CC BY
61
УДК 616.4(035) ББК 54.15
СИНДРОМ ИЦЕНКО — КУШИНГА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА: МИКРОНОДУЛЯРНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Гунбина И. В., Ташкова А. Н, Климова К. А.
ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Аннотация. В статье описан клинический случай первичного гиперкортицизма (синдром Иценко — Кушинга). Синдром Иценко — Кушинга — клинический синдром, основные клинические симптомы которого обусловлены избыточной секрецией кортизола. Возраст манифестации колеблется от 1 года до 8 лет. У детей основными симптомами являются задержка роста и избыточные прибавки в весе. Иногда задержка роста при большой длительности заболевания может быть единственным клиническим признаком, возникающим задолго до развития другой симптоматики. А отставание костного созревания дает возможность дифференцировать его с алиментарным ожирением, для которого характерно скорее ускорения созревания. Частым симптомом гиперкортицизма является артериальная гипертензия. Частота встречаемости этого симптома у детей с синдромом Кушинга, по данным разных авторов, от 50 до 80 %>. Характерны изменения кожных покровов — истончение кожи с появлением стрий на животе, ягодицах, бедрах и в подмышечной области. Стрии быстро становятся ярко-красными или багровыми, широкими и длинными. Наблюдается гипертрихоз на лице, спине, гирсутизм. Снижение иммунитета при избытке глюкокортикоидов у детей с синдромом Кушинга может вести к присоединению различных инфекций, бактериальных, грибковых и паразитарных. Часто наблюдается снижение толерантности к глюкозе, реже — сахарный диабет с относительно благополучным течением. Данные лабораторных исследований при синдроме Иценко — Кушинга: повышение уровня свободного кортизола в крови, суточной моче, АКТГ в плазме — часто требуют проведения диагностических проб. Визуализация с помощью УЗИ, КТ, МРТ у детей младшего возраста часто неинформативна, что также затрудняет диагностику. В случаях длительного течения синдрома Кушинга (независимо от этиологии) могут возникать сосудистые осложнения вследствие артериальной гипертензии. При отсутствии лечения даже легкой степени синдрома Кушинга смертность повышается в 4раза (преимущественно по причине сердечно-сосудистых заболеваний и инфекций) по сравнению с общей популяцией. Основным методом лечения является оперативное (чаще двусторонняя адреналэктомия) с последующим назначением заместительной гормональной терапии глюко- и минералокортикоидами.
Ключевые слова: синдром Иценко — Кушинга, дети
Контакты: Гунбина Ирина Владимировна: ggunbin@inbox.ru; Ташкова Анастасия Николаевна: novokreshenova_a@mail.ru; Климова Ксения Александровна: klimowaxen@yandex.ru
ITSENKO — CUSHING SYNDROME IN A CHILD OF EARLY AGE: MICRONODULAR ADRENAL CORTEX HYPERPLASIA
Gunbina I. V., Tashkova A. N., Klimova K. A.
CRCCH, Chelyabinsk, Russia
Abstract. The article describes a clinical case of primary hypercorticism (Itsenko — Cushing's syndrome). Itsenko — Cushing's syndrome is a clinical syndrome, the main clinical symptoms of which are due to excessive secretion of cortisol. The age of the demonstration ranges from 1 year to 8 years. The main symptoms in children are stunted growth and excessive weight gain. Sometimes growth retardation with a long duration of the disease may be the only clinical sign that occurs long before the development of other symptoms. And the lag of bone maturation makes it possible to differentiate it with
alimentary obesity, which is more likely to accelerate maturation. Arterial hypertension is a common symptom of hypercorticism. The frequency of occurrence of this symptom in children with Cushing's syndrome, according to different authors, is from 50 to 80 %. Changes in the skin are characteristic — thinning of the skin with the appearance of striae on the abdomen, buttocks, hips and axillary region. Striae quickly become bright red or crimson, wide and long. Hypertrichosis on the face, back, hirsutism is observed. A decrease in immunity with an excess of glucocorticoids in children with Cushing's syndrome can lead to the attachment of various infections, bacterial, fungal and parasitic. Often there is a decrease in glucose tolerance, less frequently diabetes mellitus with a relatively safe course. Laboratory data for Itsenko — Cushing's syndrome: increased levels offree cortisol in the blood, daily urine, plasma ACTH, often require diagnostic tests. Imaging using ultrasound, CT, MRI in young children is often uninformative, which also makes diagnosis difficult. In cases of prolonged course of Cushing's syndrome (regardless of etiology), vascular complications due to arterial hypertension can occur. In the absence of treatment even for a mild degree of Cushing's syndrome, mortality rises by 4 times (mainly due to cardiovascular diseases and infections) compared with the general population. The main method of treatment is surgical (usually bilateral adrenalectomy), followed by the appointment of hormone replacement therapy with gluco- and mineralcorticoids.
