CC BY
145
Лекции
DOI: 10.24412/2071-5315-2020-12266
Синдром хронической абдоминальной ишемии
^ М.М. Мугаев1' 2, А.А. Щеголев1, С.А. Папоян1, 2, О.М. Мутаев3, А.А. Ведерников3
1 Кафедра госпитальной хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 Отделение сосудистой хирургии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева" Департамента здравоохранения города Москвы 3 Студент V курса Международной школы "Медицина будущего" ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет)
В статье представлены данные о распространенности, этиологии, патофизиологии, диагностике и методах лечения синдрома хронической абдоминальной ишемии (СХАИ). Приводится сравнительный анализ различных методов лечения и их результатов. В настоящее время отсутствуют единая классификация и единый подход к лечению бессимптомных больных с СХАИ, а также пациентов с одно- и многососудистым поражением висцеральных ветвей аорты. В целях улучшения качества жизни и профилактики острого нарушения мезентери-ального кровообращения необходимы своевременная диагностика и лечение СХАИ. Ключевые слова: синдром хронической абдоминальной ишемии, острая мезентериальная ишемия, верхняя брыжеечная артерия, стентирование мезентериальных артерий, открытые операции на мезентериальных артериях.
Определение
Синдром хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) — это патологическое состояние, обусловленное хронической недостаточностью кровообращения в висцеральных ветвях брюшной аорты: чревном стволе (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и нижней брыжеечной артерии (НБА), обеспечивающих кровоснабжение кишечника. Терминология в отношении этого патологического симптомокомплекса многообразна. Так, G. Baccelli использовал термин "брюшная жаба" ("angina abdominalis"), А.Н. Крюков — "субдиафрагмальная стенокардия", W.P. Mikkelsen — "кишечная жаба" ("intestinal angina"), G. Heard et al. — "хроническая ишемия кишечника" ("chronic intestinal ischemia"), J. Vollmar — "синдром хронической окклюзии висцеральных ар-
Контактная информация: Мутаев Марат Магомедович, mmutaev@mail.ru
терий" ("das chronische Verschluß-Syndrom der Eingeweide-Schlagadern"), Ю.Л. Шаль-ков — "абдоминальный ишемический синдром", Г.С. Кротовский — "хроническая ишемия органов пищеварения", R.J. Stoney et al. — "хроническая висцеральная ишемия" ("chronic visceral ischemia"), А.В. Покровский — "синдром хронической абдоминальной ишемии", А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк — "висцерально-ишемический синдром", Л.В. Поташов и соавт. — "ише-мическая болезнь органов пищеварения", А.В. Гавриленко, А.Н. Косенков — "хроническая абдоминальная ишемия" [1—12].
Заболеваемость
Частоту встречаемости СХАИ оценить довольно сложно в связи с многообразием клинических проявлений и трудностью диагностики. Вместе с тем, по данным U. Numan et al., она составляет 1 случай на
Мезентепнальная ишемия
100 тыс. населения в год [13]. По данным других авторов, поражение висцеральных артерий отмечается у 19,2—70,0% пациентов, а при ангиографических исследованиях поражение удается выявить у 4,1—53,5% пациентов [14].
История изучения вопроса
Впервые патологию висцеральных артерий описал F. Tiedemann в 1843 г., когда при вскрытии выявил бессимптомную окклюзию ВБА. В 1901 г. A. Schnitzler описал клинические проявления хронической окклюзии висцеральных артерий в виде болей в животе, метеоризма, похудания и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1867 г. для таких клинических проявлений хронической ишемии, обусловленной поражением висцеральных ветвей аорты, G. Baccelli предложил термин "брюшная жаба" ("angina abdominalis") [9].
Важный этап в диагностике хронической абдоминальной ишемии связан с внедрением в клиническую практику рентге-ноконтрастных методов исследования висцеральных артерий. В 1957 г. W.R. Mikkelsen и J.A. Zaro впервые при ангиографии установили дооперационный диагноз "брюшной жабы", который был обусловлен стенозом ВБА [15]. В том же году R.S. Shaws, E.P. Maynard выполнили две первые успешные трансартериальные эндартерэктомии при стенозе ВБА [16].
