CC BY
86
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2018
DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2018-23-6-316-322
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
© ГРИГОРЬЕВА В.Н., НЕСТЕРОВА В.Н., 2018 УДК 616.52
Григорьева В.Н.1, Нестерова В.Н.2
синдром гийена-барре с бульварными нарушениями,
атаксией и гиперсомнией в дебюте заболевания
'Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 603950, БОКС-470, Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко». 603126, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, 190
Бульбарные нарушения в дебюте синдрома Гийена-Барре (СГБ) встречаются редко и создают диагностические трудности.
Наблюдали больную 55 лет, госпитализированную в связи с развитием атаксии, назолалии, дизартрии, парестезий и повышенной сонливости, достигших наибольшей выраженности через сутки. Первоначально был диагностирован «лакунарный стволовой ишемический инсульт», хотя клинические особенности, нарастание симптомов на протяжении суток, отсутствие очагов ишемии по данным нейровизуализации и отсутствие факторов риска инсульта заставляли сомневаться в диагнозе. Проводилось обследование для исключения миастении, нейроинфекций, васкулита. На 9-й день заболевания на фоне регресса назолалии, дизартрии и атаксии у больной развился односторонний парез мимических мышц, а на следующий день — лицевая диплегия. Сухожильные рефлексы с ног к этому дню исчезли, рефлексы с рук были снижены. Парезов в конечностях не было, но электронейромиография выявила признаки поражения моторных аксонов лицевых, локтевых и малоберцовых нервов. Был диагностирован атипичный вариант СГБ. По своим проявлениям он соответствовал «острому бульбарному параличу плюс». Особенностью являлось отсутствие повышения белка в ЦСЖ к концу 2-й недели заболевания и отсутствие антител к ганглиозидам в крови. Лечение включало плазмаферез. Через месяц все клинические симптомы регрессировали.
СГБ в атипичных случаях может манифестировать бульбарными нарушениями и атаксией, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике со стволовым инсультом.
Ключевые слова: синдром Гийена-Барре, острый бульбарный паралич-плюс; острая моторная и сенсорная ак-сональная невропатия; стволовой энцефалит Бикерстаффа.
Для цитирования: Григорьева В.Н., Нестерова В.Н. Синдром Гийена-Барре с бульбарными нарушениями, атаксией и гиперсомнией в дебюте заболевания. Неврологический журнал. 2018; 23 (6): 316-322 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-6-316-322.
Для корреспонденции: Григорьева В.Н., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, E-mail: vrgr@ yandex.ru
Grigoryeva V.N.1, Nesterova V.N.2
GUILLAIN-BARRE SYNDROME WITH BULBAR PALSY, ATAXIA AND HYPERSOMNOLENCE AS INITIAL CLINICAL FEATURES
'Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 603950, BOX-470, Nizhny Novgorod, pl. Minina and Pozharsky, 10/1
2Federal State Budgetary Institution of Health Care of Nizhny Novgorod region «Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after N.A. Semashko»
Bulbar palsy as an initial clinical sign of Guillain-Barre syndrome (GBS) is a rare condition causing diagnostic difficulties. Here, we report a 55-year-old woman admitted to a stroke center because of development of nasolalia, dysarthria, ataxia, paresthesias and hypersomnolence. These signs became most severe a day after the onset. Limb weakness was absent. The initial diagnosis was a "lacunar brain stem ischemic stroke ", although there were doubts in this diagnosis because of the atypical clinical features, subacute development of the signs, absence of acute ischemia on MRI and lack of stroke risk factors. Additional investigations to exclude myasthenia, neuroinfections and vasculitis were performed. Nasolalia, dysarthria and ataxia regressed almost completely within 9 days but unilateral paresis of facial muscles followed by facial diplegia developed at this point. Deep tendon reflexes were absent in legs and were decreased in arms at this moment. There was no motor weakness in limbs, nevertheless electrophysiology indicated bilateral involvement of motor fibers not only in facial but also in both ulnar and peroneal nerves. An atypical variant of GBS was diagnosed. This variant met the features of the "acute bulbar paralysis plus," which J.K. Kim and co-authors classified as a separate variant of GBS in 2016. At the same time, this case can be regarded as a variant of Bickerstaff brainstem encephalitis which pathogenesis is close to that of Miller Fisher syndrome and GBS typical form. The particularfeature was the light pleocytosis without increased protein in the CSF by the end of the second week as well as the absence of antibodies against single ganglioside species in the serum. The treatment included plasmapher-
NEVROLOGiCHESKiY ZHURNAL, № 6, 2018 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2018-23-6-316-322
A CASE REPORT
esis. All clinical symptoms regressed in one month.
Thus, it is important to consider atypical form of GBS as the possible cause of subacute bulbar palsy in the differential diagnosis of a brainstem stroke.
Keywords: Guillain-Barre syndrome; acute bulbar palsy-plus; acute motor and sensory axonal neuropathy; Bickerstaff's brainstem encephalitis; case report
For citation: Grigoryeva V.N., Nesterova V.N. Guillain-Barre syndrome with bulbar palsy, ataxia and hy-persomnolence as initial clinical features. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2018; 23 (6): 316-322 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-6-316-322.
