CC BY
203
пшшиим
р и в с л
№ 9 (159) ноябрь, 2017
[ Консилиум ]
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
14-28
29-33
М.Д. АРДАТСКАЯ, кафедра гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, г. Москва
Синдром избыточного бактериального роста и нарушение процессов пищеварения и всасывания
Общая численность микроорганизмов, обитающих в различных биотопах человеческого организма, достигает величины порядка 1015, т. е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. Пищеварительный тракт (с позиции отдельной экологической ниши) является открытой биологической системой, колонизированной в большей степени, чем другие биотопы, микроорганизмами, которые и составляют ее микробиоценоз.
С учетом ротовой полости, где про- В желудке обнаруживают в основном исходит первичная механическая и представителей родов Lactobacillus, :
►химическая (ферментативная) обработка пищи, количество микроорганизмов составляет 75% от всех представителей микрофлоры, заселяющей организм человека. При этом популяцион-ный состав микроорганизмов и численность зависят от уровня пищеварительного тракта.
В ротовой полости обитает множество различных аэробных и анаэробных представителей микрофлоры. При этом, доминируют в этом сообществе анаэробные микроорганизмы родов Bifidobacterium, Bacteroides и др. Однако при заболеваниях полости рта баланс микроорганизмов может смещаться в ту или иную сторону: например, при одон-тогенной патологии (кариес, пульпиты и др.) резко увеличивается количество аэробных микроорганизмов (стрепто- и стафилококков и др.), а при воспалительных заболеваниях полости рта (тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта) происходит резкая активизация анаэробного звена микрофлоры (в основном представителей Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp.).
БШтаШсоссш и Багста. В небольшом количестве встречаются стафилококки, стрептококки, дрожжеподобные грибы и др.
У здоровых людей в 12-перстной кишке микроорганизмы определяются в небольшом количестве - не более 104 микробных клеток в 1 мл содержимого, а видовой состав представлен лактобакте-риями, бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и дрожжеподобными грибами (в ряде случаев).
В физиологических условиях содержание бактерий в тонкой кишке колеблется от 103-4/мл содержимого в тощей кишке до 107/мл - в подвздошной.
В проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии и факультативные анаэробы, сопоставимые с бактериальной флорой ротоглотки, а в дистальных - грамотрица-тельные энтеробактерии и анаэробы.
Терминальный отдел подвздошной кишки представляет собой пограничную зону между нормальной толстокишечной флорой и микроорганизмами, оби-
проф. М.Д. Ардатская
тающими в более проксимальных отделах тонкой кишки. Преимущественно анаэробная микрофлора толстой кишки контрастирует с большей частью аэробной флоры проксимальных отделов тонкой кишки. Концентрация бактерий колеблется от 105 до 109 микроорганизмов в 1 мл кишечного содержимого, находящегося в терминальных отделах подвздошной кишки проксимально от илеоцекального клапана, и включает ЕШегоЬайепасеа и строгие анаэробы, которые в норме не встречаются в тощей кишке. При продвижении к «толстокишечной стороне» илеоцекального клапана, изменяются и тип бактерий, и их концентрация.
В содержимом толстой кишки обычно обнаруживается 1011-12 микроорганизмов в 1 мл.
Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium, непатогенные штаммы клостридий. Аэробные бактерии (кишечные палочки, лактобациллы, энтерококки и др.) составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы и др. (Н. Haenel (1970), Н.Н. Лизько (1972), Л.С. Безрукова (1975)).
По мнению других авторов, к главной флоре можно отнести бифидобактерии, лактобактерии, пропионибактерии, эшерихии, пептострептококки и энтерококки, а к факультативной и транзи-торной флоре - бактероиды, пептокок-ки, стафилококки, стрептококки, бациллы (аэробные спорообразующие бактерии и анаэробы рода клостридий), фузобактерии, неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактер), дрожжеподобные грибы, представители семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к группе условно-патогенных бактерий рода Klebsiella, Hafnia, Enterobacter, Proteus и др.
Однако такое деление крайне условно. В толстой кишке человека в различном количестве присутствуют также бактерии родов Actinomyces, Citrobacter, Corynebacterium, Veillonella, Acidominococcus, Anaerovibrio, Butyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Eubacterium, Roseburia, Ruminococcus, Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов можно обнаружить также представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilophila), различных представителей непатогенных простейших родов Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas и более десяти кишечных вирусов.
Общее число видов микроорганизмов, заселяющих микроорганизм хозяина, в настоящий момент составляет около 30 000 видов.
Между колониями микроорганизмов и кишечной стенкой имеется тесная взаимосвязь, что позволяет их объединять в единый микробно-тканевой ком-
плекс, который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими метаболиты, слизь (муцин), эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, а также клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндо-кринные клетки, клетки микроциркуля-торного русла и др.).
Физиологические эффекты, оказываемые микробиотой, т. е. всей совокупностью живых микроорганизмов - бактерий, вирусов, простейших и др., влияющих на организм хозяина, многочисленны:
• трофические и энергетические функции - тепловое обеспечение организма;
• энергообеспечение эпителия;
• регулирование перистальтики кишечника;
• участие в регуляции дифференци-ровки и регенерации тканей, в первую очередь эпителиальных;
• поддержание ионного гомеостаза организма;
• регуляция газового состава полостей;
• детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений;
• образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров;
• стимуляция иммунной системы;
• стимуляция местного иммунитета, образование иммуноглобулинов;
• обеспечение цитопротекции;
• повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам);
• ингибирование роста патогенов;
• ингибирование адгезии патогенов к эпителию;
• перехват и выведение вирусов;
• поддержание физико-химических параметров гомеостаза приэпителиаль-ной зоны;
• поставка субстратов глюконеогенеза и липогенеза;
• участие в метаболизме белков, в рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул;
• хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов;
• синтез и поставка организму витами-
нов группы В, панготеноюй кислоты и др.
