CC BY
1
ЕД ОБМЕН ОПЫТОМ
Синдром Гийена - Барре в период пандемии COVID-19
Авдей Г.М., Кулеш С.Д., Тименова С.В.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь Больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь
Audzei G.M., Kulesh S.D., Timenova S.V.
Grodno State Medical University, Belarus Emergency Hospital, Minsk, Belarus
Guillain - Barré syndrome during the COVID-19 pandemic
Резюме. Представлено клиническое наблюдение тяжелого течения синдрома Гийена - Барре у пациента после вакцинации от COVID-19. Ключевые слова: синдром Гийена - Баррё, COVID-19, вакцинация.
Медицинские новости. — 2023. — №1. — С. 51—55. Summary. A clinical observation of a severe course of Guillain - Barré syndrome in a patient after vaccination against COVID-19 is presented. Keywords: Guillain - Barré syndrome, COVID-19, vaccination. Meditsinskie novosti. - 2023. - N1. - P. 51-55.
Синдром Гийена - Барре (СГБ) -острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами. Описание синдрома было опубликовано в 1916 году французскими врачами Жоржем Гийеном и Жаном Барре и названо в их честь [12].
В западных странах заболеваемость составляет порядка 0,89-1,89 случая на 100 тысяч жителей. Какой-либо сезонной вариации в заболеваемости не отмечается. СГБ развивается во всех возрастных группах (от 2 месяцев до 95 лет). Риск возникновения заболевания возрастает примерно на 20% с каждым десятилетием. Среди заболевших отмечается некоторое превалирование лиц в возрасте 15-35 и 50-75 лет. У мужчин встречается в 1,78 раза чаще, чем у женщин. У женщин риск возникновения этого заболевания снижается во время беременности и возрастает после родов [2, 12].
В настоящее время СГБ трактуется как вариант постинфекционных аутоиммунных нейропатий [1, 3, 4]. В большинстве случаев манифестации СГБ предшествует инфекция Campylobacter jejuni [14]. Риск развития СГБ повышается почти в 100 раз. Также это может быть инфекция, вызванная герпес-вирусами (ци-томегаловирус, вирус Эпштейна - Барр и др.), микоплазмами, гемофильной палочкой, вирусом гепатита Е, вирусом гриппа А, SARS-CoV-2, а также может быть проявлением ВИЧ-инфекции [6, 9,
10, 15]. У небольшого количества пациентов СГБ развивается после вакцинации и операции [11, 13].
Согласно имеющимся экспериментальным и клиническим данным, патогенез СРБ обусловлен не прямым невропатическим действием инфекционного агента, а иммунным ответом на предшествующую инфекцию с перекрестным реагированием с компонентами периферических нервов по механизму молекулярной мимикрии [10]. Аутоиммунная реакция против антигенов шванновских клеток и миелина приводит к отеку, лимфоцитарной инфильтрации и сегментарной демиелинизации корешков спинномозговых и черепных нервов. Реже атаке подвергаются антигены аксонов периферических нервов. Это приводит к демиелинизирующим и аксональным формам СГБ [14]. Данный патогенез относится и к SARS-CoV-2-индуцированному СГБ, учитывая сроки развития данного состояния (обычно после 10-го дня от начала COVID-19) и отсутствие РНК возбудителя в ликворе пациентов [4, 7]. Этот синдром может быть одним из побочных эффектов пембролизумаба («Китруда») - препарата из группы иммунотерапии рака, а также вакцины Johson&Johson против СОШ-19 [8]. Так, в США СГБ был зарегистрирован у сотни пациентов из 12,5 млн лиц, которым вводилась вакцина компании Johson&Johsons. В Российской Федерации опубликованы единичные сообщения о развитии данного синдрома после введения вакцины Спутник V
В Аргентине, где было введено 6,5 млн доз вакцины Спутник V зафиксировано 2 случая таких осложнений. Для других вакцин (Moderna, Pfizer-BioNTech) таких осложнений в США зарегистрировано не было. Однако Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения Великобритании (MHRA) на 03.11.2021 получило 448 сообщений о СГБ после вакцинации от COVID-19 препаратом AstraZeneca и 65 сообщений после использования вакцины Pfizer-BioNTech, 5 сообщений после вакцины Moderna [5].