For correspondence: Vera N. Grigoryeva, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, FSBEI HE PRMU MOH, Russia. E-mail: vrgr@yandex.ru, https://orcid. org/0000-0002-6256-3429
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Information about authors:
Grigoryeva V.N. https://orcid.org/0000-0002-6256-3429 Nesterova V.N. https://orcid.org/0000-0002-2456-7971
Received 02.11.18 Accepted 18.11.18
Бульбарные нарушения при синдроме Гийена-Барре (СГБ) отмечаются приблизительно у трети больных [1], однако в самом начале этого заболевания они возникают редко, в основном при таких его атипичных вариантах, как фаринго-цервико-брахи-альная форма, синдром М.Фишера и стволовой энцефалит Бикерстаффа [2-5]. В 2016 г. J.K. Kim и соавт. предложили выделить самостоятельный атипичный вариант СГБ, обозначенный ими как «острый буль-барный паралич плюс» (ОБ1III) [6]. Его отличительным признаком служит острое развитие в дебюте заболевания выраженного бульбарного синдрома при отсутствии двигательного дефицита в конечностях. Эта форма СГБ всегда создает диагностические трудности, поскольку требует дифференцирования с другой патологией, ранними проявлениями которой могут быть острые/подострые бульбарные нарушения (стволовой инсульт, энцефалит, миастения, ботулизм и др.).
Под нашим наблюдением находилась больная Н., 55 лет, оператор бензоколонки, которая была госпитализирована в Нижегородский региональный сосудистый центр (РСЦ) с подозрением на инсульт.
За 2 недели до госпитализации больная перенесла острую респираторную инфекцию, осложнившуюся бронхитом. Лечилась амбулаторно по месту жительства (принимала антибиотики). Накануне госпитализации на пути домой с ночной смены почувствовала, что ее при ходьбе пошатывает. Дома легла отдыхать, а проснувшись после продолжительного дневного сна, заметила легкую гнусавость голоса. На следующее утро гнусавость усилилась, речь стала невнятной, а при питье вода стала выливаться через нос. Возникла общая слабость и повышенная сонливость, ухудшилась координация движений в левой руке. Больная доставлена в стационар с подозрением на инсульт. Очагов острой ишемии в головном мозге по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) не было, однако на основании клинических данных у больной был диагностирован лакунарный стволовой ишемический инсульт. При обосновании диагноза учитывались достаточно острое развитие бульбар-
ной симптоматики и атаксии, а также тот факт, что чувствительность МРТ в диагностике стволовых лакунарных инсультов не является стопроцентной. Больная была госпитализирована в блок интенсивной терапии, а через сутки переведена в отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
При осмотре пациентка предъявляла жалобы на невнятность речи, гнусавость голоса, затруднения при питье («вода выливается через нос»), неустойчивость при стоянии, общую слабость, повышенную сонливость. Состояние её было расценено как тяжёлое в связи с наличием бульбарных нарушений, сопряженных с потенциальной угрозой для жизни. Объективно: температура тела, частота сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление — в пределах нормальных значений. Больная ориентирована в месте, времени и собственной личности, адекватно отвечает на вопросы, хотя внимание концентрирует с трудом, быстро истощается, периодически засыпает. Менингеальных знаков нет. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм не выявляется. Зрачки средних размеров, реакции их на свет и конвергенцию сохранены. Изменения со стороны V-VIII пар черепных нервов отсутствуют. Имеются назолалия, снижение подвижности мягкого неба при фонации, более выраженное слева, билатеральное снижение глоточного и небного рефлексов, дизартрия (речь невнятная, неплавная, с паузами, с искажением артикуляции и согласных, и гласных звуков, приближающаяся к «скандированной» речи). Глотание твердой пищи не нарушено, движения языка сохранены, язык при высовывании расположен по средней линии. Пальценосовую пробу слева выполняет с промахиванием и интенцией, пальценосо-вую пробу справа и пяточно-коленную пробу с обеих сторон выполняет правильно. Объем активных движений во всех суставах полный. Сопротивление при исследовании всех основных мышечных групп рук и ног достаточное, парезы в конечностях отсутствуют. Сухожильные рефлексы с рук обычной амплитуды, симметричные; коленные и ахилловы рефлексы низкие. Патологических кистевых и стопных знаков нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
В этот же день вечером больная почувствовала дискомфорт в шее - по словам больной, «шею как будто раздуло», и покалывание в левой, а через несколько часов — и в правой руке («как будто отлежала руки»), хотя при осмотре снижения поверхностной и глубокой чувствительности обнаружено не было. Парестезии сохранялись на протяжении последующих трех дней.
