Синдром ХХ-мужчины как вариант врожденного гипергонадотропного гипогонадизма Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Синдром ХХ-мужчины как вариант врожденного гипергонадотропного гипогонадизма

Е.С. Санникова, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного

О Ю Латышев профессионального образования» Минздрава России, Москва

Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева, Г.Ф. Окминян, Э.П. Касаткина

Представлен клинический случай одного из вариантов SRY-позитивного 46,ХХ тестикулярного нарушения формирования пола с врожденным гипергонадотропным гипогонадизмом и сохранной функцией клеток Лейдига. На сегодняшний день пациент не нуждается в заместительной терапии тестостероном.

Ключевые слова:

нарушение формирования пола, синдром ХХ-мужчины, врожденный гипергонадотропный гипо-

гонадизм

XX male syndrome as a variant of congenital hypogonadotropic hypogonadism

E.S. Sannikova, O.Yu. Latyshev, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

L.N. Samsonova, E.V. Kiseleva,

G.F. Okminyan, E.P. Kasatkina

It is a clinical case of one variant SRY-positive 46,XX testicular disorders of sex development with congenital hypergonadotropic hypogonadism with normal Leydig cells function. Today patient doesn't need testosterone replacement therapy.

Keywords:

disorder of sex development, 46,XX Male syndrome, congenital hypergonadotropic hypogonadism

Синдром ХХ-мужчины, или 46,ХХ тестикулярное нарушение формирования пола, или синдром де ля Шапеля, был впервые описан в 1964 г. Данная патология является редкой, ее распространенность составляет 1 случай на 20-25 тыс. новорожденных мальчиков.

Клиническая картина заболевания складывается из особенностей строения наружных половых органов в диапазоне от практически нормального мужского фенотипа с микро-орхидизмом до двойственного строения гениталий с крип-торхизмом, гипоспадией, микропенией в сочетании с азооспермией, патологической задержкой роста, гинекомастией. В случае ХХ-мужчин с максимальной степенью маскулинизации наружных половых органов необходимо проведение дифференциальной диагностики с синдромом Клайнфельте-ра, в то время как в случае пациентов с двойственным стро-

ением гениталий необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими нозологическими вариантами нарушения формирования пола.

Выделяют 2 группы пациентов с синдромом ХХ-мужчины: SRY-позитивные (80%) и SRY-негативные (20%). Ген SRY (Sex-determining Region Y) участвует в дифференцировке клеток Сертоли и развитии яичек. У SRY-позитивных пациентов патогенез заболевания обусловлен транслокацией гена SRY с Y-хромосомы на Х-хромосому. У SRY-негативных пациентов - сверхэкспрессией генов (SOX9, SOX3 и др.), отвечающих за развитие гениталий по мужскому типу, или недостаточной экспрессией генов (WNT4 и др.), отвечающих за развитие гениталий по женскому типу.

Дискуссионным остается вопрос о возможной корреляции между генетическими нарушениями и фенотипической

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2016

89

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

картиной заболевания пациентов с 46,ХХ тестикулярным нарушением формирования пола. Так, SRY-позитивные ХХ-мужчины имеют более маскулинное строение гениталий, в то время как двойственное строение наружных половых органов чаще встречается у SRY-негативных пациентов.

В большинстве (85%) случаев заболевание диагностируется в постпубертатном периоде при обращении пациентов с жалобой на бесплодие в браке. В остальных 15% случаев пациенты имеют смешанное строение гениталий, что определяет возможность верификации диагноза в более раннем возрасте.

Клинический случай

Пациент Д.Г., 1997 г.р. Впервые в возрасте 15 лет при прохождении плановой диспансеризации было обращено внимание на несоответствие размера гонад (4 мл по орхидо-метру Прадера) стадии полового развития (P4G4 по Tanner).

При осмотре: рост - 174 см, SDS роста=+0,95а, масса тела - 72 кг, индекс массы тела 23,8 кг/м2, SDS имт =+1,54а.