В СССР первая успешная операция по декомпрессии ЧС была выполнена А.В. Покровским в 1962 г., а в 1963 г. им же была произведена первая реконструктивная операция на висцеральных артериях. Первое сообщение о проведении чрескож-ной транслюминальной ангиопластики для лечения хронической мезентериальной ишемии было опубликовано J.J. Furrer et al. в 1980 г. [17].
Этиология
Синдром хронической абдоминальной ишемии может быть обусловлен либо ок-
клюзионной, либо неокклюзионной ме-зентериальной ишемией. Атеросклероз является наиболее частой причиной окклю-зионной хронической ишемии кишечника и чаще встречается у женщин (65—72%) [18, 19]. Стеноз одной или нескольких брыжеечных артерий при атеросклерозе служит причиной развития СХАИ у 90% пациентов [20]. Бессимптомные брыжеечные стенозы часто встречаются в общей популяции, и их распространенность увеличивается с возрастом. Так, по данным некоторых авторов, распространенность бессимптомного стеноза ЧС и/или ВБА составляет 3% у больных в возрасте до 65 лет и 18% у больных старше 65 лет, а у лиц 80 лет и старше может достигать 67% [18, 21].
Принято считать, что СХАИ может вызывать только многососудистое поражение мезентериальных артерий, в то время как изолированный стеноз одной артерии не приводит к ишемии кишечника в связи с наличием развитой коллатеральной сети [22, 23]. Вместе с тем при наличии клинических признаков СХАИ, обусловленных изолированным стенозом только одной ме-зентериальной артерии, ее реваскуляриза-ция приводит к купированию клинических симптомов [24—27].
Наиболее частой экстравазальной причиной СХАИ является нарушение кровообращения по ЧС вследствие анатомической эксцентрической компрессии ганглием, и/или срединной дугообразной связкой (СДС), либо диафрагмальной ножкой [28]. Точная распространенность синдрома СДС (ССДС) неизвестна, но компрессия чревного ствола СДС присутствует у 3,4—7,3% бессимптомных пациентов [23, 29—31]. Клиническая картина при хронической ме-зентериальной ишемии зависит от основной причины: экстравазальной компрессии или атеросклероза (табл. 1) [19, 32—36].
Васкулит — редкая причина окклюзион-ного СХАИ, наиболее часто он встречается у больных с узелковым периартериитом, болезнью Такаясу [30]. При ретроспективном изучении базы данных пациентов с
Лекции
Таблица 1. Характеристика больных с атеро-склеротическим и экстравазальным СХАИ
Параметры Атеросклероти-ческий СХАИ ССДС
Средний возраст, годы 69 34-57
Женщины, % 62 69-78
Курение, % 66 33-63
Артериальная гипертония, % 64 34
Гиперлипидемия, % 41 13
Сердечно-сосудистые заболевания,% 54 4
васкулитом в течение 24 лет СХАИ был выявлен у 120 (1,6%) из 7514 больных [37]. Венозный мезентериальный тромбоз может вызывать острое нарушение мезентериаль-ного кровообращения (ОНМзК) из-за нарушения оттока крови, но хроническое нарушение кровообращения встречается редко, поскольку быстро развиваются коллатера-ли [38, 39]. Термин "хроническая неокклю-зионная ишемия" (ХНОИ), или "абдоминальная мигрень", был впервые предложен J.J. Kolkman et al. в 2008 г., это состояние характеризуется симптомами хронической абдоминальной ишемии при отсутствии сосудистого стеноза и диагностируется у 13-29% больных [18, 27, 40, 41].
Было предложено несколько патофизиологических механизмов, объясняющих развитие ХНОИ: сердечная и дыхательная недостаточность, шунты, окклюзия мелких артерий из-за спазмов или микроэмболий, а также вегетативная дисфункция, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелая анемия [18, 41, 42]. Принципы лечения ХНОИ базируются на снижении влияния неблагоприятных эффектов основного патофизиологического механизма и применении сосудорасширяющих препаратов при вегетативной дисфункции или оксигенотерапии ЖКТ при сердечной или легочной патологии.
По данным A. Mohammed et al., более чем в 95% случаев мезентериальная ишемия бывает вызвана атеросклерозом [43].