Keywords: Itsenko — Cushing's syndrome, children
Contacts: Gunbina Irina: ggunbin@inbox.ru; Tashkova Anastasia: novokreshenova_a@mail.ru; KlimovaKsenia: klimowaxen@yandex.ru
Сведения об авторах:
Гунбина Ирина Владимировна, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница», 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Ташкова Анастасия Николаевна, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница», 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Климова Ксения Александровна, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница», 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Information about authors:
Irina V. Gunbina, State Budgetary Institution of Healthcare Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia
Anastasia N. Tashkova, State Budgetary Institution of Healthcare Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia
Ksenia A. Klimova, State Budgetary Institution of Healthcare Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia
Для цитирования: Гунбина И. В., Ташкова А. Н., Климова К. А. Синдром Иценко — Кушинга у ребенка раннего возраста: микронодулярная гиперплазия коры надпочечников // Педиатрический вестник Южного Урала. 2020. № 1. С. 116-120.
DOI: 10.34710/Chel.2020.28.68.015
Актуальность. Синдром Иценко — Кушинга (гиперкортицизм) — клинический синдром, который отражает длительное воздействие повышенного количества глюко-кортикоидов на ткани. Возраст манифестации колеблется от 1 года до 8 лет [2].
Основные клинические симптомы обусловлены избыточной секрецией кортизо-
ла — гиперкортикозолизмом: округлость лица с гиперемией щек — «матронизм», ожирение туловища с «климактерическим горбиком» при сравнительно тонких конечностях делают внешность очень характерной для этого заболевания. У детей основным симптомом является задержка роста и созревания скелета. Иногда задержка роста
при большой длительности заболевания может быть единственным клиническим признаком, возникающим задолго до развития другой симптоматики. А отставание костного созревания дает возможность дифференцировать его с алиментарным ожирением, для которого характерно скорее ускорение созревания [2]. Частым симптомом гипер-кортицизма является артериальная гипертен-зия. Частота встречаемости этого симптома у детей с синдромом Кушинга, по данным разных авторов, от 50 до 80 %. Характерны изменения кожных покровов — истончение кожи с появлением стрий на животе, ягодицах, бедрах и в подмышечной области. Стрии быстро становятся ярко-красными или багровыми, широкими и длинными. Наблюдается гипертрихоз на лице, спине, гирсутизм. Снижение иммунитета при избытке глюкокортикоидов у детей с синдромом Кушинга может вести к присоединению различных инфекций, бактериальных, грибковых и паразитарных. Часто наблюдается снижение толерантности к глюкозе, реже — сахарный диабет с относительно благополучным течением [5].
Данные лабораторных исследований при синдроме Иценко — Кушинга позволяют выявить повышение уровня свободного кортизола в крови, суточной моче; АКТГ в плазме в 8:00 норма или снижен. Визуализация с помощью УЗИ, КТ, МРТ у детей младшего возраста часто неинформативна, что затрудняет диагностику [3]. В случаях длительного течения синдрома Кушинга (независимо от этиологии) могут возникать сосудистые осложнения вследствие артериальной гипертензии. При наличии нелеченного синдрома Кушинга даже легкой степени тяжести смертность повышается в 4 раза (преимущественно по причине сердечно-сосудистых заболеваний и инфекций) по сравнению с общей популяцией. Основным методом лечения является оперативное с последующим назначением заместительной гормональной терапии [1]. После эффективного оперативного лечения многие проявления синдрома Кушинга, в том числе артериальная гипертензия, исчезают или ос-
лабевают, что значительно улучшает прогноз жизни [4].