Лабораторное и инструментальное обследование проводилось в соответствии с регламентом оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Наряду с этим исключались другие возможные причины бульбарного синдрома, поскольку диагноз ишемического инсульта вызывал сомнения из-за отмечавшегося на протяжении суток нарастания гнусавости голоса и дизартрии; отсутствия дисфагии и пареза мышц языка при наличии одностороннего пареза мягкого неба; отсутствия факторов риска инсульта. Возможность ботулизма была отвергнута в силу отсутствия соответствующего пищевого и эпидемиологического анамнеза, отсутствия в клинической картине нарушений зрения, дис-фагии и гастроинтестинального синдрома.
Результаты общеклинического и биохимических анализов крови (клеточный состав, СОЭ, гемоглобин, глюкоза, белок общий и белковые фракции, С-реактивный белок, трансаминазы, креатинин, фракции липопротеинов, электролиты, гормоны щитовидной железы), показатели системы свертывания крови, газового состава крови и электролиты крови были в пределах нормы. Мониторинг артериального давления и ЭКГ патологии не выявил. Изменений в легких по данным рентгенографии не обнаружено. По результатам дуплексного сканирования гемоди-намически значимые нарушения кровотока по экстракраниальным артериям брахиоцефальной системы отсутствовали. КТ-ангиография патологии сосудов головного мозга не выявила.
На 2-й день после возникновения первых симптомов болезни была выполнена люмбальная пункция. Клеточный состав и результаты биохимического исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) не были изменены.
На протяжении первых трех дней у больной сохранялись выраженная гнусавость голоса, дизартрия, атаксия, парестезии, общая слабость и резко выраженная сонливость - не только ночью, но и большую часть дневного времени суток она спала, а когда вставала и пыталась идти, то держалась за помощника, чтобы удержать равновесие. Частота сердечных сокращений и дыхания, глотание, сила мышц в конечностях оставались сохранными. С конца третьего дня болезни началось быстрое улучшение в виде уменьшения выраженности атаксии, гнусавости голоса и общей слабости/сонливости. Через 5 дней восстановилась подвижность мягкого неба при фонации, исчезли неустойчивость в пробе Ром-берга и мимопопадание при выполнении пальце-носовой пробы слева. Однако на 6-й день болезни при неврологическом осмотре отмечено исчезновение коленных и ахилловых рефлексов.
В этот период продолжалось обследование больной для выявления/исключения антифосфолипид-ного синдрома и васкулита как возможных причин «молодого инсульта», а также миастении, нейроин-фекций, порфирии как альтернативных инсульту диагнозов. Анализы крови на тромбофилию и гомоци-стеинемию патологических изменений не выявили. Антител к вирусу иммунодефицита человека, к вирусам гепатита С и В, кардиолипину, антител к бета-2-гликопротеину 1, а также антител к цитоплазмати-ческим антигенам нейтрофилов и антинуклеарных антител в плазме крови не обнаружено. Экспресс-тест на порфирию оказался отрицательным. Прозе-риновая проба, проведенная для исключения миастении, также была отрицательной.
Результаты электронейромиографического (ЭНМГ) исследования нервов верхних конечностей, выполненного на 7-й день болезни, находились в пределах нормальных значений. Стандартный декремент-тест с тетанизацией, проведенный в этот же день, не выявил декремента амплитуды М-ответа круговой мышцы правого глаза, правой дельтовидной мышцы и мышц правого гипотенара при электрической стимуляции соответственно лицевого, подкрыльцового и локтевого нервов с частотой 3 импульса в секунду, а также существенных изменений амплитуды М -ответов в периоды постактивационного облегчения и постактивационного истощения, что свидетельствовало об отсутствии нарушений нервно-мышечной передачи.
На 9-й день заболевания на фоне полного восстановления равновесия и координации движений и почти полного регресса пареза мягкого нёба у больной возникла сильная боль в височных областях и нижней половине лица. Вслед за этим через несколько часов развилась слабость мимических мышц левой половины лица, а на следующий (10-й) день - и правой его половины. Как вспоминала больная позднее, у нее «лицо окаменело, губы висели, веки не закрывались, а из глаз текли слезы». При неврологическом осмотре был выявлен двусторонний паралич мимических мышц. Сила в конечностях, в том числе в малоберцовых мышцах и мышцах, разгибающих стопу и пальцы стопы, оставалась сохранной. Сухожильные рефлексы с рук вызывались, хотя амплитуда их была снижена, а коленные и ахилловы рефлексы отсутствовали. Патологических знаков не было. Нарушения координации и чувствительности отсутствовали. Симптом Ласега был отрицательным. В этот день диагноз инсульта был снят и диагностирован атипичный вариант синдрома СГБ. Его клинические характеристики соответствовали признакам ОБПП, описанным в 2016 г J.K. Kim и соавторами: бульбарные нарушения, атаксия и парестезии в руках в дебюте заболевания; угнетение сухожильных рефлексов при отсутствии парезов мышц конечностей; отсроченное возникновение лицевой диплегии; нарастание симптоматики на протяжении менее, чем четырех недель с последующим ее регрессом [6]. Результаты ЭНМГ на 13-й день заболевания были следующими: срединные (моторные и
сенсорные порции), большеберцовые, икроножные нервы в норме, незначительно снижены М-ответы с лицевых и локтевых нервов, значительно — с малоберцовых нервов, что может быть при аксональной невропатии данных нервов.