Нормальная численность и состав микрофлоры, а также ее функциональная активность в различных отделах пищеварительного тракта может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма.
Например, поступлению микроорганизмов в тонкую кишку сверху препятствует соляная кислота и ферменты желудочного сока, лизоцим, желчные кислоты, секреторный иммуноглобулин А.
Кроме того, «очищающее» действие оказывает одна из фаз интердигестивно-го мигрирующего моторного комплекса (migrating motor complex), который ограничивает возможность бактерий колонизировать тонкий кишечник, перемещая содержимое тонкой кишки в толстый кишечник каждые 90-120 минут.
Из толстой кишки проникновение микробов в подвздошную кишку ограничивает также активная пропульсивная моторика тонкой кишки и илеоцекаль-ный клапан (А.И. Парфенов, 1999).
Таким образом, межмикробные взаимодействия, нормальная перистальтика, достаточный уровень секреции соляной кислоты желудочным эпителием, антибактериальный эффект желчи и панкреатического сока, иммунологические факторы и характер питания обеспечивают поддержание барьерной функции ЖКТ.
При воздействии совокупности многочисленных внутренних и внешних факторов развиваются нарушения микробиоценоза различных биотопов организма, в частности тонкой кишки, способствуя неблагоприятному течению различных заболеваний и, в свою очередь, являясь основой их осложнений.
Под синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) понимается патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки, преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией в первую очередь жиров и витамина В12.
Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке, особенно при дистальном вари-
ИЗ пшШиим
_привслжье
№ 9 (159) ноябрь, 2017
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
анте, является присутствие так называемых фекальных микроорганизмов (кишечная палочка и штаммы облигат-ных анаэробов: бактероидов и клостри-дий) в концентрации более 105 колоние-образующих единиц (КОЕ)/мл аспирата из тощей кишки (до 109-1012 КОЕ/мл при III степени выраженности данного синдрома).
К наиболее значимым факторам, приводящим к нарушению микробиоценоза тонкой кишки, можно отнести:
♦ нарушение функции илеоцекаль-ного клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);
♦ последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонко-толстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);
♦ заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами - гастро-стаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе у больных диабетом);
• 2 надежных препарата в 1 капсуле2
• Хорошая переносимость и безопасность2'"
• Прием 1 раз в сутки1
Омез® ДСР — уникальная комбинация* для лечения симптомов диспепсии1
'' Инструкция по медицинскому применению препарате модифицированного высвобождения Омез9 ДСР PY ЛП-003998,
дата регистрации: 06.12.2016. ' Marakhouski KY, Karaseva GA, Ulasividr DN, Marakhouski Y Kh. Omeprazole-Dompendone Fixed Dose Combination vs Omepi
c Study in Healthy Volunteers. Clinical Pharmacology in Drug Development 2015,4|1) 41-48.
Dr.Reddy's
Вниманию работников здравоохранения
ООО «Др. Редци'с Лабораторией 115035, Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1 Телефон: +7 495 783 29 01. Website: www.dneddys.ru. E-mall: [email protected]
♦ нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и малабсорбция), в том числе связанные: с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы); с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит); с патологией жел-чевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);
♦ энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);
♦ длительный пищевой дисбаланс;
♦ хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;
♦ поступление бактерий из внеки-шечного резервуара (например, при холангите);
♦ местные и системные иммунные нарушения - лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;
♦ антибиотикотерапия;
♦ стрессы различного происхождения; ♦ опухоли
кишечника и мезентериальных лимфатических узлов.
При этом, основными механизмами развития синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке являются: нарушение моторики тонкой кишки, приводящее к застою кишечного содержимого, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов; - нарушение функционирования илеоцекаль-ного клапана, обеспечивающее
ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую; - нарушение секреции соляной кислоты, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей, способствующих поступлению и/или размножению микроорганизмов в верхних отделах ЖКТ Вышеизложенное приводит к увеличению общего числа микроорганизмов в тонкой кишке и изменению их бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательной флоры и анаэробных микроорганизмов.
Особенно благоприятные условия для роста микрофлоры создаются после выключения из пищеварения петель тонкой или толстой кишок в результате резекции, наложения анастомозов или формирования межкишечных свищей.
Частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, патология гепатобилиарной системы, воспалительные и др. заболевания кишечника (в т. ч. синдром раздраженного кишечника), склеродермия, нейропа-тия (например, как осложнение сахарного диабета), последствиях хирургического вмешательства и пр.) составляет 40-99%.
Однако наиболее распространенными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процессов пищеварения и всасывания и приводящими к развитию синдрома избыточного роста, являются заболевания желудка и органов гепато-панкреатодуоденальной системы. Это объясняется, в первую очередь, их основным участием в обеспечении пищеварения и анатомической близостью.
Как известно, в формировании симптомов мальнутриции (понятие, объединяющее как нарушение процессов пищеварения, так и всасывания) участвует не только патология поджелудочной железы (ПЖ), но и заболевания других органов пищеварения (органические и функциональные заболевания билиар-ной системы, гастриты, дуодениты, пеп-тические язвы, гепатиты и циррозы печени, абдоминальный ишемический синдром и др.).
Это связано с тем, что, кроме первичной панкреатической недостаточности
при заболеваниях ПЖ, когда имеет место абсолютное снижение продукции ее ферментов (за счет уменьшения объема функционально активной паренхимы), развивается и вторичная панкреатическая недостаточность.