Заболевание характеризуется относительно симметричной мышечной слабостью (вялый парез), которая типично начинается в проксимальных отделах мышц ног и через несколько часов и дней распространяется на руки. Часто слабость сопровождается парестезия-ми пальцев стоп и кистей. Парестезии как начальный симптом заболевания отмечаются у 50% больных, а по мере прогрессирования - у 70-90%. Тетра-парез различной степени выраженности развивается у 30-60% пациентов с СГБ [2]. Выраженность парезов весьма вариабельна - от легкой слабости с минимальными расстройствами ходьбы до плегии и поражения дыхательных мышц, что может приводить к летальному исходу вследствие дыхательной недостаточности. Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется в остром периоде почти трети больным. Парезы носят как проксимальный, так и дистальный характер, однако в руках
обычно в большей степени страдают проксимальные отделы. Почти у половины пациентов имеется той или иной степени выраженности слабость лицевой мускулатуры, причем для раннего периода заболевания более характерна лицевая диплегия, для позднего - одностороннее поражение лицевого нерва. В 5% случаев могут поражаться глазодвигательные нервы. Довольно редко вовлекается бульбарная группа краниальных нервов, при этом высок риск про-грессирования с развитием дыхательных нарушений. Среди других симптомов у 30-50% больных с СГБ могут быть боли, а у 15% они носят выраженный характер. Сенсорные нарушения в виде снижения чувствительности в дистальных отделах конечностей (проксимальная локализация характерна для тяжелых вариантов течения заболевания) развиваются у 75% пациентов. Глубокие рефлексы могут быть сохранными в дебюте заболевания у 30% лиц, однако в течение
I-й недели болезни они снижаются или исчезают. В 2/3 случаев отмечаются вегетативные нарушения как симпатические, так и парасимпатические по своему характеру. Более чем у 50% больных развивается синусовая тахикардия, у интубируемых - брадикардия, ортостатическая гипотензия, колебания артериального давления, нарушения потоотделения. Примерно у 10-20% развиваются тазовые расстройства преходящего характера (чаще задержка, реже недержание мочи), обусловленные сфинктерными нарушениями. Нарастание мышечной слабости прекращается после 2 недель заболевания у 50% больных, после 3 недель - у 80%, после 4 недель - у 90%. Затем следует период плато. Восстановление в виде увеличения мышечной силы начинается через 1-4 недели после периода плато и продолжается до 1-2 лет [1, 2, 4].
В анализах крови и мочи специфические изменения отсутствуют, однако может выявляться некоторое увеличение СОЭ, повышение печеночных ферментов (примерно у 10-38% больных) и легкая протеинурия (у 25%). В цереброспинальной жидкости у 10% лиц может выявляться увеличение числа клеток до
II-50 в 1 мкл и повышение уровня белка (более 0,55 г/л). У 10-30% пациентов в ликворе выявляются олигоклональные антитела [2].
По данным электромиографии выявляются множественные блоки проведения, снижение скорости распространения возбуждения по периферическим нервам с увеличением латенции (более 150% от нормы) и различной степени выраженности проявления денервации. Потенциалы фибрилляций и положительные острые волны появляются на 2-4-й неделе заболевания и достигают пика на 2-3-й месяц болезни. Электронейромио-графическими предикторами неблагоприятного прогноза являются признаки тяжелого аксонального повреждения и наличие выраженной спонтанной активности [2].
Лечение включает в себя плазма-ферез, внутривенные иммуноглобулины, ИВЛ при тяжелом течении.
Летальность при СГБ составляет от 3 до 10-15%. Смерть возможна от дыхательной недостаточности, связанной с параличом дыхательного или бульбарно-го центров, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, остановки сердца, сепсиса, пневмоторакса, острого респираторного дистресс-синдрома, вегетативной недостаточности [2, 4].