Результаты повторной люмбальной пункции на 13-й день болезни: цитоз 19 клеток (18 нейтрофилов, 1 лимфоцит) в 1 мкл; белок 0, 26 г/л; глюкоза 3,60 г/л; хлориды 118,0 ммоль/л. Выявление легкого плеоци-тоза и отсутствие белково-клеточной диссоциации в ЦСЖ не явились поводом для пересмотра диагноза СГБ. Окончательный диагноз был сформулирован следующим образом: Синдром Гийена-Барре: острая моторно-сенсорная аксональная невропатия с буль-барными нарушениями, атаксией и гиперсомнией в дебюте заболевания, лицевой диплегией, легкими сенсорными нарушениями.
Иммунологический анализа (лайн-блот), осуществленный на 17-й день болезни, антител классов JgG/M к ганглиозидам GM1, GM2, GM3, GM4, GD1a, GD1b, GD2, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b в сыворотке крови не выявил.
После установления диагноза СГБ больной было начато лечение с применением плазмафереза; всего проведено 3 сеанса через день. Лицевая диплегия регрессировала через 3 нед от начала заболевания. При повторном осмотре больной через 7 мес в неврологическом статусе выявлялась лишь легкая ги-помимия, незначительный носовой оттенок голоса и отсутствие сухожильных рефлексов как с рук, так и с ног. Результаты повторной ЭНМГ через 7 мес после начала болезни не отличались от показателей, полученных на 13-й день заболевания.
Обсуждение
Синдром Гийена-Барре наряду с классической формой включает редкие клинические варианты, которые могут быть четко очерченными, редуцированными, атипичными или перекрестными [7, 8]. Именно атипичные варианты СГБ представляют наибольшие трудности для диагностики, предрасполагая к ошибкам при распознавании данной патологии и запоздалому началу специфической терапии [9]. Такая ситуация сложилась и в описанном случае, когда нетипичный для СГБ дебют заболевания с бульбарных нарушений первоначально привел к неверному диагнозу инсульта и отсроченному началу адекватного лечения.
Атипичными вариантами СГБ считаются синдром Миллера Фишера, фаринго-цервико-брахи-альная форма, парапаретическая моторная форма с избирательным вовлечением ног; лицевая диплегия или парез отводящих нервов в сочетании с паресте-зиями; сенсорный атактический вариант; вариант с пандисавтономией [1, 4, 5, 7, 9, 10]. К этому списку в 2016 г. J.K. Kim и соавт. предложили добавить также ОБПП [6]. Основанием для признания ОБПП вариантом СГБ может служить их патофизиологическое сходство и наличие таких общих клинических признаков, как угнетение сухожильных рефлексов, поражение наряду с бульбарной группой и других череп-
A CASE REPORT
ных нервов, атаксия, снижение скорости проведения по нервам по данным ЭНМГ, альбуминоклеточная диссоциация в ЦСЖ, наличие антител к ганглиозидам в сыворотке крови, монофазный характер течения болезни с прогрессированием симптоматики на протяжении не более чем 4 нед [6]. В то же время, по мнению J.K. Kim и соавт., проявления ОБПП не соответствуют диагностическим критериям других атипичных форм СГБ [10], что и послужило основанием для описания его как самостоятельного редкого варианта СГБ. Как полагают J.K. Kim и соавт., отсутствие глазодвигательных нарушений отличает ОБПП от синдрома М. Фишера, характеризующегося слабостью экстраокулярных мышц, атаксией и арефлексией [11]. Что касается острого развития бульбарных нарушений, то они не могут служить дифференциально-диагностическим признаком, поскольку могут отмечаться (хотя и редко) и при синдроме М. Фишера [5, 11]. Отличием ОБПП от фа-ринго-цервико-брахиального варианта СГБ является отсутствие пареза мышц сгибателей шеи и мышц проксимальных отделов рук [12]. От легких проявлений классической формы СГБ, а также от ее «перекреста» с синдромом М. Фишера, ОБПП отличается, по мнению J.K. Kim и соавт., отсутствием слабости мышц конечностей [6].
Проанализировав истории болезни 184 пациентов, лечившихся в Корее в 2012-2013 гг. по поводу синдрома Гийена-Барре, J.K. Kim и соавт. расценили 11 случаев как ОБПП. Первыми симптомами у этих больных чаще всего (в 6 из 11 или 55% случаев) служили дизартрия и/или назолалия, а также неустойчивость при ходьбе (в 2 из 11 или 18% случаев); реже встречались головокружение, ощущение покалывания в конечностях, диплопия. По мере развития болезни к начальным симптомам могли присоединиться арефлексия, офтальмоплегия, двусторонний паралич отводящих нервов, нарушения чувствительности, односторонняя или двусторонняя слабость мышц лица. Дыхательных нарушений не было ни в одном случае [6].