Например, при гепатогенной и билио-генной вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ нарушается переваривание жиров панкреатической липазой при их недостаточном эмульгировании в случае дефицита желчных кислот в дуоденальном просвете.
Гастрогенная вторичная панкреатическая недостаточность формируется при кислотозависимых заболеваниях. При этой патологии происходит закисление просвета двенадцатиперстной кишки, и рН оказывается ниже уровня, необходимого для реализации активности ферментов ПЖ. При снижении желудочной секреции, напротив, уменьшается секре-тиновая стимуляция ПЖ и ее внешняя секреция.
Атрофия и воспалительно-дистрофические изменения слизистой двенадцатиперстной кишки могут быть также причиной недостаточной активации панкреатических протеаз энтероки-назой.
При изменениях дуоденальной слизистой уменьшается продукция секретина и холецистокина-панкреозимина, что также приводит к снижению внешней секреции ПЖ (дуоденогенная панкреатическая недостаточность).
Таким образом, при изменении желудочной секреции, нарушении химизма и бактерицидности желчи и панкреатического секрета, целостности кишечного барьера создаются условия для активного поступления микроорганизмов в верхние отделы ЖКТ (как мы уже отмечали выше), а при развитии первичной или вторичной недостаточности ПЖ происходит усиленное размножение микрофлоры за счет создания ей оптимальных условий, в первую очередь, обеспечения пищеварительными субстратами.
При этом синдром избыточного бак! териального роста, являясь следствием имеющихся патологических состояний, уже в свою очередь, усугубляет тече-
ние имеющейся патологии и выраженность нарушения процессов пищеварения и всасывания.
С одной стороны, это объясняется попаданием в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи (в связи с дефицитом панкреатических ферментов и ускоренной моторикой), что способствует развитию гниения и брожения и стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом этого является нарушение микробиоценоза толстой кишки с возможным последующим ретроградным проникновением бактерий в тонкую кишку через баугиниеву заслонку. Формированию цекоилеально-го рефлюкса способствует также повышение давления в полости толстой кишки из-за скопления в ней газов (сероводорода, углекислого газа, водорода и др.) - продуктов расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов.
С другой стороны, продукты бактериального расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов (индол, скатол, фенол, крезол, газы и т. д.) и эндотоксины бактерий усиливают перистальтику тонкой и толстой кишки, что приводит к ускорению пассажа химуса, уменьшению времени контакта панкреатических ферментов с нутриентами в сфере полостного и мембранного пшцеваре-
щтжчп
г i V'/
выход из лабиринта кишечных проблем
Антибиотик с минимальным всасыванием (<1%Г ^^^^^^^
Широкий антибактериальный спектр'
Уменьшает проявление диареи, вздутия, ■W боли в животе, связанные с синдромом - . ,
избыточного бактериального роста? ^^^^ - —-- SjS. I...
v Снижает выраженность симптомов
и предотвращает рецидивы ^^ВМН
у больных с дивартикулёзоМ*'5 ,
Л* Уменьшает продолжительность
•ОсР заболевания у больных с ОКИ* и диареей путешественника7
1. Scarplgnato С et al. Chemottierapy. 2005; 51 (Suppl 1}: 33 (го данным исследован ия in vitro). 2. Zanlolo О. et al. Farmeconomla e percorsl teiapeutid. 2005; 6 (1): 5-20 (по данным исследования in vitro). 3. Meyrat P. et al. Aliment Pharmakol Ther. 2012j 36:1084-1093.4. Colecchia A. et aL World J Gastroenterol. 2007; 13:264-269.5. Blanchi M. et al. Aliment Pharmacol Tlier. 2011; 33:902-910.6. Macias Pain M. et ■!. Rev Enf Inf Fed. 2002; 16:23-28.7. Steffen R. et al. Am J Gastroenterol. 2003; 9ft 1073-1078.
ния. В результате переваривание еще более ухудшается.
Кроме того, эндотоксины бактерий, особенно липополисахарид кишечной палочки, всасываясь в кровь, вызывают явления интоксикации и усугубляют воспалительно-деструктивные изменения паренхимы ПЖ, способствуют формированию неалкогольного стеатогепа-тита.
Продукты бактериального расщепления компонентов химуса (за счет своего цитотоксического действия) вызывают органические изменения слизистой кишки (дистрофия, воспаление). Это, в свою очередь, приводит к ухудшению всасывания продуктов гидролиза нутри-ентов. Этому также способствуют образующиеся в большом количестве при синдроме избыточного бактериального роста тонкой кишки деконъюгирован-ные желчные кислоты. Они также повреждают слизистую кишки и усиливают диарею.
Нарушения состава кишечной флоры могут участвовать в усугублении мальну-триции еще одним путем - через снижение синтеза витаминов.
Так, эшерихии и бифидобактерии участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой и никотиновой кислот. Лидером в отношении способности синтезировать витамины является кишечная палочка, которая
Р Альфа Нормикс
АМА HflSSER/VMNN
ООО «Альфа Вассерманн» 125009, Москва, ул. Тверская, д. 22/2, корп. 1. Тел./факс +7 (495) 225 36 26 wwwj lfawassermann.ru
пшшиим
Р И в с л
№ 9 (159) ноябрь, 2017
[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ)
фамфита
КОМПАНИЯ АО «АМФИТА»
выпускает препарат НОРМОСПЕКТРУМ, разработанный совместно с Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Это серия инновационных биопрепаратов: синбиотиков с новым обогащенным составом и усиленной формулой. Препарат сочетает в себе самые полезные свойства бифидобактерий и лактобацилл, витаминов, минералов и пищевых волокон. Нормоспектрум производится по инновационной технологии, обеспечивающей полную сохранность биологической активности компонентов препаратов.