Наружные половые органы сформированы правильно, степень маскулинизации по шкале EMS=12 баллов, что соответствует нормальному мужскому фенотипу. Кавернозные тела длиной 7 см, меатус открывается на головке, гонады объемом 3 мл, по данным эховолюмометрии, пальпируются в мошонке.

По результатам гормонального исследования обращало на себя внимание повышенное содержание фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) - 20,36 мЕд/мл (0,499,98 мЕд/мл), при нормальных значениях лютеинизирующе-го гормона (ЛГ) - 6,52 мЕд/л (0,7-4,93 мЕд/л) и тестостерона - 17,2 нмоль/л (0,48-22,05 нмоль/л) в сыворотке крови. Значение антимюллерова гормона соответствовало пре-

пубертатным 67,4 нг/мл (1,6-14,8 нг/мл), в то время как показатель ингибина В 67,4 пг/мл (10-352 пг/мл) соответствовал значениям репродуктивного возраста.

В пробе с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ): исходно ЛГ 5,1 мЕд/мл, ФСГ 13,5 мЕд/мл, максимальный подъем ЛГ был достигнут через 24 ч (47,1 мЕд/мл), максимальный подъем ФСГ через 4 ч (30,1 мЕд/мл), коэффициент ЛГ/ФСГ составил 1,56. Ультразвуковое исследование органов малого таза не выявило дериватов мюллерова протока.

По данным семиологического анализа, в осадке эякулята 15 атипичных сперматозоидов.

По результатам цитогенетического и молекулярно-генетического исследования, кариотип 46,ХХ, транслокация SRY-региона на короткое плечо Х-хромосомы, полная деле-ция регионов AZFa, AZFc, AZFb, ответственных за азоо- и оли-гозооспермию.

Клинический диагноз: 46,ХХ тестикулярное нарушение формирования пола. Врожденный парциальный гипергонадо-тропный гипогонадизм.

Заключение

Представлен клинический случай одного из вариантов SRY-позитивного 46,ХХ тестикулярного нарушения формирования пола с врожденным гипергонадотропным гипогона-дизмом и сохранной функцией клеток Лейдига, о чем свидетельствуют маскулинное строение гениталий, нормальный уровень тестостерона, повышенный уровень ФСГ, результаты пробы с ГнРГ. Пациент с поврежденной сперматогенной функцией яичек (с первичным бесплодием) на сегодняшний день не нуждается в заместительной терапии андрогенами.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва: Санникова Екатерина Сергеевна - аспирант кафедры детской эндокринологии Е-шаН: [email protected]

Латышев Олег Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Е-шаН: [email protected]

Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской эндокринологии E-maiL: [email protected]

Киселева Елена Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии E-maiL: [email protected]

Окминян Гоар Феликсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии E-maiL: [email protected]

Касаткина Эльвира Петровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской эндокринологии E-maiL: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

• De la Chapelle A., Hortling H., Niemi M., Wennstroem J. XX sex chromosomes in a human male, first case. Acta Med Scand. 1964; 175 (Suppl. 412): 25-8.

• Parada-Bustamante A., Rios R., Ebensperger M., Lardone M.C., et al. 46,XX/SRY-negative true hermaphrodite. Fertil Steril. 2010; Vol. 94 (6): 2330. e13-6.

• Dupuy O., Palou M., Mayaudon H., Sarret D., et al. De La Chapelle syndrome. Presse Med. 2001; Vol. 30 (8): 369-72.

• Marquet F., Verloes A., Beckers A. Clinical case of the month. A male with 46,XX karyotype. Rev Med Lieqe. 1998; Vol. 53 (9): 515-7.

• Deiot E.C., Vilain E.J. Nonsyndromic 46,XX testicular disorder of sex development. NCBI Bookshelf. May 7, 2015.

• Lee P.A., Achmed S.F., Houk C.P., Hughes I.A. Consensus statement on management of inters

90

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей