CC BY
287
Э.Н. Оттева, Т.Ю. Кочерова, Е.В. Шепичев
ГОУ ДПО «Институт повышения специалистов здравоохранения», ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.И. Сергеева» (главный врач С.С. Пудовиков), Хабаровск
СИНДРОМ ГОРХЭМА-СТОУТА: ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Контакты: Эльвира Николаевна Оттева elvott@mail.ru
В статье дано описание случая одного из редких заболеваний — синдрома Горхэма—Стоута, который сопровождается массивным остеолизисом различных участков костной ткани. Приведен литературный обзор. Сочетание идиопатического остеолизиса с хилотораксом отличается неблагоприятным прогнозом. Лечение возможно только кальцитонинами или бисфосфонатами.
Ключевые слова: сидром Горхэма—Стоута, остеолизис, остеокласты, костная резорбция
GORHAM-STOUT SYNDROME: DESCRIPTION OF A CASE
E.N. Otteva, T.Yu. Kocherova, E.V. Shepichev
Institute for Postgraduate Training of Healthcare Specialists, Prof. S.I. Sergeyev Territorial Clinical Hospital One, Khabarovsk
Contact: Elvira Nikolayevna Otteva: elvott@mail.ru
The paper describes a case of Gorham—Stout syndrome, a rare condition, which is accompanied by massive osteolysis of different portions of bone tissue. It reviews the data available in the literature on this problem. Idiopathic osteolysis concurrent with chylothorax has a poor prognosis. The syndrome can be treated only with calcitonins or bisphosphonates.
Key words: Gorham—Stout syndrome, osteolysis, osteoclasts, bone resorption
Синдром Горхема—Стоута (Gorhamm—Stout; СГС) является редким заболеванием, при котором происходит спонтанная прогрессивная резорбция костей. Диагноз устанавливается методом исключения и основывается на клинических, рентгенологических и гистологических признаках.
В литературе описано всего 200 случаев этого заболевания, у 57 % заболевших в анамнезе была травма.
Первое описание идиопатического остеолизиса относится к 1838 г. В 1872 г. J. Jackson продемонтрировал случай «boneless arm» [1, 2]. Опубликовано наблюдение случая полного остеолизиса плечевой кости у 18-летнего мужчины за 11 лет. Дважды у больного отмечались спонтанные переломы этой кости. При этом он умер в возрасте 70 лет и долго продолжал заниматься физическим трудом.
В 1955 г. L.W. Gorham и A.P. Stout описали 24 случая этого заболевания, назвав их прогрессивным идио-патическим остеолизисом [3]. В процесс вовлекалась одна кость или кости смежных областей скелета. Однако чаще всего наблюдались поражения черепа, нижней челюсти (15%), костей плечевого (26 %) и тазового пояса [3—6] (рис. 1).
Гистологически во всех случаях отмечался прогрессивный остеолиз, связанный с ангиоматозом кровеносных (всегда) и лимфатических (иногда) сосудов, которые, по-видимому, ответственны за разрушение кости. Остеокласты в областях резорбции кости не были найдены. Процессов костного ремоделирования не обнаружено.
Рис. 1. Поражения костей при синдроме Горхэма—Стоута. а — рентгенограмма правой бедренной кости 77-летней женщины через 10 нед после падения с полной резорбцией проксимального отдела бедренной кости; б — рентгенограмма массивного остеолизиса проксимального отдела плечевой кости 83-летней женщины; в — рентгенограмма правой плечевой кости 56-летней женщины с лизисом головки плечевой кости.
Видны только фрагменты кости
Рис. 2. Патологическая фиброзная ткань, разросшаяся в бедренной кости вместо трабекул, окруженная множеством разросшихся кровеносных сосудов (а); многоядерные остеокласты на дне лакун Howship (б)
Этиология этого заболевания не ясна. Болезнь может развиться в любом возрасте, но обычно — у подростков и молодых мужчин. Нет никакой семейной или расовой предрасположенности к заболеванию. Предполагается, что остеолизис происходит из-за увеличенного числа стимулированных остеокластов. Чаще остеолизис служит проявлением других заболеваний и оценивается как вторичный процесс [7].
В начале заболевания интраме-дуллярно и субкортикально образуются очаги разрежения, по типу диффузного остеопороза, которые затем медленно прогрессируют и концентрически разрушают кость [4, 8] (рис. 2).
Регенерации кости не происходит, даже когда остеолизис прекращает прогрессировать. Патологические переломы никогда не срастаются (рис. 3).
СГС не сопровождается общими симптомами. Отмечается боль в месте перелома и в последующем формирование деформации и контрактуры в местах переломов. Несмотря на это функция конечностей остается сохранной, и новый перелом происходит обычно после травмы [9, 10]. Биохимические и гематологические тесты обычно в норме и необходимы только для исключения других заболеваний, которые тоже могут привести к спонтанным переломам костей.
На сегодняшний день предложено несколько версий патогенеза СГС.
H.-G. Knoch (1963) предположил, что «молчащая» га-мартома (silent hamartoma) после минимальной травмы становится активной и ведет к резорбции кости. Нейроваскулярные изменения, такие как при альгонейродистро-фическом синдроме Зудека, также играют роль в патогенезе остеолизиса [11].
J.S. Thompson и D.J. Schurman (1974) считали, что развивающиеся изменения связаны с нарушением васку-ляризации костной ткани, которая ведет к грануляционным изменениям [9]. J.W Young и соавт. (1983) предполагали, что остеолизис обусловлен эндотелиальной дисплазией лимфатических и кровеносных сосудов [12].
По мнению G. Heyden и соавт. (1977), ангиоматоз может быть обусловлен развитием локальной гипоксии и ацидоза, которые вызывают активность локальных гидролитических энзимов [13]. По данным M.E. Spieth и соавт. (1997), костная резорбция связана с активностью остеокластов [14].
Поскольку остеокласт занимает центральное место в патогенезе костной резорбции, его дефекты могут привести к развитию идиопатического остеолизиса. Важная роль в регулировании дифференцировки остеокластов принадлежит системе протоонкогенов. В последнее время появились предположения, что повышение уровня интерлейкина 6 (ИЛ 6) является важным фактором патогенеза костной резорбции [15—20].
Описание случая
Пациент Ш., 18 лет, студент транспортного колледжа, поступил экстренно в отделение легочной хирургии ККБ №1 г. Хабаровска с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, субфебрильную температуру до 37,3 °С, выраженную деформацию левой половины грудной клетки.
В сентябре 2009 г. стали беспокоить общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, одышка при небольшой физической нагрузке. Самостоятельно заметил втяжение участка ребер в подлопаточной области слева. Обратился в поликлинику по месту жительства. Рентгенологически выявлен левосторонний плеврит, деструктивный процесс в ребрах (с III по XI) слева. Больной амбулаторно консультирован фтизиатром, ортопедом; специфический процесс (туберкулез легких, костей) исключен. В течение последних 2 лет отмечал патологические переломы ребер.
20.10.2009г. больной Ш. госпитализирован вЛХО ККБ№1 для уточнения диагноза и проведения диагностической биопсии.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, астеническое телосложение, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, грудная клетка деформирована — видимое на глаз втяжение всей левой половины грудной клетки. Здесь же плотный разлитой отек мягких тканей до уровня левой подвздошной кости без воспалительных признаков. При аускультации слева дыхание выслушивалось только в верхних отделах, справа — ослаблено над всей поверхностью легкого. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка паль-паторно не увеличены. Стул регулярный, диурез не изменен.
На обзорной рентгенограмме — картина левостороннего гидроторакса. На компьютерной томографии органов грудной клетки — множественные переломы ребер левой половины грудной клетки, переломы части поперечных отростков грудных позвонков. Ребра истончены, часть из них прослеживается в виде фрагментов. Выраженный остеопороз. В плевральной полости большое количество свободной жидкости. Компрессионный ателектаз слева.
При проведении плевральной пункции (20.10.2009 г.) получено около 3000 мл экссудата серо-желтого цвета без запаха. Левая плевральная полость дренирована по Бюлау.
В анализах крови отмечался умеренный лейкоцитоз (до 13,7 ■ 109/л) с небольшим сдвигом влево. СОЭ в пределах 10—24 мм/ч.
При биохимическом исследовании все показатели в пределах нормы. Анализы мочи без признаков патологии.
В плевральном экссудате: глюкоза — 7,0ммоль/л, амилаза — 42 ммоль/л, роста микроорганизмов не обнаружено, микобактерии туберкулеза и атипичные клетки не обнаружены.
Рис. 3. Костные трабекулы с огромными остеокластами в лакунах НомзЫр, окруженные васкуляризированной фиброзной тканью (а); многоядерные остеокласты на дне лакун НомзЫр, окруженные фиброзной тканью с множеством тонкостенных капилляров (б)
Рис. 4. Фотография больного Ш. при выписке
Рис. 5. Серия томограмм пациента Ш. при поступлении (а) и при выписке (б)
Клеточный состав: лимф. 91%, э. 2%, с. 1 %, макр. 6 %.