Клинический случай
Пациент С., 1960 года рождения, 12.11.2021 был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) с диагнозом «Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Артериальная гипер-тензия 2, риск 4, Н2А». При поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость в конечностях, из-за которой не мог передвигаться. Со слов больного, 09.11.2021 была сделана первая прививка вакцины Спутник V 10.11.2021 почувствовал онемение и мышечную слабость в ногах и руках, которая к вечеру наросла, и ему стало трудно передвигаться. 11.11.2021 утром пациент не смог встать из-за резкой слабости в конечностях. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, участковый терапевт. Мышечная слабость больного в обоих случаях оценена как реакция на прививку. И только при повторном осмотре врачом скорой медицинской помощи пациент был доставлен в БСМП. Пациент страдает артериальной гипер-тензией, но регулярно гипотензивные препараты не принимает. В контакте с больными коронавирусной инфекцией
за последние 2 недели не был (ПЦР-тест отрицательный).
Объективно. Состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное, частота дыханий - 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений - 82 удара в 1 минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус. В сознании, ориентирован в пространстве, во времени, в собственной личности. Контакту доступен, на вопросы отвечает правильно. Высказывает претензии медицинскому персоналу за ненадлежащий за ним уход, требует повышенного внимания. Эмоционально выразителен. Со стороны черепных нервов: зрачки S=D, реакция их на свет сохранена, объем движений глазных яблок полный, лицо симметричное, язык по средней линии, речь и глотание не нарушены. Мышечная сила в руках и ногах в проксимальных отделах снижена до 2 баллов, в дистальных - плегия обеих кистей и стоп. Сухожильные рефлексы с рук и ног отсутствуют. Патологических рефлексов нет. Чувствительность нарушена на руках и ногах по полиневритическому типу. Координацию из-за выраженных двигательных расстройств проверить невозможно. Менингеальных симптомов нет.
Больной обследован.
Общий анализ крови (13.11.2021): эритроциты - 5,36х1012/л, гематокрит -50,2%, тромбоциты - 285х109/л, лейкоциты - 14,0х109/л, нейтрофилы сег-ментоядерные - 71%, нейтрофилы палочкоядерные - 11%, лимфоциты -13%, моноциты - 4%, эозинофилы - 1%. Сумма клеток - 100. СОЭ - 4 мм/час.
Общий анализ крови (22.11.2021): эритроциты - 4,75х1012/л, гемоглобин -155 г/л, гематокрит - 47,3%, тромбоциты - 267х109/л, лейкоциты - 13,8х109/л, эозинофилы - 2%, нейтрофилы сег-ментоядерные - 79%, нейтрофилы па-лочкоядерные - 7%, лимфоциты - 7%, моноциты - 5%. Сумма клеток - 100. СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ крови (23.11.2021): эритроциты - 4,71 х1012/л, гемоглобин -154 г/л, гематокрит - 45,7%, тромбоциты - 271 х109/л, лейкоциты - 28,2х109/л, юные - 1%, эозинофилы - 2%, нейтрофилы сегментоядерные - 65%, нейтрофилы палочкоядерные - 29%, лимфоциты -3%, моноциты - 2%. Сумма клеток - 100. СОЭ - 48 мм/час.
Общий анализ крови (08.12.2021): эритроциты - 3,25х1012/л, гемоглобин - 104 г/л, гематокрит - 35,0%, тромбоциты - 205х109/л, лейкоциты -12,7х109/л, юные - 1%, нейтрофилы сегментоядерные - 72%, нейтрофилы палочкоядерные - 14%, лимфоциты -9%, моноциты - 4%. Сумма клеток - 100. СОЭ - 60 мм/час.
Биохимический анализ крови (13.11.2021): общий белок - 65 г/л, альбумины - 41 г/л, мочевина -2,7 ммоль/л, креатинин - 93 мкмоль/л, общий билирубин - 12,0 мкмоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, амилаза -31 Ед/л, аспартатаминотрансфераза -27 Ед/л, аланинаминотрансфераза -17 Ед/л, креатинкиназа - 125 Ед/л, Na - 139,4 ммоль/л, К - 3,68 ммоль/л, хлориды - 102,8 ммоль/л, глюкоза -5,7 ммоль/л.