У наблюдавшейся нами больной первыми симптомами заболевания были назолалия и дизартрия, что соответствует данным об их наибольшей встречаемости в дебюте ОБПП [6]. В пользу ОБПП как атипичного варианта СГБ у больной Н. свидетельствовали также атаксия, парестезии, постепенное угнетение сухожильных рефлексов ног и рук при отсутствии парезов в конечностях, отсроченное билатеральное вовлечение VII черепных нервов, краткость периода прогрессирования симптоматики, электрофизиологические признаки аксональной полиневропатии с вовлечением нервов конечностей (преимущественно ног).
Отсутствие прогрессирующей мышечной слабости в конечностях считается важным отличием ОБПП от классической формы СГБ и основанием для причисления ОБПП к атипичным вариантам СГБ [6]. В этой связи можно отметить, что диагностические критерии, указывающие на слабость в конечностях как наиболее значимый признак СГБ, соз-
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
давались прежде всего для его классической формы [5]. Так, например, больные с синдромом М.Фишера, при котором парезы в конечностях отсутствуют, исключались из исследования по проверке валидности Brighton критериев СГБ [13]. Некоторые авторы допускают при синдроме М.Фишера легкую, со снижением силы до 4 баллов, слабость в конечностях [11], однако если слабость в конечностях прогрессирует и становится выраженной, то диагностируют «перекрест» этого синдрома с классической формой СГБ [10,12].
Критерии диагностики собственно атипичных вариантов СГБ были предложены в 2014 г. B.R. Wakerley и соавт. [10]. В этой классификации отсутствует ОБПП, который в качестве самостоятельного редкого варианта СГБ был описан двумя годами позднее [6]. В то же время, на наш взгляд, в соответствии с тем классификационным подходом, который использовали B.R. Wakerley и соавт., ОБПП можно расценить как неполный синдром М. Фишера, а не как самостоятельный вариант СГБ. Действительно, не отрицая патогенетической общности СГБ и синдрома М. Фишера, B.R. Wakerley и соавт. отнесли их к двум разным классификационным группам. И в группе СГБ, и в группе синдрома М. Фишера они выделили классический вариант и несколько редуцированных вариантов («подтипов») с учетом наличия таких трех признаков, как слабость определенных мышечных групп, атаксия и гипер-сомния. Для СГБ характерны парезы мышц при отсутствии атаксии и гиперсомнии (при классической форме - мышц всех четырех конечностей, а при неполных вариантах - мышц лица, бульбарных мышц, мышц только рук или только ног) [10]. Для синдрома М. Фишера слабость мышц конечностей не характерна. Его классическая форма характеризуется офтальмоплегией и атаксией при отсутствии гиперсомнии, в то время как гиперсомния указывает на варианты синдрома М. Фишера с вовлечением ЦНС: либо на стволовой энцефалит Бикерстаффа, либо, при отсутствии офтальмоплегии, - на такую его редуцированную форму, как «острая атактическая гиперсомния» [10]. Следуя этой логике, ОБПП, по нашему мнению, можно было бы расценивать как вторую редуцированную форму стволового энцефалита Бикерстаф-фа, в свою очередь, признанного разновидностью синдрома М. Фишера с вовлечением ЦНС [8, 9, 12]. Действительно, сочетание атаксии и гиперсомнии у описанной нами больной Н. указывает на заинтересованность ЦНС, что сближает возникшее у нее заболевание с неполной (из-за отсутствия офтальмоплегии) формой стволового энцефалита Бикерстаффа.
Обращало внимание, что у нашей пациентки на фоне резко выраженной назолалии и дизартрии глотание оставалось сохранным. Возможность диссоциации между наличием дизартрии и отсутствием дисфагии и дыхательных нарушений при атипичных формах СГБ известна. Так, в 2017 г. S.Izadi и соавт. описали пациента с СГБ, который был госпитализирован в связи с возникшей за десять дней до этого дизартрией, двусторонним параличом мимических
мышц, парестезиями в дистальных отделах конечностей и отсутствием сухожильных рефлексов с ног, при этом дисфагия и дыхательные нарушения у него отсутствовали [14]. Жалоб на слабость в конечностях больной не предъявлял, а при осмотре было выявлено лишь незначительное снижение силы мышц проксимальных отделов ног [14]. Проявления заболевания в описанном S.Izadi и соавт. случае соответствовали признакам ОБПП, хотя авторы этого термина не использовали [14].
Отсроченное развитие паралича мимических мышц, возникшего у больной на 9-й день болезни на фоне почти полного регресса назолалии, атаксии и гиперсомнии, встречается и при других атипичных формах СГБ, например, - при синдроме М. Фишера [11].
Что касается отсутствия повышения белка в ЦСЖ у наблюдавшейся нами больной на второй неделе заболевания при наличии легкого нейтрофильного плеоцитоза, то этот факт не противоречит диагнозу СГБ. Имеются данные о том, что содержание белка в ликворе при СГБ остается в пределах нормы у половины больных на протяжении первой недели заболевания, а на протяжении его второй недели — приблизительно у 10% больных [12]. С. Fokke и со-авт. обнаружили белково-клеточную диссоциацию лишь в 290 из 455 (64%) проанализированных ими случаев СГБ [13]. Следует учитывать и то, что повышение уровня белка в ЦСЖ при атипичных формах СГБ наблюдается еще реже, чем при классической форме. Так, например, при стволовом энцефалите Бикерстаффа белково-клеточная диссоциация в лик-воре выявляется всего лишь у половины пациентов [12]. При ОБПП альбумино-клеточной диссоциации в ЦСЖ не было в 8 из 11 (72%) случаев [6].