мулышробиотическии комплекс с лнтаминлми и минералами
НОРМОСПЕКТРУМ
ДОСТОИНСТВА И ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕПАРАТА:
У Симбиотические ассоциации бифидобактерий и лактобацилл, максимально приближенные к естественной микрофлоре каждой возрастной категории;
У Многовидовой состав живых, активных пробиотических микроорганизмов; У Повышенная устойчивость к антибиотикам и кислой среде;
У Сбалансированная композиция витаминов и минералов;
У Содержание пребиотика - растворимого волокна -инулина, олигофруктозы.
НОРМОСПЕКТРУМ - универсальное средство, полностью восстанавливающее нарушения, вызванные дисбактериозами различной этиологии.
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ:
• восстанавливается баланс нормальной микрофлоры
• элиминируется патогенная микрофлора
• активизируется иммунитет
• восстанавливается полноценное пищеварение
• нормализуется обмен веществ
• устраняется дефицит витаминов и минералов
Высокоэффективный механизм действия НОРМОСПЕКТРУМА обусловлен комплексным целенаправленным воздействием на организм человека полного спектра компонентов, входящих в его состав.
НОРМОСПЕКТРУМ выпускается для различных возрастных групп:
• Нормоспектрум Бэби, для детей от 1,5-7лет ВН.77.99.88.003.Е.005507.11.16 от 21.11.2016 года]
• Нормоспектрум Юниор, для детей от 7-18 лет! ВН.77.99.88.003.Е.002284.05.16 от 27.05.2016 года
• Нормоспектрум для взрослых от 18 летф ВН.77.99.88.003.Е.002283.05.16 от 27.05.2016 года
• Нормоспектрум Форте для взрослых от 18 лет ВН.77.99.88.003.Е.002282.05.16 от 27.05.2016 год
вн.
Не 1™.
117420, г. Москва, ул. Намёткина, д. 10А, офис 172. тел. / факс: (495) 258-32-77 (коммерческий отдел) АО «АМФИТА»
Щ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ
участвует в продукции 9 витаминов: тиамина, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислот, пиридоксина, биотина, фолиевой кислоты, цианкобаламина и витамина К.
Бифидобактерии синтезируют аскорбиновую кислоту. Бифидо- и лактобактерии способствуют всасыванию кальция и витамина Б. Кислая среда в полости толстой кишки, характерная для нормального состава кишечной флоры, способствует усвоению железа.
Однако надо помнить о том, что за счет стеатореи при избыточном бактериальном росте тонкой кишки нарушается всасывание в основном жирорастворимых (А, Б и Е) витаминов.
Резюмируя вышеизложенное, можно констатировать, что развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и нарушения микрофлоры в толстой кишке при патологии ЖКТ способствуют прогрессированию мальнутриции.
Клинически синдром бактериального роста проявляется диареей (секреторной и осмотической различной выраженности), метеоризмом и нарушением процессов пищеварения и всасывания.
Надо отметить, что синдром мальнутриции (в основном, нарушение всасывания) развивается все же при длительной персистенции нетипичной флоры в тонкой кишке. Например, при формировании анастомоза «бок в бок» его развитие наблюдается через 4-5 лет после оперативного вмешательства. При этом в некоторых исследованиях показано, что фактором риска развития синдрома мальабсорбции является пожилой возраст, где нарушение всасывания может происходить значительно быстрее.
Начинаясь с нарушения переваривания и всасывания жиров, в дальнейшем присоединяется нарушение утилизации углеводов (за счет повреждения энтероцитов деконъюгированными желчными кислотами и снижения активности ферментов щеточной каймы).
Хотя гипопротеинемия может наблюдаться при синдроме избыточного бактериального роста, тяжелые нарушения переваривания и всасывания белка встречаются редко.
Бактерии конкурируют с хозяином за белок (используя их в качестве источника азота) так же, как и за углеводы, продуцируя жирные кислоты и аммиак. Тем не менее, продукты жизнедеятельности бактерий существенно не включаются в белковый метаболизм хозяина. Однако нарушениям абсорбции и повреждениям слизистой при синдроме избыточного бактериального роста может способствовать снижение поглощения аминокислот и пептидов. Кроме того, у данных пациентов обнаружено снижение уровня энтерокиназы, что может нарушать активацию панкреатических протеаз при панкреатической секреции.
В далеко зашедших случаях развиваются периферические отеки, указывающие на прогрессирование белковой недостаточности.
Таким образом, начинаясь после длительного латентного периода, синдром мальнутриции при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке может приобретать тяжелые формы. Однако надо помнить и о том, что при болезни Крона
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
№ 9 (159) ноябрь, 2017
РШШШМ И
ПРИРСПЖЬС_
с локализацией в тонкой кишке, гипо-моторике тонкой кишки при склеродермии, целиакии, лимфоме, радиационном энтерите и др., сопровождающихся мальабсорбцией, клинические проявления заболевания могут полностью затенять любые проявления внутрикишеч-ной микробной контаминации, что не исключает ее наличия.
ДИАГНОСТИКА
Можно думать о наличии синдрома контаминации тонкой кишки на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее, при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста.
Однако его верификацию проводят с помощью прямого и непрямых методов.
Прямой метод заключается в посеве на среды дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный рост бактерий (как было указано выше) диагностируется в случае, если количество бактерий превышает 105/мл или в нем определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др.).