Биохимический анализ крови (22.11.2021): общий белок - 65,0 г/л, альбумины - 36 г/л, мочевина - 28,7 ммоль/л, общий билирубин - 12,5 мкмоль/л, глюкоза - 7,1, креатинин - 199 мкмоль/л, амилаза - 2 Ед/л, аспартатаминотрансфераза - 77 Ед/л, аланинаминотрансфераза - 148 Ед/л, Na - 144 ммоль/л, К -6,79 ммоль/л, хлориды - 113,8 ммоль/л, СРБ - 170 мг/л.
Биохимический анализ крови (08.12.2021): общий белок - 61,0 г/л, мочевина - 16,7 ммоль/л, общий билирубин -28,0 мкмоль/л, креатинин - 186 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза - 58 Ед/л, аланинаминотрансфераза - 45 Ед/л, Na - 152 ммоль/л, К - 4,13 ммоль/л, хлориды - 118 ммоль/л.
Коагулограмма (13.11.2021): активированное частичное тромбопластиновое время - 30,6, активность протромбиново-го комплекса - 84,9%, международное нормализованное отношение - 1,1, фибриноген - 4,1 г/л.
Коагулограмма (08.12.2021): активированное частичное тромбопластиновое время - 36,3, активность протромбино-вого комплекса - 65%, международное нормализованное отношение - 1,39, фибриноген - 3,42 г/л.
Анализ спинномозговой жидкости (12.11.2021): бесцветный, прозрачный, белок - 0,46 г/л, глюкоза - 4,1 ммоль, цитоз - 2,4х106/л, реакция Панди - отрицательная.
Общий анализ мочи (07.07.2021): цвет соломенно-желтый, прозрачная,
рН 5,5, относительная плотность - 1020, белок - нет, глюкоза - отрицательная, эпителий плоский - 1-2, лейкоциты -единичные в поле зрения.
Общий анализ мочи (13.11.2021): цвет соломенно-желтый, прозрачная, относительная плотность - 1022, белок -нет, глюкоза - отрицательная, эпителий плоский - 3-5, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - 20-25 в поле зрения.
Общий анализ мочи (08.12.2021): цвет соломенно-желтый, прозрачная, относительная плотность - 1023, белок - 0,224, глюкоза - отрицательная, эпителий плоский - 3-5, лейкоциты -15-20-25 в поле зрения, эритроциты -3-5 в поле зрения, кетоновые тела+, ураты+, слизь+.
ЭКГ (11.12.2021): горизонтальное положение электрической оси сердца, нормальный синусовый ритм, умеренная тахикардия, частота сердечных сокращений - 96 ударов в 1 минуту. Единичная верхнепредсердная экстра-систолия. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ (28.11.2021): отклонение электрической оси сердца влево, ритм синусовый, частота сердечных сокращений -84 в 1 минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях (12.11.2021): очаговые тени в легких не выявляются. Корни структурны, дифференцируются, свободны. Сердце - сегменты не изменены. Высокое стояние левого купола.
Компьютерная томография органов грудной клетки (22.11.2021): в задних отделах нижних долей обоих легких, больше справа, определяются зоны уплотнения легочной ткани по типу консолидации с видимыми просветами бронхов, прилежащие к реберной и диафраг-мальной плевре. Трахея и крупные бронхи проходимы. Увеличения лимфоузлов в средостении и корнях не определяется. Плевральные полости свободные. Видимых костных деструктивных изменений на момент исследования не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника.
Заключение: КТ-картина двусторонней нижнедолевой полисегментарной пневмонии.
МРТ головного мозга и бесконтрастная ангиография (16.11.2021).
Образований в полости черепа не выявлено. Срединные структуры не смещены, цистерны не расширены. Желудочковая система не расширена, не компримиро-вана. В ткани головного мозга дифференцируются единичные диффузно расположенные участки глиоза до 2-3 мм в диаметре, вероятно, сосудистого генеза. Релаксационные и диффузионные характеристики вещества головного мозга нормальные. Гипофиз не изменен. Миндалины мозжечка визуализируются выше уровня линии Чемберлена. Пневма-тизация придаточных пазух носа не нарушена. Ток крови в основных артериях Виллизиева круга прослеживается с нерегулярностью сигнала в С6 сегментах внутренних сонных артерий (проявление атеросклероза). Данных за аневризму не получено.