Описаны случаи плеоцитоза при отсутствии существенного повышения белка в ЦСЖ у больных с СГБ [14,15]. Допускается также возможность преимущественно нейтрофильного плеоцитоза в ЦСЖ, при условии, что плеоцитоз — легкий [16]. Подчеркивается, что типичным для СГБ признаком является число клеток в ЦСЖ, не превышающее 50 в одном микролитре, однако сами клетки при этом могут быть как лимфоцитами, так и полиморфоядерными лейкоцитами (зрелыми нейтрофилами) [5].
ЭНМГ на 13-й день болезни выявила поражение моторных аксонов, на что указывала нормальная скорость распространения возбуждения по сенсорным (срединный и икроножный нервы) и двигательным (лицевой, локтевой, срединный, большеберцо-вый, малоберцовый нервы) нервам, при снижении амплитуды М-ответов. Тот факт, что при ЭНМГ сенсорный компонент аксональной невропатии не был подтвержден, может быть объяснен транзитор-ным характером поражения чувствительных волокон и недостаточной чувствительностью ЭНМГ для верификации легкого повреждения чувствительных волокон. Однако, с учетом позитивных сенсорных феноменов в клинической картине заболевания (парестезии в руках и в шее на 2-й день, а также предшествовавшие лицевой диплегии боли в нижней ча-
сти лица на 9-й день заболевания), поражение периферических нервов у больной Н. было расценено как острая моторно-сенсорная аксональная невропатия,
Известно, что при СГБ мишенью для иммунной атаки может быть не только миелин, но и аксоны, что и послужило основанием для выделения его аксональных вариантов (острая моторная аксональ-ная невропатия и острая сенсомоторная аксональ-ная невропатия) [7]. Согласно данным J.K. Kim и соавт., при ОБПП преимущественное повреждение аксонов наблюдается реже, чем миелина, но оно возможно [6]. В частности, наше наблюдение согласуется с описанием клинического случая S. Ray и P.C. Jain, которые у 13-летней девочки с ОБПП выявили снижение амплитуды М-ответа по правому срединному и правому малоберцовому нервам (что указывало на аксонопатию), при этом клинически наблюдалось лишь исчезновение сухожильных рефлексов с конечностей при сохранности силы мышц рук и ног [4].
У наблюдавшейся нами больной имелась клини-ко-нейрофизиологическая диссоциация, заключавшаяся в несоответствии между наличием в клинической картине паралича мимических мышц лица - и лишь легкими изменениями аксонов лицевых нервов по данным стимуляционной ЭНМГ, а также между сохранностью силы мышц-разгибателей стоп и пальцев стоп - и выраженным снижением М-ответов при стимуляции малоберцовых нервов, указывавшим на поражение их моторных аксонов. Объяснения причин такой диссоциации в литературе мы не нашли.
Аксональная невропатия при СГБ считается результатом иммунно-опосредованной атаки на ак-солемму нерва [5]. Антитела, вырабатываемые в организме человека против липоолигосахаридов некоторых бактерий, прежде всего, Campylobacter jejuni, способны в перекрестной иммунной реакции повреждать ганглиозиды человека, входящие в состав миелина шванновских клеток, синаптических мембран, нервномышечных окончаний и аксолеммы [5, 17, 18]. При острых моторных аксональных полиневропатиях антиганглиозидные антитела представлены подклассами иммуноглобулина G и преимущественно связываются с ганглиозидами GM1 и GD1a [17]. При ОБПП у больных с аутоиммунными невропатиями чаще всего обнаруживают аутоанти-тела к ганглиозидам GT1a и GQ1b [6]. Эти антитела ассоциированы и с другими вариантами СГБ, проявляющимися бульбарными нарушениями, в том числе и с фаринго-цервико-брахиальным вариантом СГБ [2, 19]. Реже при ОБПП обнаруживаются ауто-антитела к ганглиозиду GQ1b; они же являются основным антигеном при другом атипичном варианте СГБ - синдроме М. Фишера [6, 19]. У наблюдавшейся нами больной не было выявлено антител классов JgG/M ни к одному из следующих ганглиозидов: GM1, GM2, GM3, GM4, GD1a, GD1b, GD2, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b. В этой связи следует отметить, что циркулирующие аутоантитела к ганглиозидам выявляются лишь у 60-70% больных с СГБ, и их отсутствие не исключает указанное заболевание [19].