Клинический случай синдрома Иценко — Кушинга, микронодулярной гиперплазии коры надпочечников.
Пациент Г., 3 года.
Жалобы: интенсивная прибавка в весе, отставание в росте, повышенный аппетит.
Анамнез заболевания: с возраста 1 год отметили интенсивную прибавку в весе. Обследование не проводилось, была рекомендована диета. За год на фоне диеты ребенок продолжал интенсивно набирать в весе с перераспределением подкожно-жирового слоя по кушингоидному типу, в росте за год прибавил только 1 см.
В октябре 2018 г. обследован в ГБУЗ ЧОДКБ в эндокринологическом отделении. При осмотре выявлены гипертрихоз, явления матронизма. На момент осмотра ребенку был 1 год 11 месяцев, рост 76 см (SDS -3,04), вес 12 кг (SDS ИМТ +2,75), АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 120 в минуту.
При обследовании: гликемия в пределах нормы, гликированный гемоглобин 5,8 %. В биохимическом анализе крови: натрий — 138,9 ммоль/л, калий — 4,27 ммоль/л. В гормональном профиле АКТГ — 1,92 пг/мл (снижен), кортизол крови — 1716 нмоль/л (повышен), в динамике 1200 нмоль/л, ТТГ — 0 мМЕ/мл, св. Т4 — 20 пмоль/л. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 133-194 в минуту. УЗИ: гепатомегалия, контуры надпочечников не дифференцируются на фоне жировой клетчатки. Дополнительные патологические образования в их проекции не определяются.
КТ органов малого таза с контрастированием, грудной клетки: объемных образований не выявлено. Остеопороз.
КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены.
МРТ гипофиза: данных за объемное образование гипофиза нет.
Был установлен диагноз «синдром Иценко — Кушинга неуточненной этиологии»,
и ребенок госпитализирован в ФГБУ НМИЦ эндокринологии. Со слов мамы, медикаментозную терапию (таблетки, капли, мази) никогда не получал.
Впервые в ФГБУ НМИЦ эндокринологии обследован в ноябре 2018 г Возраст ребенка на момент поступления туда 2 года. Рост 76,7 см (SDS -2,95), скорость роста 1,46 см в год (SDS -4,99), вес 13,2 кг (SDS ИМТ +3,52). Клинически отмечались гиперемия лица, распределение подкожно-жировой клетчатки по кушингоидному типу, матронизм, стрий нет, артериальное давление за время стационарного обследования 100-115/65/75 мм рт. ст. По результатам обследования на основании клинической картины, лабораторных исследований (понижен уровень АКТГ, высокий уровень кортизола) был подтвержден АКТГ-независимый гиперкортицизм. По результатам описания КТ-снимков забрюшин-ного пространства: данных за объемные образования нет, отмечается незначительное утолщение ножки правого надпочечника.
Учитывая отсутствие объемного образования надпочечников по КТ, предположен диагноз «узелковая гиперплазия надпочечников». По результатам пробы с дексаме-тазоном уровень кортизола не изменился, что подтверждает органический гиперкорти-цизм; парадоксального подъема, характерного для пигментной узелковой гиперплазии, отмечено не было. По результатам ТМС был исключен экзогенный гиперкортицизм. Было проведено молекулярно-генетическое исследование (экзомное секвенирование): значимых мутаций не выявлено.
Ребенок был переведен в хирургическое отделение ЦДКБ ФМБА, где 03.12.2018 была проведена лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия. В послеоперационном периоде отмечалась тенденция к артериальной гипертензии до 200/100 мм рт. ст. без заместительной терапии глю-кокортикоидами. Снижения уровня кортизо-ла не зафиксировано (04.12 — 525 нмоль/л, 05.12 — 748 нмоль/л, 06.12 — 930 нмоль/л). Была начата терапия анаприлином 15 мг/сут. На фоне терапии отмечается стабилизация артериального давления (100/60 мм рт. ст.).