Заключение: МР-картина головного мозга в пределах возрастной нормы.
МРТ шейного отдела позвоночника с МР-миелографией (16.11.2021): на уровнях С3-С4 в передних рогах спинного мозга определяется симметричные линейные участки повышения МР-сигнала (демиелинизации) сечением 1-2 мм. Шейный лордоз сглажен. Определяется заостренность краев тел позвонков (с остеофитами до 3 мм). Зуб С2 позвонка без патологии. Высота и гидратированность МП дисков в сегментах C3-C7 снижены? II-III стадия по Pfirrmann. МR-признаки гемангиомы в теле C7 позвонка до 11 мм в диаметре. Визуализируются гипертрофированные верхние и нижние суставные отростки в сегментах C2-C3-C4-C5-C6-C7-Th1, гипертрофия желтых связок, как проявление спондилоартроза, приводящего к сужению МПО на соответствующих уровнях. На уровнях С3-С5 на фоне роста остеофитов определяются неравномерные задние выпячивания МП дисков до 3 м. МПО сужены до 2-3 мм с обеих сторон. Дуральный мешок не компримирован. При проведении бесконтрастной МР-миелографии, локальные зоны компрессии дурального мешка не определяются.
Заключение: остеохондроз, спонди-лез и спондилоартроз шейного отдела позвоночника. МР-признаки миелопатии в передних отделах спинного мозга на уровне С3-С4 (поствакцинальные изменения?).
МРТ шейного отдела позвоночника с МР-миелографией (19.11.2021, контроль). На уровне С3-С4 в передних рогах спинного мозга определяются симметричные линейные участки повышения МР-сигнала (демиелинизации) сечением 1-2 мм, протяженностью ~15 мм. При сравнении с МР-исследованием от 16.11.2021? без динамики.
Заключение: остеохондроз, спонди-лез и спондилоартроз шейного отдела позвоночника. МР-признаки миелопатии в передних отделах спинного мозга на уровне С3-С4.
Рентгеновская компьютерная томография (06.12.2021): определяется значительное скопление воздуха в мягких тканях шеи, грудной стенки с обеих сторон, брюшной стенки слева, в левом предплечье. Большое количество воздуха визуализируется и в средостении. В проекции нижних долей легких -инфильтративные изменения. В плевральных полостях - следы жидкости. В брюшной полости также определяются скопления воздуха. Костные травматические изменения не выявлены.
Заключение: КТ-картина эмфиземы мягких тканей шеи, грудной и брюшной стенок, левого предплечья. Пневмо-медиастинум. «Малый» пневмоторакс. Пневмоперитонеум. Двусторонняя ниж-не-долевая пневмония.
Рентгеновская компьютерная томография (08.12.2021): отрицательная динамика в сравнении с 06.12.2021. Трахеостома. Дистальный конец подключичного катетера в проекции сосудистого пучка справа. Подкожная эмфизема в подмышечных областях, в области шеи, грудной области с обеих сторон. Увеличилось неоднородное снижение пневматизации в нижних отделах легких с обеих сторон. Корни не расширены, инфильтрированы. Куполы диафрагмы, синусы не визуализируются. Отделы сердца не расширены.
Заключение: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, двустороннего гидроторакса, подкожной эмфиземы.
Состояние больного оставалось стабильно тяжелым. Однако 18.11.2021 у пациента возникли жалобы на одышку и затруднение дыхания. Речь стала дизар-трична. Хотя глотание сохранялось, но рефлексы (глоточный и с мягкого неба) не вызывались. Отмечались периодиче-
ское поперхивание при приеме пищи, дисфония. Тетраплегия. Сухожильные рефлексы с рук и ног отсутствовали. АД 150/100 мм рт. ст., ЧСС - 105 в 1 минуту. АД 140/70 мм рт. ст. ЧСС - 128 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика выслушивается, перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание по катетеру, моча светло-желтая.
ЭКГ-выраженная синусовая тахикардия.