При атеросклеротическом поражении ме-зентериальных артерий бляшки чаще всего располагаются в проксимальном сегменте артерии на протяжении и, как правило, переходят со стенки аорты [9, 44]. Механизм происхождения болей при стенозах мезен-териальных артерий идентичен стенокардии напряжения и связан с недостатком притока оксигенированной крови к кишечнику вследствие нарушения кровотока [9]. Стеноз мезентериальных артерий вызывает нарушение ламинарного кровотока, что приводит к тромбообразованию и эмболии. В итоге может возникнуть ОНМзК и тяжелое осложнение СХАИ [9, 43—46].
Клиническая картина
Типичными симптомами СХАИ являются постпрандиальная боль в животе, отвращение к пище и снижение массы тела [19, 32, 41, 47, 48]. В исследованиях была установлена 60% вероятность наличия классической триады СХАИ [47, 49]. Боль, как правило, локализуется в середине живота или эпигастрии, начинается обычно через 20—30 мин после еды и продолжается в течение 1—2 ч. Болевой синдром уменьшается при ограничении приема пищи [47]. На начальном этапе боли носят периодический характер и возникают при приеме трудно перевариваемых продуктов. По мере про-грессирования заболевания боль усиливается при приеме любой пищи даже в незначительном количестве [45, 50].
Атипичными симптомами являются признаки дисфункции кишечника: тошнота, рвота, диарея или запор, которые возникают обычно при окклюзии НБА [19, 41, 47, 48, 50]. Прогрессирующее похудание в результате ограничения приема пищи является одним из основных симптомов СХАИ [11]. Классическая триада СХАИ: постпранди-альные боли в животе, снижение массы тела и систолический шум в брюшной полости при аускультации — отмечается только у 16—22% пациентов [20, 49]. Систолический шум в эпигастральной области при стенозе
Мезентепнальная ишемия
ВБА выслушивается менее чем у половины больных и только при стенозе артерии более 70% [9]. Диагноз СХАИ выставляется при наличии ишемических симптомов длительностью не менее 3 мес [50].
Диагностика
Диагноз СХАИ устанавливается междисциплинарным консилиумом, в котором принимают участие сосудистые хирурги, гастроэнтерологи и рентгеноэндоваскуляр-ные хирурги [50, 51]. Диагноз основывается на клинических симптомах, ультразвуковых и рентгенологических признаках поражения мезентериальных артерий, результатах функциональной оценки ишемии слизистой оболочки [49, 51, 52]. Наличия только клинических симптомов недостаточно для установления диагноза СХАИ [18, 47, 49]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является основным методом визуализации у пациентов с подозрением на СХАИ для оценки состояния брыжеечного кровотока и исключения другой патологии [50]. Она позволяет визуализировать атеросклеротическую бляшку и оценить ее состояние, обладает 100% чувствительностью и 95% специфичностью при стенозах мезентериальных артерий [53, 54].
Магнитно-резонансная ангиография уступает по точности МСКТ, особенно в диагностике поражения НБА и мелких ветвей мезентериальных артерий [55]. Если МСКТ технически неосуществима при наличии аллергии на контрастный препарат или почечной недостаточности, в качестве альтернативы может использоваться магнитно-резонансная ангиография [56].
Ультразвуковое дуплексное сканирование может применяться в качестве первого метода визуализации для выявления стеноза мезентериальных артерий. Оно позволяет визуализировать стеноз ЧС >70% с чувствительностью 72—100% и специфичностью 77—90%, стеноз ВБА >70% с чувствительностью 72—100% и специфичностью 84—98% [57, 58]. Вместе с тем этот метод является
операторзависимым и технически сложным, причем на скорость кровотока в оцениваемой артерии могут влиять дыхание, наличие сопутствующего стеноза в других брыжеечных сосудах, ранее установленные стенты, а также избыточное газообразование в кишечнике вследствие хронической мезентериальной ишемии [43].
Наиболее информативным методом диагностики СХАИ является ангиография висцеральных артерий [15, 43, 44, 46]. При экстравазальной компрессии ЧС аорта и ее ветви обычно интактны. В боковой проекции ЧС искривлен и образует угол, открытый кверху и кпереди. По верхней стенке артерии определяется вдавление (дефект контрастирования), нижняя стенка не деформирована. Дистальнее места сдавления ЧС отмечается постстенотическое расширение и возможен перегиб ствола [9]. Часть ЧС проксимальнее сужения "прижата" к аорте, исчезает типичная прямолинейность по отношению к ВБА [9, 14].