A CASE REPORT
Одно из объяснений отсутствия в сыворотке крови указанных антител у больных с острыми аутоиммунными полиневропатиями заключается в возможности их быстрого эндоцитоза, то есть захвата из крови мембранами нейронов и ретроградного транспорта в тело клетки с последующей элиминацией [19]. Поскольку анализ крови на ганглиозиды был взят лишь на 17-й день заболевания на фоне регресса симптоматики, то отсутствие аутоантител может быть связано с их элиминацией из крови к этому времени.
Ошибочное установления диагноза «инсульт» в начале заболевания было во многом обусловлено отсутствием осведомленности врачей об этом редком варианте СГБ и объективной сложностью его дифференциальной диагностики.
По сравнению с лакунарным стволовым инсультом ОБПП характеризуется более растянутым во времени развитием бульбарных нарушений (в этой связи прилагательное «острый» в названии ОБПП используется с той же долей условности, как и при обозначении другого варианта СГБ - острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии). Особенностью статической атаксии у больных с атипичными вариантами СГБ является отсутствие латерализации, столь характерной для острого сосудистого поражения мозжечка [3]. Так, например, наблюдавшаяся нами больная отмечала, что при ходьбе ее «качало вправо-влево», но не отклоняло в одну какую-то сторону. Ряд симптомов ОБПП, например, двусторонние парестезии в конечностях и диплегия мимической мускулатуры, вообще не характерны для лакунарных инсультов. Важное значение для верификации инсульта имеют данные нейровизуа-лизации, хотя даже МРТ с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений при острых лакунарных ишемических очагах в стволе головного мозга дает ложно отрицательные результаты более чем у трети больных [20].
Клиническое отличие ОБПП от ботулизма в острейшем периоде заболевания заключается в отсутствии соответствующего эпидемиологического анамнеза, наличии в клинической картине атаксии и чувствительных нарушений при отсутствии глазодвигательных нарушений, абдоминальных симптомов и нисходящего типа распространения парезов [6].
Острая перемежающаяся порфирия при своем тяжелом течении может сопровождаться развитием бульбарного синдрома, дыхательных нарушений и пареза мимических мышц. В отличие от ОБПП, краниальная невропатия при острой перемежающейся порфирии развивается уже на фоне выраженной слабости в конечностях и болей в них; у больных отмечаются абдоминальные симптомы (боли в животе, рвота, запоры), изменение цвета мочи, повышение артериального давления, тахикардия, задержка мочеиспускания, а также психические расстройства. Диагноз острой перемежающейся порфирии верифицируют путем выявления повышения экскреции с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и порфо-билиногена.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАзБОР
Функциональное восстановление у описанной больной Н. являлось быстрым и полным. Наше наблюдение согласуется с данными J. K. Kim и соавт., которые отметили регресс всех клинических симптомов на протяжении 3 мес у 10 из 11 (91%) больных с ОБПП. С учетом того, что невропатия у нашей пациентки являлась аксональной, указанный факт также согласуется с представлениями о том, что острая ак-сональная невропатия отличается от классического варианта СГБ более частой встречаемостью не только очень тяжелого, но также и легкого течения заболевания [1, 5], а восстановление функций протекает быстро [7]. Возможность хорошего восстановления при острой аксональной аутоиммунной полиневропатии объясняют тем, что аутоантитела к аксолемме могут лишь временно нарушать целостность перехватов Ранвье и тем самым вызывать преходящие блоки проведения, которые затем быстро регрессируют [19].
Таким образом, СГБ может в редких атипичных случаях манифестировать бульбарными нарушениями, атаксией и гиперсомнией, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике стволового инсульта в практике сосудистых центров. Знание клинических особенностей атипичных вариантов СГБ определяется важностью раннего начала его специфической терапии, необходимой для купирования аутоиммунного процесса.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Супонева Н.А., Мочалова Е.Г., Гришина Д.А., Пирадов М.А. Особенности течения СГБ в России: анализ 186 случаев. Нервно-мышечные болезни. 2014; 1: 37-46. [Suponeva N.A., Mochalova E.G., Grishina D.A., Piradov M.A. The specific features of Guillain-Barre syndrome in Russia: Analysis of 186 cases. Nervno-myshechnye bolezni. 2014; 1: 37-46 (In Russ.)] https://doi.org/10.17650/2222-8721-2014-0-1-40-47.
2. Koga M., Yuki N., Hirata K. Antiganglioside antibody in patients with Guillain-Barre syndrome who show bulbar palsy as an initial symptom. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66 (4): 513-6.
3. Yepishin I.V., Allison R.Z., Kaminskas D.A., Zagorski N.M., Liow K.K. Miller Fisher syndrome: a case report highlighting heterogeneity of clinical features and focused differential diagnosis. Hawaii J Med Public Health. 2016; 75 (7): 196-9.
4. Ray S., Jain P.C. Acute bulbar palsy plus syndrome: a rare variant of Guillain-Barre syndrome. J Pediatr Neurosci. 2016; 11 (4): 322-3. doi: 10.4103/1817-1745.199480.
5. Willison H.J., Jacobs B.C., van Doorn P.A. Guillain-Barre syndrome. Lancet. 2016; 388 (10045): 717-27. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00339-1.