При иммунофенотипировании экссудата плевральной полости клеток с атипичным иммунофенотипом не выявлено.
Содержание В-лимфоцитов 11 %, Т-лимфоцитов 72%.
Соотношение субпопуляций СБ4/СБ8=3,6.
При биопсии костальной плевры: препараты представлены поперечно-полосатыми мышцами, волокнами с включениями соединительной ткани и жировой клетчатки. Отмечаются очаговые кровоизлияния, воспалительная инфильтрация с крупными кровеносными сосудами и наложением пленок фибрина.
При биопсии ребра: в препаратах фрагменты костной ткани с прилегающими участками поперечно-полосатых
мышц и жировой ткани. Признаков опухолевого роста и специфического воспаления нет.
Проводилась консервативная терапия: диета, голод, парентеральная ну-тритивная поддержка (нутрифлекс), октреотид по схеме, антиферментные средства, растворы альбумина, свежезамороженная плазма.
03.11.2009 г. выполнена торако-томия слева с удалением хилоторакса, частичная костальная плеврэктомия, проведена декортикация легкого.
В дальнейшем, несмотря на проводимые мероприятия, длительно сохранялось отделение экссудата хилезного характера по дренажу. На грудной и боковой стенке живота сформировалась очаги отечности, имбибиции тканей хилезным компонентом. Экссудация разрешена дополнительными плевральными пункциями.
Для уточнения диагноза больной был консультирован медицинским генетиком перинатального центра г. Хабаровска. На основании ведущих синдромов — массивного остеолизиса ребер и рецидивирующего одностороннего хилоторакса — был заподозрен СГС.
21.12.2009 г. больной переведен в ревматологическое отделение ККБ №1, где была начата антирезорбтив-ная терапия бисфосфонатами — инфу-зия золедроновой кислоты (акласты) 5 мг; назначены препараты кальция. В удовлетворительном состоянии больной выписан для наблюдения по месту жительства (рис. 4). Данные спиральной компьютерной томографии представлены на рис. 5.
Обсуждение
Идиопатический остеолизис включает гетерогенную группу редких болезней, начинающихся главным образом с периферического остеолиза, без очевидной причины [21]. Чаще это спорадические или семейные случаи с множественными или одиночными очагами остеолизиса.
F. Hardegger, L.A. Simpson и G. Segmuller [22] предложили классификацию пяти типов идиопатического остеолизиса (см. таблицу).
Таблица
Классификация идиопатического остеолизиса (по F. Hardegger и соавт. [22])
Типы Течение и исход
Наследственный мультицент- Развивается обычно в возрасте 2—7 лет. Возникает спонтанная боль в кистях и стопах, затем
ральный остеолизис с доминант- карпотарзальный остеолизис нарастает в течение нескольких лет. В юношеском возрасте само-
ным типом наследования стоятельно прекращается
Наследственный остеолизис с ре- Похож на первый тип, но выражен генерализованный остеопороз
цессивным типом наследования
Ненаследственный Развивается в раннем детстве. Проявляется лизисом костей запястья и стопы, сопровождается
мультицентральный остеолизис выраженной протеинурией. Смерть больных обусловлена развитием почечной недостаточности
с нефропатией и высокой гипертензией
Синдром Горхэма—Стоута Остеолизис возникает в любой части скелета, носит мультицентральный характер, может на-
чаться в любом возрасте. В очаге остеолизиса обычно обнаруживается гемангиоматозная ткань. Протекает без нефропатии. Остеолизис обычно сам прекращается спустя несколько лет
Синдром Винчестера Аутосомно-рецессивное заболевание, возникает в детском возрасте. Происходит остеолизис
карпотарзальных костей с развитием контрактур, поражением кожи, роговицы. Развивается ос-теопороз. Нефропатии нет
Летальный исход возможен при локализации процесса в ребрах, нижней челюсти или телах позвонков, что приводит к развитию фатальных осложнений (обструкция дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности, компрессия спинного мозга).
СГС включает 10 следующих признаков: гемангиома, массивная костная деструкция, диффузная мышечная атрофия, хилоторакс, геморрагический экссудат в плевральной полости, костная ангиома, фиброз кости, остеопороз, прогрессивная костная резорбция, переломы.
Двусторонний хилоторакс часто встречается при СГС. В Англии описано 25 случаев сочетания СГС с хило-тораксом, у 10 пациентов хилоторакс был двусторонним, что всегда ведет к летальному исходу.