На основании характера и количеств микрофлоры в тонкой кишке различают три степени выраженности SIBOS: I -при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>105-106 КОЕ/г); II - наличие увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (>106-107 КОЕ/г); III - преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 109 КОЕ/г и более).
Несмотря на то, что посев флоры остается «золотым стандартом» для верификации бактериальной (инфекционной) патологии, исследование культуры микроорганизмов не является «золотым стандартом» для диагностики избыточного бактериального роста.
Это связано с тем, что бактерии могут активно размножаться вне пределов
досягаемости инструментария. Важно понимать, что избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника. Кроме того, исследование культуры бактерий характеризуется высоким процентом ложно отрицательных результатов и плохой воспроизводимостью. И это в основном связано с невозможностью воспроизведения нативных условий обитания микроорганизмов и трудностью анаэробного культивирования.
В настоящее время альтернативу бактериологическим исследованиям составляют непрямые методы дифференциации микроорганизмов.
К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры.
Наиболее используемыми являются:
♦ водородный дыхательный тест с глюкозой;
♦ водородный дыхательный тест с лактулозой.
Водородный тест может применяться для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ррт.
Применяется также нагрузка лактуло-зой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе появляется гораздо раньше.
Преимущества этого теста включают: - неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкого кишечника); - хорошая корреляция между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими; - четкое отграни-
чение метаболической активности бактерий и их хозяина.
Существуют и др. методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезо-ла, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов и др.
Кроме того, в настоящее время разработан и внедрен в практику способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т. ч. кишечника (№ рег. удостоверения ФС-200б/030-у от 17.03.2006 г. МЗ и Соцразвития РФ), основанный на определении короткоцепо-чечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хро-матографического анализа.
Данный способ позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры: обладает большей чувствительностью и специфичностью исследования, воспроизводимостью результатов по сравнению с «рутинным» бактериологическим методом; обеспечивает высокую точность в оценке основных аэробных и, главное, анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности, не требуя воспроизведения нативных условий обитания; допускает неограниченное время доставки в лабораторию, при этом не оказывая влияние на результаты исследования.
Диагностическим критерием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке является повышение концентрации короткоцепочечных жирных кислот более 0,078 мг/г и изменение их качественного состава (в норме процентное содержание уксусной кислоты составляет 73,9 ± 0,6%, пропионовой -14,9 ± 0,3%, масляной - 11,2 ± 0,2%), свидетельствующего об активизации тех или иных родов микроорганизмов.
Существует также метод газовой хроматографии в сочетании с масс-спектро-метрией, основанный на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В
№ 9 (159) ноябрь, 2017
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ)
БАКТИСТАТИН®
Комплекс дополняющих друг друга
3-х природных компонентов для естественного
восстановления микрофлоры кишечника
СГР № RU.77.99.88.003. Е.010166.11Л 4 от 05 Л 1.2014 г. БТАОА АО «НИЖФАРМ», 119017, Москва, ул. Большая Ордынка, 44 с4, -___-
И/' \ЧТ\1 I V I 1 г -/V I / ^ ^л. и^лишил Ч/|^|ЦиИ ти, т —■— ——
БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ | СРЕДСТВОМ. ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.5 ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
* тендеров Б.А. Метабиотики: новая идея или естественное развитие пробио-тической концепции: Материалы симпозиума «Современное состояние и пер спективы развития концепции пробиотикотерапии». Москва, 30.09.2013.
представитель нового поколения биотиков -МЕТАбиотик*
БАКТИСТАТИН®
60 капсул
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
№ 9 (159) ноябрь, 2017
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах.
При многих преимуществах этого метода, к недостаткам можно отнести особенности компьютерной обработки и др., большую стоимость исследования, зависящую от технического оборудования и мн. др.
Дополнительные методы, используемые при синдроме избыточного бактериального роста, включают оценку функционального состояния тонкой кишки (в первую очередь моторной и пищеварительной) и верификацию нарушений процессов пищеварения и всасывания.
Наличие синдрома мальабсорбции подтверждается при обнаружении более 7 г нейтрального жира в кале, выделенного за сутки, или значительной концентрации сывороточного В-каротина, изменением результатов 14С-Б-ксилозного теста и теста Шиллинга для определения всасывания витамина В12.
При наличии анатомических или патофизиологических изменений, пред-
располагающих к развитию синдрома бактериального роста, его наличие подтверждается нормализацией перечисленных показателей после проведения антибактериальной терапии.
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Их основными принципами являются: 1) диетическая коррекция; 2) лечение патологии, приведшей к его развитию; 3) деконтаминация условно-патогенной флоры; 4) восстановление эубиоза; 5) поддерживающая терапия основного заболевания и профилактика возникновения развития микробной контаминации тонкой кишки (в период ремиссии).
Диетические требования у больных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (с незначительной его выраженностью) заключаются в рекомендациях использования питательных веществ естественного происхождения, оказывающих при систематическом применении биокорректирую-щее действие.
Основными элементами такого лечебного питания являются продукты, содержащие пищевые волокна (пищевые отруби и пр.), бифидобактерии (бифидосодержащие кефир, йогурт), олигосахариды растений (например, содержащиеся в препарате Стимбифид),
Кроме того...
Метабиотики являются структурными компонентами пробиотических микроорганизмов и/или их метаболитов, и/или сигнальных молекул с определенной (известной) химической структурой, которые способны оптимизировать специфичные для организма-хозяина физиологические функции, регуляторные, метаболические и/ или поведенческие реакции, связанные с деятельностью индигенной микробиоты организма-хозяина. Их применение позволяет создать управляемый микробиоценоз кишечника, поскольку метаболические, сигнальные, транспортные и другие функции представителей индигенной микро-биоты имеют большее значение, чем количественное содержание в биотопе микроорганизмов тех или иных видов.