К вечеру 21.11.2021 у пациента появился кашель, поднялась температура до 39,2 °С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки были бледно-розовые. В легких, в нижних отделах, выслушивались единичные сухие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. ЧД - 18 в 1 минуту. SpO2 94%. Тоны сердца ритмичные, приглушены. При компьютерно-томографическом исследовании органов грудной клетки диагностирована двусторонняя нижнедолевая полисегементарная пневмония. Для дальнейшего лечения пациент был переведен в токсикологическое отделение.
Несмотря на проводимую терапию (инсуфляция увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью сначала 5 л в 1 минуту, а затем 10-15 л в 1 минуту, гормонотерапия, антибиотики, антикоагулянты), состояние больного ухудшалось: усугубилась одышка до 35 в минуту, над легкими выслушивались жесткое дыхание с ослаблением в нижних отделах и множество сухих и влажных хрипов. В неврологическом статусе без изменений. 25.11.2021 был осмотрен инфекционистом: COVID-19 инфекция (ПЦР SARS-CoV-2+ от 23.11.2021). Двусторонняя интерстициальная пневмония (КТ от 22.11.2021). Дыхательная недостаточность (ДН) 2. Легкий острый респираторно-дыхательный синдром (ОРДС). Учитывая тяжесть состояния, отрицательную динамику, 24.11.2021 для дальнейшего лечения пациент был переведен в отделение анестезиологии и реанимации. 25.11.2021 ввиду неадекватности самостоятельного дыхания принято решение о переводе больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Состояние пациента оставалось тяжелым. Продуктивный контакт был затруднен из-за ИВЛ. Обращенную речь понимал, инструкции выполнял.
В неврологическом статусе сохранялись бульбарные симптомы (дизартрия, дис-фония), тетраплегия. В зоне крестца появились мацерации (больной лежал на противопролежневом матрасе). 06.11.2021 у пациента в области лица, шеи с двух сторон, в области грудной клетки и области живота слева стала определяться крепитация, выраженная подкожная эмфизема. КТ-картина органов грудной клетки выявила эмфизему мягких тканей шеи, грудной и брюшной стенок, левого предплечья, пневмо-медиастинум, «малый» пневмоторакс, пневмоперитонеум и двустороннюю нижнедолевую пневмонию. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Постоянно находился под седацией тиопен-талом натрия, фентанилом с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ. Уровень сознания по RASS (шкале возбуждения и седации Ричмонда) изменялся с -3, -2. -1 до 0. На 13.11.2021 глаза открывал спонтанно, взгляд фиксировал. Простые инструкции выполнял, быстро истощался. Со стороны неврологического статуса изменений не наблюдалось. Черепные нервы: зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо без видимой асимметрии. Язык по средней линии. Глотание сохранено. Тетраплегия. Сухожильно-периостальные рефлексы отсутствовали. Мышечная гипотония. Ме-нингеальных знаков не было. Со стороны соматического статуса число дыханий -20-24 в 1 минуту. Аускультативно дыхание аппаратное, проводилось с 2 сторон, жесткое, ослабленно в нижних отделах, сухие и влажные разнокалиберные хрипы выслушивались над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 122 в 1 минуту, АД 109/62 мм рт. ст. Живот на пальпацию не реагировал, перистальтика выслушивалась, вялая. Мочеиспускание по катетеру Фолея. Моча светло-желтого цвета.
В 15 часов 13.11.2021 состояние пациента было крайне тяжелое, с резкой отрицательной динамикой. Уровень сознания - 3 балла по шкале Глазго. На кардиомониторе зафиксирована резко возникшая асистолия. Пульс, АД, ЧСС не определялись. После серии реанимационных мероприятий была зафиксирована биологическая смерть.
Отмечалось полное совпадение клинического и паталогоанатомического диагнозов.
Диагноз: Синдром Гийена - Барре. Бульбарный синдром. Тетрапле-гия. Миелит шейного отдела спинного мозга. ^Ю-19 инфекция (ПЦР+ от 23.11.2021). Двусторонняя полисегментарная вирус-бактериальной этиологии пневмония, тяжелое течение. ОРДС тяжелой степени. Острая сердечно-легочная недостаточность. ОРДС тяжелой степени, ДН3. Состояние после нижнесрединной трахеостомии от 01.12.2021. Подкожная эмфизема мягких тканей, шеи, груди и брюшной стенки, левого предплечья. «Малый» пневмоторакс. Эрозивный гастрит. Кровотечение F2a. Состояние после эндогенного стаза от 06.12.2021. ТЭЛА? Артериальная гипертензия 2, риск 4, Н1.