При атеросклерозе мезентериальных артерий характерно поражение начального сегмента, контрастирование места стеноза менее плотное, контрастное вещество "размыто". При окклюзии артерии контрастирования зоны окклюзии нет, а в некоторых случаях имеется культя со стороны аорты и отмечается ретроградное заполнение ее ветвей и ствола. При фиброзно-мышеч-ной дисплазии отмечаются четкообразные множественные сужения по ходу артерии, чаще в среднем сегменте [9].
Алиментарные провокационные пробы (проба "насильственного кормления", проба Миккельсена, проба "регулярного приема пищи") основаны на тесной взаимосвязи болевого синдрома или дисфункции кишечника с приемом пищи [14, 59]. Некоторые авторы для выявления экстравазальной компрессии ЧС предлагают физические пробы: поднятие тяжестей, длительный физический труд в наклонном положении (стирка белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег, подпрыгивание на месте, а также велоэргометрическая проба [11].
Лекции
Таблица 2. Функциональные классы хронической абдоминальной ишемии
ФК Клиническая картина Характер течения заболевания
I Клиническая симптоматика отсутствует, функциональные изменения со стороны органов пищеварения определяются с помощью инструментальных и лабораторных методов обследования Обострений нет
II Жалобы на абдоминальные боли, возникающие после пищевой нагрузочной пробы или переедания, редкие диспепсические явления на фоне погрешностей питания, в том числе вне обострения заболевания. Возможно незначительное снижение индикаторов гепатодепрессии* Редко рецидивирующее (гастродуоденальная форма -1 раз в год и реже, псевдопанкреатическая -1-2 раза в год)
III Жалобы на абдоминальные боли при обычном рационе питания, дисфункцию кишечника, снижение массы тела**. Умеренное снижение индикаторов гепатодепрессии*. Соблюдение режима питания и медикаментозное лечение способствуют улучшению состояния Часто рецидивирующее (гастродуоденальная форма -2 раза в год и чаще, псевдопанкреатическая -3-4 раза в год)
IV Абдоминальные боли возникают после минимального объема съеденной пищи или в состоянии покоя (вне акта пищеварения), выраженные проявления дисфункции кишечника вплоть до синдрома мальабсорбции, прогрессирующее снижение массы тела с развитием пониженного питания или гипотрофии**, выраженное снижение индикаторов гепатодепрессии*, а также осложненные формы хронической абдоминальной ишемии Часто рецидивирующее или непрерывно рецидивирующее
* 10-20% - незначительное, 21-40% - умеренное, более 40% - выраженное. ** Индекс массы тела в возрасте моложе 25 лет >19,5 кг/м2, в возрасте старше 25 лет Обозначения: ФК - функциональный класс. - >20 кг/м2.
Биомаркеры СХАИ в настоящее время неизвестны, а изменения показателей D-димера, лактата и С-реактивного белка не являются характерными. Неспецифические лабораторные данные включают анемию, лейкопению, нарушение водно-электролитного баланса и вторичную гипоаль-буминемию как следствие неполноценного питания [50, 60, 61].
Эндоскопические методы диагностики верхних отделов ЖКТ при СХАИ необходимы для исключения альтернативных диагнозов. У больных с СХАИ наблюдаются отек (35%), эритема (42%), атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также язвы желудка и ДПК, которые не вызваны Helicobacter pylori или нестероидными противовоспалительными препаратами [18].
При дифференциальной диагностике СХАИ обоснованным является проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного про-
странства, рентгенологических и эндоскопических исследований ЖКТ и других методов для исключения заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику (язвенная болезнь желудка и ДПК, гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, антифосфолипидный синдром, новообразования органов панкреатодуоденаль-ной зоны и др.) [46, 62].
Классификация
Первые классификации нарушений мезентериального кровообращения были предложены R. Breuer, G. Carrière, E. Neusser в начале прошлого столетия (1900-1902 годы) [63-65]. Классификации J. Vollmar (1967), V. Cicala (1970), Ю.Л. Шалькова (1970), G. Freidman, W. Sloan (1972) строились по этиологическому принципу или были основаны на клинических проявлениях заболевания [5, 6, 66]. В классификации А.В. Покровского
Мезентепнальная ишемия
и соавт. учитываются этиологические факторы (интравазальные, экстравазальные), врожденные или приобретенные, клинические формы (чревная и брыжеечная), а также 3 стадии течения (компенсированная доклиническая, субкомпенсированная и декомпенсированная) [67].