Одним из представителей последнего класса препаратов является Бактистатин. Это комплекс усиливающих действие друг друга 3-х природных компонентов: проби-отического компонента - метаболитов В. быьь'нб, пребиотического компонента -гидролизата соевой муки и природного
сорбента - цеолит. Бактистатин выпускается в форме капсул и применяется в качестве средства, восстанавливающего нормальную кишечную микрофлору и улучшающего функциональное состояние желудочно-кишечного тракта человека. Средство производится в соответствии с международными стандартами качества. Продукт получил Сертификат соответствия Системы добровольной сертификации. Производитель препарата сертифицирован по системе ISO 9001-2008. Многолетний опыт применения Бактистатина, стабильный рейтинг в десятке средств для нормализации микрофлоры кишечника (по данным IMS Health, 1 HY 2017, РФ, упаковки, рубли), многочисленные публикации в научно-практических журналах, монографиях, методических рекомендациях, выступлениях ведущих ученых на крупных медицинских конференциях и конгрессах позволяют поставить Бактистатин в первые ряды рекомендации для поддержания и восстановления микробиоты человека. (g)
молочных продуктов и синтетического происхождения (лактулоза, Лактитол).
Особую патогенетическую роль в питании играют пищевые волокна, которые не только являются прекрасным пищевым субстратом для сахаро-литических анаэробов, способствующим поддержанию на нормальном уровне их количества, но и усиливают моторику кишечника, корригируя основной патологический механизм развития синдрома избыточного бактериального роста. Однако назначение пищевых волокон (например, пищевых отрубей) при данной патологии должно быть очень индивидуально (не более 25-35 г/сут), так как их передозировка может вызвать ухудшение состояния (усиление метеоризма, болевого синдрома и т. п.). Более целесообразно использовать лекарственные средства на основе оболочки подорожника (Псиллиум).
При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, диетическое питание должно способствовать восстановлению нарушенной перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность.
Также проводится коррекция нарушенного витаминного и микроэлементного баланса.
При выраженных проявлениях нарушения синдрома мальнутриции у больных с патологией органов пищеварения, сопровождающейся развитием синдрома избыточного бактериального роста, требуется более «агрессивная» нутритив-ная поддержка с расчетом белково-энергетического дефицита и его восполнения. Введение жидкости, питательных веществ и возмещение дефицита витаминов (особенно жирорастворимых) является одной из основных частей стратегии лечения пациентов.
пшшиим
приволжье
№ 9 (159) ноябрь, 2017
[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ)
Для этой же цели (кроме энтеральных и парентеральных смесей) применяются ферментные препараты с различной энзимной активностью (Креон 10.000, 25.000, 40.000 Ед липазы). Для уменьшения метеоризма созданы комбинированные препараты, содержащие помимо ферментов диметикон (панкреофлат) (при этом необходимо учитывать, что в данном препарате энзимная активность ниже).
Таким образом, поддержание питания - важная часть терапевтических мероприятий при синдроме избыточного бактериального роста. Необходимо помнить, что оно должно быть адекватным и пролонгированным во времени, несмотря на полную эрадикацию избыточного роста, так как повреждение слизистой оболочки тонкой кишки может сохраняться и после окончания лечения.
Параллельно с диетической коррекцией проводится патогенетическое лечение основной патологии (при синдроме раздраженного кишечника это, в первую очередь, мероприятия, направленные на коррекцию моторно-
эвакуаторной функции кишечника (например, с использованием миотроп-ных спазмолитиков, блокаторов Ш/ Са-каналов - Дюспаталин и т. д.; модуляторов моторики, воздействующих через опиатные рецепторы - тримебутин (Тримедат) и др.); при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности, НЯК - на купирование воспаления и т. д. (с использованием препаратов 5-АСК или глюкокортикоидных гормонов -салофальк, будесонид, гидрокортизон и т. д.), при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обязательным является проведение ферментнозамести-тельной терапии (Креон и т. д.), при патологии билиарного тракта, сопровождающейся билиарной недостаточностью, необходимо использование препаратов, содержащих желчные кислоты и т. д.).
В ряде случаев правильно назначенное лечение основного заболевания уже приводит к нормализации кишечного микробиоценоза или способствует его восстановлению. Например, при купировании моторно-эвакуаторных расстройств
кишечника происходит восстановление окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды, что, в свою очередь, способствует повышению активности и численности облигат-ных микроорганизмов и приводит к нормализации баланса аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов.
Однако при необходимости проводят селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры с помощью антибактериальных средств или кишечных антисептиков широкого спектра действия (Интетрикс, Энтерофурил и т. д.), препаратов-пробиотиков, содержащих культуру бактерий (средства из апатогенных представителей рода Bacillus (Бактисубтил, Споробактерин жидкий, Бактиспорин сухой, Биоспорин сухой), лиофилизиро-ванных дрожжей Saccharomyces boulardii (Энтерол) или препаратов, содержащих культуральную жидкость (активные метаболиты B. subtilis - Бактистатин), обладающих антагонистической активностью и др., или с использованием энтеросорбен-тов (Рекицен-РД и т. п.). Необходимо отме-
РЕКИЦЕН-РД
Более 20 лет на страже вашего здоровья
BIO препарат широкого спектра действия
РЕКИЦЕН-РД С ФРУКТООЛИГОСАХАРИДАМИ
Фруктоолигосахариды (ФОС) как наиболее эффективное производное инулина усиливают действие Рекицена-РД и обладают выраженным эффектом при дисбактериозе кишечника, восстанавливая нормальную микрофлору кишечника, оздоравливают ЖКТ в целом.