6. Kim J.K., Kim B.J., Shin H.Y., Shin K.J., Nam T.S., Oh J. et al. Acute bulbar palsy as a variant of Guillain-Barre syndrome. Neurology. 2016; 86 (8): 742-7. doi: 10.1212/ WNL.0000000000002256.
7. Дамулин И.В. Синдром Гийена-Барре: клинические особенности, диагностика, прогноз. Неврологический журнал.
2013; 6: 4-8. [Damulin I.V. Gillian-Barre syndrome: symptoms, diagnosis and prognosis. Nevrologicheskiy zhurnal. 2013; 6: 4-8. (In Russ.)]
8. Муртазина А.Ф., Наумова Е.С., Никитин С.С., Борискина Л.М., Лагутин А.В. Стволовой энцефалит Бикерстаффа, острый поперечный миелит и острая моторная аксональная нейропатия: сложности диагностики и лечения пациентов с перекрестными синдромами. Клиническое наблюдение. Нервно-мышечные болезни. 2017; 7 (3): 56-62. [Murtazina A.F., Naumova E.S., Nikitin S.S., Boriskina L.M., Lagutin A.V. Bickerstaff brainstem encephalitis, acute transverse myelitis, and acute motor axonal neuropathy: diagnostic and treatment challenges in patients with concomitant syndromes. Clinical observation. Nervno-myshechnye bolezni. 2017; 7 (3): 56-62. (In Russ.) ] https://doi.org/10.17650/2222-8721-2017-7-3-56-62
9. Chae C.S., Kwon K.M., Lee J.S., Kim Y.H. A case report of overlapping Miller Fisher syndrome, Guillain-Barre syndrome, and the Bickerstaff brainstem encephalitis. Neurologist. 2018; 23 (4): 128-130. doi: 10.1097/NRL.0000000000000183.
10. Wakerley B.R., Uncini A., Yuki N., GBS Classification Group. Guillain-Barre and Miller Fisher syndromes —new diagnostic classification. Nat Rev Neurol. 2014; 10 (9): 537-44. doi: 10.1038/nrneurol.2014.138.
11. Mori M., Kuwabara S., Fukutake T., Yuki N., Hattori T. Clinical features and prognosis of Miller Fisher syndrome. Neurology. 2001; 56(8): 1104-6.
12. Dimachkie M.M., Barohn R.J. Guillain-Barre syndrome and variants. Neurol Clin. 2013; 31 (2): 491-510. doi:10.1016/j. ncl.2013.01.005.
13. Fokke C., van den Berg B., Drenthen J., Walgaard C., van Doorn P.A., Jacobs B.C. Diagnosis of Guillain-Barre syndrome and validation of Brighton criteria. Brain. 2014; 137 (Pt 1): 33-43. doi: 10.1093/brain/awt285.
14. Izadi S., Karimian M. A case of Guillain-Barre syndrome with significant lymphocytic pleocytosis. International Clinical Neuroscience Journal. 2017; 4 (2); 77-8. doi: https://doi. org/10.22037/icnj.v4i2.16187.
15. Padidam S., Kraft J., Athar M.K. Guillain-Barre syndrome with lymphocytic pleocytosis of the CSF. Int J Brain Disord Treat. 2015. Available at: https://clinmedjournals.org/articles/ ijbdt/international-journal-of-brain-disorders-and-treatment-ijb-dt-1-005.php?jid=ijbdt. doi: 10.23937/2469-5866/1510005.
16. Rauschka H., Jellinger K., Lassmann H., Braier F., Schmidbauer M. Guillain-Barre syndrome with marked pleocytosis or a significant proportion of polymorphonuclear granulocytes in the cerebrospinal fluid: neuropathological investigation of five cases and review of differential diagnoses. Eur J Neurol. 2003; 10 (5): 479-86.
17. Супонева Н.А. Клиническая и диагностическая роль аутоантител к ганглиозидам периферических нервов: обзор литературы и собственные данные. Нервно-мышечные болезни. 2013; 1: 26-35.[Suponeva N.A. Clinical and diagnostic role of autoantibodies to gangliosides of peripheral nerves: literature review and own expirience.Nervno-myshechnye bolez-ni. 2013; (1): 26-34. (In Russ.)] https://doi.org/10.17650/2222-8721-2013-0-1-304-312
18. Yuki N. Guillain-Barre syndrome and anti-ganglioside antibodies: a clinician-scientist's journey. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2012; 88 (7): 299-326.
19. Goodfellow J.A., Willison H.J. Antiganglioside, antiganglioside-complex and antiglycolipid-complex antibodies in immune-mediated neuropathies. Curr Opin Neurol. 2016; 29 (5): 572-80. doi: 10.1097/WC0.0000000000000361.
20. Brunser A.M., Cavada G., Venturelli P.M., Olavarria V., Rojo A., Almeida J. et al. Diffusion-weighted imaging determinants for acute ischemic stroke diagnosis in the emergency room. Neurora-diology. 2018; 60 (7): 687-92. doi: 10.1007/s00234-018-2029-x.