В клинико-патогенетическую классификацию О.Ш. Ойноткиновой, Ю.В. Не-мытина входят клинические формы (чревная, брыжеечная и чревно-брыжеечная), стадии течения (компенсированная, суб-компенсированная и декомпенсирован-ная), клинико-морфологические варианты (абдоминальная ишемическая висцералгия (стабильная, прогрессирующая) и абдоминальная ишемическая висцеропатия (гаст-родуоденопатия, гепатопатия, панкреато-патия, энтероколопатия)), а также анато-мо-морфологические признаки и осложнения для каждого из вариантов течения абдоминальной ишемии [68].
В предложенной J.J. Kolkman et al. классификации выделяют как окклюзивную (при окклюзии или стенозах мезентериаль-ных артерий), так и неокклюзивную (при хронической сердечной недостаточности, гипоперфузии органов брюшной полости или у диализных больных) хроническую желудочно-кишечную ишемию [40]. Также представляет интерес классификация Е.П. Кохана и соавт., в которой учитываются этиологические факторы, локализация процесса, формы поражения артерий, клинические формы хронической абдоминальной ишемии и функциональные классы, фаза течения заболевания и осложнения [69]. Функциональные классы при СХАИ по Е.П. Кохану и соавт. приведены в табл. 2. Несмотря на множество предложенных классификаций, общепринятой классификации СХАИ в настоящее время нет.
Методы лечения
Пациенту с СХАИ необходимо оперативное вмешательство. Для лечения СХАИ применяется открытая хирургическая ре-
васкуляризация, чрескожная транслюми-нальная ангиопластика и стентирование или гибридные вмешательства. При атеро-склеротическом поражении мезентериаль-ных артерий предпочтительным методом реваскуляризации является ангиопластика и стентирование, а мезентериальное шунтирование применимо при невозможности выполнения эндоваскулярного вмешательства [62]. Реваскуляризация показана пациентам с окклюзионной формой СХАИ для облегчения симптомов, улучшения качества жизни, восстановления нормальной массы тела и улучшения выживаемости путем предотвращения ОНМзК и инфаркта кишечника, смертность при развитии которого составляет 70—90% [9, 43—46]. Основной целью лечения СХАИ является восстановление проходимости висцеральных артерий и кровоснабжения кишечника [13, 43]. Специальных рекомендаций по профилактической реваскуляризации у пациентов с бессимптомной формой течения заболевания в настоящее время нет.
В 2019 г. L.J. van Dijk et al. предложили использовать МСКТ с контрастированием при подозрении на хроническую мезен-териальную ишемию [70]. При наличии противопоказаний выполняется магнитно-резонансная томография. При отсутствии стенозов необходим осмотр больного мультидисциплинарной бригадой с обследованием органов брюшной полости для исключения других причин болей в животе и неокклюзивной хронической мезентери-альной ишемии. При изолированном бессимптомном стенозе ЧС или ВБА больной осматривается мультидисциплинарной бригадой, при подтверждении СХАИ выполняются ангиопластика и стентирование, в случае экстравазальной компрессии — лапароскопическое вмешательство. В случае симптомного хронического нарушения мезентериального кровообращения реваскуляризацию рекомендуется проводить незамедлительно с целью улучшения нутритивного статуса пациента. Отсроченная реваскуляризация может привести к
Лекции
Таблица 3. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества сосудистых хирургов по ведению пациентов с хроническим нарушением мезентериального кровообращения (2017)
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Диагностика
Пациентам с подозрением на СХАИ в первую очередь рекомендуется проведение УЗДС I С
У пациентов с подозрением на СХАИ окклюзия одной брыжеечной артерии является маловероятной причиной для данной формы заболевания, поэтому требуется проведение тщательного диагностического поиска для исключения альтернативных причин 11а С
Лечение
Пациентам с симптомным мультифокальным СХАИ рекомендуется проведение реваскуляризации I С
При симптомном мультифокальном СХАИ реваскуляризацию рекомендуется проводить незамедлительно с целью улучшения нутритивного статуса пациента III С
Обозначения: УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование.
клиническому ухудшению, ОНМзК и инфаркту кишечника (табл. 3) [71].