RU.77.99.11.003.E.010899.11.14 от 17.11.2014 г.
РЕКИЦЕН-РД С ЭКСТРАКТОМ БОЯРЫШНИКА
Экстракт боярышника усиливает действие Рекицена-РД и является одним из самых мощных растительных кардиотонических средств. Обладает антиаритмическим, сосудорасширяющим и антиоксидантным действиями, препятствует повреждению кардиомиоцитов. Препараты боярышника применяются в комплексной терапии сердечной недостаточности.
РЕКИЦЕН-РД С ЭКСТРАКТОМ СОЛОДКИ
Экстракт солодки усиливает действие Рекицена-РД и обладает противовоспалительным, антивирусным, спазмолитическим и отхаркивающим действиями. Эффективен при бронхиальной астме, аллергических дерматозах, ротовирусной инфекции.
RU.77.99.11.003.E.010139.11.14 от 06.11.2014 г.
РЕКИЦЕН-РД С ЭКСТРАКТОМ КАЛЕНДУЛЫ
Экстракт календулы усиливает действие Рекицена-РД и обладает противовоспалительным спазмолитическим, антибактериальным, антимикотическим, антипаразитарным противовирусным действиями. Отмечены ранозаживляющий и противоязвенный эффекты.
РЕКИЦЕН-РД С ЭКСТРАКТОМ РАСТОРОПШИ
Экстракт расторопши усиливает действие Рекицена-РД и обладает выраженным гепатопротекторным действием, положительно влияет на желчеотделительную функцию печени. Для экстракта расторопши характерны антиоксидантные, мембраностабилизирующие свойства.
RU.77.99.11.003.E.010190.11.14 от 06.11.2014 г.
РЕКИЦЕН-РД С ЭКСТРАКТОМ ИВАН-ЧАЯ
Экстракт иван-чая усиливает действие Рекицена-РД и обладает болеутоляющим, ранозаживляющим, желчегонным и мочегонным действием. Иван-чай хорошее антиоксидантное средство, защищает от свободных радикалов - частиц, которые разрушают клетки в организме.
Изготовитель: Россия, г.Киров, ООО «Ягодное Плюс». Тел./факс: (8332) 55-11-77, 55-10-80.
Спрашивайте в аптеках города.
тить, что на сегодняшний день тема метабиотиков рассматривается в качестве одного из перспективных направлений развития пробиотиков, в будущем как новый класс метабиотиков (постбио-тиков).
Следует отметить, что при выраженной контаминации микробной флорой тонкой кишки и отсутствии полноценного эффекта от патогенетической терапии все же необходимо назначение антибактериальных препаратов. К наиболее используемым относят системные антибактериальные средства: метронидазол, ципрофлоксацин, нео-мицин, доксициклин, амоксициллина клавунат (аугментин).
Однако в настоящий момент в клинической практике препаратом выбора для устранения избыточного бактериального роста в тонкой кишке является невсасывающийся кишечный антибиотик - Альфа Нормикс (рифаксимин), обладающий широким спектром действия на грамположительную и грамо-трицательную аэробную (Enterococcus spp., Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli и др.) и анаэробную (Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Bacteroides spp., Bacteroides fragilis и др.) флору.
В ряде случаев используют комплексные иммунные препараты (КИП),
рекомбинантные пробиотики (Субалин, Бифилиз, Вигел) для усиления местного и системного иммунитета.
В дальнейшем (или параллельно) целесообразно проводить восстановление аутохтонной микрофлоры с использованием про- и пребиотических средств.
Их включение в программы терапии различных заболеваний преследует следующие основные цели:
1. Улучшение клинического течения основного заболевания - снижение выраженности и длительности существования клинических симптомов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, профилактика осложнений, снижение частоты рецидивирования хронических заболеваний.
2. Повышение эффективности других методов лечения (за счет восстановления чувствительности рецепторного аппарата кишечника).
3. Профилактика побочных эффектов фармакотерапии.
4. Повышение качества жизни пациентов.
Средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника достаточно много, постоянно появляются их новые разновидности и подвиды.
Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из
Кроме того...
Установленная выраженная дезинток-сикационная активность ферментированных пищевых волокон в отношении токсических агентов микробного и немикробного происхождения (микробные токсины, неблагоприятные экологические и производственные факторы, канцерогены, алкоголь) позволяет на российском рынке выделить энтеросорбент Рекицен-РД.
Рекицен-РД - единственное в стране биотехнологическое средство, вошедшее по итогам 2001-2016 гг. в «Сто лучших товаров России», награжденное специальным дипломом ЮНЕСКО. Связывает и выводит из организма токсины микробов, спирты, соли тяжелых металлов, радионуклиды. Нормализует регенераторный потенциал печеночной ткани. Являясь селективным питанием, восстанавливает уровень нормальной микрофлоры кишечника при дисбактериозе. Проявляет высокую эффективность при запорах, изжоге, пищевых расстройствах, алкогольной интоксикации и диабете. В отличие от дру-
гих энтеросорбентов не выводит из кишечника полезные вещества. Препарат содержит короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), уникален двумя взаимодополняющими друг друга действиями: восстанавливает естественные физиологические функции и насыщает организм ферментированными пищевыми волокнами, микроэлементами, витаминами Е, В1, В2, В3, В4, В5, В7, В12, Н, К, РР, D2, аминокислотами, ферментами, органически связанным йодом, пектином.
