57,7%) пациент продемонстрировал положительный результат на СИБР. Соответственно, среди пациентов с органической патологией положительный результат ВМДТ определялся у 28 (50,9%) пациентов.

Основными жалобами пациентов, направленных на исследование, были вздутие живота - у 53 пациентов; запоры - у 29 пациентов, поносы и урчание в животе - у 39 и 19 человек, соответственно. Среди пациентов с положительным результатом ВМДТ, наиболее часто наблюдались жалобы на вздутие -45,2%, диарея - 27,4%.

Среди пациентов со вздутием 44 человека (средний возраст 47,22 ± 2,13 лет) имели положительные результаты ВМДТ, что составило 83%, в том числе 31 (70,5%) пациент продемонстрировал преобладание водород-продуцирующей флоры, 12 (27,3%)

- преобладание метан - продуцирующей флоры, 1 (2,2%) пациент - сочетание метан- и водород- продуцирующей флоры. Среди пациентов со вздутием преобладали женщины - 84% от 18 до 86 лет (средний возраст - 49,45 ± 1,67 лет). Следует также отметить, что появление вздутия живота было значимо связано с наличием СИБР (ОШ 1,19; 95% ДИ 0,4-2,8).

Пациенты с запорами, среди них 7 мужчин и 22 женщины, средний возраст - 46,37±2,86 лет, показали положительный ВМДТ в 19 случаях, что составило 65,5%. Среди всех положительных результатов доминировало преобладание метан- продуцирующей флоры у 10 (52,6%) пациентов. У пациентов с СИБР запор наблюдался чаще, чем среди пациентов без СИБР (ОШ 1,51; 95% ДИ 0,6-3,5).

В когорте исследуемых пациентов 39 человек жаловались на учащенный жидкий стул, из них 22 (56,4%) женщины и 17 (43,65%) мужчин в возрасте от 18 до 78 лет (средний возраст составил 48,12 ± 2,59 лет). По результатам ВМДТ, данная группа пациентов распределилась следующим образом: отрицательный результат - 19 чел., положительный с преобладанием водород-продуцирующей флоры

- 15 чел., положительный с преобладанием метан-продуцирующей флоры - 5 чел. При анализе данных исследования отмечено, что СИБР значимо не влиял на появление диареи (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,3-1,4). Однако, этот результат требует более детального и масштабного изучения.

Среди пациентов (13 женщин, 6 мужчин, средний возраст 45,15 ± 3,14 лет) с жалобами на урчание в

животе 9 пациентов показали положительный результат ВМДТ с преобладанием водород-продуци-рующей флоры, 3 пациента - метан-продуцирую-щей флоры, у 7 пациентов, соответственно, ВМДТ - отрицательный. Урчание чаще ассоциировалось с СИБР (ОШ 1,3; 95% ДИ 0,4-3.5).

Выводы

1. Клинически СИБР часто ассоциируется с такими симптомами как вздутие живота и диарея.

2. СИБР - распространенное состояние при ФГИР, как изолированно протекающих, так и при их сочетании.

3. СИБР может сосуществовать и вносить свой вклад в резистентность к базисной терапии пациентов с органическими заболеваниями пищеварительной системы (дивертикулярная болезнь, анти-биотик-ассоциированный колит, НАЖБП, цирроз печени). Таким образом, своевременная коррекция лечения с учетом результатов ВМДТ может существенно повысить вероятность достижения эффективности проводимой терапии.

4. Учитывая, что 27,3% пациентов имели положительный результат ВМДТ только за счет прироста уровня метана при нормальном показателе водорода, целесообразно диагностику СИБР проводить только теми методиками, которые определяют уровень и водорода, и метана в выдыхаемом воздухе.

Литература

1. Barrett C.R., Jr., Holt P.R. Postg Megaloblastic anemia secondary to malabsorption of folic acid. Am. J. Med.

1966,41:629-637

2. Neale G, Gompertz D, Schonsby H., Tabaqchali S, Booth C.C. The metabolic and nutritional consequences of bacterial overgrowth in the small intestine. Am. J. Clin. Nutr. 1972;25:1409-1417.

3. Krajicek E.J., Hansel S.L. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Primary Care Review. Mayo Clin. Proc. 2016;91:1828-1833.

4. Rao S.S.C., Bhagatwala J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical features and therapeutic management: Clinical features and therapeutic management. Clin. Transl. Gastroenterol. 2019;10:e00078

5. Takakura W, Pimentel M. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome—An Update. Front. Psychiatry. 2020,11:664.

6. Achufusi T.G.O., Sharma A., Zamora EA., Manocha D. SmallIntes-tinal Bacterial Overgrowth: Comprehensive Review of Diagnosis, Prevention, and Treatment Methods. Cureus. 2020;12:e8860

7. Rezaie A., Pimentel M., Rao S.S. How to Test and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth: An Evidence-Based Approach. Curr. Gastroenterol Rep. 2016,18:8.

8. Bohm M, Shin A., Teagarden S., Xu H., Gupta A., Siwiec R., Nelson

D., Wo J.M. Risk Factors Associated with Upper Aerodigestive Tract or Coliform Bacterial Overgrowth of the Small Intestine in Symptomatic Patients. J. Clin. Gastroenterol. 2020;54:150-157.

9. Shin A.S., Gao X., Bohm M., Lin H., Gupta A, Nelson D.E., Toh

E., Teagarden S., Siwiec R., DongQ., et al. Characterization of Proximal Small Intestinal Microbiota in Patients with Suspected Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Cross-Sectional Study. Clin. Transl. Gastroenterol. 2019;10:e00073

10. Grace E., Shaw C., Whelan K., Andreyev H.J.N. Review article: Small intestinal bacterial overgrowth—Prevalence, clinical features, current and developing diagnostic tests, and treatment. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013;38:674-

11. PimentelM., Saad R.J., Long M.D., Rao S.S.C. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am. J. Gastroenterol. 2020115:165-178.

12. Di Stefano M., Veneto G., Malservisi S., Corazza G.R. Small

Intestine Bacterial Overgrowth and Metabolic Bone Disease. Dig. Dis. Sci. 2001;46:1077-1082. doi: 10.1023/A:1010722314493.

13. Rezaie A., Buresi M., Lembo A., Lin H., McCallum R., Rao S., Schmulson M, Valdovinos M., Zakko S, PimentelM. Hydrogen andMeth-ane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am. J. Gastroenterol. 2017;112:775-784.

14. Lee A.A., Baker J.R., Wamsteker E.J., Saad R., DiMagno M.J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth Is Common in Chronic Pancreatitis and Associates with Diabetes, Chronic Pancreatitis Severity, Low Zinc Levels, and Opiae Use. Am. J. Gastroenterol. 2019;114:1163-1171.

15. Shah A., Talley N.J., Jones M., Kendall B.J., Koloski N., Walker M.M., Morrison M., Holtmann G.J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies. Am. J. Gastroenterol. 2020;115:190-201.

16. Lakshmi C.P., Ghoshal U.C., Kumar S., Goel A., Misra A., Mohindra S., Choudhuri G. Frequency and Factors Associated with Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Patients with Cirrhosis of ^ the Liver and Extra Hepatic Portal Venous Obstruction. Dig. Dis. Sci. 2010;55:1142-1148.

17. Pietrzak A., Shrzydlo-Radomanska B., Mulak A., Lipinski M., Malecka-Panas E, Regula J., Rydzewsha G. Guidelines on the management of irritable bowel syndrome: In memory of Professor Witold Bartnik. Gastro-enterol. Rev. 2018;13:259-288.

18. Ивашкин В.Т., Фомин В.В., Ткачева О.Н., Медведев О.С., Полу-эктова ЕА., Абдулганиева Д.И., Абдулхаков С.Р., Алексеева О.П., Алексеенко СА, Андреев Д.Н., БарановскийА.Ю., Жаркова М.С., Зольникова О.Ю., Ивашкин К.В., Кляритская ИЛ., Корочанская Н.В., Маммаев С.Н., Масленников Р.В., Мязин Р.Г., Перекалина М.В., Повторейко А.В., Ульянин А.И., Фадеева М.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В., Шифрин О.С. Синдром избыточного бактериального роста в практике врачей различных специальностей (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(2):14-34. https://doi. org/10.22416/1382-4376-2024-954