За время нахождения пациента в стационаре активно проводилось лечение (антибиотикотерапия, антикоагулянты, дезагреганты, муколитики, человеческий иммуноглобулин, витамины группы В, церебропротекторы, гастропротекторы, плазмаферез).
Из вышеизложенного клинического случая следует, что у нашего пациента не наблюдалось процесса восстанов-
ления. Предикторами плохого прогноза явились возраст пациента (свыше 50 лет), значительный двигательный дефект и тотальная арефлексия в острую фазу, а позднее - присоединение буль-барных симптомов. Усугубило состояние нашего больного и наличие признаков миелопатии передних отделов спинного мозга на уровне С3-С4 и присоединение коронавирусной инфекции, осложнившейся двусторонней пневмонией. Больной не отреагировал на внутривенное введение человеческого иммуноглобулина и сеансы плазмафереза.
Таким образом, на данный момент получены убедительные сведения о вовлечении периферической нервной системы в патологический процесс у пациентов с COVID-19 и имеются единичные сведения о развитии СГБ после вакцинации. СГБ несет в себе потенциальную угрозу для жизни. Поэтому такие пациенты должны находиться под наблюдением и получать соответствующее лечение (некоторые виды иммунотерапии), возможно, потребуется и интенсивная терапия.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бондарь С.А., Маслянский А.Л., Смирнова А.Ю. // Русский мед. журнал. - 2021. - №5. - С.60-64.
2. Дамулин И.В. // Неврологический журнал. -
2013. - №6. - С.4-9.
3. Камчатнов П.Р., Евзельман М.А., Чугунов А.В. // Русский мед. журнал. - 2021. - №5. - С.30-34.
4. Терновых И.К., Топузова М.П., Чайковская А.Д. // Трансляционная медицина. - 2020. -№3. - С.21-29.
5. Allen C.M. // Ann Neurol. - 2021. - Vol.90, Iss.2. -P.315-318. doi: 10.1002/ana.26144
6. Brannagan TH. // J. Neurol. Sci. - 2003. - N1-2. -P.39-42.
7. Caress J.B., Casoro R.J., Simmons Z. // Muscle Nerve. - 2020. - N4. - P.485-491.
8. Frenel J.S., Tourneauc C.L. // J. Clin. Oncol.: Official J. Am. Society Clin. Oncol. - 2017. - N36. - P.4035-4045.
9. Kuwabara S. // Neurol. Magazine. - 2004. - N3. -P.529-533.
10. Malek E., Salameh J. // Semin. Neurol. - 2019. -N39. - P.589-595.
11. Rudant J., Dupont IF, Mikaeloff Y // Neurol. -2018. - N13. - P.1220-1227.
12. Sejvar J.J., Baughman A.L., Wise M. // Neuroepidemiol. - 2011. - N2. - P.123-133.
13. Vellozzi C., Igbal S., Broder K. // Clin. Infec. Dic. -
2014. - N8. - P.1149-1155.
14. Willison H.J., Jacobs B.C., van Doorn P.A. // Lancet. - 2016. - Vol.388. - P.717-727.
15. Yuki N. // Nippon Rinscho. Japanse J. Clin. Med. -2008. - N6. - P.1205-1210.
Поступила 30.06.2022 г.
Белпочта продолжает подписку на I полугодие 2023 года!
Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка»
Индекс Наименование издания Периодичность Стоимость подписки, рублей
1 мес 3 мес 6 мес
74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 12,60 37,80 75,60
748542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 26,86 (НДС: 4,48) 80,58 (НДС: 13,44) 161,16 (НДС: 26,88)
Возможна подписка на журнал «Медицинские новости» и через магазин «БелСоюзПечать». Постоянно открыта подписка на электронную версию журнала «Медицинские новости» в формате pdf. Подробная информация - на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка» и «Электронная подписка».