Хотя открытая хирургическая реваскуля-ризация была основным методом лечения на протяжении многих лет, в последние десятилетия ангиопластика и стентирова-ние стали методом выбора в большинстве хирургических клиник [50, 56, 57]. Количество эндоваскулярных процедур, выполненных при СХАИ в США, возросло с 0,6% в 2006 г. до 4,5% в 2012 г. на 1 млн. населения [72]. Открытое хирургическое вмешательство имеет высокий риск осложнений и характеризуется более длительным сроком госпитализации пациента в сравнении с ангиопластикой. Смертность при открытых методах лечения довольно высокая и составляет 5—15% [73—75].
Открытая хирургическая операция может быть рассмотрена при неудачном эн-доваскулярном вмешательстве, при технических трудностях из-за протяженной окклюзии и кальцификации или при наличии противопоказаний к проведению ангиографии, а также у молодых пациентов со сложными атеросклеротическими поражениями, вызванными васкулитом или
синдромом компрессии ЧС [50]. Преимуществами ангиопластики и стентирования являются мини-инвазивность, значительно меньшая частота осложнений и летальных исходов, отсутствие общей анестезии [43, 44, 76, 77]. Технический успех эндоваскулярных реваскуляризаций при СХАИ составляет 85—100%, при открытых хирургических вмешательствах — 97—100% [20, 57, 78].
Относительными противопоказаниями для эндоваскулярной реваскуляризации служат сильно извитый аортально-под-вздошный сегмент, протяженные окклюзии, малый диаметр дистальных артерий и выраженный кальцинированный стеноз мезентериальных артерий [57, 62]. Частота осложнений хирургической реваску-ляризации у пациентов с СХАИ составляет 13—40%, а частота эндоваскулярных осложнений - 0-31% [18, 47, 79]. В 4-38% случаев осложнения при эндоваскулярном вмешательстве связаны с местом доступа и проявляются в виде гематомы [19, 47].
Применение изолированной ангиопластики (без стентирования) малоэффективно при лечении стенозов висцеральных ар-
Мезентернальная ишемия
терий, так как более чем у 50% пациентов менее чем через 1 год после операции развивается рестеноз [43, 44, 62, 76]. При ригидной бляшке или диссекции интимы в ходе ангиопластики показана имплантация стента в пораженный сегмент. Применение стентов абсолютно показано при экстрава-зальной компрессии, фиброзно-мышечной дисплазии, неспецифическом аортоарте-риите [80].
При открытой операции выполняется эндартерэктомия с пластикой либо шунтирование аутовеной или синтетическим протезом. У ряда больных проводятся гибридные операции: открытый доступ к ВБА с ретроградным стентированием. Эн-доваскулярное вмешательство возможно выполнить плечевым или бедренным доступом. Лучевой доступ для чрескожного стентирования мезентериальных артерий признан безопасной альтернативой плечевому доступу [30, 62, 81].
Стентирование ЧС противопоказано в качестве первичного вмешательства при синдроме компрессии из-за высокого риска перелома стента, приводящего к ре-стенозу [67]. Эндоваскулярное вмешательство или шунтирование при синдроме компрессии ЧС проводится только в случае, если после лапароскопической операции сохраняется его стеноз [82]. Лапароскопические операции при компрессии ЧС являются менее инвазивными по сравнению с открытыми вмешательствами [34].
При ССДС выполняют хирургическое рассечение связки лапаротомным или лапароскопическим доступом [83]. Некоторые авторы отмечают устойчивое улучшение состояния у 75% пациентов после ла-паротомии и у 90% пациентов после лапароскопического рассечения одной стороны связки [71]. Эндоваскулярные вмешательства без адекватного высвобождения ЧС при ССДС противопоказаны в связи с риском поломки стента, тромбоза артерии и возникновения ОНМзК [62].
Симптомным больным с рентгенологическими признаками васкулита показано
консервативное лечение с целью профилактики его прогрессирования до проведения эндоваскулярного вмешательства [62].
Прогноз после лечения и наблюдение
В соответствии с рекомендациями Европейского общества сосудистых хирургов, диспансерное наблюдение после лечения СХАИ необходимо для своевременного выявления симптоматического рестеноза [71]. Рутинное повторное использование методов визуализации после хирургического вмешательства при СХАИ может позволить выявить рестеноз при бессимптомном течении после хирургического вмешательства, однако показания к повторной операции четко не сформулированы.