Результат гистологического исследования: микронодулярная гиперплазия коры надпочечника. Учитывая сохраняющийся ги-перкортицизм в послеоперационном периоде, результат морфологического исследования, 19.12.2018 было проведено повторное оперативное лечение (левосторонняя адре-налэктомия). Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке получал заместительную терапию глюкокорти-коидами и минералокортикоидами (соответственно, кортеф + кортинефф).
Повторная госпитализация в ФГБУ НМИЦ эндокринологии в ноябре 2019 г. В динамике за прошедший год вырос на 13,5 см, отмечается нормализация массы тела без признаков перераспределения по кушингоидному типу (возраст 3 года, рост 90,3 см, SDS роста — 0,92, скорость роста 14,87 см в год, SDS 4,49; вес 13,5 кг, SDS веса — 0,55, ИМТ 16,5 кг/м2, SDS ИМТ 0,63). В настоящее время получает глюкокортикоиды (кортеф) 8,3 мг/м2/сут, ми-нералокортикоиды (кортинефф) 50 мкг/сут, продолжается динамическое наблюдение данного пациента эндокринологами ГБУЗ ЧОДКБ совместно с эндокринологами ФБУ НМИЦ эндокринологии г. Москвы.
Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует важность ранней диагностики синдрома Иценко — Ку-шинга. Низкие показатели темпов роста, перераспределение подкожно-жирового слоя по кушингоидному типу требуют незамедлительного обследования у эндокринолога с последующим необходимым лечением.
У пациента в короткие сроки был выставлен редкий клинический диагноз, проведено радикальное лечение и назначена гормональная заместительная терапия, в результате клиника полностью нивелирована.
Только четкое понимание специалистом этиопатогенеза гиперкортицизма, его клинических проявлений, правильная трактовка диагностических результатов позволяют установить правильный диагноз, в последующем назначить адекватное лечение и существенно снизить морбидность и смертность пациентов данного профиля, улучшить качество их жизни.
Литература
1. Бельцевич Д. Г., Кузнецов Н. С., Солдато-ва Т. В., и др. Инциденталома надпочечников // Эндокринная хирургия. 2009. Т. 3. № 1. С. 1923. DOI: 10.14341/2306-3513-2009-1-19-23.
2. Дедов И. И., Петеркова В. А. Руководство по детской эндокринологии. М.: Универсум Паблишинг, 2006. 600 с.
3. КареваМ. А., МаказанН. В., ОрловаЕ. М., и др. Синдром Кушинга у ребенка первого года жизни // Проблемы эндокринологии. 2017. Т. 63. № 2. С. 92-97. DOI: 10.14341/ргоЫ 201763292-97.
4. Трошина Е. А., Бельцевич Д. Г., Молашен-ко Н. В., и др. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение эндогенного гиперкор-тицизма // Проблемы эндокринологии. 2010. № 2. С. 53-63.
5. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. М.: Практика, 2014. 442 с.
References
1. Bel'tsevich DG, Kuznetsov NS, Soldato-va TV, et al. Intsidentaloma nadpochechnikov. Endocrine Surgery. 2009;3(1):19-23 (in Russ.). DOI: 10.14341/2306-3513-2009-1-19-23.
2. Dedov II, Peterkova VA. Rukovodstvo po detskoj endokrinologii [Pediatric Endocrinology Guide]. Moscow: Universum Pablishing; 2006. 600 s. (in Russ.).
3. Kareva MA, Makazan NV, Orlova EM, i dr. Cushing's syndrome in a child of the first year of life. Problems of endocrinology / Problemy en-docrinologii. 2017;63(2):92-97 (in Russ.). DOI: 10.14341/probl201763292-97.
4. Troshina EA, Bel'cevich DG, Molashen-ko NV, i dr. Diagnosis, differential diagnosis and treatment of endogenous hypercorticism Problems of endocrinology / Problemy endocrinologii. 2010;(2):53-63 (in Russ.).
5. Dedov II, Peterkova VA, editors. Federal'nye klinicheskie rekomendacii (protokoly) po vedeni-yu detej s endokrinnymi zabolevaniyami [Federal clinical guidelines (protocols) for the management of children with endocrine diseases]. Moscow: Praktika; 2014. 442 s. (in Russ.).
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