В связи с прогрессированием остеолизиса использовались различные методы лечения, однако общепринятой
тактики не существует. Ампутация, протезирование, проведение радиотерапии в дозах 30—45 Грей не влияли на прогноз заболевания [18—21]. Не оправдали надежды и введение эстрогенов, андрогенов, магния, фтористого кальция, гормонов надпочечников, витамина D, сомато-тропина, проведение ультрафиолетового облучения или переливания плацентарной крови [16—18].
В настоящее время представляется возможным раннее назначение антирезорбтивной терапии (кальцитонин или бисфосфонаты), которые могут предотвратить локальное прогрессирование остеолизиса.
В нашем случае СГС сопровождался хилоторак-сом. Были назначены бисфосфонаты. С учетом быстрого прогрессирования заболевания, массивного остеолизиса не только ребер, но и позвонков, прогноз у больного неблагоприятный.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jackson J.B.S. A boneless arm. Boston Med Surg J 1838;18:368-9.
2. Jackson J.B.S. Absorption of the humerus after fracture. Boston Med Surg J 1872;10:245-7.
3. Gorham L.W., Stout A.P. Massive osteolysis (acute spontaneous absorption of bone, phantom bone, disappearing bone): its relation to hemangiomatosis. J Bone Joint Surg (Am) 1955;37-A:985—1004.
4. Gowin W., Rahmanzadeh R. Radiologic diagnosis of massive idiopathic osteolysis (Gorham—Stout Syndrome). Rontgenpraxis 1985;38:128-34
5. Horst M., Zsernaviczky J., Delling G. A rare case of so-called idiopathic osteolysis associated with a lymphangioma of the fibula. Z Orthop 1979;117:88-95.
6. Flö rchinger A., Bottger E., Claass-Bottger
F. et al. Gorham Stout syndrome of the spine: case report and review o literature. Rofo-Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998;168:68-76.
7. Tilling G., Skobowytsh B. Disappearing bone disease, Morbus Gorham: report of a case. Acta Orthop Scand 1968;39:398-406.
8. Johnson P.M., McClure J.G. Observations of
massive osteolysis: a review of the literature and report of a case. Radiology 1958;71:28-42.
9. Thompson J.S., Schurman D.J. Massive osteolysis: case report and review of the literature. Clin Orthop 1974;103:206-11.
10. Gorham L.W., Wright A.W., Schultz H.H., Maxon F.C. Disappearing bones: a rare form of massive osteolysis: report of 2 cases, autopsy findings. Am J Med 1954;17:674-82.
11. Knoch H.-G. Die Gorhamsche Krankheit aus klinischer Sicht. Zentralbl Chir 1963;18:674-83.
12. Young J.W., Galbraith M., Cunningham J. et al. Progressive vertebral collapse in diffuse angiomatosis. Metab Bone Dis Relat Res 1983;5:53-60.
13. Heyden G., Kindblom L.-G., Nielsen J.M. Disappearing bone disease: a clinical and histological study. J Bone Joint Surg (Am) 1977;59-A:57-61.
14. Spieth M.E., Greenspan A., Forrester D.M. et al. Gorham's disease of the radius: radiographic, scintigraphic, and MRI findings with pathologic correlation: a case report and review of the literature. Skeletal Radiol 1997;26:659-63.
15. Kery L., Wouters H.W. Massive osteolysis:
report of two cases. J Bone Joint Surg (Br) 1970;52-B:452—9.
16. Burkhard O., Beyer J., Schrezenmeir J. et al. A case of idiopathic multicentric osteolysis. Med Klin 1989;84:364—8.
17. Milner S.M., Baker S.L. Disappearing bones. J Bone Joint Surg (Br) 1958;40-B:502—13.
18. Chambers T.J. The cellular basis of bone resorption. Clin Orthop 1980;151:283—93.
19. Handl-Zeller L., Hohenberg G. Radiotherapy of Morbus Gorham—Stout: the biological value of low irradiation dose. Br J Radiol 1990;63:206—8.
20. Dunbar S.F., Rosenberg A., Mankin H. et al. Gorham's massive osteolysis: the role of radiation therapy and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:491—7.
21. Sto ve J., Reichelt A. Massive osteolysis of the pelvis, femur and sacral bone with a Gorham—Stout syndrome. Arch Orthop Trauma Surg 1995;114:207—10.
22. Hardegger F., Simpson L.A., Segmueller
G. The syndrome of idiopathic osteolysis: classification, review and case report. J Bone Joint Surg (Br), 1985;67-B:89—93.
Поступила 06.04.10