Сегодня представлена новая серия системных таблетированных препаратов на основе Рекицена-РД с фруктоолигоса-харидами и экстрактами лекарственных трав. Качество продукции обеспечено сертифицированной системой менеджмента безопасности пищевых продуктов, соответствующей ГОСТ Р ИСО 22000-2007 (ISO 22000:2005), включающим принципы ХАССП, и сертифицированной системой менеджмента качества, соответствующей требованиям ГОСТ ISO 9001-2011. (g)
нескольких видов микроорганизмов (симбиотики).
В коррекции микроэкологических нарушений при синдроме избыточного бактериального роста предпочтение следует отдавать пробиотикам, содержащим активные, живые микроорганизмы в оптимальных концентрациях, которые в короткие сроки вызывают оптимизацию и стабилизацию собственной микрофлоры пациента. К таким биологическим препаратам относятся средства, содержащие бифи-до- и лактобактерии (т. е. те микроорганизмы, которые составляют основу колонизационной резистентности кишечного барьера. Бифидобактерии являются сахаролитическими микроорганизмами, продуцирующими большое количество продуктов, снижающих рН кишечного содержимого (уксусную, молочную, муравьиную и янтарную кислоты). К положительным свойствам бифидобактерий также следует отнести обеспечение оптимальных условий для метаболической деятельности лакто-бактерий, что в сумме создает благоприятную среду для полноценного функционирования кишечной палочки и самих бифидобактерий.
Лактобактерии обладают особенностью эффективно подавлять гнилостную и гноеродную условно-патогенную микрофлору (протей, клостридии) и др., что обеспечивается продукцией органических кислот (в основном молочной), перекисей, антибиотиков и бактерицидных субстанций (лизоцим и спирт). Кроме того, лактобактерии индуцируют синтез интерферона, провоспалитель-ных цитокинов, иммуноглобулина А.
Данные межмикробные взаимодействия лежат в основе саногенного влияния нормальной микрофлоры на состояние слизистой оболочки кишечника. Поэтому применение пробиоти-ков, содержащих данные микроорганизмы, при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке необходимо.
С этой же целью используются и пре-биотики (т. е. препараты или биологические активные добавки немикробного происхождения, неперевариваемые в
■ пшшиим
_привслжье
№ 9 (159) ноябрь, 2017
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника).
Типичными представителями пребио-тиков являются соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов - дисахариды, олигосахариды, которые широко распространены в природе.
При этом, к пребиотикам в чистом виде предъявляются достаточно строгие требования: они не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должны абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, должны селективно стимулировать один вид или определенную группу микроорганизмов, резидентных для толстой кишки.
Основная цель включения в терапию этого класса препаратов заключается в создании оптимальной среды обитания микроорганизмов и стимуляции роста индигенной флоры, выполняющей для организма хозяина многочисленные
функции, в т. ч. и обеспечение колонизационной резистентности, что крайне важно в данном случае.
Кроме того, пребиотики относятся к одной из основных категорий функционального питания, и, таким образом, использование пищи с большим количеством балластных веществ и продуктов, обогащенных живыми культурами бактерий (о чем уже указывалось выше), является основной частью профилактических мероприятий для предупреждения развития контаминации микроорганизмами тонкой кишки.
Надо отметить, что на настоящий момент существуют клинически апробированные БАДы, содержащие в своем составе фруктоолигосахариды, витамины и микроэлементы, которые, в качестве стимуляторов роста собственной облигатной флоры, в частности бифидо-бактерий, могут быть использованы с этой же целью.
Кроме того, необходимо проводить поддерживающую терапию основного заболевания, т. к. продление
ремиссии приводит к более благоприятному прогнозу.
Таким образом, в данном обзоре представлено современное воззрение на механизмы формирования синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при различных патологических состояниях. Показано его отягощающее влияние на течение заболеваний внутренних органов и усугубление нарушения процессов пищеварения и всасывания, которыми они сопровождаются.
Существующие на настоящий момент методы диагностики этого синдрома способны объективно оценить характер микроэкологических изменений в тонкой кишке, что, в свою очередь, позволяет врачам правильно проводить лечение.
Имеющийся широкий арсенал лекарственных средств и правильность их использования дают возможность с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза тонкой кишки в каждом конкретном случае.
В.Т. ИВАШКИН1, И.В. МАЕВ2, Е.К. БАРАНСКАЯ1, А.В. ОХЛОБЫСТИН1, Ю.О. ШУЛЬПЕКОВА1, А.С. ТРУХМАНОВ1, А.А. ШЕПТУЛИН1, Т.Л. ЛАПИНА1, 1Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва; 2МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЖКБ может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии воспаления или обструкции желчных путей при миграции камней в область шейки желчного пузыря, в пузырный или общий желчный проток. Главные клинические проявления ЖКБ представлены приступами желчной колики и острого холецистита. Также возможны атаки острого билиарного панкреатита.
Желчная колика - самое частое и характерное проявление ЖКБ. Причиной развития колики служит вклинение камня в шейку желчного
пузыря или его попадание в пузырный проток или холедох. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли.
Если приступ билиарной колики продолжается > 6 ч, следует подозревать развитие острого холецистита. При повышении сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови следует исключать камень холедоха. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие осложнений - острого холецистита, острого панкреатита, холангита.
Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой.
Жалобы на неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастральной области, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой: эти симптомы часто встречаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее.
ДИАГНОСТИКА
При наличии типичной билиарной боли необходимо безотлагательно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
Предварительный диагноз ЖКБ основывается на данных расспроса, анамнеза, осмотра, выявления типичных факторов риска этого заболевания.
Для подтверждения диагноза необходимо прибегнуть к методам лучевой