Рестеноз в течение 2 лет наблюдается у 28—36% пациентов, которым было выполнено стентирование по поводу синдрома компрессии ЧС [57]. Рестеноз после хирургической реваскуляризации встречается реже, его частота составляет 0—25% [20, 78]. Независимыми факторами рестеноза после операции на мезентериальных артериях являются эндоваскулярная реваскуляри-зация, предшествующее брыжеечное вмешательство, женский пол и малый (<6 мм) диаметр ВБА [84].
Выраженный кальциноз мезентери-альных артерий, окклюзии, протяженное поражение и малый диаметр артерии повышают риск дистальной эмболизации, рестеноза и реинтервенции после эндовас-кулярной реваскуляризации [18]. После открытой хирургической реваскуляризации мезентериальные артерии проходимы в течение более длительного времени в сравнении с эндоваскулярной реваскуляризацией [57, 85-87] (табл. 4).
По данным метаанализа, включавшего 100 наблюдательных исследований при СХАИ, в котором сравнивались результаты эндоваскулярной реваскуляризации (10 679 пациентов) и открытой хирургической реваскуляризации (8047 пациентов), риск внутрибольничных осложнений ока-
Таблица 4. Однолетняя и 5-летняя проходимость мезентериальных артерий после хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации
Срок наблюдения Количество пациентов, %
хирургическое эндоваскулярное
вмешательство вмешательство
1 год 91 58-88
5 лет 74-90 45-52
зался достоверно более высоким в группе открытой хирургической реваскуляризации (относительный риск (ОР) 2,19; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,84—2,60). Риск рецидива СХАИ через 3 года был ниже у пациентов, которым было выполнено открытое хирургическое вмешательство, чем у больных после эндоваскулярного вмешательства (ОР 0,47; 95% ДИ 0,34-0,66). Выживаемость больных в течение 3 лет достоверно не различалась (ОР 0,96; 95% ДИ 0,86-1,07) [88].
Купирование симптомов СХАИ сразу после операции отмечается у 90-98% больных, перенесших открытую хирургическую реваскуляризацию, и сохраняется в течение 5 лет у 89-92% пациентов. После эндо-васкулярной реваскуляризации симптомы СХАИ сразу после операции отсутствуют у 87-95% больных, через 3 года - у 61-88%, а через 5 лет - у 51% [20]. При ретроспективном сравнительном анализе результатов лечения 10 920 больных, перенесших эндо-васкулярную реваскуляризацию, и 4555 пациентов, перенесших открытую хирургическую реваскуляризацию, было выявлено,
что при эндоваскулярной реваскуляриза-ции имели место более низкая госпитальная летальность (-2,4%), более короткий период госпитализации (10 дней) и более низкие затраты на госпитализацию с экономией 25 000 долл. США [89].
Заключение
Точная заболеваемость СХАИ неизвестна, ожидается, что она будет возрастать по мере увеличения продолжительности жизни населения и повышения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Клиническая картина СХАИ может маскироваться различными заболеваниями органов брюшной полости. Диагностика и лечение больных с признаками СХАИ в настоящее время остаются междисциплинарной проблемой. Выявлению СХАИ способствуют особое внимание при сборе жалоб и анамнеза заболевания, тщательное изучение результатов МСКТ, информированность врачей смежных специальностей. Ранняя диагностика важна для своевременного принятия решения о выборе метода лечения, улучшения качества жизни и профилактики ОНМзК. Вместе с тем не определены показания к операции для профилактики ОНМзК при однососудистом стенозе, рестенозе, а также многососудистом поражении при отсутствии СХАИ, что требует дальнейшего изучения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Chronic Mesenteric Ischemia
M.M. Mutaev, A.A. Schegolev, S.A. Papoyan, O.M. Mutaev, and A.A. Vedernikov
The article presents data on the prevalence, etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment of chronic mesenteric ischemia (CMI). The authors provide a comparative analysis of various methods of treatment and their results. Currently, there is no unified classification and unified approach to the treatment of asymptomatic patients with CMI, as well as patients with single and multivessel lesions of visceral branches of the aorta. To improve the quality of life and prevent acute mesenteric ischemia, timely diagnosis and treatment of CMI is necessary. Key words: chronic mesenteric ischemia, acute mesenteric ischemia, superior mesenteric artery, stenting of mesen-teric arteries, open surgery on mesenteric arteries.
